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Es muy importante que rellenes este formulario prestándole la máxima atención.
Explicita todo cuanto puedas.
Su carácter es estrictamente CONFIDENCIAL.
Rellenar con LETRA CLARA y MAYÚSCULAS. Muchas gracias.
DATOS PERSONALES
Nombre
Apellidos
Edad en el campamento
Fecha de nacimiento
Nº Seguridad Social
DATOS DE CONTACTO
Nombre de la madre o tutora legal
Teléfono casa
Teléfono móvil
Teléfono trabajo
Nombre del padre o tutor legal
Teléfono casa
Teléfono móvil
Direcciones de correo electrónico:
Madre/tutora:
Padre/tutor:
Teléfono trabajo
DATOS FACULTATIVOS
TRASTORNOS FRECUENTES
Resfriados
Anginas
Hemorragias
nasal
Faringitis
Digestiones
pesadas
Sonambulismo
Estreñimiento
Ninguno
Otros (especificar):
ENFERMEDADES PADECIDAS
Enfermedades urinarias (especificar)
Enfermedades digestivas(especificar)
Enfermedades respiratorias
(especificar)
Enfermedades cardiacas(especificar)
Otras (especificar)
ENFERMEDADES CRÓNICAS
Diabetes
Epilepsia
Migraña
Hipertensión
Asma
Infecciones de oído
ALERGIAS
Medicamentos (especificar )
Picaduras insectos(especificar)
Polen
Látex
Penicilina
Yodo
Otras (especificar)
Especificar alergias
DATOS NUTRICIONALES
 Celiaco/a: SI
NO
Alimentos específicos que no puede tomar:
 Alérgico a alimentos: SI
NO
Especificar cuáles:
 Sigue un régimen determinado: SI NO
 Otros datos alimentarios de interés:
OTROS ASPECTOS
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Sabe nadar: SI
NO
Regular
Se marea en el autocar: SI
NO
En alguna ocasión
Lleva lentes de contacto: SI
NO
Lleva gafas:
SI
NO
Mareos en viajes por mar: SI NO
Problemas de espalda: SI NO
Puede realizar cualquier actividad con normalidad: SI
NO
Especificar cuál no y su causa:
 Tratamiento médico durante la estancia: SI
NO
En caso de que su hijo/a tome habitualmente algún medicamento lleve la cantidad
necesaria para todo el campamento. Conserve los medicamentos en su envase original.
Para medicamentos con receta adjuntar receta.
Medicamento
Dosis
Hora de administración
 Indica todo aquello que consideres que debamos conocer (aspectos de relación , de
conducta, afectivos, etc):
 Autorizo a los responsables del campamento la administración de analgésicos para
niños(paracetamol o ibuprofeno) en casos de fiebre, dolor de cabeza u otras
dolencias leves.
Marca lo que proceda: SI
NO
 Adjuntar la siguiente documentación:
-Fotocopia tarjeta sanitaria.
-Fotocopia informe médico en caso de enfermedad, alergias, intolerancia
alimentaria ,etc.
 Con mi firma declaro que todos los datos aportados en la presente ficha médica
son verdad.
Y para que así conste a los efectos oportunos, firmo la presente ficha médica en
__________________________, a ___________________ de_________________ de 2015.
Firma de la madre/padre/tutor/a.