Download consentimiento de cesarea

HOSPITAL HMN
UNIDAD MEDICO QUIRURGICA MATERNO INFANTIL DE TIJUANA S.C
H O S P I TA L
D E
L A
M U J E R
Y
E L
N I Ñ O
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN
AUTORIZACIÓN PARA PROCEDIMIENTO DE CESAREA
Tijuana Baja California, a
20
de
Nombre del paciente:
de
años de edad, con domicilio en
nombre del representante legal, familiar o allegado (en caso de existir)
de
años de edad, con domicilio en
DECLARO
Como responsable de mis propios actos y en pleno uso mis de facultades, una vez que se me ha informado con detalle, utilizando
un lenguaje claro, sencillo y comprensible de mi estado de salud y los riesgos que el mismo implica.
Autorizo al Dr. (a)
, quien es medico ginecólogo
y al personal de salud del Hospital HMN a realizar el procedimiento quirúrgico de Cesárea.
Se me ha explicado la naturaleza y proposito de la intervencion quirúrgica, con palabras que entiendo y también se me ha informado
de los beneficios y complicaciones que se describen:
Objetivo del procedimiento y beneficios: Mediante este procedimiento, se pretende el nacimiento del feto por la forma que cause
menos prejuicios a él y a su madre, es decir, se busca la maxima seguridad para ambos.
Riesgos frecuentes: A pesar de la adecuada elección de la técnica quirúrgica y de su correcta realización, el uso de la cesárea puede
presentar efectos indeseables derivados de que con ella se resuelva un parto como: Hemorragia, atonía uterina, endometritis.
Dado que con el procedimiento quirurgico también puede producir complicaciones como: fiebre, infección de la herida, seromas y
hematomas, afección de vías urinarias, dehiscencia o eventración postquirúrgica.
Riesgos poco frecuentes: Ocasionalmente pueden presentarse efectos más graves como el trastorno de la coagulación sanguínea
e infecciones generalizadas, hasta la muerte.
Por la situción vital de la paciente (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad, etc.) se puede ver aumentada la frecuencia o la
gravedad de los riesgos o complicaciones antes descritos.
RIESGOS Y BENEFICIOS PERSONALIZADOS:
Firmo este documento por mi propia voluntad en señal de haber comprendido y expreso mi consentimiento bajo información.
Nombre del paciente o Representante legal:
Firma:
Firma:
Testigo del paciente:
Nombre del médico:
Testigo del médico:
Céd. Profesional:
Firma:
Firma: