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ANESTESIA EN PACIENTES CON CARDIOPATÍAS COMUNES
Ignacio Álvarez Gómez de Segura
Universidad Complutense de Madrid
Departamento de Medicina y Cirugía Animal
Avda. Puerta de Hierro s/n. 28035 Madrid
España
Resumen: Las cardiopatías resultan comunes en pacientes que requieren anestesia y los fármacos
empleados para ello suelen tener un impacto relevante, pudiendo ser la interferencia relevante. Se
discuten las principales consideraciones anestésicas de cardiopatías comunes como la insuficiencia
valvular, la cardiomiopatía dilatada, las estenosis pulmonar y aórtica, y la cardiomiopatía hipertrófica. Se
revisa la selección adecuada de fármacos para producir la anestesia y dar soporte cardiovascular.
La anestesia es un procedimiento habitual entre cuyos riesgos principales se encuentra su interferencia
con la función cardiovascular. Por otro lado, la enfermedad cardíaca es habitual en pequeños animales y
por ello la anestesia supone un riesgo aumentado en este tipo de pacientes. El objetivo de la técnica
anestésica será comprender que alteraciones se han producido en las diferentes cardiomiopatías, y
como el plan anestésico puede evitar un agravamiento de la función cardiaca pero también plantear
medidas de soporte adecuadas cuando se ha producido. El objetivo final es mantener un gasto cardiaco
y contenido de oxígeno que garantice el aporte de oxígeno a los tejidos. Un gasto cardiaco adecuado
requiere a su vez una frecuencia cardiaca y volumen de eyección adecuados y, este último, viene
determinado por la precarga, la postcarga y la contractibilidad cardiaca. El manejo anestésico de los
pacientes con cardiopatías trata de determinar cuáles de estos factores se ven afectados y pueden ser
críticos, para poder proporcionar el soporte adecuado.
PLAN ANESTÉSICO
Normalmente el protocolo suele ceñirse a la elección de fármacos con bajo impacto sobre la función
cardiovascular pero realmente la decisión de cuales deben emplearse es secundaria a la evaluación de
la severidad de la cardiomiopatía. Esta debería determinar cuál es la capacidad de compensación que
tienen el corazón y los vasos de las alteraciones que producen los fármacos empleados durante la
anestesia. Un aspecto al que debe prestarse especial atención son factores no estrictamente
anestésicos y entre los que destaca el manejo.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Aunque resulta obvio y reiterativo, debe disponerse de una historia clínica completa valorando si existen
signos de descompensación. A veces, la especie, raza o edad del paciente pueden orientarnos para
descartar problemas cardiacos frecuentes asociados. En cualquier caso, la estabilización médica del
paciente es una prioridad siempre que no nos enfrentemos a una urgencia quirúrgica. En el caso de
realizar la anestesia en un paciente medicado, valoraremos la posible interferencia de dicha medicación
con los fármacos empleados durante la anestesia. En general, fármacos empleados para el manejo de la
cardiomiopatía como IECAs (enalapril, banacepril), pimobendán, bloqueantes de los canales de calcio
(diltiazem), beta bloqueantes (atenolol) o diuréticos (furosemida) pueden favorecer la hipotensión por su
interacción con fármacos como la acepromacina, los opioides o los inductores anestésicos y agentes
inhalatorios. La digoxina o los fármacos beta bloqueantes pueden potenciar la bradicardia provocada por
opioides o agonistas alfa-2.
La analítica sanguínea debe ir encaminada a valorar la funcionalidad de órganos vitales como el riñón o
la determinación del hematocrito y proteínas plasmáticas. La determinación de los electrolitos es
relevante si el paciente recibe medicaciones que puedan alterarlos como en el caso de la furosemida.
Por último, puede considerarse valorar la presión arterial en algunos pacientes.
