Download Identification and Prophylaxis of the Medical Patient Regional

Evidencia Clínica de
la Denervación Renal
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA, Fundación Cardioinfantil
Bogotá, Agosto 2014
Esquema del desarrollo de un medicamento
Estudios Pre-Clínicos Estudios Clínicos
Evaluación de NDA
Post-Aprobación
y Vigilancia sobre:
DESCUBRIMIENTO
FASE I
SINTESIS
Y
PURIFICACION
 Reacciones
Adversas
 Productos
Defectuosos
FASE II
FASE III
ESTUDIOS
EN ANIMALES
FASE IV
APROBACION ACELERADA
Examen de
Muestras
Proceso Abreviado
Inspecciones de
Post-Aprobación
Proceso regular
PROMEDIO DE 5 ANOS
PROMEDIO DE 18 MESES
IND
PROMEDIO DE 12 MESES
NDA
TIEMPO EN LA FDA
TIEMPO EN INDUSTRIA
TIEMPO EN INDUSTRIA Y LA FDA
REUNIONES ENTRE EL SOLICITANTE
Y LA FDA
APROBACION ACELERADA
APROBACION
Simplicity II:
Criterios de inclusión y exclusión
Pacientes de 18 años o mas, con PAS > de 160 o
mas (150 en DM2) con monitoría en casa, a pesar
de “adherencia” x dos semanas a 3 o más meds;
 Exclusión:
– GFR < 45 ml/min x 1.73 mts2;
– DM1;
– Estenosis valvular;
– Antecedentes últimos 6 meses de MI, angina, o
ECV.
– Alteración de la anatomía renal.

Simplicity II: diseño
Aleatorización a través de sobres sellados en cada
centro.
 Estudio abierto: ni paciente, ni investigadores, ni
proveedores del cuidado, ni analistas de los datos
estaban ciegos con respecto a la asignación.

– Cambios en el manejo medicamentoso de la HTA se
adicionaba o suprimía “a discreción de los
investigadores”.
Desenlace principal fue el cambio en PA x monitoria
en consultorio.
 El patrocinador colaboró con el diseño, y monitorizó,
recogió, y manejo los datos.

RESULTADOS SII…
RESULTADOS SII…
Simplicity III:
Criterios de inclusión y exclusión

Pacientes de 18 años o mas, con PAS > de 160 o
mas con 3 meds (diurético)
–
–
–
–

Sin cambios por dos semanas;
Dos semanas mas de monitoreo en casa;
Monitoreo en clínica y evaluación de adherencia;
MAPA de 24 horas con PAS >135;
Exclusión:
– Causa secundaria de HTA
– Mas de una hospitalización por crisis HTSVA
– Alteración de la anatomía renal.
Simplicity III: diseño
Aleatorizado, doble ciego controlado por simulación.
 Paciente, investigadores, proveedores del cuidado, y
analistas de los datos estaban ciegos con respecto a
la asignación.

– Cambios en el manejo medicamentoso de la HTA se
adicionaba o suprimía únicamente si clínicamente
necesario.
Desenlace principal fue el cambio en PA x monitoria
en consultorio (empoderado también para MAPA).
 Análisis estadístico por intención de tratamiento.
 El patrocinador colaboró con el diseño, monitorizó,
recogió los datos. Análisis independiente.

Desenlaces primarios y secundarios.
Bhatt DL et al. N Engl J Med 2014;370:1393-1401
RESULTADOS SIII…
Bhatt DL et al. N Engl J Med 2014;370:1393-1401
Conclusiones

“This blinded trial did not show a significant
reduction of systolic blood pressure in patients with
resistant hypertension 6 months after renal-artery
denervation as compared with a sham control.”
– Explicación más probable es ausencia de eficacia
•
Grupo control con simulación y no efecto placebo...
Aspectos técnicos – Operador dependiente –
Confirmación de la calidad de la denervación
 Porqué mejoró tanto el grupo control?

– Estabilidad por dos semanas vs. dos meses?

26% de raza negra; obesos; espironolactona;
vasodilatadores de acción directa...
“Hay mucho dato en la literatura con respecto a los efectos
a corto plazo de varias terapias sobre niveles de presión
arterial, sistema cardiovascular, y síntomas. El punto importante
sin embargo, es el efecto de una terapia particular sobre la
expectativa de vida, expresada como mortalidad y supervivencia,
sin importar su efecto sobre la PA. De esto no hay mucha
evidencia en la literatura.”
Lecciones para aprender
 Si
algo parece ser demasiado bueno
para ser verdad, lo mas probable es
que no lo sea…
 Simplicidad está bien, excepto en
enfermedades asociadas con estilos de
vida;
 El sistema nervioso simpático está ahí
por algo…y de forma asimétrica…
Dispositivos en FA
Denervación e HTA
Válvulas percutáneas
Desenlaces duros
Subgrupos de beneficio
Aspectos técnicos
GRACIAS !