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Criterios de autorización previa Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios ACTHAR H.P. ACTHAR Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D Se usa en pacientes con esclerosis múltiple (EM) como pulsoterapia mensualmente. Exacerbación de la EM, antecedentes de uso de corticosteroides. Espasmos infantiles, indicados por (o en colaboración con) un neurólogo o epileptólogo. Exacerbación de la EM, indicada por (o en colaboración con) un neurólogo o un médico especializado en el tratamiento de la EM. Exacerbación de la EM: 1 mes. Todos los demás diagnósticos: 6 meses. Para la exacerbación de la EM, se aprueba si el paciente no puede usar altas dosis de corticosteroides intravenosos debido a que el acceso intravenoso no es posible, o si el paciente ha probado altas dosis de corticosteroides administrados vía intravenosa para una exacerbación aguda de EM y ha tenido un efecto adverso grave o limitante. Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios ADCIRCA ADCIRCA Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios AMPYRA AMPYRA Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D. El paciente requiere terapia con nitrato regularmente o intermitentemente Declaración del diagnóstico de parte del médico 31/12/2016 Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D 31/12/2016 H3347_2016 N.º de id. del formulario: 16195 Version 13; 16199 Version 8 Actualizado por última vez: 19/08/2015 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2016 1 Grupo de autorización previa B frente a D H3347_2016 N.º de id. del formulario: 16195 Version 13; 16199 Version 8 Actualizado por última vez: 19/08/2015 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2016 2 Nombres del medicamento ABRAXANE, ACETYLCYSTEINE, ACYCLOVIR SODIUM, ADRUCIL, ALBUTEROL SULFATE, ALDURAZYME, ALOXI, AMBISOME, AMINOPHYLLINE, AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES, AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE, AMINOSYN II, AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL, AMINOSYN M, AMINOSYN-HBC, AMINOSYN-PF, AMINOSYNPF 7%, AMINOSYN-RF, AMIODARONE HCL, AMMONIUM CHLORIDE, AMPHOTERICIN B, AMPICILLIN SODIUM, AMPICILLIN-SULBACTAM, ARCALYST, ARRANON, ARZERRA, ASTAGRAF XL, AVASTIN, AZASAN, AZATHIOPRINE, AZITHROMYCIN, BICNU, BIVIGAM, BLEOMYCIN SULFATE, BUDESONIDE, BUSULFEX, CARBOPLATIN, CARIMUNE NANOFILTERED, CELLCEPT INTRAVENOUS, CEREZYME, CHLORAMPHENICOL SODIUM SU, CIDOFOVIR, CISPLATIN, CLADRIBINE, CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5, CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 1, CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 2, CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5, CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15%, CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20%, CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25%, CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE, CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE, CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15, CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20, CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25, CLINISOL SF 15%, CLOLAR, COLISTIMETHATE SODIUM, CROMOLYN SODIUM, CYCLOPHOSPHAMIDE, CYCLOSPORINE, CYCLOSPORINE MODIFIED, CYTARABINE AQUEOUS, DACARBAZINE, DAUNORUBICIN HCL, DAUNOXOME, DECITABINE, DESMOPRESSIN ACETATE, DEXRAZOXANE, DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN, DEXTROSE 10%/NACL 0.2%, DEXTROSE 10%/NACL 0.45%, DEXTROSE 2.5%/SODIUM CHLO, DEXTROSE 5%, DEXTROSE 5%/NACL 0.2%, DEXTROSE 5%/NACL 0.225%, DEXTROSE 5%/NACL 0.33%, DEXTROSE 5%/NACL 0.45%, DEXTROSE 5%/NACL 0.9%, DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL, DIHYDROERGOTAMINE MESYLAT, DILTIAZEM HCL, DOXORUBICIN HCL, DRONABINOL, DURAMORPH, ELAPRASE, ELITEK, EMEND, ENGERIX-B, ERBITUX, ETOPOSIDE, FABRAZYME, FAMOTIDINE, FLUCONAZOLE IN DEXTROSE, FLUDARABINE PHOSPHATE, FOMEPIZOLE, FOSCARNET SODIUM, FREAMINE HBC 6.9%, FUSILEV, GENGRAF, GENTAMICIN SULFATE, GENTAMICIN SULFATE/0.9% S, GRANISETRON HCL, HEPARIN SODIUM, HEPARIN SODIUM/D5W, HEPATAMINE, HERCEPTIN, IFOSFAMIDE, IMOVAX RABIES (H.D.C.V.), INTRALIPID, INTRON A, INTRON A W/DILUENT, IONOSOLB/DEXTROSE 5%, IONOSOL-MB/DEXTROSE 5%, IPRATROPIUM BROMIDE, IPRATROPIUM BROMIDE/ALBUT, ISOLYTE-P/DEXTROSE 5%, ISOLYTE-S, ISOTONIC GENTAMICIN, KCL 0.15%/D5W/LR, LABETALOL HCL, LACTATED RINGERS DEXTROSE, LACTATED RINGERS VIAFLEX, LEUCOVORIN CALCIUM, LEVALBUTEROL, LEVALBUTEROL HCL, LEVETIRACETAM, LEVOCARNITINE, LEVOFLOXACIN, LEVOFLOXACIN IN D5W, LEVOLEUCOVORIN CALCIUM, LINEZOLID, MEROPENEM, MESNA, METHADONE HCL, METHOTREXATE,METHOTREXATE SODIUM, METOCLOPRAMIDE HCL, METOPROLOL TARTRATE, METRONIDAZOLE IN NACL 0.7, MIACALCIN, H3347_2016 N.