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Rev. Coi. Anest, 17: 319, 1989
PROPOFOL Vs. T I O P E N T A L
ESTUDIO C O M P A R A T I V O EN PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
DE CORTA D U R A C I Ó N
Alberto Vanegas,
Santiago Eslava,
Ma. Luz Correa,
Esther Peña
Introducción
En este trabajo se lleva a cabo un estudio
comaprativo en el cual se analizan las propiedades del PROPOFOL ( D I P R I V A N ) y otro
agente de inducción anestésica (Tiopental
Sódico), en un grupo de pacientes ambulatorios programados para procedimientos diagnósticos y de cirugía menor.
Propiedades químicas
PROPOFOL (Diprivam), es un A L K I L FENOL, el 2, 6 diisopropilfenol; líquido h¡drofóbico altamente liposoluble, estable a
temperatura ambiente y se presenta como
una emulsión al 1 ° / o de lecitina de huevo,
c o m p u e s t a de 10°/o de aceite de Soya,
2 . 2 5 % Glicerol, y 1 . 2 % de fosfato de huevo. Este líquido blanco lechoso se consigue
en ampollas de 20 ml. Debido a que el solvente es parecido al intralipid, puede ser un
buen medio de cultivo; por lo tanto no debe
exponerse al aire por tiempo prolongado
antes de su uso.
Mecanismo de acción
Los anestésicos intravenosos probablemente ejerzan muchos de sus efectos a través de
la neurotransmisión del ácido garna-aminobutírico ( G A B A ) , un neurotransmisor inhibitorio en el SNC. Los componentes conocidos del complejo receptor del G A B A incluyen el receptor G A B A , el canal de iones
Cloro, el sitio de unión de las benzodiazepinas, y el sitio de unión picrotoxina-barbitúrico. Los barbitúricos y las benzodiazepinas
aumentan el flujo de iones cloro a través del
canal, iniciado por la interacción del G A B A
con su receptor. Los iones cloro causan hiperpolarización de la membrana postsináptica inhibiendo la conductancia. El PROPOFOL y el E T O M I D A T O probablemente
actúen por modulación de la neutrotransmisión del G A B A , aunque el mecanismo
exacto se desconoce actualmente.
319
Vanagas A. y col.
Farmacocinetica
Características de inducción
Al ser inyectado en el compartimiento
central, gracias a su gran liposolubilidad
atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica, para actuar sobre el SNC donde
rápidamente alcanza una alta concentración.
Después se redistribuye a un volumen aparente total de distribución. Así, el mecanismo más importante de terminación de sus
efectos es el de dilución en el cuerpo por
redistribución. El hígado juega papel importante en la eliminación de esta droga,
y la alta depuración del PROPOFOL sugiere
depuración extrahepática, pero su localización no se ha determinado (Pulmón?). Las
drogas con alta rata de eliminación como el
PROPOFOL y el E T O M I D A T E son aptas
farmacocínéticamente para ser administrados
en infusión continua. Cuando estas drogas
son utilizadas concomitantemente con un
agente anestésico volátil, hay una disminución del aclaramiento hepático de éstas, resultanto en prolongación de la vida media de
eliminación, y después de grandes o repetidas dosis, o de infusión continua, una prolongación del efecto. A medida que la persona
envejece, el volumen del compartimiento
central disminuye, lo que puede resultar en
que una mayor concentración de la droga
inyectada alcance el cerebro y el corazón.
Esto explicaría la 'sensibilidad' de los ancianos a las drogas de inducción intravenosa.
Una inyección inicial del 2 0 ° / o de la dosis
calculada ayudará al anestesiólogo a observar
los efectos hipnóticos, analgésicos, de depresión respiratoria y cardiovascular, para identificar pacientes particularmente sensibles.
Pacientes mayores de 60 años demostraron
particular sensibilidad al Propofol; la dosis
recomendada de inducción en este grupo de
edad es cerca de 1.6-1.7 mg/kg. En pacientes
no premedicados es de 2.0 a 3,00 mg/kg. La
dosis de inducción debe reducirse en pacientes hipovolémicos, debilitados y premedicados. Cuando el tiempo de circulación esté
prolongado, aumenta el tiempo de latencia
por lo cual debe esperarse lo suficiente para
que la droga ejerza su efecto.
