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Departamento de salud del Condado de Chester
Programa escolar de la vacuna de la influenza
Estimados Padres y Personal Escolar,
El Departamento de Salud del Condado de Chester está ofreciendo la vacuna de la influenza a los estudiantes, familias y personal escolar vía el programa
escolar de la vacuna de la influenza. El objectivo del programa es minimizar el ausentismo y proteger la comunidad contra la influenza. La influenza es una
enfermedad muy seria que ataca incluso a niños saludables. Las autoridades de la salud recomiendan que todas las personas mayores de 6 meses reciban
la vacuna de la influenza una vez al año. Con cambios recientes en la asistencia médica, todas las vacunas están cubiertas 100% por su seguro de salud. El
departamento del Condado de Chester en colaboración con Detweiler Family Medicine & Associates, facturara a su seguro sin ningún gasto para usted. La
cobertura de su seguro será confirmada antes de recibir la vacuna. Si usted no tiene seguro de salud, la vacuna contra la influenza será administrada sin
ningún gasto para usted. BAJO NINGUNA CIRCUNSTANCIA USTED RECIBIRÁ UNA FACTURA POR SU VACUNA.
Desafortunadamente, no podemos administrar la vacuna contra la influenza a adultos mayor de 19 años de edad que participen en cualquier plan de la
asistencia médica de Pennsylvania incluyendo, Keystone First, United Health Care Community Plan, Health Partners, Coventry Cares, Aetna Better Health.
Por favor contacte su doctor familiar para que le administre esta vacuna si usted tiene cualquiera de estos seguros y es mayor de 19 años. Si podemos
administrar la vacuna contra la influenza a los estudiantes menores de 19 años que tengan los seguros mencionados anteriormente.
Por favor complete la siguiente información para inscribirse. Toda la información tiene que ser completada.
Sección 1: Información de la persona que recibirá la vacuna
_______________________________
Primer Nombre
_____
M.I.
_____________________________________ ____________ ____ Sexo: [ M ] [ F ]
Apellido
Fecha de Nacimiento Edad
___________________________________________
Dirección
___________________________________________
Nombre de la Escuela
___________________
Ciudad
_______ _____________
Estado
Zona postal
___________________
Grado
_________________________
Teléfono
___________________________________
Nombre de su maestra
(Si la persona que recibirá la vacuna es personal escolar por favor escriba “Staff”.)
Sección 2: Información del seguro de salud
Marque que seguro de salud tiene la persona que va a recibir la vacuna
□ CHIP
□ Asistencia Médica
□ Privado / Comercial
□ No Seguro (siga a la sección 3)
Marque el suscriptor de seguro:
 CHIP – Aetna Better Health Kids
 MA – Aetna Better Health
 CHIP – Keystone Health Plan East – PA Kids
 MA – Coventry Cares
 CHIP – United Healthcare Community Plan for Kids  MA – Health Partners
 MA – Keystone First
 MA – United Healthcare Community Plan








Aetna
Blue Cross Blue Shield – Highmark
Blue Cross Blue Shield – Other Plans
Cigna
Independence Blue Cross – Keystone Health Plan East
Independence Blue Cross – Personal Choice
United Healthcare
Otro: _________________________________
Información del suscriptor.(El suscriptor es el titular de la póliza)
_____________________________________
Primer nombre
____
M.I.
___________________________________________
Dirección
_______________________________
Apellido
______________________
Ciudad
______
Estado
_______________
Día de nacimiento
_____________
Zona postal
Sexo: [ M ] [ F ]
________________________
Teléfono
Relación de la persona que va ser vacunada:
□ Mismo
□ Hijo/a
□ Dependiente de discapacitado
□ Esposo/a
□ Dependiente Menor
□ Otro: _______________________________________
_____________________________________
Numero de Póliza
Si tiene alguna pregunta, o necesita compartir cualquier información, por favor escriba en el espacio blanco abajo:
Sección 3: Información Medica
1.
¿Tiene la persona que recibirá la vacuna alergia a los huevos?
Si
No
2.
¿Tiene la persona que recibirá la vacuna alergia a la Gentamicina, latex, gelatina o timerosal?
Si
No
3.
¿Ha presentado la persona que recibirá la vacuna alguna reacción seria a la vacuna contra la gripe en el pasado?
Si
No
4.
¿La persona que recibirá la vacuna ha tenido el Síndrome de Guillian Barre?
Si
No
5.
¿La persona que recibirá la vacuna tiene algún trastorno convulsivo?
Si
No
Si
No
Si
No
¿Ha tenido la persona a ser vacunada asma, sibilancias o ha tomado medicamentos para el asma en los últimos 12 meses
(incluyendo inhaladores)?
¿La persona que recibirá la vacuna ha tenido algún problema de salud con enfermedades de los pulmones, enfermedad del
corazón, enfermedades de los riñones, enfermedades metabólicas (ejem.diabetes), desordenes de la sangre o esta en este
momento recibiendo terapia con aspirina? Por favor describa:
6.
7.
8.
¿La persona que recibirá la vacuna tiene cáncer, leucemia, SIDA o cualquier otro problema del sistema inmunológico?
Si
No
9.
¿La persona que recibirá la vacuna ha tomado cortisona, prednisone, otros esteroides, o medicamentos contra el cáncer, o
ha recibido tratamientos de radiación (no incluye rayos X) en los últimos 3 meses?
Por favor describa:
Si
No
10.
¿La persona que será vacunada ha recibido transfusión de sangre o productos de la sangre, o le han administrado el
medicamento llamado (gamma) globulina inmune en el último año?
Si
No
11.
¿La persona que será vacunada ha recibido la vacuna contra la varicela, sarampión /paperas/rubeola, fiebre amarilla o la
vacuna intranasal contra la influenza en las últimas 4 semanas?______________________ fecha de la Vacunación
Si
No
12.
¿La persona que será vacunada tiene contacto cercano con alguien que tiene un sistema inmune debilitado que se encuentre
en el hospital en un entorno protegido (por ejemplo un individuo que ha recibido un trasplante de medula ósea)?
Por favor describa:
Si
No
13.
¿La persona que será vacunada está embarazada o hay alguna probabilidad que quede embarazada el próximo mes?
Si
No
Sección 4: Autorización y consentimiento
FluMist nasal (spray nasal) será disponible para personas sanas de 2 – 49 años. El FluMist será proporcionado a menos que haya alguna razón
médica que requiera la vacuna inyectable.
□ Acepto recibir, o que mi hijo/a reciba, FluMist si elegible.
□ Solicito la vacuna inyectable de la influenza para mi o mi hijo/a
Yo autorizo al Departamento de salud del Condado de Chester que administre la vacuna de la influenza, y autorizo a Detweiler Family Medicine and Asociates, PC
que le mande la factura a mi seguro de salud, para recibir el pago. Yo entiendo que mi autorización le dará permiso a el Departamento de salud del Condado de
Chester y a Detweiler Family Medicine & associates la liberación de información requerida por la escuela, y el sistema de inmunización de seguros y beneficios de
Pennsylvania (PA-SIIS). Yo reconozco que he respondido todas las preguntas de inscripción con precisión y he recibido una copia de la información de la declaración
de vacunas (VIS). Adicionalmente he leído la declaración de vacunas y todas las preguntas sobre la vacuna de la influenza han sido contestadas satisfactoriamente.
□ Estoy de acuerdo
□ Estoy en desacuerdo
Persona dando autorización:
__________________________________
Nombre en letra de molde
______________________________
Firma
____________
Fecha
Relación con la persona vacunada (mismo, padre/madre, guardián) ______________________________
FOR CLINIC/OFFICE USE ONLY
Is the person to be vaccinated sick today? Yes or No
Date Vaccine Administered: ______/______/_________
Site of Injection:
RD, IM
LD, IM
Clinic Site:
Signature of Vaccine Administrator:
Expiration:
______/______/_________
Lot Number:
IN
Vaccine
Manufacturer:
GSK
SP
MedImmune
VIS Dates:
LAIV 8/19/14 IIV 8/19/14
Si tiene preguntas sobre esta notificación, o necesita más asistencia, por favor contacte a la enfermera de la escuela. Gracias.