Download Tema 21 GOD Antiepilépticos

TEMA XXI
ANTICONVULSIVANTES
Farmacología de la epilepsia (epilambaneim)
Introducción
• Enfermedad crónica, con presencia de episodios críticos
recurrentes (crisis epilépticas) muchas veces convulsivos,
de duración variable
• Afecta al 0,4-0,8% de la población
• Incidencia máxima en edades tempranas, se estabiliza en la
edad adulta y vuelve a aumentar en las últimas décadas de
la vida
• Las crisis se deben a focos neuronales que descargan
paroxística, sincrónica e incontroladamente, en un
determinado área o propagándose a sitios vecinos o
distantes
• Se consideran un fracaso entre los mecanismos excitadores
y los mecanismos inhibidores del sistema nervioso central
Farmacología de la epilepsia
Clasificación de las crisis epilépticas
CRISIS PARCIALES:
– Parciales simples
• Motoras
• Sensitivas
– Parciales complejas
STATUS EPILÉPTICUS:
Tónico-clónico
Ausencia
Epilepsia parcial continua
– Parciales secundariamente generalizadas
CRISIS GENERALIZADAS:
– Crisis de ausencia (pequeño mal)
– Crisis tónico-clónicas generalizadas (gran
mal)
– Otros tipos de crisis (atónicas,
mioclónicas, …)
PATRONES DE RECURRENCIA:
Esporádico
Cíclico
Reflejo
Antiepiléticos y anticonvulsivantes
Cada crisis responde mejor a unos fármacos que a otros
• Fenobarbital Luminal®
– Inhibidor gabaérgico
– Sedante, hipnótico y anestésico
• Eficaz en crisis generalizadas tónico-clónicas
• Ineficaz en las ausencias (incluso puede agravarlas)
• En niños ha sido sustituido por valproato o carbamazepina
– Administración preferente por vía oral. Larga vida media
– Efectos adversos dependientes de la dosis:
• La influencia negativa sobre la función cognitiva retrasa el
aprendizaje, lo que repercute en los niños en un pobre
rendimiento escolar, agresividad
– Muchas interacciones: inductor enzimático por excelencia
• Fenitoína (o difenilhidantoína) Epanutin®
– Eficaz en las crisis generalizadas tónico-clónicas y en las crisis
parciales
– Inhibe canales de sodio
– Cinética no lineal dosis-dependiente:
• La vida media varía de un individuo a otro
• Son frecuentes las intoxicaciones
• Suelen monitorizarse las concentraciones plasmáticas
– Administración intravenosa y oral
– Reacciones adversas dependientes e independientes de la
concentración plasmática (hepatitis)
– Hiperplasia gingival, acné e hirsutismo
– Múltiples interacciones con otros antiepilépticos (CYP450) excepto
gabapentina
– También posee actividad antiarrítmica
• Carbamazepina Tegretol®
–
–
–
–
Inhibe entrada de sodio
Muy empleada en crisis parciales simples y secundariamente en las complejas
Corta vida media
Menos tóxica que fenitoína y fenobarbital, no suele alterar la capacidad cognitiva
y de aprendizaje y la teratogenicidad es muy baja
• Valproato sódico Depakine®
• Amplio espectro. Muy útil en crisis generalizadas del tipo de las
ausencias. También en profilaxis de las convulsiones febriles y en
crisis generalizadas y parciales tónico-clónicas. Es el más eficaz en
mioclonías
• Corta vida media (3 administraciones diarias)
– Inhibe canales de sodio, aumenta síntesis y reduce degradación de
GABA
– Bien tolerado. Produce poca sedación. No tiene efectos inductores
– Reacciones adversas más frecuentes son gastrointestinales. Es grave es la
hepatotoxicidad ( menores de 2 años) y encefalopatía
• Benzodiazepinas
• Diazepam (Valium®), clobazam (Noiafren®) y clonazepam (Rivotril®)
(además de la fenitoína), se emplean en el status epilepticus.
