Download Inspeccion electrica

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Solicitud Nº ..............................
Expediente Nº ..............................
Tupungato, Mendoza _____ de ___________ de 2.0__
El que suscribe: ........................................................................... …....................................................
Tipo Doc.: ......... Nº ......................... Nacionalidad..............................................................................
Domiciliado en : ....................................................................................................................................
Se presenta a los efectos de solicitar Inspección Eléctrica
Propiedad sita en …...............................................................................................................................
Propietario: ............................................................................................................................................
Poseedor..................................................................................................................................................
CUIL o CUIT ...........................................................
Identificada con Padrón Municipal Nº .....................................Expte de Construcción …....................
Potencia requerida.......................HP-KW-CV de energía eléctrica.
Tipo (marcar con una cruz lo que corresponda)
Monofásica..................
Trifásica..................
Motivo (marcar con una cruz lo que corresponda)
Precario....................
Residencial...............
Fuerza Motriz.......................
Industrial..................
Comercial................
Declaro tener colocado la pilastra con el caño
..........................................................................
reglamentario, codo y gancho
Firma del Solicitante
tensor, puesta tierra, llave térmica y disyuntor diferencial.
INFORME DEL INSPECTOR
Tipo: ..........................Motivo................................................Cantidad de bocas.................................
Potencia solicitada: ....................... HP y …................KW
Inspección ocular realizada el día ...../...../.... Aprobado
SI
NO
Debido a...............................................................................................................................................
Inspección ocular realizada el día ...../...../.... Aprobado
SI
NO
Debido a...............................................................................................................................................
Inspección ocular realizada el día ...../...../.... Aprobado
SI
NO
Debido a...............................................................................................................................................
Certificado de Obra extendido el día ...../..../.....
Tesorería informa cobrado según Boleto de ingreso Nº ............................