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Permiso para la Vacunación de Menores de Edad
Para uso cuando el menor de edad no fue acompañado por su padre/guardián legal
Apellido del Menor de Edad:_____________________________ Nombre: _________________________________
Fecha de Nacimiento: ____/____/_____
Apellido del Adulto Acompañante: ________________________ Nombre: ________________________________
Como el padre/guardián legal de __________________________________________________,
(Nombre del Menor de Edad)
Yo, ____________________________________________________________ le doy permiso a
(Nombre del Padre/Guardián Legal)
__________________________________ para autorizar la administración de la vacuna contra la
(Adulto Acompañante)
influenza (Por favor seleccione una):
Tipo de Vacuna:
Flumist (Intranasal)
Inyectable
Cualquier vacuna es aceptable
He leído la información de la vacuna contra la influenza. Entiendo las alergias y / o posibles
contraindicaciones a la vacuna. Entiendo los efectos adversos potenciales que le pueden ocurrir
al menor de edad por la vacunación.
Firma del Padre/Guardián Legal:________________________________ Fecha:_____________
Central Racine County Health Department
Rev. 7/28/2015