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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CADERA EN RESORTE
1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL
Don(ña)
Nombre: ………………………………….....Apellidos ……………………………………………
de …………………….años, Rut N° ……………………………………………………………….
Don /Doña
Nombre: ………………………………….... Apellidos ……………………………………………
de …………………… años, en calidad de ……………………………………………………….
(representante Legal, familiar o cuidador responsable)
2.- INFORMACIÓN GENERAL
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Se me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, al tratamiento
quirúrgico de CADERA EN RESORTE.
Mediante este procedimiento se pretende eliminar el resalte de la cadera que en algunos
pacientes se produce durante la marcha y que a veces puede ser doloroso.
El médico me ha advertido que el procedimiento requiere la administración de anestesia y
que es posible que durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de
sangre y/o hemoderivados.
El tratamiento consiste en la liberación de la tensión de la parte aponeurótica del tensor de
la fascia lata, músculo que está en la parte externa de la cadera y del muslo. En raras
ocasiones se debe explorar y corregir un desprendimiento del rodete de la articulación de
la cadera.
El médico me ha explicado que si fuese necesario se me administrará un tratamiento
médico para controlar algún grado de dolor post anestésico después de la
intervención.
Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización
pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda
intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, pudiendo llegar hasta
un riesgo vital, como otros específicos del procedimiento.
Poco graves y frecuentes: infección o sangrado de la herida quirúrgica, flebitis,
hematoma,
Poco frecuentes y de mediana gravedad: hematoma de la zona operatoria,
infección precoz o tardía, flebitis, trombosis.
Poco frecuentes y graves: embolía pulmonar (Desprendimiento de un trombo el que
se enclava en vena pulmonar), embolía grasa, shock hipovolémico.
El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con
tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.) o rehabilitación, pero pueden llegar a
requerir una reintervención quirúrgica.
El médico me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias
medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares,
existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia
que por mi situación vital actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad
avanzada, etc.) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones.
3.- DECLARO
Que se me han dado todas las facilidades para hacer preguntas acerca de mi condición y
acerca de formas alternativas de tratamiento, así como de los riesgos de operarme o no
operarme y que dispongo de toda la información necesaria para dar mi consentimiento
informado. Comprendo que se harán todos los esfuerzos para que mi operación sea
exitosa y sin complicaciones, pero que no se me pueden dar garantías 100%, las que no
existen en ningún acto quirúrgico o anestésico.
Y en estas condiciones, y para los efectos de lo establecido en el artículo 14 de la Ley
N°20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con las
acciones vinculadas a su atención de salud.
4.- CONSIENTO que se me realice un tratamiento quirúrgico de CADERA EN RESORTE
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………………..
Nombre Médico …………………………………………………………………………………
Firma Médico …………………………………………………………………………………
Firma Paciente………………………………………………RUN. …………………….......
Firma Representante Legal ………………………………………………………………...
5.- RECHAZO que se me realice un tratamiento quirúrgico de CADERA EN RESORTE
He sido informado por el…………………………………………………….de un tratamiento
quirúrgico de CADERA EN RESORTE, así como de los beneficios y riesgos que se
esperan de su aplicación e igualmente de las consecuencias que se derivarán de su no
realización.
He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido
resueltas, declarando mi negativa para que se practique un tratamiento quirúrgico de
CADERA EN RESORTE, asumiendo todas las complicaciones que de esta decisión
puedan derivarse.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201…………………….
Nombre Médico …………………………………………………………………………
Firma Médico …………………………………………………………………………..
Firma Paciente………………………………………………RUN. …………………..
Firma Representante Legal …………………………………………………………..
6.- REVOCACION
Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento, de un
tratamiento quirúrgico de CADERA EN RESORTE. Me han sido explicados en detalle y
lenguaje comprensible los riesgos y perjuicios que dicha decisión implica para mi salud
actual y futura.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………….………
Nombre Médico …………………………………………………………………………………
Firma Médico ………………………………………………………………………………….….
Firma Paciente………………………………………………RUN. …………………………….
Firma Representante Legal …………………………………………………………………….