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Fluoxetina wikipedia, lookup

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Síndrome serotoninérgico wikipedia, lookup

Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina wikipedia, lookup

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TRASTORNOS
AFECTIVOS
1.ANTIDEPRESIVOS
2.REGULADORES DEL HUMOR
MANEJO DE LA ANSIEDAD CON F EN
PACIENTES ODONTOLÓGICOS
EVENTOS
INTERV SOCIAL
EXTERNOS
PSICOTERAPIA
FILTRO SIMBÓLICO
ANSIOLÍTICOS
ATD
HIDRATO DE
CLORAL
Β BLOQUEANTES.
BIOFEEDBACK
SIGNOS Y SÍNTOMAS
PREDISPOSICIÓN
PERCEPCIÓN DE
ANSIOSA
AMENAZAS
ANSIEDAD
GENÉTICA
EXPERIENCIAS
NEGATIVAS
RELACIÓN OD.-PAC.
ADECUADA
ANESTESIA Y/O
ANALGESIA EFICACES
TRASTORNOS AFECTIVOS
1. Trastorno depresivo mayor ( 9- 25 %)
Ë Mediado por cambios en la neuroquimica del SNC
Ë Componente genético
ETIOLOGIA :
Deficit funcional de una amina transmisora (
noradrenalina ,5HT, dopamina )
Ë Los fármacos que depletan monoaminas son
depresores
Ë Los antidepresivos aumentan la transmisión
monoaminérgica
Ë Las concentraciones de monoaminas y metabolitos
están ↓ en el LCR de pacientes deprimidos
Ë ↑ de la 5HT2 cortical en estudios posmortem
TRASTORNOS AFECTIVOS
2. Depresión Reactiva secundaria ( mas común )
surge como respuesta a una situación real
SINTOMAS CARDINALES DE LA DEPRESION
* Emocionales y cognitivos : tristeza y sufrimiento ,
desesperanza disminución del placer de vivir
,sentimiento de culpa , lentitud en el habla , tendencia
suicida
* Biológicos : fatiga, apatía , dificultad de
concentración,cambios en el apetito y en el patrón de
sueño
Depresión psicótica : acompañada de delirio y
alucinaciones
MECANISMOS DE ACCION DE LOS FARMACOS ANTIDEPRESIVOS
Mecanismo de acción
Fármacos
Bloqueantes no específicos Antidepresivo triciclicos
de recaptación monoaminas Amitriptilina ,imipramina,
clomipramina , nortriptilina
Ciclicos: Mirtazapina ,
amoxapina ,mianserina
Inhibidores selectivos de la Fluoxetina, paroxetina ,
recaptación de serotonina
sertralina, fluvoxamina
Inhibidores de la recaptación Venlafacina
de serotonina –norepinefrina
Bloqueantes irreversibles de IMAO ( fenelcina,
MAOA y MAOB
tranilcipromina
Bloqueantes reversibles de Moclobemida
MAOA
Clasificación de ATD
Inhibidores de la MAO
ƒIrreversibles o no selectivos: tranilcipromina; iproniacida
ƒ Reversibles de MAO A: moclobemida
ATD heterocíclicos: Amitriptilina; imipramina; doxepina; clomipramina;
maprotilina; amoxapina amoxapina otros.
Inhibidores selectivos de recaptación de 5HT
ƒ Fluoxetina; sertralina; paroxetina; fluvoxamina
Inhibidores selectivos de recaptación de NA
ƒ Reboxetina
Inhib. De recaptación de 5HT y NA
ƒ milnacipram; venlafaxina; duloxetina
Inhib. De recapt. De 5HT y antagonista de 5HT 2ª
ƒ Trazodona
Bloqueantes α 2 : mirtazapina; mianserina
Inhibidores de recaptación de dopamina: bupropión
Agonistas parciales de receptores 5HT 1 A: gepirona
Sistema noradrenérgico
ƒ Los procesos de formación y recaptación son similares al SNA
ƒ MHPG es metabolito de NA en SNC. VMA es en SNA
ƒ Cuerpos celulares en locus coeruleus y tegmento lateral
ƒ Vías ascendentes hacia corteza, algunas regiones límbicas y tálamo
ƒ Vías descendentes regulan actividad del simpático ynocicepción.