º de id. del formulario: 16195 Version 13; 16199 Version 8 Actualizado por última vez: 19/08/2015 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2016 3 Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios MITOMYCIN, MITOXANTRONE HCL, MYCAMINE, MYCOPHENOLATE MOFETIL, MYCOPHENOLIC ACID DR, MYOZYME, NAFCILLIN SODIUM, NAGLAZYME, NEBUPENT, NEPHRAMINE, NORMOSOL-M IN D5W, NORMOSOL-R, NORMOSOLR IN D5W, NULOJIX, NUTRILIPID, OCTREOTIDE ACETATE, ONDANSETRON HCL, ONDANSETRON ODT, OXALIPLATIN, PACLITAXEL, PAMIDRONATE DISODIUM, PARICALCITOL, PENICILLIN G POTASSIUM, PENICILLIN G POTASSIUM IN, PENICILLIN G SODIUM, PHENYTOIN SODIUM, PLASMA-LYTE A, PLASMA-LYTE148, PLASMA-LYTE-56/D5W, POTASSIUM CHLORIDE, POTASSIUM CHLORIDE 0.3%/D, PREMASOL, PROCAINAMIDE HCL, PROCALAMINE, PROLEUKIN, PROPRANOLOL HCL, PULMOZYME, RABAVERT, RANITIDINE HCL, RAPAMUNE, RECOMBIVAX HB, RIFAMPIN, RINGERS INJECTION, SANDIMMUNE, SIMULECT, SIROLIMUS, SODIUM CHLORIDE, SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA, SODIUM LACTATE, SOLU-MEDROL, SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHO, SYNERCID, TACROLIMUS, TESTOSTERONE ENANTHATE, TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID, THYMOGLOBULIN, TOBRAMYCIN, TOBRAMYCIN SULFATE, TOBRAMYCIN SULFATE/SODIUM, TOPOSAR, TPN ELECTROLYTES, TRANEXAMIC ACID, TRAVASOL, TREXALL, TROPHAMINE, TYGACIL, TYSABRI, UVADEX, VALPROATE SODIUM, VELCADE, VENTAVIS, VERAPAMIL HCL, VIMPAT, VINBLASTINE SULFATE, VINCASAR PFS, VINCRISTINE SULFATE, VINORELBINE TARTRATE, VORICONAZOLE, ZANOSAR, ZORTRESS NC NC H3347_2016 N.º de id. del formulario: 16195 Version 13; 16199 Version 8 Actualizado por última vez: 19/08/2015 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2016 4 Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios BOSULIF BOSULIF Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D Requiere un panel de la función hepática y un conteo sanguíneo completo (CSC), una prueba y fracaso con ofimatinib o dasatinib y la documentación de respuesta a los 90 días 31/12/2016 Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios CAYSTON CAYSTON Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D. Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios CHORIONIC GONATROPINS CHORIONIC GONADOTROPIN Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico 31/12/2016 Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico 31/12/2016 H3347_2016 N.º de id. del formulario: 16195 Version 13; 16199 Version 8 Actualizado por última vez: 19/08/2015 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2016 5 Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios CLONAZEPAM CLONAZEPAM, CLONAZEPAM ODT Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS LEUKINE, NEULASTA, NEUPOGEN Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D. Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico 31/12/2016 Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D. Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico y recuento absoluto de neutrófilos (inferior o igual a 1000 células/mm3). Para la prórroga de la autorización previa, se deben proporcionar nuevos análisis de laboratorio (recuento de glóbulos blancos y recuento absoluto de neutrófilos) 3 meses ENBREL ENBREL, ENBREL SURECLICK Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D. Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico 31/12/2016 H3347_2016 N.º de id. del formulario: 16195 Version 13; 16199 Version 8 Actualizado por última vez: 19/08/2015 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2016 6 Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios ESBRIET ESBRIET Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D Diagnóstico (fibrosis pulmonar idiopática [FPI]) y control adecuados (función hepática/análisis de la función hepática [LFT]) La persona autorizada a dar recetas debe ser un pulmonólogo 31/12/2016 TRATAMIENTO PARA ERSD ARANESP ALBUMIN FREE, PROCRIT Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D. Valores de hemoglobina inferiores a 10 g/dl para pacientes que reciben tratamiento de quimioterapia para el cáncer, y valores de hemoglobina de 11 g/dl o menos para otras indicaciones aprobadas por la FDA, además de la declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico 3 meses FARYDAK FARYDAK Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D. Declaración del diagnóstico de parte del médico 31/12/2016 H3347_2016 N.