Download consentimiento informado para implante y procedimientos

 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA IMPLANTE Y PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON IMPLANTE CON EL DR. K OOS D.D.S., M.D (PÁG. 1 DE 4) Por favor p oner sus iníciales en cada párrafo d espués d e leer. S i tiene alguna pregunta, favor preguntar a el d octor Antes d e p oner sus iníciales. Nombre del paciente: Fecha: ____1. Solicito y autorizo al Dr. Koos y sus asistentes p ara llevar a cabo la colocación quirúrgica d e implantes dentales en mí. Esto ha sido recomendado por mi d entista y/o cirujano maxilofacial oral como una opción para reemplazar mis dientes naturales. Los implantes d entales son anclas d e metal colocadas d entro d e la mandíbula por debajo d e la línea d e la encía. Postes p equeños se unen a los implantes y d ientes artificiales o d entaduras se sujetan a los postes. Muchos pacientes n ecesitan dos procedimientos quirúrgicos para instalar los implantes. El primer procedimiento consiste en p erforar a gujeros p equeños en la mandíbula y colocación d e los anclajes. Una prótesis temporal podrá ser usada por un par d e meses, mientras anclas s e enlazan con la mandíbula y las encías y el hueso sane. El s egundo procedimiento d escubrirá los implantes para p ermitir la inserción de los postes. Después d e q ue los postes estén en su lugar, los d ientes d e reemplazo, en forma d e arreglos o d e puente o prótesis removibles, son sujetados a los p ostes. Dependiendo d e la condición d e la boca, los injertos d e hueso o tejido guía regeneración también s erá n ecesario para instalar los anclajes y los postes. Los b eneficios potenciales de este procedimiento incluyen el reemplazo d e los d ientes naturales o d entaduras postizas. ____2. He optado por someterme a este procedimiento d espués d e considerar las formas a lternativas de tratamiento para mi problema, que incluyen no tratamiento en absoluto, dentaduras postizas parciales o completas o puentes fijos o removibles. Cada u na d e estas formas a lternativas d e tratamiento tiene sus propios beneficios potenciales, riesgos y complicaciones. ____3. Doy mi consentimiento a la administración de la anestesia u otros medicamentos si son recomendados por el médico antes, durante o d espués d el procedimiento. Entiendo que todos los anestésicos o s edantes implican la posibilidad muy rara de riesgos o complicaciones tales como daños a órganos vitales como el cerebro, corazón, pulmón, h ígado, riñones, parálisis, paro cardiaco y muerte por causas conocidas y d esconocidas ____4. Entiendo que hay posibles riesgos, complicaciones y efectos s ecundarios asociados con cualquier procedimiento d e cirugía oral. Aunque es imposible enumerar todos los posibles riesgos, complicaciones y efectos secundarios, se me ha informado d e algunos d e los posibles riesgos, complicaciones y efectos s ecundarios d e la cirugía d e implante d ental que puede incluir, p ero se limita a lo s iguiente: *Postoperatoria molestia e hinchazón. *Sangrado. *Postoperatoria infección. *Lesión o daño a los d ientes adyacentes, o las raíces d e los d ientes. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA IMPLANTE Y PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON IMPLANTE CON EL DR. K OOS D.D.S., M.D (PÁG. 2 DE 4) *Lesiones o daños a los n ervios en la mandíbula inferior, causando entumecimiento temporal o permanente y hormigueo en la barbilla, labios, mejilla, las encías o lengua. *Capacidad limitada para abrir la boca d ebido a la hinchazón y el dolor muscular o tensión en las articulaciones d e la mandíbula (articulación temporomandibular ATM). *Fractura d e la mandíbula. *Pérdida d e hueso d e la mandíbula. *Penetración en la cavidad d el s eno. *Fallo mecánico en el ancla, poste o los d ientes adjuntos. *Fracaso del mismo implante. *Reacción a lérgica o adversa a algún medicamento. ____5. La mayoría d e los riesgos, complicaciones y efectos s ecundarios n o son graves o n o ocurren con frecuencia. Pero a p esar d e que estos riesgos, complicaciones y efectos s ecundarios pueden ocurrir muy raramente a veces ocurren y no se puede predecir ni p revenir por el cirujano oral y maxilofacial que realiza el procedimiento. Aunque la mayoría de procedimientos han dado buenos resultados, reconozco que n inguna garantía se me ha h echo acerca de los resultados d e este procedimiento o la ocurrencia d e los riesgos, complicaciones y efectos secundarios. Estos riesgos y complicaciones potenciales, podría resultar en la n ecesidad de repetir el procedimiento; extraer los implantes, o s ometerse a un tratamiento d ental, médico o quirúrgico o procedimientos adicionales, hospitalización o transfusiones d e sangre. Muy rara vez los riesgos potenciales y las complicaciones podrían resultar en una discapacidad p ermanente o muerte. Reconozco que durante el curso del tratamiento, las condiciones imprevisibles p ueden requerir tratamiento o procedimientos a dicionales. Yo solicito y autorizo a mi cirujano oral y maxilofacial y otro personal médico calificado para llevar a cabo d ichos tratamientos o procedimientos requeridos. ____6. Doy consentimiento a la administración