Download Sedacion and Analgesia Agentes Nuevos

9/11/10!
XXII Curso Internacional de Pediatria!
Sedación y Analgesia:
Agentes Nuevos y
Viejos!
Rodrigo Mejía, MD, FCCM!
Agentes!
•  Etomidato!
•  Ketamina!
•  Remifentanil!
•  Propofol!
•  Dexmedetomidine!
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Etomidato!
•  Posible uso en procedimientos de corta duración en
donde no se anticipa stress fisiológico por varias
semanas!
•  Dosis: 0.2-0.3mg/kg luego 0.1 mg/kg q 5min!
•  Efecto 10-20 segundos. Duración 4-10 min.!
•  Efecto rápido, corta duración, estabilidad
hemodinámica!
•  Disuelto en 35% propilenoglicol. Riesgo de
toxicidad con infusiones prolongadas!
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Steroidogenesis.svg!
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9/11/10!
•  Transfusiones globulos rojos!
•  Etomidato!4.1 +/- 4.4 vs. FM 0.67 +/- 1.5 p 0.01!
•  Tiempo estadia hospitalaria!
•  Etomidato!13.9 +/- 9.5 vs. FM 6.4 +/- 4.4 p 0.007!
•  Tiempo estadia UCI!
•  Etomidato !8.1 +/- 7.2 vs. FM 3 +/- 2.4 p 0.01!
•  Dias en ventilator!
•  Etomidato !6.3 +/- 6.5 vs. FM 1.5 +/- 0.8 p
0.007!
Hildreth et. al. Journal of Trauma 65(3) p. 573 Sept 2008
Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 2009; 67 : 45-50
3!
9/11/10!
Jabre, P. Lancet 2009; 374: 293–300!
The 2007 update now states that etomidate is
not recommended for children with septic
shock unless it is used in a randomized
controlled trial format. For now, the majority of
the committee uses atropine and ketamine for
invasive procedures in children with septic
shock."
Brierley, J. Crit Care Med 2009;37:666-668!
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Ketamina!
•  Sedante disociativo con potentes
propiedades analgésicas y amnésicas!
•  Bloqueo de los receptores de N-Metil-D-
Aspartato inhibiendo la neurotransmición
exitatoria!
•  Acción rápida y duración corta.!
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Ketamina!
•  Efectos fisiológicos (dependiente de la
dosis)!
•  Ansiolítico!
•  Analgésico!
•  Cambios perceptivos y amnesia!
•  Sedación disociativa!
•  Broncodilatador!
•  Nistagmus!
Ketamina!
•  Dosificación:!
•  Ketamina 0.5-1mg/kg. Repetir dosis
0.5mg/kg a los 5 min. o iniciar infusión
continua 1mg/kg/h!
•  Midazolam 0.1 mg/kg para reducir efecto
neurosiquiatrico!
•  Atropina 0.01 mg/kg!
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Ketamina!
•  Efectos adversos:!
•  Alucinaciones!
•  Delirio!
•  Hipertensión!
•  Taquicardia!
•  Laringoespasmo!
•  Aumento de secreciones!
•  Aumento presión intracraneana!
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9/11/10!
•  Objetivo: evaluar el tiempo total de
sedación en niños recibiendo dos
regímenes de sedación para la inserción de
un catéter venoso central!
•  Métodos: Estudio prospectivo,
randomizado doble ciego comparando el
uso de midazolam/fentanil (M/F) vs.
midazolam/ketamina (M/K)!
•  Resultados: 57 pacientes, (28 M/F, 29 M/K),
tiempo mediano de sedación M/F y M/K 97
Lucas
Silva,min
P. Pediatric
Anesthesia 2007.
vs. Da
105
(P=0.67).
! 17: 358-363!
•  Resultados (cont.): M/F: midazolam 0.24 ±
0.11 mg/kg y fentanil 1.68 ± 0.83 mcg/kg y
el grupo M/K recibió midazolam 0.26 ±
0.09 mg/kg y ketamina 1.40 ± 0.72 mg/kg.
Complicaciones menores M/F 3.5% vs. M/K
20.7% (P=0.03). M/F disminución frecuencia
respiratoria!
•  Conclusión: tiempo comparable de
sedación. Mayor numero de
Lucas
Da Silva, P. Pediatric Anesthesia
2007. 17:
358-363!
complicaciones
menores
M/K!
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Remifentanil!
•  Opioide de acción ultra rápida 250X mas
potente que morfina!
•  Efecto intenso con buena estabilidad
cardiovascular!
•  Eliminación mas rápida en < 2 años!
•  Inyección rápida no recomendable. Tórax
rígido !
•  Dosis: 0.1-0.25mcg/kg. !
•  Infusión continua: 0.25-0.5mcg/kg/min!
• 
• 
• 
• 
Remifentanil!
Acción: 1 minuto. Recuperación 3-10 min!
No se acumula en infusión continua!
• 
• 
• 
No tiene metabolitos activos!
Metabolismo por estearasas plasmáticas!
Síndrome de abstinencia se presenta luego de 10 min de
suspender luego de infusión continua!
Iniciar otro opiode antes de suspender!
Beneficios: !
• 
• 
Ventilación mecánica mas corta, salida UCI mas temprana!
Evaluación neurológica rápida en TBI!
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9/11/10!
Propofol!
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9/11/10!
Propofol!
•  Agente hipnótico no barbitúrico de acción
distribución con caracteristicas de
recuperación rápida!
•  Suspendido en emulsión. Requiere
inyección rápida en vena grande!
•  Dosis: 0.5-2mg/kg dosis de carga seguido
por infusión de 25-75 mcg/kg/min!
Propofol!
•  Acción 30-60 segundos. Duración 10 min!
•  Efecto analgésico mínimo. Requiere
administración de opioide adicional: fentanilo!
•  Efectos adversos: !
•  Hipotensión, bradicardia.!
•  Acidosis metabólica, arritmias y muerte en
infusiones >24h!
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9/11/10!
Propofol!
• 
Síndrome por infusión de propofol!
• 
• 
• 
• 
• 
Mortalidad 30%!
Mecanismo: alteración a nivel mitocondrial impidiendo la
entrada de ácidos grasos. Falla energética global generando
acidosis láctica!
Arritmia mas plasma lipémico, hepatomegalia, acidosis
metabólica, rabdimiolisis con mioglobinuria!
Riesgo: Infusiones >48h, > 83mcg/kg/h!
Monitoreo: ECG y gas arterial!
Dexmedetomidine!
•  Alpha 2 agonista selectivo!
•  Sedante con características analgésicas y
amnésicas mínimas!
•  Depresión respiratoria mínima!
•  Preserva función neutrófilos a diferencia de
agonistas GABA (Midazolam)!
•  Efecto protector contra lesiones hipoxicoisquemicas !
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Dexmedetomidine!
•  Disminuye la necesidad de opiodes y otros
sedantes en un 20%!
•  Dosis: Dosis de carga 1mcg/kg puede
causar vasoconstricción!
•  Dosis mantenimiento 0.3-2mcg/kg/h!
•  Efectos adversos!
•  Hipotensión, bradicardia!
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9/11/10!
Oxido Nitroso!
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9/11/10!
15!
9/11/10!
Muchas Gracias!
16!