ƒ Predominancia de receptores β y α 2. Efectos inhibitorios
ƒ Importante en alerta y vigilancia ( aurosal).Percepción e integración
de estímulos sensoriales novedosos no algógenos
ƒ F q´modifican la transmisión NA: anfetaminas; antidepresivos
tricíclicos, clonidina y opiáceos
Sistema serotoninérgico( núcleos del rafe y
formación reticular)
ƒ Síntesis a partir de triptofano. Recaptación activa por transportador
con polimorfismo genético. 5HIAA es el metabolito principal
ƒ Los cuerpos celulares (tronco encefálico) se agrupan en 9 áreas: B1
a B 3 descendentes. Regulan SNA preganglionar, emesis y B 3
(núcleo magno del rafe) control de la nocicepción. B 4 a B 9
son ascendentes. Inervan hipotálamo, tálamo, g. basales, corteza e
hipocampo. (áreas límbicas)
ƒ Vías hacia áreas hipotalámicas regulan aspectos neuroendócrinos y
metabólicos ( secreción hormonal y control del apetito, ingesta y
temperatura)
ƒ Las proyecciones corticales y límbicas implicadas en emotividad y
conducta afectiva
Receptores de 5HT: 7 familias pero del 1 al 4 tienen actualmente
agonistas farmacológicos. Se clasifican por mec de trasducción,alta
homología y en la estructura del gen correspondiente. Los subtipos de cada
familia se diferencian por su localización anatómica
ƒ Excepto 5HT3 ( iónico Na y K) los demás son acoplados a proteínas
G
ƒ 5HT1 son autorreceptores. Acoplados a Gi ( abre canal de K). 1A
regula descarga de 5HT y su liberación. 1B y 1D regulan liberación y
sin actividad eléctrica. Son inhibidores. Buspirona es un agonista 1A
ƒ 5HT2 acoplados a Gq ( cierran canales de K mediante PKC). Son
facilitadores. 2A amplia distribución igual q´2C. 2B muy restringida
ƒ 2C regulan actividad dopaminérgica mesocorticolímbica. Clozapina
un neuroléptico atípco bloquea 5HT 2A
ƒ 5HT3 localizados en ZQG y en SGI. Ondansetrón un antagonista es
antiemético
ƒ 5HT4 acoplados Gs. En SNC están en hipocampo y g. basales.
Además en plexo mientérico del SGI regulando reflejos peristálticos
Resumen de las funciones serotoninérgicas y aspectos
farmacológicos relevantes
ƒ La 5HT y los sistemas serotoninérgicos están implicados en
la regulación de muchas funciones en el SNC
ƒ B1 a B3 intervienen en el control de la emesis y la
nocicepción
ƒ Las vías que se proyectan hacia áreas hipotalámicas se
relacionan con regulación neuroendócrina y metabólicas
(secreción hormonal, control de apetito e ingesta; regulación
de temperatura corporal)
ƒ Las proyecciones corticales y límbicas se relacionan con la
emotividad y la conducta afectiva
ƒ Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
tienen efecto antidepresivos. La fluoxetina es el modelo
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Y OTROS CICLICOS
FARMACOCINETICA
Absorción
Oral completa
Los niveles plasmáticos de imipramina , nortriptilina ,
desipramina se correlacionan con la eficacia clínica
t 1/2 : 9 –14 horas
En ancianos la depuración está ↓ → ↑ la toxicidad
Biotransformación : desmetilación , hidroxilación,
conjugación
Excreción : lenta ( 40% en 24 horas y el resto en 72 horas )
FARMACODINAMIA ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS ( ATC)
En pacientes normales : No elevan el estado de ánimo , producen
sedación y somnolencia)
En pacientes deprimidos : en 2 a 4 semanas mejoran el estado de
ánimo , el nivel de interés y el sentimiento de placer al realizar
actividades
En animales de laboratorio : prolongan el estado de sueño inducido
por barbitúricos , interfieren con el aprendizaje
MECANISMO DE ACCIÓN
1. Los ATC previenen la recaptación de monoaminas
Efectos sobre recaptación son rápidos y no coinciden con el
inicio de acción antidepresiva
Algunos cíclicos o tetraciclicos : no tienen acción importante
sobre la recaptación de monoaminas
MECANISMOS DE ACCION DE ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
2. Inducen cambios importantes en los receptores
a) regulación negativa ( down regulation ) de rceptores beta
corticales cerebrales
TRICICLICOS
IMAO
TRAZODONA
ELECTROSHOCK
MIANSERINA
Aumentan el tono monoaminergico
Down regulation
β
DESACOPLE
Gs ADENILATOCICLASA
b) Sensibilización de los receptores 5HT postsinápticos
REACCIONES ADVERSAS
Bloqueo H 1
Sedación
Reducción del
Inhibición captación
Umbral convulsivo
neuronal de aminas
TRICICLICOS
↓
Interaciones
Bloqueo alfa-1
Bloqueo M
Hipotensión ortostática
Efectos adversos
sequedad de boca, retención urinaria
Efectos antiparkinsoniano
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
1.Con los IMAO : hipertensión e hiperpirexia ( esperar 2
semanas desde la supresión de un IMAO para iniciar
tratamiento con ATC)