º de id. del formulario: 16195 Version 13; 16199 Version 8 Actualizado por última vez: 19/08/2015 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2016 7 Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios FENTANYL FENTANYL, FENTANYL CITRATE ORAL TRA Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios FLECTOR FLECTOR Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios GAMUNEX FLEBOGAMMA DIF, GAMMAKED, GAMUNEX-C Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D. Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico 31/12/2016 Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D 31/12/2016 Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D. Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico 31/12/2016 H3347_2016 N.º de id. del formulario: 16195 Version 13; 16199 Version 8 Actualizado por última vez: 19/08/2015 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2016 8 Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios GILOTRIF GILOTRIF Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico en pacientes con EGFR con eliminación del exón 19 o sustitución del exón 21 (L858R) según lo detecte una prueba aprobada por la FDA. 31/12/2016 HORMONA DEL CRECIMIENTO HUMATROPE, NORDITROPIN FLEXPRO, SAIZEN, SAIZEN CLICK.EASY, SEROSTIM Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D. Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico 31/12/2016 H3347_2016 N.º de id. del formulario: 16195 Version 13; 16199 Version 8 Actualizado por última vez: 19/08/2015 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2016 9 Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios HARVONI HARVONI Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D Se debe presentar documentación de hepatitis C crónica, genotipo (confirmada por nivel de ARN de VHC en los últimos 6 meses) y subtipo. Se deben presentar los resultados de laboratorio dentro de las 6 semanas de comenzado el tratamiento: 1) CSC con plaquetas, 2) AST/ALT, 3) bilirrubina total, 4) albúmina sérica, 5) PT/INR, 6) creatinina sérica, y 7) IFG. El paciente debe tener más de 18 años La persona autorizada a dar recetas debe ser un gastroenterólogo, hepatólogo o especialista en enfermedades infecciosas 8, 12 o 24 semanas, consulte Otros criterios para conocer los requisitos de aprobación. 24 semanas: postrasplante de hígado, tratamiento con experiencia o cirrosis; 12 semanas: todas las demás indicaciones H3347_2016 N.º de id. del formulario: 16195 Version 13; 16199 Version 8 Actualizado por última vez: 19/08/2015 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2016 10 Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios HEPATITIS C PEG-INTRON, PEG-INTRON REDIPEN, PEGASYS, PEGASYS PROCLICK, RIBASPHERE, RIBASPHERE RIBAPAK, RIBAVIRIN Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D. Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico, presentación de títulos de virus antes del tratamiento (VHC ARN) y genotipo. 31/12/2016 MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO (HRM) ALORA, AMITRIPTYLINE HCL, ASCOMP/CODEINE, BENZTROPINE MESYLATE, BUTALBITAL/ACETAMINOPHEN/, BUTISOL SODIUM, CHLORDIAZEPOXIDE HCL, CHLORDIAZEPOXIDE/AMITRIPT, CLEMASTINE FUMARATE, CLOMIPRAMINE HCL, CYCLOBENZAPRINE HCL, CYPROHEPTADINE HCL, DICYCLOMINE HCL, DIGITEK, DIGOXIN, DISOPYRAMIDE PHOSPHATE, DOXEPIN HCL, ERGOLOID MESYLATES, ESTRADIOL, ESTROPIPATE, GLYBURIDE, GLYBURIDE MICRONIZED, GLYBURIDE/METFORMIN HCL, GUANFACINE ER, IMIPRAMINE HCL, IMIPRAMINE PAMOATE, MEGESTROL ACETATE, MENEST, MEPROBAMATE, METHYLDOPA, METHYLDOPA/HYDROCHLOROTHI, METHYLPHENIDATE HCL ER, PERPHENAZINE/AMITRIPTYLIN, PHENOBARBITAL, PROMETHAZINE HCL, RESERPINE, SECONAL, SURMONTIL, TRIHEXYPHENIDYL HCL, ZOLPIDEM TARTRATE, ZOLPIDEM TARTRATE ER Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D. Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico, edad y alguno de los siguientes documentos: documentación que respalde la necesidad o beneficio en comparación con la declaración de riesgo del uso del medicamento en personas mayores de 65 años 31/12/2016 Si son menores de 65 años, están eximidas de la restricción H3347_2016 N.º de id. del formulario: 16195 Version 13; 16199 Version 8 Actualizado por última vez: 19/08/2015 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2016 11 Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios DIAZEPAM: MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO (HRM) DIASTAT ACUDIAL, DIASTAT PEDIATRIC, DIAZEPAM, DIAZEPAM INTENSOL Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D. Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico, edad y alguno de los siguientes documentos: documentación que respalde la necesidad o beneficio en comparación con la declaración de riesgo del uso del medicamento en personas mayores de 65 años 31/12/2016 Si son menores de 65 años, están eximidas de la restricción H3347_2016 N.º de id. del formulario: 16195 Version 13; 16199 Version 8 Actualizado por última vez: 19/08/2015 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2016 12 Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios NITROFURANTOIN: MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO (HRM) NITROFURANTOIN MACROCRYST Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D. Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico, edad y alguno de los siguientes documentos: documentación que respalde la necesidad o beneficio en comparación con la declaración de riesgo del uso del medicamento en personas mayores de 65 años 90 días Si son menores de 65 años, están eximidas de la restricción THIORIDAZINE: MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO (HRM) THIORIDAZINE HCL Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D. Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico, edad y alguno de los siguientes documentos: documentación que respalde la necesidad o beneficio en comparación con la declaración de riesgo del uso del medicamento en personas mayores de 65 años 31/12/2016 Si son menores de 65 años, están eximidas de la restricción H3347_2016 N.º de id. del formulario: 16195 Version 13; 16199 Version 8 Actualizado por última vez: 19/08/2015 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2016 13 Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios HUMIRA HUMIRA, HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida ICLUSIG ICLUSIG Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D. Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico 31/12/2016 Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la PARTE D Aprobado para todas las indicaciones médicamente aceptadas con el estudio y la falla de otro inhibidor de la tirosina quinasa. 31/12/2016 IMBRUVICA IMBRUVICA Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico 31/12/2016 H3347_2016 N.º de id. del formulario: 16195 Version 13; 16199 Version 8 Actualizado por última vez: 19/08/2015 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2016 14 Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios KALYDECO KALYDECO Todos los usos médicamente aceptados no excluidos de la Parte D Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico. Fibrosis quística, en pacientes con una mutación G551D en el gen CFTR 31/12/2016 KEYTRUDA KEYTRUDA Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D Ninguno Diagnóstico adecuado, prueba/falla de Yervoy, y si la mutación BRAF V600 es positiva, también se debe probar un inhibidor de BRAF. 31/12/2016 KINERET KINERET Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico 31/12/2016 H3347_2016 N.º de id. del formulario: 16195 Version 13; 16199 Version 8 Actualizado por última vez: 19/08/2015 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2016 15 Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios KORLYM KORLYM Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D Embarazo Declaración de respaldo del diagnóstico e información médica relevante de parte del médico 31/12/2016 Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios LIDODERM LIDOCAINE Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios MODAFINIL MODAFINIL Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D. Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico 31/12/2016 Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D 31/12/2016 H3347_2016 N.º de id. del formulario: 16195 Version 13; 16199 Version 8 Actualizado por última vez: 19/08/2015 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2016 16 Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios MOZOBIL MOZOBIL Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios ESCLEROSIS MÚLTIPLE AVONEX, AVONEX PEN, BETASERON Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida OPDIVO OPDIVO Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico requerida. 31/12/2016 Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D. Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico 31/12/2016 Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D Diagnóstico de melanoma irresecable o metastásico y avance de la enfermedad luego de ipilimumab [Yervoy]) y pruebas para la mutación BRAF V600 O Diagnóstico de cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) escamosas metastásico con avance durante o después de la quimioterapia basada en platino. 