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Ayuda para la cumplimentación Rogamos utilice solamente el documento en francés Impuesto para camiones PODER PARA EL REGISTRO DE LOS VEHÍCULOS Y EL PAGO DEL IMPUESTO Persona física [o] Persona jurídica : [Apellidos y nombre]_______________ [Dirección]_______________________________________, : [Razón social]____________________, [Dirección] ______________________________________, Yo, el firmante : [Apellidos y nombre de la persona apoderada]___________________________________________ actuando en calidad de :[cargo que ocupa]____________________________, y justificado con la documentación presentada, Otorgo, por el presente, mandato a AXXES SAS en Tour Oxygène, 10-12 bd Vivier Merle, 69393 LYON CEDEX 03 – Francia actuando en calidad de sociedad autorizada de telepeaje para el registro de mi (mis) vehículo(s) como deudor suscrito a impuestos y a pagar el impuesto repercutido – a efectos del impuesto para camiones – en mi nombre y por mi cuenta. Atestiguo haber puesto a disposición de AXXES SAS los justificantes válidos para el registro de mis vehículos. Con ello me hago responsable de la exactitud y veracidad de los justificantes a efectos de las leyes aplicadas. Declaro no estar ligado contractualmente a ninguna otra sociedad para la prestación de los servicios aquí enunciados, o, en tal caso, haber efectuado todos los trámites necesarios para la rescisión de los contratos suscritos con terceros para la prestación de estos servicios. Deseo recibir información detallada sobre la liquidación, y autorizo a Axxès, por el presente mandato a solicitar información detallada sobre la liquidación en mi nombre. Listado de vehículos, sobre los que se aplica el presente mandato: Matrícula 1 Camión Matrícula 2 País de matriculación para matrícula 1 h País de matriculación para matrícula 2 Camión Matrícula 3 País de matriculación para matrícula 3 Camión Matrícula 4 País de matriculación para matrícula 4 Camión Matrícula 5 País de matriculación para matrícula 5 Camión Matrícula 6 País de matriculación para matrícula 6 Camión Matrícula 7 País de matriculación para matrícula 7 Camión Matrícula 8 País de matriculación para matrícula 8 Camión Matrícula 9 País de matriculación para matrícula 9 Camión Matrícula 10 País de matriculación para matrícula 10 Camión Matrícula 11 País de matriculación para matrícula 11 Camión Matrícula 12 País de matriculación para matrícula 12 Camión Matrícula 13 País de matriculación para matrícula 13 Camión Matrícula 14 País de matriculación para matrícula 14 Camión Matrícula 15 País de matriculación para matrícula 15 Impreso en Lyon, el [fecha]___________________ Usuario Camión Subarrendatario País de matriculación Propietario Matrícula Arrendatario de Leasing / Arrendatario Tipo nacional del vehículo Función del signatario (o de la empresa representada por el signatario) Referente al (a los) vehículo(s) Rogamos marque si es Vd. propietario, arrendatario, subarrendatario o usuario del vehículo correspondiente. a efectos de mandato [firma del apoderado y sello de la empresa]_____ Axxès SAS con capital social i.H.v. 7.500.000,00 EUR Tour oxygène 10‐12 Bd Vivier Merle 69393 LYON CEDEX 03 RCS Lyon 482 930 385 Ust.‐ID: FR40482930385 Número de cliente UTA: ____[número de cliente UTA]_____