Esta droga actúa en una sola circulación
brazo-cerebro con una duración del efecto
que varía entre 3 y 5 minutos. Para prolongar el efecto de la droga, la dosis debe aumentarse, pueden aplicarse nuevas dosis del 20
al 2 5 ° / o de la dosis inicial en repetidas ocasiones, o utilizarse una infusión continua
(para lo cual el Propofol se prefiere debido
a su más corta vida media de eliminación).
Cuando se escoge la técnica de infusión continua para mantenimiento de la anestesia, se
inicia con una dosis promedio de 12 mg/kg/h,
la cual se reduce pasados 10 o 15 minutos a
6 a 9 mg/kg/hr. En ocasiones se hace necesario potenciar la anestesia con otros agentes.
Metabolismo
El PROPOFOL es metabolizado principalmente a glocurónido de PROPOFOL, con
una segunda vía a través de un derivado Quinol, ya sea quinol glocurónido o sulfato,
Estos son metabolitos a p a r e n t e m e n t e
inactivos. La dosis de inducción no tiene
efecto prolongado en pacientes con enfermedad hepática o renal. El solvente intralipid
sufre el mismo proceso metabólíco que los
otros ácidos grados. El 9 0 ° / o de la droga se
excreta por orina como conjugados hidrosolubles glucurónidos y sulfatas. No hay
metabolitos activos conocidos.
320
Efectos colaterales
Dolor durante la inyección, especialmente
cuando se inyecta la droga en pequeñas venas
del dorso de la mano. La incidencia y la severidad del dolor pueden reducirse mediante
el uso de venas más grandes y dándole al paciente un narcótico IV antes del hipnótico,
En ocasiones aparecen fenómenos de excitación, y mioclonías los cuales no se asocian
a efectos excitatorios en el EEG.
Las reacciones de hipersensibilidad son
extremadamente raras asociadas a urticaria,
edema laríngeo y facial, hipotensión y ta-
Propofol, inducción
quicardia, que han sido manejadas exitosamente con corticoides, norepinefrina y expansión del volumen plasmático. El propofol podría actuar como un hapteno, pero
cualquiera que sea el mecanismo, el reemplazo
del Cremophor por una emulsión lípida no
suprime la posibilidad de una reacción anafilactoide,
Otros efectos
Reduce la presión intraocular, 30-50°/o
de los valores del paciente despierto, pero
cuando se da en una sola dosis, no evita los
aumentos de la P.I.O. después de la administración de succinilcolina, o de la intubación
endotraqueal. Una segunda dosis evita lo anterior, por lo que es apto para cirugía de ojo
abierto. A nivel cerebral reduce el flujo sanguíneo y el consumo metabólíco de oxígeno
proporcionalmente, aumentando la resistencia vascular cerebral. El efecto protector
cerebral del Propofol no ha sido estudiado.
Puede ser utilizado por la inducción anestésica cuando se utilice monitoria con potenciales evocados somatosensoriales. En cuanto a
infusión continua para mantenimiento no se
ha determinado si la droga interfiere con las
señales de los potenciales evocados. Tiene
efecto anticomicial pudiendo usarse en pacientes con historia de trastornos convulsivos.
Efectos respiratorios
Dependiendo de la dosis y de la velocidad
de inyección reduce el volumen corriente y
la frecuencia respiratoria, especialmente si el
paciente ha sido premedicado con narcóticos;
también reduce la respuesta ventilatoria al
CO2. La depresión respiratoria es de corta
duración debido a las características de la
droga. La incidencia de apnea es comparable a la de los compuestos barbítúricos, pero
es un poco más prolongada, típicamente es
precedida por taquipnea y una rápida reducción del volumen corriente, puede haber depresión central transitoria. No causa liberación de histamina y es posible usarse en
enfermedad broncoespástica pudiendo aparecer disfunciones respiratorias por irritación
o manipulación de las vías aéreas en un
paciente con anestesia superficial.
Efectos cardiovasculares
Es depresor miocárdico, disminuye el índice cardíaco y baja la presión arterial. Estos
cambios son' más ostensibles en pacientes
con disminución de la reserva cardíaca y en
hipovolémicos. AI recibir Propofol, un grupo
de pacientes con enfermedad valvular presentó una disminución en la presión arterial
media del 20°/o sin aumentar la frecuencia
cardíaca, lo que sugiere un efecto central
vagotónico. Causa dilatación de los vasos de
capacitancia con disminución del retorno venoso. No altera la sensibilidad baroreceptora;
sin embargo, mecanismos centrales simpaticolfticos resultan en una frecuencia cardíaca
estable, a pesar de la disminución de la tensión arterial. En pacientes con buena función
ventricular, a quienes se les practicó bypass
coronario se observó una disminución proporcional del flujo sanguíneo miocárdico y
del consumo de O2.
Efectos sobre otros órganos
No causa efectos indeseables sobre el sistema gastrointestinal. A diferencia de los
opiáceos no aumenta la presión intrabiliar.
No es hepatotóxico ni nefrotóxico. Generalmente disminuye el gasto urinario por aumento de secreción de la hormona antidiurética.
La respuesta adrenocortical al stress es
normal.
Características de recuperación
Hasta ahora tiene la más baja incidencia
de náuseas y vómito.
Tiene la más rápida recuperación de todos
ios agentes de inducción. Ha sido utilizado
en el mantenimiento de la anestesia con éxito.
Diseño del estudio
Para llevar a cabo el presente estudio se
fijaron los siguientes criterios de inclusión y
de exclusión.
321
Vanegas A. y col.
Criterios de inclusión
1. Pacientes que requieren cirugías cortas o
procedimientos investígateos que no necesitan ventilación controlada, con tratamiento ambulatorio o de hospitalización
corta (1 día),
2. Edad promedio entre 18 y 65 años,
3. ASA: Clasificación de riesgo i o I I , lo
cual significa pacientes saludables normales para el riesgo I, y pacientes con enfermedad sistémica moderada en el riesgo I!,
Criterios de exclusión
1, Alteraciones severas de la función respiratoria, cardiovascular, hepática, renal,
hematopoyética o endrocrina.
2, Previa reacción adversa a la anestesia general,
3, Embarazo o posibilidad de éste, a menos
que vaya a terminarse por medio del procedimiento, Por lo tanto, las mujeres en
edad reproductiva deben usar métodos
efectivos de contracepción.
Metodología propuesta
Se estudiaron 40 pacientes ASA I - I I , 39
mujeres y 1 hombre programados para procedimientos cortos y de pequeña cirugía. El
protocolo fué aprobado por la clínica, y se
obtuvo consentimiento de cada paciente,
La decisión de administrar Propofol o Tiopental Sódico se dejó a la suerte. Los pacientes y el personal de recuperación no
sabían qué droga se utilizó en cada caso,
Todos los pacientes se monitorizaron con
Electrocardiograma, medición de tensión arterial no invasiva (Dinamap); registro de frecuencia respiratoria (apnea); registro de otros
signos que sugierieran superficialidad anestésica (lagrimeo, inyección conjuntival, midriasis reactiva, movimientos de defensa al estímulo quirúrgico, etc.).
322
No se utilizó premedlcación. La dosis inicial de Propofol fue 'de 2mg/kg y la de Pentothal 6 mg/kg. Continuándose para ambos
grupos con una mezcla de O2/N2O al 50°/o.
Al presentarse algún signo de superficialidad
se aplicó una dosis adicional de 25 mg de
Propofol o de 50 mg. de Pentothal a necesidad, Al finalizar el procedimiento se suspendió el N2O y cada 30 segundos se le pidió
al paciente que abriera los ojos registrándose
el tiempo. Después se anotó la hora en ¡a
cual el paciente estaba orientado (nombre,
lugar, fecha y teléfono) y apto para abandonar el establecimiento. Se buscaron fenómenos locales en el sitio de inyección. Se interrogó en ambos grupos el grado de aceptación
a la droga.