2. Con aminas presoras
Crisis hipertensivas
3.Con antiepilépticos reducción del umbral convulsivo
4. Aumentan los efectos de todos los hipoglicemiantes
orales
5. Con fármacos que inducen metabolismo ( ej.
Carbamazepina )
[las plasmáticas de los ATC ]
6. Con los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina elevan al doble las [ATC]
los efectos
adversos
•SINTOMAS DE SUPRESION :
(En pacientes que reciben mas de 150 mg de
imipramina durante 2 meses , la supresión
abrupta produce ansiedad, insomnio ,
trastornos TGI
• ELECCION DEL FARMACO
( Depende de la tolerancia del paciente a los
efectos adversos y presencia de
enfermedades concomitantes
( La amitriptilina por sus efecto sedantes
cuando hay insomnio , excitación , produce
menos hipotensión
( Usos Terapéuticos (ATC)
1. Trastorno obsesivo compulsivo (
clomipramina )
2. Estados de agitación ( imipramina )
3. Síndrome de dolor crónico : neuralgia al
trigémino , dolor postraumático
(amitriptilina y nortriptilina dosis bajas de
75 mg/ dia
4. Enuresis ( imipramina )
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE
SEROTONINA (ISRS)
1. FARMACOCINETICA
( ABSORCION :
♦ En TGI ( lenta sertralina )
♦ Unión a proteínas 77 –99%
♦ T1/2 plasmática : Sertralina y paroxetina
24 horas
Fluvoxamina : 15 horas
Fluoxetina : 72 horas
♦ Biotransformación : extenso metabolismo hepático
fluoxetina ( metabolito activo duración 7-15
días)
2. FARMACODINAMIA
♦MECANISMO DE ACCION DE LOS ISRS
&Inhibición potente y selectiva de la
recaptación de serotononina hacia la terminal
presináptica
♦Ventajas frente a los ATC :
& No tienen actividad anticolinérgica
& Menos tóxicos en sobredosis
& Carecen de efectos cardiotóxicos
3. INTERACCIONES
♦Paroxetina : inhibidor de la CYP2D6 al doble las [de
los ATC]
♦ Inhibición de las enzimas CYP3A4 interfiere con la
depuración del alprazolam y de CYP2C interfiere con
la depuración del diazepam
♦ Aumentan la toxicidad de la warfarina , digoxina por
desplazamiento de su unión a proteínas
♦ Debe esperarse: 2 semanas para sertralina ,
paroxetina , fluvoxamina y 5 semanas con fluoxetina
para pasar a un tratamiento con IMAO y evitar un
síndrome hipermetabólico
El síndrome hipermetabólico se caracteriza por :
hiperpirexia, confusión, agitación, rigidez muscular,
mioclonias e inestabilidad autonómica
♦ EFECTOS ADVERSOS DE LOS ISRS
• Nauseas y vómitos , aumento de ansiedad ,
cefaleas
• Disfunción sexual : anorgasmia en mujeres ,
retardo o ausencia de eyaculación en el varón
• Reacciones menores : Imsomnio ,
extrapiramidales
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA
(IMAO )
♦MAO A Sustratos : 5HT , NA , Tiramina
♦ MAO B Sustratos DA , 5HT
♦ En el encéfalo predomina la MAO A intracelular
MAO B extracelular
1. FARMACOCINETICA
♦ Absorción fácil en el TGI Inicio de acción lenta
♦ Los hidrazinicos como la fenelcina se
metabolizan por acetilación
♦ Excreción lenta
♦ Los de acción irreversible : larga duración
2. FARMACODINAMIA (IMAO)
♦
[ NA , 5HT, DA]
♦♦ NA desensibiliza los receptores alfa-2 de las
terminaciones presinápticas serotoninérgicas
velocidad de activación neuronal
la
3.REACCIONES ADVERSAS
Efecto antidepresivo
Hipotensión
ortostática
Inhibidor metabólico 
TODOS
Potenciación de efectos
síndrome
del queso
Toxicidad
hepática
neurotoxicidad
REACCIONES ADVERSAS IMAO
HIDRAZINICOS
HIDRAZINAS
AUMENTAN
RAPIDOS
ACETILADORES
ELIMINACION DE
VITAMINA B6
ACETILHIDRAZINAS
NEUROPATIAS
LENTOS
SLE
PERIFERICAS
4. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS IMAO
Aumentan la actividad de adrenérgicos de acción
directa o indirecta ⇒
Hipertensión , taquicardia,
