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SERVICIOS DE SALUD MENTAL DEL CONDADO DE SANTA CLARA Nombre del paciente Información confidencial del paciente Consulte el Welfare & Institution Code 5328 Nº Unicare del cliente (Apellidos, Nombre) _________________________________ ____________________________ Proveedor Sub-código _________ CONSENTIMIENTO PARA LA MEDICACIÓN DE PACIENTES EXTERNOS Abilify (aripiprazol) □ El doctor se reunió conmigo y hablamos sobre las siguientes cosas: Para uso no indicado por la FDA El tipo de problemas mentales y emocionales que tengo y las razones por las que se recomienda que tome este medicamento. La probabilidad de mejoría que tengo con o sin este medicamento y los otros tratamientos alternativos que existen. La cantidad y la frecuencia con que tengo que tomar este medicamento (incluyendo posibles aumentos de la dosis según sea necesario), el tiempo que tendré que tomarlo, así como el método que debo seguir para hacerlo. Hablamos de la posibilidad de que este medicamento tenga efectos secundarios: Relativamente comunes: somnolencia náusea y vómitos síntomas de resfriado estreñimiento infección respiratoria de las vías altas Menos comunes: debilidad muscular erupción en la piel Poco comunes: pérdida/aumento de peso movimientos musculares no normales nivel elevado de azúcar en la sangre rigidez muscular nerviosismo o temblores mareos dificultad para tragar agitación por causa del nerviosismo problemas sexuales convulsiones irregularidad en la menstruación desmayos nivel alto de grasas en la sangre Los medicamentos antipsicóticos están asociados con el aumento en el riesgo de muerte por el uso de drogas no aprobadas para tratar problemas de comportamiento en pacientes de edad avanzada con psicosis relacionada a la demencia. Los antidepresivos aumentan en el riesgo a ideas y tendencias suicidas (suicidio) en los niños, adolescentes y jóvenes adultos de 18 a 24 años de edad durante el tratamiento inicial (generalmente durante el primer a segundo mes). La depresión y algunos problemas psiquiátricos graves son en sí, las causas más importantes del suicidio. Hablamos y entendí que si tomo este medicamento, a lo largo del tiempo puedo tener riesgo de desarrollar discinesia tardía (movimientos involuntarios anormales de la cara o la boca o, con menos frecuencia, del tronco o las extremidades. Estos movimientos involuntarios pueden ser irreversibles incluso si dejo de tomar el medicamento). Entiendo que la somnolencia o la pérdida de coordinación de los músculos pueden perjudicar mi capacidad para manejar, trabajar con máquinas u otras tareas que exigen cierta habilidad. Este efecto puede ser más grave si se toma alcohol. Informaré al doctor si me quedo embarazada, planeo quedarme embarazada o estoy amamantando. Entiendo que no es seguro tomar este medicamento en estas circunstancias. Leí este formulario y lo entiendo. Entiendo que tengo el derecho de negarme a tomar el medicamento que me han recomendado diciéndoselo al doctor en cualquier momento. Yo doy mi consentimiento para tomar el medicamento que el doctor me ha indicado como se señala a continuación. Hasta una dosis máxima aprobada en la guía de seguimiento de la medicación de los Servicios de Salud Mental del Condado de Santa Clara. Hasta una dosis diaria máxima que se indica a continuación: Medicamento Dosis máxima diaria indicada Firma del paciente Firma del doctor Fecha Abilify Si el paciente da su consentimiento pero no desea firmar, por favor, indíquelo. Abilify – Spanish version – Rev. 7/08