Resultados
El tipo de procedimiento realizado fué
fundamentalmente legrado (36 de 40), dos
acompañados de extracción de dispositivo
intrauterino. Se efectuaron también dos drenajes de absceso, uno de localización rectal
y otro en seno, una resección de fibroadenoma de seno, y una resección de pólipo endocervical. Respecto a tipo de intervención, no
hay diferencias significativas entre tos dos
grupos pues la mayoría fueron legrados (16
en el de Propofol y 19 en el de Pentothal),
y fueron comparables respecto a edad, peso,
ASA, raza y hábito de fumar.
En relación con enfermedad concomitante, en cada grupo se observaron 5 pacientes con patología asociada de baja severidad.
Número de dosis aplicadas
El promedio fue para el Propofol de 3.5 y
para el Pentothal de 3.2, El mínimo de dosis
para cada uno fue de 1 y el máximo fue de
10 para el Propofol y de 9 para el Pentothal.
Miligramos aplicados
Los pacientes con Propofol recibieron en
promedio 166mgs, los de Pentothal 412 gms.
Con valores mínimos para el Propofol de 50
Propofol, inducción
mgs y 290 para el Pentothal. Los valores
máximos fueron de 425 para el Propofol y
610 para el Pentothal.
Variaciones de la presión arterial y
frecuencia cardíaca
La eficacia de las drogas durante la inducción, mantenimiento y recuperación fue
definida como excelente cuando los signos
no variaron respecto a los valores iniciales
más de 9,9°/o buenos cuando la variación
fue menor de un 20°/o, y regulares cuando
era mayor de esta cifra. Para la recuperación,
se tomaron los datos cuando el paciente era
capaz de levantarse y sostenerse de pie. (Tablas 1, 2, 3). Las variaciones en las cifras de
tensión arterial media y frecuencia cardíaca
observadas fueron las siguientes:
A. Inducción
1. PRESIÓN ARTERIAL: Los cambios tensionales en el grupo de Pentothal fueron
excelentes en 15 pacientes (75°/o), buenos en 3 pacientes ( 1 5 % ) y regulares en
2 pacientes (10%).. La tendencia observada fue de disminución de la presión
arterial.
En el grupo de Propofol los cambios fueron excelentes en 16 {80°/o), buenos en
1 ( 1 5 % ) , y regulares en 3 ( 1 5 % ) . La
tendencia fue de disminución. (Gráfica 1).
2. FRECUENCIA CARDIACA: Los cambios
observados en el grupo del Pentothal fueron excelentes en 9 pacientes ( 4 5 % ) ,
buenos en 7 ( 3 5 % ) y regulares en 4 pacientes ( 2 0 % ) . Con tendencia hacia el
aumento.
En el grupo de Proponol fueron excelentes en 13 ( 6 5 % ) , buenos en 3 ( 1 5 % ) , y
regulares en 4 pacientes (20°/o). De este
grupo 6 pacientes no presentaron cambio
en la frecuencia cardíaca, 8 presentaron
aumento y 6 disminución. (Gráfica 2).
TABLA No. 1
PRESIÓN SISTOLICA
AL INICIO DEL PROCEDIMIENTO
DIPRIVAN
THIOPEIMTAL
TOTAL
117.70
127.45
122.58
MÍNIMO
94,00
92.00
92.00
MÁXIMO
182.00
180.00
182.00
VALORES
PROMEDIO
AL FINAL DEL PROCEDIMIENTO
DIPRIVAN
THIOPENTAL
TOTAL
116.05
121.70
118.88
MÍNIMO
88.00
90.00
88.00
MÁXIMO
165.00
180.00
180.00
VALORES
PROMEDIO
323
Vanegas A. y col.
TABLA No. 2
PRESIÓN DIASTOLICA
AL INICIO DEL PROCEDIMIENTO
VALORES
DIPRIVAN
THIOPENTAL
TOTAL
PROMEDIO
69.90
79.95
74.93
MÍNIMO
47.00
60.00
47.00
MÁXIMO
95.00
110.00
110.00
AL FINAL DEL PROCEDIMIENTO
DIPRIVAN
THIOPENTAL
TOTAL
PROMEDIO
72.30
72.10
72.20
MÍNIMO
43.00
26.00
26.00
MÁXIMO
117.00
103.00
117.00
VALORES
TABLA No. 3
RITMO CARDIACO
AL INICIO DEL PROCEDIMIENTO
VALORES
DIPRIVAN
THIOPENTAL
TOTAL
PROMEDIO
81.05
93.55
87.30
MÍNIMO
48.00
50.00
48.00
MÁXIMO
107.00
138.00
138.00
AL FINAL DEL PROCEDIMIENTO
324
VALORES
DIPRIVAN
THIOPENTAL
TOTAL
PROMEDIO
78.40
82.00
8020
MÍNIMO
57.00
57.00
57.00
MÁXIMO
100.00
133.00
133.00
INDUCCIÓN - PRESIÓN ARTERIAL
Thiopental vs. Propofol
INDUCCIÓN - FRECUENCIA CARDIACA
Thiopental vs. Propofol
Vanegas A. y col.
B. Mantenimiento
1. PRESIÓN ARTERIAL; En el grupo de
Pentothal fueron clasificados como excelentes 10 pacientes ( 5 0 % ) , buenos 6
(30°/o) y regulares 4 pacientes { 2 0 % ) .
La tendencia fue hacia la disminución.
En el grupo de Propofol ¡os cambios fueron excelentes en 10 pacientes (50°/o),
buenos en 8 ( 4 0 % ) , y regulares en 2
(10°/o). Tendencia a la disminución. (Gráfica 3).
2. FRECUENCIA CARDIACA; En los pacientes del grupo de Pentothal, los cambios
fueron excelentes en 4 ( 2 0 % ) , buenos
en 8 ( 4 0 % ) y regulares en 8 ( 4 0 % ) , La
tendencia al aumento.
En el grupo de Propofol los resultados
fueron excelentes en 9 (45°/o), buenos
en 5 ( 2 5 % ) y regulares en 6 pacientes
( 3 0 % ) . Diez pacientes con aumento y
diez con disminución de los signos. (Gráfica 4).
MANTENIMIENTO - PRESIÓN ARTERIAL
Thiopental vs. Propofol
MANTENIMIENTO - FRECUENCIA CARDIACA
Thiopental vs. Propofol
Propofol, inducción
C. Recuperación
1. PRESIÓN ARTERIAL: En el grupo de
Pentothal se clasificaron como excelentes
9 (45°/o), buenos 8 (40°/o), y regulares
3 (15°/o), con tendencia a la disminución
de la tensión.
En el grupo de Propofol fueron excelentes 4 ( 2 0 % ) , buenos 11 ( 5 5 % ) y regulares 5 ( 2 5 % ) , Con tendencia a la disminución (Gráfica 5).
2. FRECUENCIA CARDIACA: En el grupo
de Pentothal los resultados fueron excelentes en 10 ( 5 0 % ) , buenos en 7 ( 3 5 % )
y regulares en 3 ( 3 5 % ) , En 9 pacientes
con aumento y 11 con disminución.
En el grupo de Propofol 8 pacientes
(40%) fueron excelentes, buenos 6 (30%)
La tendencia fué a la disminución (Gráfica 6).
RECUPERACIÓN - PRESIÓN A R T E R I A L
Thiopentat vs. Propofol
RECUPERACIÓN - FRECUENCIA CARDIACA
Thipental vs. Propofol
Vanegas A. y col.
Efectos secundarios
-
- INDUCCIÓN: 12 ( 6 0 % ) de los pacientes
en los que se utilizó el Propofol presentaron efectos secundarios (dolor a la inyección) 10 ( 5 0 % ) , tos 2 ( 1 0 % ) , miclonías 2 ( 1 0 % ) , espasmo masetero 1 ( 5 % ) ,
nistagmus 1 ( 5 % ) , náuseas 1 ( 5 % ) ,
temblor 1 ( 5 % ) ,
MANTENIMIENTO: Un paciente en
quien se utilizó el Propofol presentó temblor. Un paciente que recibió Pentothal
presentó tos.
-
RECUPERACIÓN: Once pacientes del
grupo del Propofol presentaron los siguientes efectos: Euforia 6 (30°/o), náusea
3 ( 1 5 % ) , vértigo 1 ( 5 % ) y cefalea 1
(5%).
Siete ( 3 5 % ) de los pacientes del grupo
de Pentothal presentaron efectos secundarios tos 3 ( 1 5 % ) , espasmo masetero 1
( 5 % ) , náuseas 1 ( 5 % ) hipo 1 ( 5 % ) y
dolor a la inyección 1 ( 5 % ) .
En el grupo de Pentothal, en 13 pacientes
( 8 5 % ) , se presentaron así: somnolencia 6
( 3 0 % ) , náusea 4 (20%),euforia 3 ( 1 5 % ) ,
confusión 2 ( 1 0 % ) , vómito 1 ( 5 % ) , tos 1
( 5 % ) . (Tabla No. 4).
TABLA No. 4
EFECTOS SECUNDARIOS DURANTE LA RECUPERACIÓN
DIPRIVAN
RECUPERACIÓN
6
ELACIÓN Y
EUFORIA
4
3
3.
NAUSEAS
3
1
SOMNOLENCIA
6
1
CEFALEA
1
TOS
1
VÉRTIGO
2
DESASOSIEGO
1
CONFUSIÓN
2
VISION DOBLE
1
VOMITO
1
15-11 PAC
* No se presentaron reacciones adversas mayores
328
THIOPENTAL
18-13 PAC
Propofol, inducción
Recuperación
En relación con el tiempo de recuperación
se consideraron los períodos promedio entre
la finalización def procedimiento y el registro de apertura de los ojos, orientación, sentarse, caminar, cuando se daba de alta, y
cuando salía de la institución.
En general, todos los parámetros de recuperación se consiguieron más pronto con el
grupo de Propofol que con el de Pentothal.
Apertura de los ojos 3.4 vs 8.5 min. Orientación 5.4 ys 16.5 min. Sentarse 20.85 vs
46.75 min. Caminar 34.44 vs. 81.76 min.
Se dio de alta 55.94 vs. 98,76 min. Salida
de la institución 126.56 vs, 170.47 min.
respectivamente. (Tabla No. 5).
con la dosis de inducción que se escogió para
el Propofol {2.0 mg/kg} es más rara, siendo
más frecuente esta cuando se utilizan dosis
mayores de 2.5 - 3.0 mg/kg.
El efecto secundario más importante fue
el dolor a la inyección del Propofol especialmente cuando la vena canalizada era de pequeño calibre y bajo flujo, como las del dorso
de la mano.
Los efectos hemodinámicos de los dos
agentes son comparables, y algunas diferencias durante el mantenimiento de la anestesia,
sugieren superficialidad en los pacientes manejados con Pentothal. Estas observaciones
pueden no ser aplicables en pacientes con
otra clasificación ASA, o en pacientes de
edad.
Conclusiones - Discusión
Se efectuó una comparación entre los
dos agentes de inducción Propofol y Tiopental Sódico, para ver las diferencias de sus
efectos hemodinámicos, respiratorios, efectos secundarlos y características de la recuperación. No se observó apnea en ninguno
de los pacientes seguramente debido a que
La recuperación fue significativamente
más rápida en los pacientes que recibieron
Propofol, siendo esta droga una buena alternativa para anestesia de pacientes ambulatorios y procedimientos cortos.
El Propofol aparece como otra opción de
agente de inducción para paciente asmático.
TABLA No, 5
PROMEDIO DE TIEMPO DE RECUPERACIÓN (Minutos)
DIPRIVAN
RECUPERACIÓN
THIOPENTAL
3.40'
OJOS ABIERTOS
5.40'
ORIENTADO
16.50'
20.85'
SENTADO
46.75'
34.44'
CAMINA
81.76'
55.94'
ALTA
98.76'
126.56
SALE DEL HOSPITAL
8.50'
170.47'
329
Vanegas A. y col.
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