• Facilitan acción gabaérgica y acción sobre canales de sodio
• Clonazepam en las ausencias: mioclonías, crisis atónicas
• Efectos adversos típicos de las benzodiazepinas: somnolencia, letargia y
cansancio
• Vigabatrina Sabrilex®
• Análogo GABA, inhibe GABA-transaminasa
• Eliminación exclusivamente renal
– Bien tolerado. Produce sedación. En niños hiperactividad y agitación
– Se asocia a otros antiepilépticos en epilepsias parciales resistentes. También
en espasmos infantiles.
– No produce tolerancia. Ojo a la insuficiencia renal
• Lamotrigina Lamictal®
• Inhibe canales de sodio y de calcio. Atenúa la excitación neuronal
• Interacciona con fenitoína, carbamazepina, fenobarbital. Se ve aumentado
por valproato
– Reacciones cutáneas tipo exantema (5%)
– No interacciona con anticonceptivos orales. El uso en niños solo si hay
resistencia a otros tratamientos
– Indicada en crisis tónico-clónicas generalizadas y parciales resistentes,
ausencias, crisis atónicas y mioclonías
• Gabapentina Neurontin®
• GABA mimético. Actúa sobre la bomba que excreta GABA al espacio
sináptico
• No se metaboliza por hígado
– Eficaz en el tratamiento de crisis parciales y DOLOR CRÓNICO
– Bien tolerado. Es el que menos efectos adversos produce
– No hay que administrarlo de forma gradual. Tres tomas al día
• Topiramato Topamax®
–
–
–
• Modifica la actividad de los canales de sodio y calcio. Bloquea receptores
tipo A del GABA
Anorexia, disminución de peso y trastornos del lenguaje
Solamente se metaboliza un 20% por hígado. El resto vía renal
En crisis parciales y generalizadas resistentes
• Levetiracetam Keppra®
• Aumenta la acción del GABA
– Pocos efectos secundarios (somnolencia y mareo). No se metaboliza por
CYP450
– En crisis parciales con o sin generalización secundaria
Utilización clínica de los antiepilépticos
• Importante un diagnóstico correcto (tratamiento empírico)
• Un porcentaje variable de los pacientes que tienen una crisis convulsiva,
no vuelven a sufrir otro episodio (16-62%)
• Se acepta que la monoterapia aventaja a la politerapia (sólo un 10% de los
pacientes responde mejor a la combinación de más de un fármaco)
• Durante el tratamiento, es conveniente realizar controles periódicos de
los niveles plasmáticos. Considerar el tiempo que debe transcurrir hasta
alcanzar niveles estables y la hora para efectuar la extracción de sangre
• Como norma, el tratamiento suele mantenerse 2-5 años. La retirada debe ser
lenta (2-6 meses)
• Además del tratamiento farmacológico son importantes medidas
higiénicas para evitar factores que aumentan el riesgo de crisis
• En mujeres embarazadas hay que sopesar la aparición de efectos
teratógenos, con el peligro de hipoxia durante un episodio de crisis.
Monoterapia
• En niños en caso de duda usar en generalizadas ac. Valproico y en
focales, carbamacepina
• En ancianos la carbamazepina da cuadros de confusión y agitación
Fármacos antiepilépticos de elección según el tipo de crisis
Crisis parciales o focales
Crisis generalizadas mioclónicas
Simples:
Difenilhidantoína
Fenobarbital
Carbamazepina
Complejas:
Difenilhidantoína
Fenobarbital
Valproato
Valproato
Benzodiazepinas
Clonazepan
Clobazam
Fenobarbital
Difenilhidantoína
Ausencias infantiles
Crisis parciales secundariamente
generalizadas
Difenilhidantoína
Carbamazepina
Fenobarbital
valproato
Crisis generalizadas primarias
Valproato
Difenilhidantoína
Carbamazepina
fenobarbital
Etosuximida
valproato
Crisis atónica
Valproato
etosuximida