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DICTAMEN Nº: 50/2017
TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por
doña ELR como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por
Osakidetza-Servicio vasco de salud
ANTECEDENTES
1.
El 30 de enero de 2017 se ha registrado en la Comisión el oficio de 19 de enero
anterior, del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (en
adelante, Osakidetza), por el que se somete a consulta la reclamación de
responsabilidad patrimonial formulada por los daños sufridos por doña … (doña
ELR), como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza.
2.
La reclamante ha fijado de forma provisional la indemnización pretendida en la
cifra alzada de trescientos cincuenta mil euros (350.000 €) por los daños físicos y
morales sufridos durante el parto que tuvo lugar el 9 de abril de 2015 en el
Hospital Universitario … (HU), consistentes en lesiones -por las que sigue en
tratamiento al tiempo de tramitarse el procedimiento y a la espera de practicarse
una intervención quirúrgica- y por no haberse recabado su consentimiento
informado.
3.
El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes
de las mismas, de la siguiente documentación relevante:
a) Escrito de reclamación, suscrito por el letrado de doña ELR, registrado en
dependencias de Osakidetza el 29 de abril de 2016. Acompaña copia de la
escritura de apoderamiento a favor del letrado y partes de baja por incapacidad
temporal por contingencias comunes.
b) Resolución nº 485/2016, de 6 de mayo, del Director General de Osakidetza,
por la que admite a trámite la reclamación, aunque solicita a la reclamante que
se pronuncie sobre la evaluación económica de la responsabilidad patrimonial,
si fuera posible; nombra instructor y secretaria del expediente; y considera que,
con la interposición de la reclamación, doña ELR autoriza la incorporación al
procedimiento administrativo de la copia de las historias clínicas que obran a su
nombre en los archivos de Osakidetza, salvo manifestación en contrario.
c) Acuerdo del instructor, de 25 de mayo siguiente, por el que solicita al director
médico de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) … copia de la historia
clínica de doña ELR, así como los informes médicos de los servicios
implicados.
d) Historia clínica de doña ELR, remitida por el director médico de la OSI …, con
oficio de 14 de junio de 2016; le acompaña el informe del jefe de la Sección de
partos del Servicio de ginecología-obstetricia del HU, fechado el 13 de junio
previo (folios 23 a 106).
e) Acuerdo del instructor, de 30 de junio siguiente, por el que solicita a la
Inspección médica la emisión de informe pericial. Escrito de ese día de la
secretaria del procedimiento, dirigido a la parte reclamante, en el que le informa
sobre el estado de tramitación de la reclamación.
f) Informe de la inspectora médico, fechado el 30 de noviembre de 2016 (folios
115 a 130 del expediente).
g) Acuerdo del instructor, de 14 de diciembre siguiente, por el que declara
instruido el procedimiento y concede a la parte reclamante diez días para
formular alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que
considere oportunos.
h) Escrito de alegaciones de la parte reclamante, registrado en el Servicio de
correos el 5 de enero de 2017 (folios 137 a 141). En ese escrito cuantifica la
indemnización pretendida.
i) Propuesta de resolución del instructor de 13 de enero último, conforme a la que
se desestima la reclamación.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
4.
Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de
responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros
(18.000.- €), conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que
actualiza el límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo
3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de
Euskadi.
RELATO DE HECHOS
5.
A la vista de la instrucción practicada, en especial de los informes médicos que
obran en el expediente, esta Comisión toma en consideración para la resolución
del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.
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6.
Doña ELR, nacida en … de …, ingresó el 8 de abril de 2015 en
ginecología y obstetricia del HU procedente del Servicio de
maternidad, a las 41 semanas más cinco días de gestación, para
programada del parto, por un embarazo en vías de prolongación.
parto.
7.