PREMEDICACIÓN - SEDACIÓN
En general se debe limitar la presencia de estrés al máximo con un manejo adecuado por su impacto
cardiovascular derivado de la liberación de catecolaminas. Aunque varía según la cardiomiopatía, los
agonistas alfa-2 deben emplearse con mucha precaución o, preferentemente, no emplearse excepto en
cardiomiopatías asintomáticas o leves, siendo frecuente el uso de acepromacina (0,01-0,03 mg/kg IM
SC) siempre que una moderada hipotensión no sea una contraindicación. En pacientes con
cardiomiopatías más avanzadas la sedación suele basarse en el empleo de midazolam (0,2-0,4 mg/kg
IM SC IV) o diacepam (0,2-0,4 mg/kg IM SC IV). Todos estos fármacos se asocian siempre a opiáceos
como la metadona (0,3 mg/kg) o el butorfanol (0,3 mg/kg). En casos severos puede considerarse el
empleo exclusivo de estos opiáceos.
INDUCCIÓN ANESTÉSICA
En cardiomiopatías leves o moderadas puede emplearse propofol (2-4 mg/kg IV) o alfaxalona (1-2 mg/kg
IV) partiendo de dosis bajas administradas en 45-60 s, e incrementándolas a efecto. En cardiomiopatías
más avanzadas es habitual la coadministración con fármacos como el fentanilo (5-10 µg/kg IV), que
permite reducir la dosis de, por ejemplo, propofol. Alternativas menos agresivas cardiovascularmente son
la ketamina+diacepam (3-5 mg/kg + 0,3 mg/kg IV) o el fentanilo-diacepam (5 µg/kg + 0,3 mg/kg IV). En
casos más severos el fármaco de elección suele ser el etomidato (0,5-1 mg/kg IV). La preoxigenación,
libre de estrés (4-5 L·min), es un procedimiento esencial para garantizar un aporte adecuado de oxígeno
en pacientes que pueden tener un gasto cardiaco comprometido.
MANTENIMIENTO ANESTÉSICO
La anestesia inhalatoria suele ser la más empleada pero siempre y cuando se utilicen dosis bajas, coadministrando analgésicos opioides u otros en bolo o, preferentemente, en infusión continua como el
fentanilo (0,1-0,3 µg/kg·min).
MONITORIZACIÓN
Los objetivos deben ser garantizar la oxigenación (pulsioximetría) y la perfusión (presión arterial,
preferentemente invasiva en cardiomiopatías severas). La capnografía también puede ser un indicador
de perfusión tisular además de valorar la eliminación de dióxido de carbono. La fluidoterapia debe
considerar la capacidad del corazón para adecuarse a cambios en la volemia y el tono vascular. En la
insuficiencia cardiaca congestiva se emplearán velocidades de infusión bajas pero la estabilización
previa a la anestesia resulta esencial. En general se emplearán fluidos polielectrólíticos isotónicos de
mantenimiento como el Ringer lactato. En la mayoría de los casos el objetivo es mantener presiones
arteriales y frecuencias cardiacas en rangos normales, evitando la hipotensión, así como la
bradicardia y taquicardia. Esta última suele corregirse fácilmente con opiáceos como el fentanilo
intravenoso, que aumentan el tono vagal. La presión arterial suele mantenerse empleando inotropos
como la dopamina y dobutamina en infusión continua. La hipotermia debe evitarse ya que genera un
aumento de la demanda de oxígeno en el paciente una vez recuperado.
SOPORTE CARDIOVASCULAR
El soporte cardiovascular se basa en el manejo de los factores que determinan el gasto cardiaco. El
control de la frecuencia cardiaca puede realizarse con atropina (0,02 mg/kg), mientras que la taquicardia
suele controlarse empleando opiáceos como el fentanilo (2,5-5 µg/kg IV) o la metadona (0,3 mg/kg IV) al
producir un efecto vagal. La precarga puede modificarse ajustando la velocidad de infusión, siendo baja
(3-5 mL/kg·h) cuando sea necesario disminuirla o no incrementarla. La postcarga puede verse afectada
por los fármacos sedantes y anestésicos de modo que los agonistas alfa-2 la aumentan mientras que la
acepromacina la disminuye. El uso de dopamina (3-10 µg/kg·min IV) suele producir un aumento de la
postcarga más marcado que la dobutamina (5-10 µg/kg·min IV), pero ambos aumentan la contractilidad
cardiaca.
CARDIOMIOPATÍAS MÁS FRECUENTES EN PERROS Y GATOS
INSUFICIENCIA VALVULAR
Suele afectar a perros de razas pequeñas-medianas y edad media o avanzada. La regurgitación provoca
ineficacia del latido cardiaco en mayor o menor medida pero, en general, un aumento de la postcarga,
normalmente un aumento de la presión arterial sistémica, potencia este efecto. La insuficiencia valvular
puede degenerar en fallo cardiaco congestivo y edema de pulmón. En casos severos, la limitada
capacidad de eyección del corazón no permite adaptarse a cambios en la frecuencia cardiaca y debe
evitarse la bradicardia. Los objetivos hemodinámicos incluyen evitar un aumento de la precarga
proporcionando fluidos a velocidades de infusión bajas, evitar aumentos de la postcarga evitando
situaciones de hipertensión, mantener la contractilidad, evitar la bradicardia empleando atropina cuando
sea necesario, mantener el ritmo sinusal y evitar un aumento de la demanda de oxígeno evitando la
taquicardia marcada y la hipotensión.
Como premedicación, los agonistas alfa-2 no deben emplearse en estos pacientes mientras que la
administración de acepromacina a dosis bajas (0,01-0,02 mg/kg IM SC) suele ser adecuada siempre que
se monitorice y mantenga la presión arterial intraoperatoriamente. En la mayoría de los casos puede
emplearse propofol o alfaxalona a dosis bajas pero, en casos más avanzados, debe considerarse el
empleo de fentanilo, ketamina, o etomidato en los más graves. Dado que la anestesia inhalatoria
favorece la hipotensión, debe tenerse preparada una terapia de soporte cardiovascular con dopamina o
dobutamina (3-10 µg/kg·min).
CARDIOMIOPATÍA DILATADA
Frecuente en perros de razas gigantes y Doberman y de edad media o avanzada. El miocardio se dilata
y pierde su capacidad de eyección de la sangre. En grados avanzados afecta también la función valvular
produciendo un cuadro congestivo que puede provocar retención de líquidos (edema pulmonar, derrame
pleural y ascitis) y son frecuentes las arritmias. Como en la insuficiencia valvular, en casos severos la
limitada capacidad de eyección del corazón no permite adaptarse a cambios en la frecuencia cardiaca y
debe evitarse la bradicardia. Tampoco debe incrementarse la postcarga evitando la hipertensión. En
estos casos es recomendable incrementar la capacidad inotrópica del corazón mediante el uso de
fármacos como la dobutamina (3-10 µg/kg·min). La dopamina también puede emplearse pero
normalmente provoca un mayor aumento de la presión arterial por vasoconstricción. No debe realizarse
una anestesia en casos de fallo cardiaco congestivo no tratado. Los objetivos hemodinámicos incluyen
mantener la precarga, evitar aumentos de la postcarga, mantener o incrementar la contractilidad,
mantener la frecuencia cardiaca normal, evitar las arritmias así como un aumento de la demanda de
oxígeno evitando la taquicardia marcada y la hipotensión.
Como en la cardiomiopatía dilatada, se evitarán los agonistas alfa-2 en favor de la acepromacina o el
midazolam asociado a un opiáceo. El fármaco de inducción anestésico se seleccionará también en
función de la severidad, empleando dosis bajas e incrementales de propofol o alfaxalona en los casos
menos avanzados y compensados, hasta el etomidato en los más graves. Debe recordarse que si los
pacientes están poco sedados, los efectos adversos del etomidato son más frecuentes o evidentes. En el
caso de observar arritmias, considerar el empleo de lidocaína (25-50 µg/kg·min). La volemia debe
mantenerse, previendo un posible déficit por el empleo de diuréticos, pero empleando velocidades bajas
(2 mL/kg·h). No debe administrarse un AINE en pacientes con fallo cardiaco congestivo.
ESTENOSIS PULMONAR y AÓRTICA
Frecuente en razas braquicefálicas y de Terrier, la estenosis de la arteria pulmonar provoca una
restricción al flujo de salida desde el ventrículo derecho provocando un aumento de la presión en este
último. El mecanismo compensador provoca una hipertrofia, alteración e incompetencia valvular y
dilatación auricular derecha. Esta estenosis puede corregirse mediante valvuloplastia. En la estenosis de
la aorta, frecuente en el bóxer y terranova, el mecanismo es similar, con hipertrofia ventricular, fallo mitral
y dilatación auricular izquierda.
