Download ficha de inscripción verano 2009

FICHA DE INSCRIPCIÓN VERANO 2009
Si No
Actividad:
Fechas:
Adjuntar
fotografía
Lugar:
Ludoteca
24,25,26,29 y 30 Junio Casino de la Reina C/Casino 3, 28005Madrid Tel.: 91 5396310
Taller Musical del 20 al 24 Julio
CaixaForum - Paseo del Prado 36 28014 Madrid 655197367
Campamento del 30 Agosto al 4 Septiembre Albergue Ntra. Sra. Del Buen Aire – S. Lorenzo del Escorial
918903640
Nombre del participante……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dirección:.......................................................................................................................................................................
Población y ciudad:..........................................................................................................................C.P.:........................
Edad:...................Lugar y fecha de nacimiento:...............................................................................................................
Nacionalidad:..........................................NIF.......................................Sexo..............Discapacidad grado...........
Nombre y apellidos de la madre y del padre y DNI:…………………………………………………………………………………………………
.………………….....................................................................................................................................................
...........................................................................................................
Teléfonos de contacto:Telf casa: ........................................... Telf trabajo: ........................................... móvil madre:
.............................. móvil padre: .................................. Otro: …………………………………………..
E-mail: ……………………………………………………….
Otros datos (en caso de cambio durante la actividad):........................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………..................
AUTORIZACIÓN:
Autorizo a mi hijo/a: …………………………………………………………………………………
Para que participe en todas las actividades de salidas, albergue y Ludoteca. Si el participante en alguno de los programas
que participa se encuentra en situación de necesitar tratamiento médico, ser internado y/o intervenido quirúrgicamente sin
que se haya podido localizar a sus padres o representantes legales; Los representantes de la Asociación Pitote de la
Comunidad de Madrid, como personas responsables de las actividades quedan autorizados para tomar las medidas que
consideren más oportunas para la salud del mismo.
Fecha de inscripción: …………………………………………………
Firma del padre, madre o tutor/a. Conforme:
En Taller Musical:
COMIDA
SI
NO
Tiene acreditación para transporte colectivo SI
ASOCIACIÓN PITOTE DE LA COMUNIDAD DE MADRID
C/ Peña de Francia 14, 1.3
28005 Madrid
Teléfonos: 914743555, 915170357, 655197367, 639960727
e-mail: [email protected] [email protected]
www.pitote.com
NO
FICHA MÉDICA
INFORMACIÓN PERSONAL PARA ARCHIVO EN CASO DE ACTUACIÓN DURANTE ACTIVIDADES DEL
VERANO 2009 EN VAMOS A MONTAR UN PITOTE
Adjuntar
fotografía
Nombre del participante……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ENFERMEDADES PADECIDAS O CON PROPENSIÓN A ELLAS
Bronquitis
Diarreas
Dolores de apéndice
Insolaciones
Jaquecas
Dermatitis
Observaciones:
¿De que ha sido intervenido alguna vez?
¿Cuándo?
Grupo sanguíneo
RH
Hemorragias nasales
Otras (especificar)
REACCIONES ALERGICAS
Medicamentos
Sulfamidas
Picaduras de insectos
Polvo
Alimentos
Otras (especificar)
Tratamiento en caso de reacción (adjuntar en la mochila):
Plantas
MEDICACIÓN Y TRATAMIENTO
¿Toma alguna medicación? ¿Cuál?
¿Para qué?
¿Cuál es la posología?
VACUNAS
¿Tiene puestas todas las vacunas? (sólo si se conoce con absoluta seguridad)
ALIMENTACIÓN E INTOLERANCIAS
Padece alguna enfermedad de intolerancia alimenticia:
Padece algún tipo de alergia o intolerancia a algún alimento:
OBSERVACIONES
Anote todo lo que considere que debemos saber: (si sabe o no nadar, tipo de discapacidad, si hay que prestar algún tipo de
atención a algún tipo de conducta,……….algún detalle que no vea reflejado en este cuestionario y crea interesante)
¿Ha realizado otra actividad parecida antes? (si/no):..........................
Es imprescindible adjuntar: fotocopia de cartilla de la seguridad social y fotocopia del informe médico en caso de padecer
alguna enfermedad o necesidad alimenticia especial.
D./Dña……………………………………………………………………………….. como padre/madre/tutor legal durante el campamento con
DNI nº ………………………………………………………, autorizo a mi hijo/a a participar en la salida a albergue organizado por
Asociación Pitote de la Comunidad de Madrid.
Firma del padre, madre o tutor
Telf. De urgencia ………………………………………… Nombre: …………………….
Telf. De urgencia ………………………………………… Nombre: …………………….
……………………………………………
En ……………………………………, a ………… de ………………………………………… de 2009
ASOCIACIÓN PITOTE DE LA COMUNIDAD DE MADRID
C/ Peña de Francia 14, 1.3
28005 Madrid
Teléfonos: 914743555, 915170357, 655197367, 639960727
e-mail: [email protected] [email protected]
www.pitote.com
INFORMACION COMPLEMENTARIA
1.- Rellenar la inscripción y la ficha médica y hacer llegar a secretaria de Asociación, Amparo Pérez Martínez, firmada la
original.
La participación en actividades lúdico educativas y de convivencia entre los asociados de Pitote conlleva la
aceptación de las condiciones que se detallan:
Se otorga consentimiento de fotografiar al niño como documentación grafica de la propia actividad, dando un
uso exclusivo interno y documental de las actividades en la Asociación Pitote. De no ser otorgado este
permiso rogamos emitan carta a la asociación indicando su no conformidad.
Estos datos son solo para conocimiento sobre el propio niño, siendo custodiado por la entidad y no dando
ningún uso de los mismos fuera de la necesidad de contacto y/o comunicación de todas aquellas obligadas
por los propios estatutos de la Asociación Pitote, para con sus socios.
En la actividad de Taller musical en CaixaForum y con los horarios indicados en la ficha adjunta rogamos
nos hagáis llegar la necesidad de mantener a los chicos en actividades y comedor hasta la hora de recogida
máximo 3,45 de la tarde. De no ser así, personalmente se detallara la recogida de los mismos según
actividad posterior al taller.
Se aconseja aportar los enseres marcados y empaquetados por partidas, ejemplo: pantalones largos,
camisetas, sudaderas, medicación dosificada por fecha y dosis claramente señalizada, etc.
LISTA DE MATERIAL PARA CAMPAMENTO




Ropa de abrigo: chubasquero, cazadora, guantes, gorro, etc.
Ropa cómoda: chándal, o similares.
Ropa interior: mudas, calcetines, pijama
Calzado deportivo y cómodo: zapatillas, chanclas ducha que se agarren al pie y botas ... (de calzado al menos
dos pares)

Útiles de aseo: gel, champú, jabón, pasta de dientes, cepillo, toallas grande y pequeña. Cacao, etc.

Pañuelo de cuello

Cantimplora, o botella portátil de agua.

Linterna

Mochila pequeña

Gorra
Ante las actividades del programa se puede hacer llegar un segundo listado de materiales exclusivos para ellas. (no
siempre)
ASOCIACIÓN PITOTE DE LA COMUNIDAD DE MADRID
C/ Peña de Francia 14, 1.3
28005 Madrid
Teléfonos: 914743555, 915170357, 655197367, 639960727
e-mail: [email protected] [email protected]
www.pitote.com