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`âÇ|v|ÑtÄ|wtw wx gâÑâÇztàÉ Solicitud Nº .............................. Expediente Nº .............................. Tupungato, Mendoza _____ de ___________ de 2.0__ El que suscribe: ........................................................................... ….................................................... Tipo Doc.: ......... Nº ......................... Nacionalidad.............................................................................. Domiciliado en : .................................................................................................................................... Se presenta a los efectos de solicitar Inspección Eléctrica Propiedad sita en …............................................................................................................................... Propietario: ............................................................................................................................................ Poseedor.................................................................................................................................................. CUIL o CUIT ........................................................... Identificada con Padrón Municipal Nº .....................................Expte de Construcción ….................... Potencia requerida.......................HP-KW-CV de energía eléctrica. Tipo (marcar con una cruz lo que corresponda) Monofásica.................. Trifásica.................. Motivo (marcar con una cruz lo que corresponda) Precario.................... Residencial............... Fuerza Motriz....................... Industrial.................. Comercial................ Declaro tener colocado la pilastra con el caño .......................................................................... reglamentario, codo y gancho Firma del Solicitante tensor, puesta tierra, llave térmica y disyuntor diferencial. INFORME DEL INSPECTOR Tipo: ..........................Motivo................................................Cantidad de bocas................................. Potencia solicitada: ....................... HP y …................KW Inspección ocular realizada el día ...../...../.... Aprobado SI NO Debido a............................................................................................................................................... Inspección ocular realizada el día ...../...../.... Aprobado SI NO Debido a............................................................................................................................................... Inspección ocular realizada el día ...../...../.... Aprobado SI NO Debido a............................................................................................................................................... Certificado de Obra extendido el día ...../..../..... Tesorería informa cobrado según Boleto de ingreso Nº ............................