agitación, cefalea occipital , hemorragia intracraneal
ocasional ( secundaría al de PA )
Alimentos que contienen tiramina ( queso añejos,
proteínas degradadas ( hígado de pollo, arenques ),
,levadura y extractos de proteínas , cerveza, algunos
vinos, vainas de habas, piel de plátanos verdes ,
extractos de carne, yogur . ⇒crisis hipertensivas
Fármacos de venta libre ( antitusígenos, para el
resfriado común)
Alcohol : los IMA potencian el efecto del alcohol
Con los ISRS , triptofano confusión , inquietud,
espasmos,mioclónicos , aumento de temperatura
corporal
5. Indicaciones terapéuticas de los IMAO
Son de segunda linea en elt tratamiento de la
depresión
Son utiles cuando hay intolerancia o falta de
respuesta a los ATC u otor antidepresivos
Utiles en depresión atípicas ( letargia , reactividad
del estado de ánimo , hipersensibilidad al rechazo ,
aumento de sueño , hiperfagia)
Narcolepsia
Trastornos obsesivos- compulsivos
Bulimia
Deben administrarse en horarios diurnos ( producen
insomnio )
6. CONTRAINDICACIONES DE LOS IMAO
iInsuficiencia hepática grave
Epilepsia
Feocromocitoma
Enfermedad cardiovascular
Enfermedad cerebrovascular
Niños, ancianos, pacientes debilitados
Síndrome delirante
Excitación psicomotriz tipo maniaca
DESORDEN BIPOLAR
REGULADORES DEL HUMOR
LITIO
LITIO
Se emplea en forma de carbonato para estabilizar el estado de
ánimo . No produce efectos depresivos en el sujeto sano
1. FARMACOCINETICA
Absorción : completa en el TGI
Distribución : en el agua corporal total ( penetra
lentamente a las células)
No se fija a proteínas plasmáticas
Atraviesa la BHE y la placenta
No sufre metabolismo
T1/2 aprox. 24 h. Pero en tratamiento crónico 58 h
Excreción : renal 95% . Reabsorción a nivel proximal
2. FARMACODINAMIA
MECANISMO DE ACCION
a. A dosis terapéuticas 0.5 –1.0mM/L , bloquea la hidrólisis del IP lo
que limita la regeneración del fosfatidil inositol 4-5 difosfato ( PIP2)
DAG
⇑
Fosfolipasa C
PIP2
⇑
IP3
IP2
IP
⇑
LITIO
b. Bloquea la supersensibilidad a los receptores dopaminérgicos
que puede aparecer con el uso crónico de los antipsicóticos
FARMACODINAMIA LITIO
Se emplea en forma de carbonato .
No produce efectos depresivos en el sujeto sano
De inicio lento sus efectos tardan 7-14 días para manifestarse
Tiene una estrecha ventana terapéutica
Mejora la fase maniaca del trastorno bipolar pero pueden
necesitarse antidepresivos para las fases depresivas
3. REACCIONES ADVERSAS :
• Temblor
• Convulsiones
• Acné
• Ataxia
• Daño renal
• Psoriasis
• Coreoatetosis
• Diabetes nefrogénica
•Disfunción visual
• Disfunción tiroidea
• Toxicidad neonatal : letargia , cianosis, hepatomegalia
4. DOSIFICACION Y VIGILANCIA
Antes de iniciar el tratamiento :
• Deben obtenerse analisis de laboratorio : hemáticos y de orina
completos
• Se requiere ECC en pacientes de mayor edad con antecedentes
cardiacos
• Edad , peso y función renal deben considerarse para determinar
la dosis inicial
• Debe conocerse las concentraciones séricas de litio para
adecuado tratamiento
• La determinación inicial se hace a los 5 días de iniciado el
tratamiento , a las 10 –12 horas después de la última dosis
• Los valores séricos deben mantenerse entre 0.6 –0.9 mM/L
4. INTERACCIONES LITIO
•
•
el clearence del litio : los diuréticos tiazidicos , AINE
El litio los efectos extrapiramidadles de los antipsicótico
típicos
ESTABILIZADORES DEL HUMOR DE SEGUNDA LINEA
1. Carbamacepina
Sola en pacientes refractarios o combinada con litio
2. Acido valproico
Eficacia equivalente al litio en las primeras semanas
ventaja: puede incrementarse su dosificación si fuera necesario
RAM : nauseas
3. En embarazo : clonacepam o gabapentina