El curso de la gestación fue el de un embarazo normal. En el informe de alta
hospitalaria figuran como factores de riesgo de la paciente (folio 31 del
expediente): el embarazo prolongado (superior a 40 semanas), un control de
cardiotocografía (CTG) anormal, tabaquismo y trastorno depresivo previo a la
gestación, en tratamiento. Según ese mismo informe, el parto se produjo a las
15:50 horas del 9 de abril de 2015, mediante ayuda instrumentalizada (fórceps),
dada una evolución de expulsivo prolongado. Nació un varón de 3.460 gr. A la
paciente se le realizó una episiotomía y se le administró antibioterapia intraparto.
8.
Según el informe de asistencia al parto y puerperio –folio 50-, doña ELR presentó
un desgarro (calificado “III.B”) “del esfínter anal externo que afecta al 80% de las fibras”,
que se abordó con “sutura termino-terminal” con “maxon de 3.0”. Se le instauró
tratamiento antibiótico (Metronidazol 500 mg y cefuroxima 250) hasta el 14 de
abril siguiente. El tacto vagino-rectal se informó sin incidencias.
9.
La paciente precisó la transfusión de dos concentrados de hematíes. Tras una
buena evolución puerperal y refiriendo encontrarse bien, recibió el alta hospitalaria
el 12 de abril siguiente, con el tratamiento pautado y cita en consultas externas
del Servicio de ginecología para el 4 de junio posterior, así como valoración
cardiológica del recién nacido por “soplo sistólico I/VI”.
10.
El 23 de abril de 2015 doña ELR fue atendida en el Servicio de urgencias de
maternidad del HU, remitida por su centro de salud, para control y valoración de
episiotomía. En la exploración general presentaba: “Episiotomía cicatriz con tejido de
el Servicio de
urgencias de
una inducción
Era su primer
granulación, buen aspecto. No dehiscencia de sutura. Tacto rectal normal. Tono del esfínter
normal”. Se le recomendó continuar con las curas y lavados locales, y acudir a las
consultas externas del Servicio de ginecología y obstetricia según tenía previsto.
11.
La paciente acudió a consulta del Servicio de ginecología y obstetricia del citado
hospital el 4 de junio de 2015. Refería empeoramiento, con incontinencia anal de
gases y de heces, ocasionalmente, sin incontinencia urinaria de esfuerzo. En la
exploración no se apreció tampoco prolapso de origen pélvico y se obtuvieron
como hallazgos significativos: zona dolorosa a nivel de espina ciática derecha,
“Puente cutáneo a nivel de introito que deja paso entre periné y vagina. No fístulas digestivas.
Elevador del ano izdo. Dehiscente en 1/3 externo. Tacto rectal: esfínter se palpa bien,
contracciones repetidas y mantenidas con bajo tono ”. Con la impresión diagnóstica de
desgarro obstétrico, se le indicó rehabilitación (RHB) preferente y se le citó en
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seis meses para valorar “introito y evolución”. Se le planteó, asimismo, la
reconstrucción de introito si presentara coito doloroso (“dispareunia”).
12.
Doña ELR fue atendida en el Servicio de rehabilitación (Unidad de RHB de suelo
pélvico) del HU el 13 de agosto de 2015, con el diagnóstico de incontinencia a
gases, incontinencia fecal e incontinencia urinaria de esfuerzo. El especialista le
pautó un tratamiento para la rehabilitación en la disfunción del suelo pélvico
(fisioterapia perineal), para lo que firmó el documento de consentimiento
informado. El tratamiento comprendía: “kegel, BFB-EMG sonda anal,
electroestimulación, reentrenamiento al esfuerzo y bloqueo perineal, hipopresivos, esferas
vaginales (tiene boltex), masoterapia de cicatriz, TENS (electroestimulación transcutánea)
analgésico”. La fisioterapeuta anotó en el evolutivo médico el 9 de octubre de 2015
los ejercicios efectuados y que refería algo de mejoría en cuanto a la
incontinencia fecal y aumento de frecuencia urinaria nocturna. Se le realizó,
asimismo, seguimiento médico de la evolución en el Servicio de RHB, en consulta
de 17 de noviembre de 2015, en la que se recomendó continuar con “ejercicios de
kegel” e hipopresivos (folios 92 a 96).
13.