El manejo anestésico de nuevo debe evitar cambios relevantes de la frecuencia cardiaca: una
bradicardia reduce el gasto cardiaco al no incrementarse el volumen de eyección, mientras que la
taquicardia aumenta el consumo de oxígeno en un corazón con una perfusión limitada. Los agonistas
alfa-2 solo deben emplearse en pacientes compensados, y se recomienda evitar el empleo de
acepromacina para evitar la hipotensión. Por tanto, en estos pacientes suele emplearse una
benzodiacepina como el midazolam y un opioide. Para la inducción anestésica puede emplearse una coinducción de fentanilo con dosis bajas de propofol o alfaxan. También puede añadirse midazolam. En el
caso de observar arritmias, considerar el empleo de lidocaína (25-50 µg/kg·min). Para el control de la
hipotensión deberán emplearse fluidos y/o vasopresores pero evitando inotropos en el caso de existir
hipertrofia miocárdica.
CARDIOMIOPATÍA HIPERTRÓFICA
Frecuente en gatos, puede producir un aumento de la capacidad inotrópica del corazón pero con una
menor capacidad para que se produzca una dilatación cardiaca y llenado sistólico adecuados. Dicha
hipertrofia puede obstruir, de forma dinámica, la salida de la aorta. Son frecuentes las arritmias
ventriculares y muchos gatos pueden presentar esta enfermedad de forma asintomática.
La dificultad para aumentar el llenado sistólico hace que los cambios de frecuencia cardiaca, bradicardia
y taquicardia, sean contraproducentes pero la volemia debe conservarse. Tampoco se recomienda una
disminución de la presión arterial e incluso la hipertensión moderada reduce la estenosis subaortica. La
anestesia no debe realizarse si los gatos presentan signos de fallo cardiaco congestivo. Los objetivos
hemodinámicos incluyen mantener la precarga en gatos que no presenten fallo cardiaco congestivo,
incrementar la postcarga si es posible, no aumentar la contractilidad, mantener la frecuencia cardiaca
evitando la taquicardia, mantener el ritmo sinusal y evitar un aumento de la demanda de oxígeno.
En estos pacientes se recomiendan dosis bajas de agonistas alfa-2 como la dexmedetomidina (2-5 µg/kg
IM), evitando el uso de acepromacina. Puede emplearse un inductor anestésico habitual como el
propofol (2-6 mg/kg IV) o la alfaxalona (1-4 mg/kg IV), realizando un mantenimiento inhalatorio y
manteniendo la presión arterial y frecuencia cardiaca. La analgesia puede proporcionarse con una
infusión continua de fentanilo (0,1-0,3 µg/kg·min).
Se evitará el empleo de ketamina o la inducción con anestésicos inhalatorios con mascarilla. La presión
arterial puede mantenerse mediante la administración de fluidos y vasoconstrictores (noradrenalina 0,5-1
µg/kg·min, fenilefrina 1-3 µg/kg·min) pero evitando los que presentan efecto inotrópico (dobutamina,
dopamina). Se tendrá especial cuidado en que no se produzca hipotermia.
Tabla 1. Principales efectos cardiovasculares de los fármacos empleados en anestesia
Fármaco
Efectos
Acepromacina
Anticolinérgicos
(atropina)
Agonistas receptores adrenérgicos alfa-2
 postcarga por vasodilatación. Afecta a la precarga
 frecuencia cardíaca
 consumo de oxígeno miocárdico y arritmias cardiacas
 frecuencia y contractilidad cardiaca
 postcarga por vasoconstricción periférica
Sedación mínima pero con depresión cardiaca igualmente
mínima
 frecuencia cardíaca, pero no la función cardiovascular
contractilidad cardíaca dosis-dependiente
 postcarga por vasodilatación
Cambios mínimos en frecuencia cardíaca y presión arterial
 Actividad cardíaca por estimulación del SNS
 gasto cardíaco dosis-dependiente
 postcarga por vasodilatación
Benzodiacepinas
Opioides
Tiopental, propofol, ¿alfaxalona?
Etomidato
Anestésicos disociativos
Inhalatorios (isoflurano y sevoflurano)