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SERVICIOS DE SALUD MENTAL DEL CONDADO DE SANTA CLARA Nombre del paciente (Apellidos, Nombre) _______________________________ Nº Unicare del cliente ____________________________ Información confidencial del paciente Consulte el Welfare & Institution Code 5328 Sub-código _______ Proveedor CONSENTIMIENTO PARA LA MEDICACIÓN DE PACIENTES EXTERNOS Ansiolíticos (benzodiazepinas) El doctor se reunió conmigo y hablamos sobre las siguientes cosas: □ Para uso no indicado por la FDA El tipo de problemas mentales y emocionales que tengo y las razones por las que se recomienda que tome este medicamento. La probabilidad de mejoría que tengo con o sin este medicamento y los otros tratamientos alternativos que existen. La cantidad y la frecuencia con que tengo que tomar este medicamento (incluyendo posibles aumentos de la dosis según sea necesario), el tiempo que tendré que tomarlo y el método que debo seguir para hacerlo. Hablamos de la posibilidad de que este medicamento tenga efectos secundarios: Relativamente comunes: somnolencia mareos Menos comunes: debilidad confusión náusea dolor de cabeza Poco comunes: problemas de hígado problemas sexuales Este medicamento puede crear dependencia y es potencialmente adictivo. Sólo debe tomarse siguiendo las instrucciones del doctor. Este medicamento se debe usar solamente a corto plazo. No se debe consumir alcohol mientras se toma este medicamento. Entiendo que la somnolencia o la pérdida de coordinación de los músculos, así como el riesgo de convulsiones pueden perjudicar mi capacidad para manejar, trabajar con máquinas u otras tareas que exigen cierta habilidad. Este efecto puede ser más grave si se toma alcohol. Informaré al doctor si me quedo embarazada, planeo quedarme embarazada o estoy amamantando. Entiendo que no es seguro tomar este medicamento en estas circunstancias. Leí este formulario y lo entiendo. Entiendo que tengo el derecho de negarme a tomar el medicamento que me han recomendado diciéndoselo al doctor en cualquier momento. Yo doy mi consentimiento para tomar el medicamento que el doctor me ha indicado como se señala a continuación. Hasta una dosis máxima aprobada en la guía de seguimiento de la medicación de los Servicios de Salud Mental del Condado de Santa Clara. Hasta una dosis diaria máxima que se indica a continuación: medicamento (nombre genérico) dosis máxima diaria indicada firma del paciente firma del doctor fecha __________________ _______ _____________________ ____________________ __________ __________________ _______ _____________________ ____________________ __________ Si el paciente da su consentimiento pero no desea firmar, por favor, indíquelo. REV 11/98 Antianxiety – Spanish version – 3/14/06