En la consulta de control del Servicio de ginecología y obstetricia del HU de 3 de
diciembre de 2015 la paciente refería “Dispareunia, a pesar de lubricante”, con una
zona que había perdido sensibilidad en la cicatriz de la episiotomía, así como
ligera mejoría con la rehabilitación. En la exploración presentaba “cérvix normal.
Periné con brida con paso (según aclara la inspectora médico: “tejido cicatricial secundario a la
episiotomia que puede producir estrechez vaginal”). Vagina dolorosa en cicatriz interna, no
trigger points”. Se le prescribió “Betmiga” (un antiespamódico urinario) y se propuso
retirar brida con anestesia local, así como valorar con el Servicio de psiquiatría en
el que se hallaba en tratamiento si podía tomar el medicamento antidepresivo
“Amitriptilina” y realizar interconsulta con los servicios de aparato digestivo y
traumatología.
14.
En consulta médica de seguimiento del Servicio de rehabilitación de 15 de febrero
de 2016 la paciente se encontraba pendiente de posible intervención quirúrgica
por presentar brida vaginal, así como de una interconsulta con el Servicio de
digestivo, y de realizar una colonoscopia por colon irritable y una resonancia
magnética nuclear (RMN) de periné. Se le recomendó continuar con la
medicación “Betmiga”, masaje perineal desensibilizante, “TENs en TP. Ejercicios de
kegel en domicilio”.
15.
La RMN de pelvis-genito-urinario, para valorar alteraciones del suelo pélvico y
descartar fístula, se llevó a cabo el 28 de abril de 2016. Se obtuvo el diagnóstico
de “Síndrome del periné descendente que cursa con signos de relajación del suelo pélvico
moderada, con moderado cistocele y leve colpocele. Cambios fibrocicatriciales en la vertiente
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anterior del esfínter anal. Atrofia incluso posible desinserción del asta derecha del puborrectal ”
(folios 97 y 98).
16.
En la consulta con la fisioterapeuta del Servicio de RHB, de 4 de mayo de 2016, la
paciente refería mejoría en relación con la incontinencia urinaria de esfuerzo, así
como un periné más relajado tras el tratamiento manual. En la del 6 de mayo
siguiente la fisioterapeuta hace constar: “Se mantiene el dolor en la zona de la brida así
como punto gatillo a nivel del obturador interno derecho” (folio 92).
CONSIDERACIONES
I
ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO
17.
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen los
artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen
jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común
(LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de
las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).
18.
Aunque dicha normativa ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre,
del procedimiento administrativo común de las administraciones públicas, sigue
siendo de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor,
de acuerdo con lo establecido en su disposición transitoria tercera, letra a).
19.
En cuanto a la legitimación, la reclamación ha sido presentada por un letrado,
debidamente apoderado, en representación de doña ELR.
20.
La reclamación ha sido registrada el 29 de abril de 2016, dentro del plazo previsto
en el artículo 142.5 de la LRJPAC.
21.
Por lo demás, la tramitación del procedimiento se acomoda a lo establecido al
efecto en el Reglamento antes citado. Así, son de reseñar las siguientes
actuaciones: I) los actos de instrucción han sido realizados por órgano
competente; II) se ha aportado la historia clínica de doña ELR a disposición del
HU; III) consta el informe de la Sección de partos del HU; IV) la Inspección médica
ha emitido un informe pericial; IV) se ha concedido trámite de audiencia a la parte
reclamante a fin de que alegase lo que estimara conveniente a su derecho,
conforme a lo que establece el artículo 11 del Reglamento; V) el órgano instructor,
a la vista de todo lo anterior, ha elaborado la propuesta de resolución.
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22.
En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe
advertirse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal
de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento.
23.
Ello no obstante, como señala esta Comisión en sus dictámenes, procede
continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la
Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 de la
LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 de la
LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo [artículo 43.3.b) de la
LRJPAC].
II ANÁLISIS DEL FONDO
24.
Al analizar la consulta planteada por Osakidetza en relación con la reclamación de
doña ELR, es necesario efectuar, en primer lugar, un acercamiento al régimen de
la responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas, que tiene su
fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución. En el momento de
iniciarse el procedimiento se encontraba regulado en los artículos 139 y siguientes
de la LRJPAC y, en la actualidad, en los artículos 32 y siguientes de la Ley
40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público.
25.
Ese régimen resulta de aplicación también a las reclamaciones que se presenten
por los daños padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia
sanitaria (conforme al artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de
ordenación sanitaria de Euskadi).
26.
Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:
el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación con una
persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o
anormal –es indiferente la calificación- de los servicios públicos (voz que incluye a
estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función
administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado
lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso
causal; así como la inexistencia de fuerza mayor y que la persona perjudicada no
tenga el deber jurídico de soportar el daño.
27.
Como viene señalando de forma reiterada esta Comisión, la actividad sanitaria
tiene unas características específicas, ya que es consustancial a la práctica de la
medicina la incertidumbre en los resultados, por lo que -como se reconoce
jurisprudencialmente, entre otras, en la STS de 19 septiembre de 2012, JUR
2012\317288- la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de
medios y no de resultados, de forma que los ciudadanos deben contar “con la
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garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los
instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias ”,
según, entre otras, la STS de 25 de junio de 2010 –RJ 2010\5886-.
28.
Sentado lo anterior, la imputación del daño a la Administración exige acreditar el
funcionamiento anormal del servicio. Para la concreción de la noción de
funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria la doctrina y la
jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la observación
detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo
a las circunstancias de cada caso -recursos disponibles, forma de empleo de
dichos recursos, y, por tanto, estándar razonable de funcionamiento-.
29.
No basta, por tanto, para determinar la existencia de responsabilidad patrimonial,
con mostrar un resultado dañoso y conectar el mismo con la prestación sanitaria
recibida, sino que ha de quedar acreditado que el daño sufrido es consecuencia
de una asistencia errónea, atendiendo a las circunstancias específicas de cada
caso. En ese sentido, si la prestación sanitaria resulta ser la indicada conforme a
las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada momento para el concreto
caso suscitado, no puede apreciarse que se haya incorporado al proceso causal
incrementando el riesgo preexistente, y se ha de concluir que el daño resulta
materialización exclusiva de dicho riesgo, que el paciente ha de soportar.
30.
En esta aproximación a las cuestiones que suscita el caso se ha de formular,
asimismo, una consideración general relativa a la prueba, partiendo, en primer
lugar, de que los hechos que sustentan una pretensión de esta naturaleza han de
ser acreditados por quien los afirma. Para ello puede utilizar los medios de prueba
que estime más adecuados, sin que sean aceptables las simples manifestaciones
que no cuenten con un apoyo técnico sólido.
31.
Además, en relación con lo anterior, como se ha expuesto, el reconocimiento de
la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos
la acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en
los que el desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella),
por lo que en estas reclamaciones cobran especial importancia los informes
técnicos. Así, la prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que su
valoración deba realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que
rigen la misma.
32.
En segundo lugar, corresponde, en principio, a la parte reclamante demostrar la
existencia del nexo causal entre la actividad de la Administración y el daño
alegado (artículo 217 de la LEC y artículo 6.1 del Reglamento). Ahora bien, la
jurisprudencia ha expresado una idea de moderación en el ámbito sanitario de la
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exigencia de prueba del nexo causal en aplicación de la regla de la facilidad
probatoria (muestra de ello es la STS de 9 de diciembre de 2008 -RJ 67/2009-).
33.
Y, en tercer lugar, la inversión de la carga de la prueba por aplicación del principio
de la disponibilidad y facilidad probatoria no tiene el efecto de imputar a la
Administración toda lesión no evitada ni supone resolver en contra de aquella toda
incertidumbre sobre el origen de la lesión, lo que “supondría desconocer la naturaleza
de la ciencia médica como ciencia inexacta y la obligación de asistencia sanitaria de la
Administración como una obligación de medios, que no de resultados” (STS de 20 de
noviembre de 2012 -RJ 2430/2013-).
34.
