Download uso hidrato cloral electroencefalografia

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
EL USO DE HIDRATO DE CLORAL EN ELECTROENCEFALOGRAFÍA.
1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL
Don(ña)
Nombre: ………………………………….....Apellidos ………………………………………………
de …………………….años, Rut N° ………………………………………………………...............
Don /Doña
Nombre: ………………………………….... Apellidos ……………………………………………….
de …………………… años, en calidad de ………………………………………………………….
(representante Legal, familiar o cuidador responsable)
2.- INFORMACIÓN GENERAL
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El uso de hidrato de cloral para la realización del examen de electroencefalografía
digital, se usa como un sedante e hipnótico que se puede administrar por vía oral,
produciendo sedación entre los 20 a 40 minutos luego de su aplicación y su acción dura
unos 45-90 minutos app. La desaparición total de la sedación ocurre progresivamente a lo
largo de algunas horas durante las cuales el paciente, aunque está despierto, tiene una
discreta disminución de su estado de alerta por lo que se aconseja observación por parte
de la familia, consistiendo básicamente en no dejarlo caminar solo y vigilarlo
continuamente.
Este tipo de medicamento ha sido utilizado ampliamente por su seguridad y eficacia.
Esporádicamente, aún a dosis correctas, pueden aparecer efectos secundarios en
general no graves, como por ejemplo: náuseas, dolor de estómago, vómitos, fiebre,
sedación prolongada, agitación paradójica, irritación de mucosas, salpullidos o ronchas y
excepcionalmente, pueden producir depresión respiratoria y cardiaca.
Si el paciente en cuestión está recibiendo algún tipo de medicación, padece otra
enfermedad diferente a la cardiaca o es alérgico a algún tipo de medicamentos, debe
comunicarlo, pues a veces es preciso ajustar la dosis o cambiar el fármaco.
En este caso se utilizará una dosis de _____ cc. de Hidrato de Cloral.
3.- DECLARO
Que, se ha garantizado mi derecho a realizar las preguntas acerca de mi condición de salud
y formas alternativas de tratamiento, así como de los riesgos inherentes a la intervención
indicada, con lo cual dispongo de toda la información necesaria para dar mi consentimiento
informado. Comprendo que se emplearán todos los esfuerzos materiales y humanos
disponibles para que mi operación sea exitosa y sin complicaciones, pero que no se me
puede garantizar un resultado específico, como en todo acto quirúrgico o anestésico.
Y en tales condiciones, y para los efectos de lo establecido en el artículo 14 de la Ley
N°20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con las
acciones vinculadas a su atención de salud.
4.- CONSIENTO que se utilice hidrato de cloral para la realización del examen de
ELECTROENCEFALOGRAFÍA DIGITAL.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………………….……
Nombre Tecnólogo Médico ………………………………………………………………………….
Firma Tecnólogo Médico ……………………………………………………………………………..
Firma Paciente………………………………………………RUN. ………………………………….
Firma Representante Legal ………………………………………………………………………….
5.- RECHAZO que se utilice hidrato de cloral para la realización del examen de
ELECTROENCEFALOGRAFÍA DIGITAL.
He sido informado por el …………………………………………………….del uso de hidrato de
cloral para la realización del examen de electroencefalografía digital, así como de los
beneficios y riesgos que se esperan de su aplicación e igualmente de las consecuencias que
se derivarán de su no realización.
He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido
resueltas, declarando mi negativa para que se practique el uso de hidrato de cloral para la
realización del examen de electroencefalografía digital, asumiendo todas las complicaciones
que de esta decisión puedan derivarse.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………………………..
Nombre Tecnólogo Médico ……………………………………………………………………………
Firma Tecnólogo Médico ……………………………………………………………………………….
Firma Paciente………………………………………………RUN. …………………………………….
Firma Representante Legal ……………………………………………………………………………..
6.- REVOCACION
Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento, para que se utilice
hidrato de cloral para la realización del examen de ELECTROENCEFALOGRAFÍA DIGITAL.
Me han sido explicado en detalle y lenguaje comprensible los riesgos y perjuicios que dicha
decisión implica para mi salud actual y futura.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………………………..
Nombre Tecnólogo Médico ……………………………………………………………………………
Firma Tecnólogo Médico ……………………………………………………………………………….
Firma Paciente………………………………………………RUN. …………………………………….
Firma Representante Legal ……………………………………………………………………………..