31/12/2016 H3347_2016 N.º de id. del formulario: 16195 Version 13; 16199 Version 8 Actualizado por última vez: 19/08/2015 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2016 17 Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios OPSUMIT OPSUMIT Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida REBIF REBIF REBIDOSE, REBIF REBIDOSE TITRATION Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico 31/12/2016 Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico. Pacientes con un diagnóstico de esclerosis múltiple (EM) o que hayan experimentado un ataque y corran riesgo de padecer EM. 31/12/2016 REGRANEX REGRANEX Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D Úlceras neuropáticas diabéticas: paciente diabético con úlcera. El tratamiento se brindará en combinación con el cuidado de heridas provocadas por úlceras (p. ej. desbridamiento, control de infecciones o alivio de la presión). Úlceras neuropáticas diabéticas: máximo de 5 meses. H3347_2016 N.º de id. del formulario: 16195 Version 13; 16199 Version 8 Actualizado por última vez: 19/08/2015 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2016 18 Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios REVLIMID REVLIMID Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios RITUXAN RITUXAN Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios SILDENAFIL SILDENAFIL Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D. Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico 31/12/2016 Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico 31/12/2016 Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D 31/12/2016 H3347_2016 N.º de id. del formulario: 16195 Version 13; 16199 Version 8 Actualizado por última vez: 19/08/2015 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2016 19 Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios SOMATULINE SOMATULINE DEPOT Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura SOVALDI SOVALDI Otros criterios Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D. Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico 31/12/2016 Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D El paciente debe tener el genotipo 1, 2, 3, 4, 5 o 6 El paciente debe tener más de 18 años. La persona autorizada a dar recetas debe ser un gastroenterólogo, hepatólogo o especialista en enfermedades infecciosas 12, 16, 24 o 48 semanas en función del genotipo, el estado de la cirrosis, el estado de trasplante y el tratamiento anterior/simultáneo Para los genotipos 2, 3, 4, 5 y 6, el paciente debe tomar ribavirina con Sovaldi. STIVARGA STIVARGA Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D 31/12/2016 H3347_2016 N.º de id. del formulario: 16195 Version 13; 16199 Version 8 Actualizado por última vez: 19/08/2015 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2016 20 Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios SUBOXONE BUPRENORPHINE HCL, BUPRENORPHINE HCL/NALOXON, SUBOXONE Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida TRACLEER TRACLEER Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D 12 meses Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D. Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico. El paciente actualmente no toma gliburida o ciclosporina. El paciente ha realizado exámenes iniciales de la función hepática (ALT, AST) antes del comienzo del tratamiento. 31/12/2016 XENAZINE XENAZINE Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D. Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico 31/12/2016 H3347_2016 N.º de id. del formulario: 16195 Version 13; 16199 Version 8 Actualizado por última vez: 19/08/2015 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2016 21 Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios XTANDI XTANDI Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios ZORBTIVE ZORBTIVE Grupo de autorización previa Nombres del medicamento Usos cubiertos Criterios de exclusión Información médica requerida Restricciones de edad Restricciones de la persona autorizada a dar recetas Duración de la cobertura Otros criterios ZYTIGA ZYTIGA Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D Prueba y falla de Zytiga 31/12/2016 Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D. Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico 31/12/2016 Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico 31/12/2016 H3347_2016 N.º de id. del formulario: 16195 Version 13; 16199 Version 8 Actualizado por última vez: 19/08/2015 Fecha de entrada en vigencia: 01/01/2016 22