Expuestas las precedentes consideraciones, el examen del concreto caso
planteado ha de partir de los términos en que se ha formulado la reclamación. A
juicio de la reclamante, fue asistida en el parto en el HU el 9 de abril de 2015 y
sufrió un desgarro 3B (80%), “con una desafortunada suturación, que unió los conductos
de ano y vagina”. Consecuencia de ello, “padece incontinencia urinaria de esfuerzo, de
gases y fecal de heces blandas y dispareunia, sin que el tratamiento recibido hasta la fecha de
la reclamación haya dado éxito”.
35.
Entiende la reclamante que esos daños “son consecuencia de una infracción de la lex
artis, de un accidente quirúrgico, o cuando menos no se ha recibido explicación del porqué de
las lesiones.” Además, sugiere que ha podido existir una insuficiencia del
consentimiento informado, en el que doña ELR “pudiera haber optado por el parto
instrumentalizado o por una cesárea”.
36.
Se ha de dejar constancia de que los únicos datos con que cuenta la Comisión
para llevar a cabo el análisis de caso suscitado se obtienen de los informes e
historia clínica de la paciente facilitados por Osakidetza y de la valoración que
efectúa la inspección médica en su informe técnico. La parte reclamante, en
cambio, no ha aportado ninguna prueba ni informe médico pericial en apoyo de su
pretensión.
37.
Con la información que traslada el expediente la Comisión estima que no existen
datos que avalen la pretensión de la parte reclamante. Al contrario, los informes
emitidos confirman que la actuación sanitaria fue conforme a la lex artis.
38.
El informe del jefe de la Sección de partos del HU da respuesta a las dos
cuestiones suscitadas por la reclamante.
39.
En relación con las lesiones que padece doña ELR, en ese informe se justifica
que el desgarro que sufrió la paciente no fue producto de una mala asistencia,
sino que constituye una complicación típica del parto vaginal, no siempre evitable,
derivada de situaciones específicas, y en este caso, no solo atribuibles a la
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utilización del fórceps, sino a la concurrencia de otros factores de riesgos. No se
acepta la alegación de que la paciente sufriera una “desafortunada sutura, uniéndose
los conductos de ano y vagina”, porque hay constancia escrita de que no existió
afectación rectal en el desgarro ni hubo posteriormente fístula digestiva alguna.
40.
En cuanto al consentimiento informado, se remarca en el informe que el
embarazo es un proceso natural, no una enfermedad, que indefectiblemente
terminará con un parto, ya sea con el consentimiento de la gestante o sin él y que
solo si el parto se realiza mediante cesárea debería obtenerse el consentimiento
informado. Añade: “lo contrario sería lo mismo que admitir la posibilidad de que la gestante
tuviera la capacidad de elegir la vía del parto, independientemente y al margen de las
indicaciones médicas”.
41.
A ese respecto señala el facultativo que en el caso que nos ocupa no existían
contraindicaciones para un parto vaginal o lo que es lo mismo, no existía
indicación para la práctica de una cesárea. Deduce de las explicaciones vertidas
en su informe que no procedía “ni legal, ni ética ni médicamente la obtención de un
consentimiento informado, ni para un parto vaginal, dado que es innecesario, ni para una
cesárea, dado que no estaba indicada”.
42.
Con los argumentos anteriores, concluye el jefe de la Sección de partos que:

En todo momento se actuó conforme a la lex artis ad hoc. La lesión del
esfínter no fue como consecuencia de una mala praxis.

No procedía la obtención de un consentimiento informado.
43.
Por su parte, la inspectora médico ha elaborado su informe ponderando todos los
datos que figuran en la documentación médica referida a doña ELR,
contrastándolos con la bibliografía de la que deja constancia (en especial,
protocolos médicos de aplicación).
44.
En ese informe, tras el relato de hechos, efectúa unas consideraciones médicas
previas sobre los siguientes aspectos: el embarazo cronológicamente prolongado
(ECP), la inducción al parto, el expulsivo prolongado, la instrumentalización del
parto con fórceps, la episiotomía y los desgarros perineales, y el periné y suelo
pélvico.
45.
La inspectora parte de que un embarazo a término se define como la gestión
entre 37 y 42 semanas o que se prolonga 14 días después de la fecha probable
de parto. El ECP es el que alcanza o supera las 42 semanas. Señala que existe
consenso en recomendar la inducción al parto (“estimulación yatrogénica de
contracciones uterinas” para conseguir un parto vaginal) a partir de la 41ª semana de
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gestación, asociado a una disminución de la mortalidad perinatal sin que aumente
la tasa de cesáreas.
46.
Explica, asimismo, que el periodo expulsivo es el 2º estadio del parto,
comprensivo del intervalo entre la dilatación, el borramiento cervical completo y el
nacimiento. Añade que, según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
(SEGO), en las nulíparas ─como era el caso─ se produce un expulsivo
prolongado cuando su duración, si se ha aplicado anestesia epidural, excede de
las 3 horas o de 2 horas sin anestesia. Se trata de uno de los supuestos en que
está indicada la aplicación del instrumento de fórceps obstétrico.
47.
Refiere la inspectora que el desgarro perineal constituye posiblemente la
complicación más frecuente del parto instrumental, con secuelas a largo plazo
tales como “estenosis vaginal, dispareunia (coito doloroso) y disfunción sexual ”.
Igualmente, los desgarros del suelo pélvico pueden afectar a la vejiga (entre un
1,5 y un 6% de las pacientes pueden presentar incontinencia urinaria de esfuerzo
permanente); y provocar traumatismo del esfínter anal, que puede causar una
disfunción rectal, con síntomas de incontinencia o defecación imperiosa. Por ello
es indispensable realizar una meticulosa revisión de las paredes vaginales y del
cuello uterino tras aplicar un fórceps, con el fin de identificar las posibles lesiones
existentes y proceder a su reparación.
48.
Por lo que concierne a la episiotomía (que define como “incisión quirúrgica vulvovaginal con intención de ampliar el canal del parto facilitando la expulsión del feto y disminuir
los traumas o lesiones espontáneas”), indica la inspectora que su empleo, en la
actualidad, es selectivo: está indicado en supuestos de periné rígido y dificultad
del desprendimiento de la cabeza fetal y es aconsejable ante fetos macrosómicos,
partos con fórceps en nulíparas o antecedentes de desgarro III-IV grado.
49.
Continúa que la reparación del periné después de una episiotomía o desgarro es
una de las prácticas quirúrgicas más frecuentes en la obstetricia. Los desgarros
perineales se clasifican en cuatro grados según las lesiones que se produzcan. El
sufrido por la paciente se subsume en el grado 3b, al presentar una lesión de
esfínter anal externo superior al 50%.
50.
La reparación del esfínter externo se puede llevar a cabo, según la inspectora,
mediante dos técnicas: sutura termino-terminal (“end to end”) o el solapamiento
(“overlap”), siendo recomendable la profilaxis antibiótica para la prevención de la
infección de la herida perineal. Tras la correcta reparación del esfínter externo,
expone la inspectora que entre el 60 y el 80% de las mujeres permanecen
asintomáticas al año. En las que presentan sintomatología, esta incluye la
incontinencia de gases y la urgencia defecatoria. Se debe realizar un seguimiento
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y control de los síntomas anorectales, tanto en el puerperio como a largo plazo,
en las unidades de RHB de suelo pélvico.
51.
Señala que la lesión o debilidad del suelo pélvico (que define como: “ Conjunto de
músculos que sustentan la porción abdominal inferior y sirven de apoyo a la vejiga, el útero y
una porción de intestino”) es causa de incontinencia urinaria de esfuerzo mixta,
prolapsos genitales, disfunciones sexuales. Entre sus causas se encuentran el
embarazo (por peso del útero), el parto (por “lesiones musculo aponeuróticas y
neurológicas durante el periodo expulsivo”). En el tratamiento de la disfunción del suelo
pélvico, las técnicas de RHB perineal constituyen un apartado muy amplio y
específico en las unidades de suelo pélvico y abarcan procedimientos como
“biofeedback, electroestimulación, entrenamiento con ejercicios musculares del suelo pélvico
(rehabilitación perineal: ejercicios de Kegel, hipopresivos)”.
52.
Seguidamente, la inspectora efectúa un exhaustivo análisis médico del caso, en
atención a esas consideraciones previas, y constata que “el procedimiento llevado a
cabo desde el ingreso y la asistencia al parto fue correcta: nulípara con un periodo de
expulsivo prolongado (>3 horas), se utilizó fórceps, episiotomía, hay constancia del desgarro
grado III sufrido, se llevó a cabo una sutura termino-terminal y hubo una revisión del canal del
parto (tacto vagino-rectal normal).”
53.
En ese análisis efectúa referencias a los protocolos del SEGO y, considera
adecuada la asistencia (reparación del esfínter) y RHB (en la unidad de suelo
pélvico, singularmente) recibidas por la paciente una vez se manifestó el desgarro
del esfínter externo, “siendo valorada y controlada por los diferentes servicios como pautan
los procedimientos en este tipo de partos”.
54.
Deja constancia, además, la inspectora de que, según los “Protocolos asistenciales
en Obstetricia. Lesión esfínter anal. SEGO”, “el parto vaginal, no solo el instrumentado, es un
factor determinante en la pérdida de funcionalidad del suelo pélvico. Las estructuras de soporte
del suelo pélvico pueden dañarse por los desgarros, la distensión de los músculos o por la
lesión distal de los nervios. El parto vaginal es de los factores, posiblemente el más
determinante. La realización de cesáreas con el fin de preservar a las mujeres de la disfunción
sexual y de los problemas de la continencia no está refrendada por la evidencia científica ”.
55.
Asimismo, la inspectora aborda la segunda cuestión planteada por la reclamante,
referida a la probable insuficiencia del consentimiento informado.
56.
En ese análisis toma como punto de partida que el parto vaginal es un proceso
fisiológico, natural e inevitable, para el que no se exige un consentimiento
informado escrito, a diferencia de la cesárea, que se trata de una intervención de
cirugía mayor.
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57.
La inspectora advierte que la indicación de la vía del parto, vaginal o no, es
médica. Seguidamente constata la tendencia ascendente a la petición de las
pacientes de realización de cesárea (“cesárea a demanda”), bajo la creencia errónea
de que la cesárea es una práctica igual de segura que el parto vaginal para la
madre y el feto, cuando la mortalidad materna global, tomando en consideración
todo tipo de cesáreas, es aproximadamente 6 veces mayor que el parto vaginal
(la cesárea electiva, por su parte, tiene 2,84 más posibilidades de muerte materna
que el parto vaginal). En cualquier caso, la cesárea, a pesar de su alta seguridad,
no está exenta de complicaciones, por lo que no puede plantearse per se como
una alternativa al parto por vía vaginal de libre decisión para la madre,
correspondiendo al profesional médico la decisión de la vía de finalización del
parto.
58.
Considera la inspectora que en el caso examinado “no había pérdida del bienestar
fetal, no había contraindicación para la finalización por vía vaginal, por lo que no existía
indicación para la práctica de una cesárea y por lo tanto para la exigencia de un
consentimiento informado escrito”.
59.
En el apartado de conclusiones la inspectora resume los distintos aspectos
cuestionados y analizados en el informe:

Nulípara, gestación normal, con un ECP, (>41 semanas), período
expulsivo con anestesia epidural (>3h), dilatación cervical, inducción,
fórceps, episiotomía, desgarro esfínter anal externo 3b, sutura terminoterminal, tacto vagino-rectal normal.

Los desgarros perineales constituyen posiblemente la complicación
más frecuente del parto instrumental. Los síntomas anorrectales y
urogenitales fueron valorados y continuaron en tratamiento por la
Unidad de RHB Suelo Pélvico y Servicio de Ginecología y Obstetricia.

