Download consentimiento informado para los procedimientos de injerto oseo

 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LOS PROCEDIMIENTOS DE INJERTO OSEO (PÁG. 1 DE 4) Por favor p oner sus iníciales en cada párrafo d espués d e leer. S i tiene alguna pregunta, favor preguntar a el d octor ANTES de poner sus iníciales. Nombre del paciente: Fecha: ____1. He sido informado y se me ha otorgado el tiempo para entender completamente el propósito y la naturaleza d el proceso quirúrgico d e injerto d e hueso. Entiendo lo que es n ecesario para realizar la colocación del injerto óseo bajo la encía en/o d entro d el hueso. ____2. Mi médico me ha examinado cuidadosamente la boca. Las alternativas a este tratamiento me han s ido explicadas. He intentado o considerado estos métodos, p ero d eseo un injerto d e hueso para a yudar a asegurar el remplazo de los d ientes p erdidos ____3. También se me ha informado d e los posibles riesgos y complicaciones d e la cirugía, drogas, y la anestesia. Tales complicaciones incluyen dolor, inflamación, infecciones y d ecoloración. Adormecimiento d e los labios, lengua, mentón, mejilla, o los dientes puede ocurrir. La duración exacta no s e puede d eterminar y puede s er irreversible. También son posibles thromhophlehitis (inflamación de la vena), daño a los dientes presentes, fracturas óseas, la p enetración d e los s enos d e la nariz (sinus), retraso en la cicatrización, reacciones a lérgicas a las drogas o medicamentos usadas, etc. ____4. Entiendo que si no s e hace nada n inguno d e los siguientes podría ocurrir: enfermedad de los huesos, la pérdida d e hueso, inflamación d e los tejidos d e las encías, infecciones, sensibilidad, el aflojamiento de los dientes seguido por la n ecesidad d e la extracción. También son posibles; problemas en la articulación temporomandibular (mandíbula), dolores d e cabeza, dolores referidos a la parte posterior d el cuello y los músculos faciales y los músculos cansados al masticar. Además, soy consciente d e q ue si no s e hace nada la imposibilidad d e colocar un injerto d e hueso o implantes en una fecha posterior d ebido a cambios en las condiciones orales o médico podría existir. ____5. Mi médico me ha explicado que no hay ningún método para predecir con precisión las capacidades d e curación d e la encía y d el hueso en cada paciente tras la colocación d e un injerto d e hueso. Se me ha explicado que el hueso en su proceso d e curación s e remodela y no hay n ingún método para predecir el volumen final del hueso, por lo que injertos adicionales pueden s er necesarios. ___6. Se me ha explicado que, en algunos casos los injertos de hueso fallan (mala unión, unión retrasada o n o unión d el donante injerto d e hueso a el sitio del hueso receptor) y d ebe s er eliminado. También s e ha me ha explicado que la falta d e crecimiento óseo adecuado en el material d e injerto de hueso d e reemplazo podría resultar en un fracaso. He sido informado y entiendo q ue la práctica d e la odontología no es una ciencia exacta, no pueden hacerse garantías o seguridades en cuanto a los resultados d el tratamiento o la cirugía. Soy consciente de que existe el riesgo d e q ue la cirugía d e injerto d e h ueso pueda fallar, lo q ue podría requerir cirugía correctiva ola extracción d el injerto óseo con la p osibilidad d e u na cirugía correctiva asociada con la extracción. Si la cirugía de injerto de hueso falla entiendo que las medidas alternativas d e prótesis puede tener que s er consideradas. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LOS PROCEDIMIENTOS DE INJERTO OSEO (PÁG. 2 DE 4) ____7. Entiendo que el consumo excesivo d e tabaco, alcohol o azúcar en la sangre puede afectar a la curación de las encías y el hueso y puede limitar el éxito d el injerto óseo. Estoy d e acuerdo en seguir las instrucciones d e cuidado en casa d e mi médico. Estoy d e acuerdo en q ue informar a mi médico para exámenes regulares como s e me indico. ____8. Estoy d e acuerdo con los s iguientes procedimientos: INJERTO AUTÓLOGO -­‐ trasplantes d e hueso d e una región a otra. Sitios donantes: ___Sínfisis mental ___ Zona d esdentada . ___Tuberosidad del maxilar ___ Rama ascendente ___ La tibia Sitio Receptor: ___Arco superior___ Arco inferior___ Senos d e la nariz___ Cavidad d e extracción ALOINJERTO -­‐trasplantes de hueso d e un individuo a u n individuo genéticamente no idénticos d e la misma especie (hueso d e cadáver). Todos los a loinjertos han s ido recogidos, procesados y d istribuidos para su uso en conformidad con las normas d e la Asociación Americana de Bancos d e Tejidos. Donantes: ___ Hueso d esmineralizado congelado s eco ___ Hueso congelado seco . ___ Hueso irradiado Sitio Receptor___ Arco superior ___ Arco inferior ___Senos d e la nariz ___ Cavidad d e extracción. ALLOPLAST, XENOINJERTOS, INJERTO DE TEJIDO DE INGENIERÍA: implantación natural o s intético / sustitutos óseos o membranas químicamente d erivados. Sitio Receptor: ___ Arco superior___ Arco inferior___ Senos d e la nariz___ Cavidad d e extracción ____9. A mi conocimiento, h e dado un informe preciso de mi h istorial de salud física y mental. También h e informado d e cualquier reacción anterior alérgica o inusual a los medicamentos, a limentos, p icaduras d e insectos, anestésicos, polen, polvo, sangre o enfermedades d el cuerpo, las encías o reacciones en la p iel, sangrado anormal o cualquier otra condición relacionada con mi salud ____10. Doy mi consentimiento a la administración d e la anestesia, incluidos la local, d e inhalación, intravenosa, y / o anestesia general, en conjunción con el procedimiento mencionado anteriormente y con el uso d e la anestesia que considere conveniente por el Dr. Koos y sus colaboradores o asistentes. Entiendo que todos los anestésicos o sedantes implican la posibilidad muy rara de riesgos o complicaciones tales como daños a órganos vitales como el cerebro, corazón, pulmones, h ígado y riñones, parálisis, paro cardíaco, y / o muerte por causas conocidas y d esconocidas CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LOS PROCEDIMIENTOS DE INJERTO OSEO (PÁG. 3 DE 4) ____11. Medicamentos, drogas, anestésicos y las recetas pueden provocar somnolencia y falta d e s ensibilización y coordinación, que puede ser aumenta por el uso d e alcohol u otras drogas, por lo que me han a visado no operar ningún vehículo, automóviles d ispositivos p eligrosos, o trabajar, mientras esté tomando estos medicamentos y/o drogas hasta que esté totalmente recuperado d e los efectos d e la misma. Yo entiendo y acepto que no operare ningún vehículo o dispositivo p eligroso por al menos, veinticuatro horas d espués d e mi liberación d e la cirugía o hasta más recuperado d e los efectos d e la medicación anestésica y los fármacos q ue me pueden haber sido d ados en la oficina o el hospital para mi cuidado. Estoy d e a cuerdo a no conducir mi auto a casa d espués d e la cirugía y tener a un adulto responsable que me conduzca o me acompañe a casa d espués que se mi liberación de la cirugía. ____ 12. Ninguna garantía o aseguramiento s e me h a dado d e que el tratamiento propuesto sea curativo y/o exitoso a mi entera satisfacción. Debido a las diferencias de cada paciente existe un riesgo d e fracaso, recaída, nuevo tratamiento selectivo, o empeoramiento d e mi situación a ctual, a p esar d e la atención provista. S in embargo, es la opinión d el médico que la terapia será útil y que el empeoramiento d e mi enfermedad puede ocurrir sin el tratamiento recomendado. ____13. He tenido la oportunidad d e d iscutir con el d octor mí pasado h istorial médico y d e salud incluyendo cualquier problema s erio y/o lesiones. ____ 14. Estoy d e acuerdo con cooperar completamente con las recomendaciones d el doctor mientras estoy bajo su cuidado, dándome cuenta de que la falta d e la misma podría resultar en un menor resultado óptimo. ____15. Estoy de acuerdo en dar su consentimiento a cualquier y todos los procedimientos adicionales que s ean necesarios, ya s ea electiva o d e emergencia, que puedan surgir durante o d espués d e la cirugía, mientras yo soy físicamente incapaz d e dar consentimiento debido a la anestesia o incapacidad, con el fin d e completar el tratamiento o para tratar una complicación que haya s urgido durante la cirugía o la anestesia. ____16. El precio por los servicios me ha s ido explicado y me es satisfactorio. ____17. Yo certifico que h e leído o s e me ha leído el contenido de este formulario. He leído o s e me ha leído y voy a seguir las instrucciones para el paciente en relación con este procedimiento. Entiendo los posibles riesgos, complicaciones y efectos secundarios envueltos con cualquier tratamiento o procedimiento d e cirugía oral y he decidido continuar con este procedimiento d espués d e considerar la p osibilidad d e riesgos conocidos y desconocidos, complicaciones, efectos s ecundarios y a lternativas a l procedimiento. Declaro que h e tenido la oportunidad d e hacer preguntas y todas mis preguntas han sido contestadas a mi satisfacción. ____18. Yo solicito y autorizo s ervicios médicos /dentales para mi, incluyendo la cirugía d e injerto de hueso y otras cirugías. Entiendo p erfectamente el procedimiento previsto, cirugía o las condiciones del tratamiento q ue pueden hacerse evidentes que justifican, a juicio d e el doctor, el tratamiento adicional o a lternativo p ertinentes para el éxito d e el tratamiento completo. Asimismo, a pruebo las modificaciones en el diseño, materiales, o cuidados, si se considera que esto es para mi mejor interés. S i hay una condición d e imprevisto en el curso d el tratamiento que se pide la realización d e procedimientos con carácter adicional o diferente d e la q ue ahora contempla yo además autoriza y dirijo a mi doctor, asociado o asistente, para hacer lo q ue consideren n ecesario y oportuno dadas las circunstancias, incluida la d ecisión de no continuar con el procedimiento. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LOS PROCEDIMIENTOS DE INJERTO OSEO (PÁG. 4 DE 4) ____19. Doy mi consentimiento a la fotografía, filmación, grabación, rayos X, y el p ersonal profesional adicional observando el procedimiento que s e realizó para el adelanto d e la odontología d e implantes, s iempre que mi identidad no s ea revelada. ____20. Estoy de acuerdo de notificar a la oficina d el d octor d e cualquier y todos los cambios a mi d irección y / o número d e teléfono dentro d e un p lazo d e tiempo razonable (de dos a cuatro s emanas). ____21. Con todo el conocimiento claro d e todas estas posibles complicaciones, h e reconocido que el procedimiento s e realiza en u n entorno d e consulta externa ____22. Yo certifico que hablo, leo y escribo en inglés y, como tal, han leído y entendido este consentimiento para la cirugía. Firma del paciente (o tutor legal): Fecha: Firma del Doctor: Fecha: Firma del testigo: Fecha: