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Klgo. Daniel Arellano S. Especialista en Kinesiología Respiratoria y Kinesiología Intensiva AARC International Fellow Magíster© Ciencias Biomédicas - Fisiología Profesor Agregado U. de Chile Ex Turista Real Academia Española de la lengua: RESCATE: Acción de rescatar, de salvar o liberación Terapia indicada para tratar una enfermedad en la cual se considera que han fallado los tratamientos previos (Sociedad española de quimioterapia) Chile: “No pasó ná….. Probemos con esto” 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Modos Ventilatorios No Tradicionales Posición Prono Ventilación de Alta Frecuencia Oxido Nítrico Terapia Heliox Insuflación de Gas Traqueal (TGI) Circulación por membrana Extracorpórea (ECMO: (ECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) 8. Administración de Surfactante Exógeno 9. Ventilación Líquida 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Modos Ventilatorios No Tradicionales Posición Prono Ventilación de Alta Frecuencia Oxido Nítrico Terapia Heliox Insuflación de Gas Traqueal (TGI) Circulación por membrana Extracorpórea (ECMO: (ECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) 8. Administración de Surfactante Exógeno 9. Ventilación Líquida Posición prono "Es así cuando el paciente está… ya sea recostado sobre su lado izquierdo o derecho… y todo el cuerpo tumbado en un estado relajado, entonces para la mayoría de las personas su salud reclina. Sin embargo, para situarse en la espalda, con las manos, el cuello y las piernas estirado es lejos menos favorable “ Hipócrates, 500 A.C. Posición prono Historia Christie and Beams (1922) supino disminuye la CRF Arch Intern Med (1922) 30:34–39 Posición Prono Indicaciones • Terapia adjunta para mejorar la oxigenación en ALI y SDRA. • Pacientes que requieren una PEEP >10 cm H20 y FiO2 >0.50 • DP debe ser usado dentro de las primeras 36 horas de instaurado el SDRA (B). Intensive Care Med 27: 477–485. 2001 Posición Prono Efectos Sedación y relajación NM Desplazamiento abdominal a cefálico Mayor efecto en zona posterior AJRCCM 159(4): 1241-1248 (1999) Posición Prono Efectos AJRCCM 159(4): 122-130 (2001) Posición Prono Efectos ión c c te Pro onar m Pul Wiener, J Appl Physiol (1974) 68:1386–1392 Posición Prono Efectos EurPhysiol Respir J(1974) 2002; 68:1386–1392 20: 1017–1028 Wiener, J Appl Posición Prono Efectos Eur Respir J 2003; 22: Suppl.42, 48s–56s Posición Prono ¿Cuánto tiempo? Eur Respir J 2002; 20: 1017–1028 Journal of Critical Care (2009); 24: 81 –88 Journal of Critical Care (2009); 24: 81 –88 Posición Prono Complicaciones Eur Respir J 2002; 20: 1017–1028 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Modos Ventilatorios No Tradicionales Posición Prono Ventilación de Alta Frecuencia Oxido Nítrico Terapia Heliox Insuflación de Gas Traqueal (TGI) Circulación por membrana Extracorpórea (ECMO: (ECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) 8. Administración de Surfactante Exógeno 9. Ventilación Líquida • • • • • • Vasodilatador pulmonar selectivo. Contaminante ambiental (0.02-0.2 ppm) Células humanas: 0.01-0.4 ppm Vida media corta. Se inactiva en contacto con la sangre. Alta afinidad a grupos HEM Respir Care (1999) 4(2): 156-168 • Reconocido como Factor Relajante Derivado del Endotelio (FRDE) • Palmer (1987): Reconoce FRDE=NO • Frostell (1991): “Efecto del NO se puede imitar con NO inhalado” • “Science” (1992): “Molécula del Año” Nature(1987) 327:524-526 Circulation (1991) 83:2078-2047 HNO3 H2O Oxido Nítrico Efectos Oxido Nítrico NO v/s Nitrovasodilatadores NO Vasodilatadores PaO2 Shunt PAPm PAM = Anesthesiology (1993) 78:427-435 Oxido Nítrico Aplicaciones CFP Neonatos NO HHPN Niños Falla Cardiaca Adultos SDRA / DPA EPOC Lancet (1991) 338:1173-1174 J Pediatr (1993) 122743-750 Oxido Nítrico Sistemas de Aplicación Oxido Nítrico Sistemas de Aplicación Oxido Nítrico Sistemas de Aplicación Oxido Nítrico Sistemas de Aplicación Oxido Nítrico Riesgos de su uso • Toxicidad del NO y productos químicos: – 2 NO + O2 – 2NO2 + H2O 2 NO2 2 HNO3 + NO • Valores Límites: – NO2: 5 ppm Respir Care (1999) 44(3): 340-348 Oxido Nítrico Riesgos de su uso • Alteración en el Transporte de Oxígeno: – Desplazamiento del O2 – Formación de METAHEMOGLOBINA. – “Asfixia Interna” 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Modos Ventilatorios No Tradicionales Posición Prono Ventilación de Alta Frecuencia Oxido Nítrico Terapia Heliox Insuflación de Gas Traqueal (TGI) Circulación por membrana Extracorpórea (ECMO: (ECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) 8. Administración de Surfactante Exógeno 9. Ventilación Líquida Terapia Heliox Definición Uso terapéutico de la mezcla de Oxígeno y Helio. OBJETIVO: Disminución de la resistencia de la vía aérea superior Kinesiología (1998) 51: 17-19 Terapia de Heliox Uso de Helio • • • • • • Gas inerte, seguro, no tóxico Baja densidad Mezcla con O2 Disminución del flujo turbulento Disminución de la resistencia de la vía aérea Disminución del trabajo de la musculatura respiratoria Terapia de Heliox Mecanismo de Acción 10ª generación bronquial Respir Dis (1989) 139(3): 732-739 Terapia de Heliox HELIOX Uso de Helio Disminuye el flujo turbulento Densidad baja FLUJO LAMINAR •Disminución del trabajo respiratorio •Disminución de la disnea •Disminución de la fatiga respiratoria aguda Terapia de Heliox Aplicación Clínica • • • • • Asma aguda Obstrucción de la vía aérea superior Estridor post extubación Inflamación de laringe - tráquea Administración de medicamentos Respir Care (1997) 42(11): 1034-1043 Terapia de Heliox Respuesta a tratamiento • • • • • Disminución de la frecuencia respiratoria Disminución del uso de la musculatura accesoria Disminución de la sensación de disnea Disminución del trabajo respiratorio Disminución de la PaCO2 Terapia de Heliox Dosificación • 60:40 • 70:30 • 80:20 • Efecto sobre concentración Helio > 60% • Mayor efecto : 80% Terapia de Heliox Sistemas de Administración • Pacientes no intubados: – – – – Mascarilla de recirculación. Mantener Sat.>90% Flujo: 5 – 10 lpm Oxígeno suplementario si es necesario. Respir Care (1997) 42(11): 1034-1043 Terapia de Heliox Sistemas de Administración • Pacientes en Ventilación Mecánica: – Medición volumen, presión y FiO2 previo. – Se recomienda cambiar el blender por uno de bajo flujo. – Lecturas de volumen erróneas. – Monitoreo de PIM, Presión de Pausa y FiO2 estricta. Respir Care (1997) 42(11): 1034-1043 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Modos Ventilatorios No Tradicionales Posición Prono Ventilación de Alta Frecuencia Oxido Nítrico Terapia Heliox Insuflación de Gas Traqueal (TGI) Circulación por membrana Extracorpórea (ECMO: (ECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) 8. Administración de Surfactante Exógeno 9. Ventilación Líquida Insuflación de Gas Traqueal Definición • Técnica que corresponde a la inyección (fásica o continua) de gas fresco en la vía aérea central del paciente con el propósito de mejorar la eficiencia de la ventilación alveolar y minimizar los requerimientos ventilatorios. • Método util como terapia adjunta al CMV en pacientes con ALI/ARDS. • Aumenta la ventilación por disminución del espacio muerto, reduciendo asi las presiones y volumenes necesarios para mantener constante la PaCO2 arterial. ARRD(1991) 144: 1029-1032 Insuflación de Gas Traqueal Mecanismo de Acción ARRD(1991) 144: 1029-1032 Insuflación de Gas Traqueal Mecanismo de Acción ARRD(1991) 144: 1029-1032 Insuflación de Gas Traqueal Mecanismo de Acción ARRD(1991) 144: 1029-1032 Insuflación de Gas Traqueal Efectos Intens Care Med (1994) 20: 407-423 Insuflación de Gas Traqueal Efectos AJRCCM (1999) 160: 477-85 Insuflación de Gas Traqueal Consideraciones AJRCCM (1999) 160: 477-85 Insuflación de Gas Traqueal Consideraciones Respir Care (2001) 46: 185-192 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Modos Ventilatorios No Tradicionales Posición Prono Ventilación de Alta Frecuencia Oxido Nítrico Terapia Heliox Insuflación de Gas Traqueal (TGI) Circulación por membrana Extracorpórea (ECMO: (ECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) 8. Administración de Surfactante Exógeno 9. Ventilación Líquida Técnica invasiva en la cual la sangre es drenada desde el Sistema Venoso, bombeada a través de una membrana oxigenadora y luego reinfundida al paciente Permite la circulación y el intercambio gaseoso fuera del paciente. Respir Care 2009;54(7):948 - 957 ECMO Historia -1936 (Gibbon et al.) Bomba durante cirugía cardiovascular. - 1944 (Kolff et al.) Oxigenación venosa durante la diálisis. -1956 (Clowes et al.) Primer oxigenador (soporte pocas horas) -1972 Primer ECMO exitoso (75 horas en RN) - 1990 Comienzo uso en UCI NEJM 286: 629 – 634, 1972 ECLS Registry, Extracorporeal Life Support Organization. January 1998 ECMO Ventajas de su Uso Proporciona adecuado intercambio gaseoso con soporte ventilatorio mínimo (< FiO2 y < Pva) Aumenta el intercambio de CO2 y O2 Disminuye los potenciales daños del soporte ventilatorio MacIntyre N. “Mechanical Ventilation”. Editorial Saunder. Philadelphia, 2001 ECMO Criterios de Uso - Edad de gestación > 36 semanas (>2 Kg.) - VM no > 7 – 10 días antes del ECMO - Sin inmunosupresión - Sin hemorragia intraventricular - Sin disfunción neurológica. - Posterior a fallas de terapias convencionales y alternativas - Fuga aérea persistente - Iox > 20 y/o PaFi < 100 (Mortalidad 80%) - Disfunción cardíaca severa e irreversible. MacIntyre N. “Mechanical Ventilation”. Editorial Saunder. Philadelphia, 2001 Revisión 14 años 225 adultos con ECMO de 405 pacientes con SDRA grave. PaFi < 100 (Riesgo muerte 80%) Variables que influyen: • Edad • pH < 7,10 • PaFi < 100 • Días en VM Extended use of extracorporeal membrane oxygenation after lung transplantation David P. Mason, MDa, Daniel J. Boffa, MDa, Sudish C. Murthy, MD, PhDa, Thomas R. Gildea, MDb, Marie M. Budev, DOb, Atul C. Mehta, MDb, Ann M. McNeill, RNa, Nicholas G. Smedira, MDa, Jingyuan Feng, MSc, Thomas W. Rice, MDa, Eugene H. Blackstone, MDac, B. Gösta Pettersson, MD, PhDa Revisión 9 años 62 adultos con ECMO de 245 pacientes con SDRA grave. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132(4): 954-960 ECMO Equipamiento Componentes: 1. Circuito extracorpóreo 2. Bomba de circulación 3. Oxigenador de membrana 4. Intercambiador de calor 5. Equipos de seguridad y monitoreo 6. Cánulas al paciente 4 6 1 3 5 2 NEJM 286: 629 – 634, 1972 ECLS Registry, Extracorporeal Life Support Organization. January 1998 ECMO Equipamiento Bomba de circulación: Proporciona presión de trabajo para el desplazamiento de la sangre. - Centrífuga - Oclusiva (Roller) ECMO Equipamiento Oxigenador de Membrana: • Membrana de silicona fenestrada. • Alta permeabilidad a O2 y CO2. • Intercambio por difusión ECMO Equipamiento Oxigenador de Membrana: ECMO Equipamiento Oxigenador de Membrana: ECMO Equipamiento Intercambiador de calor: Mantener T° corporal Equipos de seguridad y monitoreo •Flujo •Saturación O2 (Art. Y Venosa) •Hematocrito •P° del circuito (Cambio Resist.) •Detección de aire ECMO Equipamiento Equipos de seguridad y monitoreo •Flujo •Saturación O2 (Art. Y Venosa) •Hematocrito •P° del circuito (Cambio Resist.) •Detección de aire ECMO Tipos de ECMO • Veno – Arterial Apoya la función cardíaca y pulmonar • Veno – Venosa Apoya la función pulmonar • Veno – Venosa Bicaval Tipos de ECMO Veno – Arterial • Sangre drenada del lado derecho del corazón y bombeada hacia circulación sistémica ya oxigenada • Aumenta el IG y apoya la función cardíaca • Más usado en RN y pactes con compromiso cardiaco Tipos de ECMO Veno – Venoso • Abarca solo una porción del GC desde la circulación venosa • Sólo en pacientes con GC adecuado Tipos de ECMO Tipos de ECMO Tipos de ECMO Novalung ECMO: Complicaciones • Asociadas a TAC (sangramiento, coagulación del sistema, etc) – Cerebro (Lactato > 10) – Zona op. – Tracto gastrointestinal • Disfunción orgánica por hipoxia o hipotensión pre-existente • Complicaciones técnicas dentro del circuito de ECMO (Tapones, falla del oxigenador) • Falla renal (flujo no pulsátil) • Hemólisis, hipotensión, HTT, neumotórax, infecciones, arritmias. MacIntyre N. “Mechanical Ventilation”. Editorial Saunder. Philadelphia, 2001 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Modos Ventilatorios No Tradicionales Posición Prono Ventilación de Alta Frecuencia Oxido Nítrico Terapia Heliox Insuflación de Gas Traqueal (TGI) Circulación por membrana Extracorpórea (ECMO: (ECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) 8. Administración de Surfactante Exógeno 9. Ventilación Líquida • Von Neegard (1929): describe la existencia de una agente capaz de reducir la tensión superficial en los pulmones • Clements (1956): aisló y describió del factor surfactante en el pulmón. • Clements (1972): Existencia de proteínas importantes en el surfactante. • 1980: Primer ensayo clínico exitoso en humanos (n=10) con extracto de surfactante bovino. • 80’s : Surfactante exógeno. SDRA • Efectos diferentes en RN prematuro y adulto • Considerar proteínas asociadas a monocapa de surfactante (A,B,C,D) • Considerar cuadro de base y su fisiopatología: • RNPT: inmadurez pulmonar, falta de sintesis de surfactante • Adulto: Cuadro inflamatorio, inactivación del surfactante Expert Opin Investig Drugs (2006); 15 (1): 47-58 Ventilación Liquida Perfluorocarbono • Transparente, inodoro, inerte. • Excelente capacacidad de transporte de y CO2 • Relativamente denso: (2 veces > agua) • Baja tension superficial • No se metabolizan en los tejidos del cuerpo. • Alto coeficiente de propagacion. Expert Opin Investig Drugs (2006); 15 (1): 47-58 Ventilación Liquida Perfluorocarbono Ventilación Liquida Ventajas Perfluorocarbono Intercambio de gases por difusión simple (carga y descarga de O2 mas rápida que la Hb) Hb :25% del O2 que transporta. PFC: > 90%. Transporta el O2 disuelto (> PaO2) Expert Opin Investig Drugs (2006); 15 (1): 47-58 Ventilación Liquida Desventajas Perfluorocarbono • Vida media corta 2-4 hrs. • No se metabolizan, se elimina por exhalacion. • Requieren FiO2 muy altas, por lo que funcionan bien cuando los pacientes reciben altas concentraciones de O2. Expert Opin Investig Drugs (2006); 15 (1): 47-58 Ventilación Liquida Clasificación Ventilación Líquida Parcial • Uso con ventiladores mecánicos convencionales. • Se administra PFC en cantidad equivalente a la CRF del paciente ( aprox. 30ml/Kg.) • Hasta el TET • Ventilación es convencional. • Se completa la cantidad de PFC en la medida que este se va consumiendo (infusion continua o intermitente). Expert Opin Investig Drugs (2006); 15 (1): 47-58 Ventilación Liquida Clasificación Ventilación Líquida Total • Experimental. • Requiere uso de sistemas de ventilación específicos (bombas de infusión continua, tipo rodillo CEC, etc.) • Reposición de líquido consumido. Expert Opin Investig Drugs (2006); 15 (1): 47-58 Ventilación Liquida Efectos • Reclutamiento del parenquima colapsado (mayormente región dependiente) • Aumento de la Cest (distribución más uniforme de la ventilación facilitada por una baja TS) • Ventilación líquida tiene un efecto de “lavado” y remoción del exudado y desechos del árbol traqueobronquial • Redistribución del flujo pulmonar a zonas no dependientes (mejor V/Q) Curr Opin Crit Care 2001, 7:8–14 Ventilación Liquida Efectos ¡ Qué ganas de volver al trabajo !