No pérdida del bienestar fetal, no había contraindicación para la
finalización por vía vaginal, por lo que no existía indicación para la
práctica de una cesárea y por tanto tampoco la obtención de un
consentimiento informado
60.
A la vista de los datos técnicos que ofrece el expediente relativos a la asistencia
sanitaria prestada a doña ELR en el HU, así como de la valoración que efectúa de
ellos la inspectora médico (coincidiendo con las apreciaciones del jefe de la
Sección de partos de ese hospital, que también ha informado al respecto), sin que
se hayan desvirtuado mediante otra opinión técnica especializada, la Comisión no
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aprecia una vulneración de la lex artis por parte de los facultativos que la
atendieron.
61.
En relación a los reproches que se vierten en la reclamación respecto al
consentimiento informado, interesa, también, trasladar aquí la posición que venimos
defendiendo (en la línea que resumen los informes que venimos mencionando),
reflejada, entre otros, en los dictámenes 147/2016 y 123/2015.
62.
Partimos de que el embarazo y el parto no se sustraen de la aplicación de los
principios y previsiones de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora
de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información
y documentación clínica (artículos 2 y 4); sin olvidar que, con arreglo a esa ley
(artículo 8), el necesario consentimiento libre y voluntario del paciente en el
ámbito de su salud, con carácter general, será verbal, salvo en los casos que
prevé (intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos
invasores y, en general, en la aplicación de procedimientos que suponen riesgos
o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del
paciente).
63.
Dicho lo anterior, no puede obviarse “la naturaleza propia” que adquieren los actos
médicos en los embarazos y partos, que determina el sentido de la aplicación de
lo previsto en la Ley 41/2002 respecto al tratamiento de la información a los
progenitores, en la línea de lo declarado por el Tribunal Supremo, entre otras, en
la Sentencia (STS) de la Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 20 de
noviembre de 2012 ─RJ 2013\305─ y en la de 2 de julio de 2010 ─RJ
2010\2641─.
64.
Señala ese tribunal que el proceso del parto, cuando es inminente e inevitable,
constituye un “proceso natural” y tiene “unas características especiales que lo configuran
como un acto médico con singular naturaleza”, que se encuentra “sujeto a las previsiones
de garantizar la salud tanto para la madre como para el hijo en los mejores y mayores
porcentajes posibles” (STS de 20 de noviembre de 2012). Esa naturaleza especial
del acto médico del parto, según el Tribunal Supremo, conlleva que incluso el
consentimiento informado pueda perder su sentido, “pues la voluntad de la paciente en
nada puede alterar el curso de los acontecimientos” (STS de 2 de julio de 2010 ─RJ
2010\2641─).
65.
De acuerdo con esa tendencia jurisprudencial consolidada, compartimos
─combatiendo la premisa de la que parten los reclamantes sobre la procedencia
de haber practicado una cesárea─, lo apuntado en la citada STS de 20 de
noviembre de 2012 en los siguientes términos:
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La cesárea no puede configurarse como una alternativa al parto vaginal de libre
decisión para la madre, ya que la misma supone un riesgo de intervención
quirúrgica invasiva a considerar por los profesionales médicos en toda su
extensión y con las variables que concurran. Es el profesional médico el que ha
de observar si concurren los presupuestos que determinan la ejecución de una
cesárea (…).
66.
Cabe mencionar que la doctrina del Tribunal Supremo expuesta en los párrafos
anteriores ha sido acogida también por la Sala de lo Contencioso-Administrativo
del Tribunal Superior de Justicia del País Vasco (así, por ejemplo, en la sentencia
de 17 de marzo de 2014 ─RJCA 2014\729─).
67.
Por los motivos expresados, la Comisión no puede calificar el daño sufrido por la
parte reclamante como lesión antijurídica vinculada causalmente al
funcionamiento anormal del servicio sanitario ni, por ello, indemnizable en virtud
de lo previsto en el artículo 32 de la citada Ley 40/2015 (y cuando se inició el
procedimiento, en el artículo 139 LRJPAC).
CONCLUSIÓN
La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración
sanitaria en relación con la reclamación presentada por los daños sufridos por doña
ELR.
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