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9/11/10! XXII Curso Internacional de Pediatria! Sedación y Analgesia: Agentes Nuevos y Viejos! Rodrigo Mejía, MD, FCCM! Agentes! • Etomidato! • Ketamina! • Remifentanil! • Propofol! • Dexmedetomidine! 1! 9/11/10! Etomidato! • Posible uso en procedimientos de corta duración en donde no se anticipa stress fisiológico por varias semanas! • Dosis: 0.2-0.3mg/kg luego 0.1 mg/kg q 5min! • Efecto 10-20 segundos. Duración 4-10 min.! • Efecto rápido, corta duración, estabilidad hemodinámica! • Disuelto en 35% propilenoglicol. Riesgo de toxicidad con infusiones prolongadas! http://en.wikipedia.org/wiki/File:Steroidogenesis.svg! 2! 9/11/10! • Transfusiones globulos rojos! • Etomidato!4.1 +/- 4.4 vs. FM 0.67 +/- 1.5 p 0.01! • Tiempo estadia hospitalaria! • Etomidato!13.9 +/- 9.5 vs. FM 6.4 +/- 4.4 p 0.007! • Tiempo estadia UCI! • Etomidato !8.1 +/- 7.2 vs. FM 3 +/- 2.4 p 0.01! • Dias en ventilator! • Etomidato !6.3 +/- 6.5 vs. FM 1.5 +/- 0.8 p 0.007! Hildreth et. al. Journal of Trauma 65(3) p. 573 Sept 2008 Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 2009; 67 : 45-50 3! 9/11/10! Jabre, P. Lancet 2009; 374: 293–300! The 2007 update now states that etomidate is not recommended for children with septic shock unless it is used in a randomized controlled trial format. For now, the majority of the committee uses atropine and ketamine for invasive procedures in children with septic shock." Brierley, J. Crit Care Med 2009;37:666-668! 4! 9/11/10! Ketamina! • Sedante disociativo con potentes propiedades analgésicas y amnésicas! • Bloqueo de los receptores de N-Metil-D- Aspartato inhibiendo la neurotransmición exitatoria! • Acción rápida y duración corta.! 5! 9/11/10! Ketamina! • Efectos fisiológicos (dependiente de la dosis)! • Ansiolítico! • Analgésico! • Cambios perceptivos y amnesia! • Sedación disociativa! • Broncodilatador! • Nistagmus! Ketamina! • Dosificación:! • Ketamina 0.5-1mg/kg. Repetir dosis 0.5mg/kg a los 5 min. o iniciar infusión continua 1mg/kg/h! • Midazolam 0.1 mg/kg para reducir efecto neurosiquiatrico! • Atropina 0.01 mg/kg! 6! 9/11/10! Ketamina! • Efectos adversos:! • Alucinaciones! • Delirio! • Hipertensión! • Taquicardia! • Laringoespasmo! • Aumento de secreciones! • Aumento presión intracraneana! 7! 9/11/10! • Objetivo: evaluar el tiempo total de sedación en niños recibiendo dos regímenes de sedación para la inserción de un catéter venoso central! • Métodos: Estudio prospectivo, randomizado doble ciego comparando el uso de midazolam/fentanil (M/F) vs. midazolam/ketamina (M/K)! • Resultados: 57 pacientes, (28 M/F, 29 M/K), tiempo mediano de sedación M/F y M/K 97 Lucas Silva,min P. Pediatric Anesthesia 2007. vs. Da 105 (P=0.67). ! 17: 358-363! • Resultados (cont.): M/F: midazolam 0.24 ± 0.11 mg/kg y fentanil 1.68 ± 0.83 mcg/kg y el grupo M/K recibió midazolam 0.26 ± 0.09 mg/kg y ketamina 1.40 ± 0.72 mg/kg. Complicaciones menores M/F 3.5% vs. M/K 20.7% (P=0.03). M/F disminución frecuencia respiratoria! • Conclusión: tiempo comparable de sedación. Mayor numero de Lucas Da Silva, P. Pediatric Anesthesia 2007. 17: 358-363! complicaciones menores M/K! 8! 9/11/10! Remifentanil! • Opioide de acción ultra rápida 250X mas potente que morfina! • Efecto intenso con buena estabilidad cardiovascular! • Eliminación mas rápida en < 2 años! • Inyección rápida no recomendable. Tórax rígido ! • Dosis: 0.1-0.25mcg/kg. ! • Infusión continua: 0.25-0.5mcg/kg/min! • • • • Remifentanil! Acción: 1 minuto. Recuperación 3-10 min! No se acumula en infusión continua! • • • No tiene metabolitos activos! Metabolismo por estearasas plasmáticas! Síndrome de abstinencia se presenta luego de 10 min de suspender luego de infusión continua! Iniciar otro opiode antes de suspender! Beneficios: ! • • Ventilación mecánica mas corta, salida UCI mas temprana! Evaluación neurológica rápida en TBI! 9! 9/11/10! Propofol! 10! 9/11/10! Propofol! • Agente hipnótico no barbitúrico de acción distribución con caracteristicas de recuperación rápida! • Suspendido en emulsión. Requiere inyección rápida en vena grande! • Dosis: 0.5-2mg/kg dosis de carga seguido por infusión de 25-75 mcg/kg/min! Propofol! • Acción 30-60 segundos. Duración 10 min! • Efecto analgésico mínimo. Requiere administración de opioide adicional: fentanilo! • Efectos adversos: ! • Hipotensión, bradicardia.! • Acidosis metabólica, arritmias y muerte en infusiones >24h! 11! 9/11/10! Propofol! • Síndrome por infusión de propofol! • • • • • Mortalidad 30%! Mecanismo: alteración a nivel mitocondrial impidiendo la entrada de ácidos grasos. Falla energética global generando acidosis láctica! Arritmia mas plasma lipémico, hepatomegalia, acidosis metabólica, rabdimiolisis con mioglobinuria! Riesgo: Infusiones >48h, > 83mcg/kg/h! Monitoreo: ECG y gas arterial! Dexmedetomidine! • Alpha 2 agonista selectivo! • Sedante con características analgésicas y amnésicas mínimas! • Depresión respiratoria mínima! • Preserva función neutrófilos a diferencia de agonistas GABA (Midazolam)! • Efecto protector contra lesiones hipoxicoisquemicas ! 12! 9/11/10! Dexmedetomidine! • Disminuye la necesidad de opiodes y otros sedantes en un 20%! • Dosis: Dosis de carga 1mcg/kg puede causar vasoconstricción! • Dosis mantenimiento 0.3-2mcg/kg/h! • Efectos adversos! • Hipotensión, bradicardia! 13! 9/11/10! Oxido Nitroso! 14! 9/11/10! 15! 9/11/10! Muchas Gracias! 16!