d e la a nestesia, incluidos los locales, por vía intravenosa, inhalación y/o anestesia general en conjunción con el procedimiento(s) mencionado anteriormente y con el uso de d ichas anestesia que considere conveniente el Dr. Koos y sus colaboradores o a yudantes. Comprendo que todos los anestésicos o sedantes implican la posibilidad muy rara de riesgos o complicaciones tales como daños a órganos vitales como el cerebro, hígado, pulmones, corazón, riñones, parálisis, paro cardiaco y/o muerte por causas conocidas y d esconocidas. ____7. Medicamentos, drogas, anestésicos y recetas p ueden provocar somnolencia y falta d e conocimiento y coordinación, que puede ser aumentado por el uso d e alcohol u otras drogas, por lo q ue se me ha aconsejado que no funcionar n ingún vehículo, automóvil o dispositivos peligrosos, o trabajar, mientras esté tomando estos-­‐ CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA IMPLANTE Y PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON IMPLANTE CON EL DR. K OOS D.D.S., M.D (PÁG. 3 DE 4) medicamentos y/o drogas hasta que esté totalmente recuperado d e los efectos d e la misma. Entiendo y estoy d e acuerdo en no hacer funcionar ningún vehículo o dispositivos peligrosos, por lo menos, veinticuatro horas después d e mi liberación d e la cirugía o hasta que esté completamente recuperado d e los efectos d e la medicación anestésica y los fármacos que pueden habérseme dado en la oficina o el hospital para mi cuidado. Me comprometo a no conducir a mi casa d espués d e la cirugía y tener a un adulto responsable que me conduzca o me acompañe a casa d espués d e dárseme d e a lta d e la cirugía. ____8. Ninguna garantía o s eguridad s e me ha dado d e que el propósito s erá el tratamiento curativo y/o el éxito a mi entera satisfacción. Debido a las d iferencias de cada paciente existe un riesgo d e fracaso, recaída, nuevo tratamiento s electivo, o el empeoramiento d e mi estado actual a pesar de la atención prestada. S in embargo, es el dictamen d el doctor que la terapia s ería útil, y q ue el empeoramiento de mi enfermedad podría ocurrir s in el tratamiento recomendado. ____9. He tenido la oportunidad d e discutir con el médico, la historia médica pasada e historia de salud, incluyendo los problemas graves y/o lesiones. ____10. Estoy de acuerdo en cooperar completamente con las recomendaciones d el médico mientras esté bajo su cuidado, dándome cuenta d e q ue la falta d e la misma podría resultar en menos d el resultado óptimo. ____11. Estoy de acuerdo en dar su consentimiento a cualquier y todos los procedimientos adicionales que s ean necesarios, ya s ea electiva o d e emergencia, que puedan surgir durante o d espués d e la cirugía, mientras yo soy físicamente incapaz d e dar consentimiento debido a la anestesia o incapacidad, con el fin d e completar el tratamiento o para tratar una complicación que haya s urgido durante la cirugía o la anestesia. ____12. El precio por los servicios me ha s ido explicado y me es satisfactorio. ____13. Yo certifico que h e leído o s e me ha leído el contenido de este formulario. He leído o s e me ha leído y voy a seguir las instrucciones para el paciente en relación con este procedimiento. Entiendo los posibles riesgos, complicaciones y efectos secundarios envueltos con cualquier tratamiento o procedimiento d e cirugía oral y he decidido continuar con este procedimiento d espués d e considerar la p osibilidad d e riesgos conocidos y desconocidos, complicaciones, efectos s ecundarios y a lternativas a l procedimiento. Declaro que h e tenido la oportunidad d e hacer preguntas y todas mis preguntas han sido contestadas a mi satisfacción. ____14. Pido y autorizo los s ervicios médicos/dentales para mí, incluyendo la cirugía de implante d ental y otras cirugía. Entiendo p erfectamente el procedimiento previsto, cirugía o condiciones d e tratamiento que pueden hacerse evidentes que justifican, a juicio d el médico, otros tratamientos a lternativos p ertinentes para el éxito de un tratamiento integral. Asimismo, apruebo las modificaciones en el diseño, materiales, o cuidados, s i s e-­‐ CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA IMPLANTE Y PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON IMPLANTE CON EL DR. K OOS D.D.S., M.D (PÁG. 4 DE 4) considera que esto es para mi mejor interés. S i una condición d e imprevisto en el curso d el tratamiento s e requiere para el cumplimiento de los procedimientos a dicionales o diferentes de la que ahora contempla autorizo y d irijo a mi médico, asociado o asistente, para hacer lo que consideren n ecesario y conveniente, dadas las circunstancias, incluida la decisión d e no s eguir con el procedimiento d e. ____15. Doy mi consentimiento a la fotografía, filmación, grabación, rayos X, y el p ersonal profesional adicional observando el procedimiento que s e realizó para el adelanto d e la odontología d e implantes, s iempre que mi identidad no s ea revelada. ____16. Yo certifico que hablo, leo y escribo en inglés y, como tal, han leído y entendido este consentimiento para la cirugía. Firma del paciente (o tutor legal): Fecha: Firma del Doctor: Fecha: Firma del testigo: Fecha: