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COMUNICACIÓN Registro de entrada BAJA TENSIÓN COMUNICACIÓN Registro de entrada BAJA TENSIÓN Nº Expte. Nº Expte. TITULAR DE LA INSTALACIÓN: TITULAR DE LA INSTALACIÓN: Nombre/razón social N.I.F./C.I.F. Nombre/razón social INSTALADOR: N.I.F./C.I.F. INSTALADOR: Nombre N.I.F./C.I.F. Nombre EMPLAZAMIENTO Y DENOMINACIÓN DE LA INSTALACIÓN Denominación de la instalación Dirección C/ : Nº: Isla Tfno/s Superficie útil m 2 Uso a que se destina N.I.F./C.I.F. EMPLAZAMIENTO Y DENOMINACIÓN DE LA INSTALACIÓN Portal/planta: T.M. C.P. Nº de plantas Denominación de la instalación Dirección C/ : Nº: Isla Tfno/s Superficie útil m 2 Uso a que se destina Portal/planta: T.M. C.P. Nº de plantas EXPONE: Que de acuerdo con el Reglamento Electrónico para Baja Tensión y sus Instrucciones Técnicas Complementarias, aprobadas por el R.D. 842/2002 de 2 de agosto de 2002, presenta la documentación y aporta los datos de la instalación de Baja Tensión de referencia, a los efectos de su inscripción en el correspondiente registro. EXPONE: Que de acuerdo con el Reglamento Electrónico para Baja Tensión y sus Instrucciones Técnicas Complementarias, aprobadas por el R.D. 842/2002 de 2 de agosto de 2002, presenta la documentación y aporta los datos de la instalación de Baja Tensión de referencia, a los efectos de su inscripción en el correspondiente registro. SOLICITA Inspección Periódica SOLICITA Inspección Periódica Puesta en servicio de nueva instalación Reforma o modificación Puesta en servicio de nueva instalación Reforma o modificación Cambio de datos de una instalación existente Cambio de tensión en la instalación Cambio de datos de una instalación existente Cambio de tensión en la instalación Baja de una instalación existente, con nº de expediente Cambio de titularidad Baja de una instalación existente, con nº de expediente Cambio de titularidad Se adjunte documentación complementaria al nº de expediente Otros_____________________ Se adjunte documentación complementaria al nº de expediente Otros_____________________ DOCUMENTACIÓN APORTADA Memoria Técnica de Diseño DOCUMENTACIÓN APORTADA Fecha de elaboración Proyecto Técnico Instalador Técnico Nombre del autor Memoria Técnica de Diseño Nº. carnet Titulación y especialidad Instalador Técnico Nombre del autor Nº. carnet Titulación y especialidad Documentos de puesta en servicio: Certificado de dirección de obra Documentos de puesta en servicio: Autor Certificado de dirección de obra Titulación y especialidad Certificado de inspección inicial Nº. de Colegiado Certificado de inspección inicial Nº. de acreditación Instalador Empresa Nº. carnet Contrato de Mantenimiento Certificado de Inspección Periódica Otros documentos técnicos ___________________________________________________________ En a de D.N.I.: Fdo.: El titular o Instalador de 20 Nº. de Colegiado Autor Organismo de control X Certificado/s de instalación BT y anexo de información al usuario Autor Titulación y especialidad Autor Organismo de control X Fecha de elaboración Proyecto Técnico Nº. de acreditación Certificado/s de instalación BT y anexo de información al usuario Instalador Empresa Nº. carnet Contrato de Mantenimiento Certificado de Inspección Periódica Otros documentos técnicos ___________________________________________________________ En a de D.N.I.: Fdo.: El titular o Instalador de 20 COMUNICACIÓN Registro de entrada BAJA TENSIÓN COMUNICACIÓN Registro de entrada BAJA TENSIÓN Nº Expte. Nº Expte. TITULAR DE LA INSTALACIÓN: TITULAR DE LA INSTALACIÓN: Nombre/razón social N.I.F./C.I.F. Nombre/razón social INSTALADOR: N.I.F./C.I.F. INSTALADOR: Nombre N.I.F./C.I.F. Nombre EMPLAZAMIENTO Y DENOMINACIÓN DE LA INSTALACIÓN Denominación de la instalación Dirección C/ : Nº: Isla Tfno/s Superficie útil m 2 Uso a que se destina N.I.F./C.I.F. EMPLAZAMIENTO Y DENOMINACIÓN DE LA INSTALACIÓN Portal/planta: Denominación de la instalación Dirección C/ : Nº: Isla Tfno/s Superficie útil m 2 Uso a que se destina T.M. C.P. Nº de plantas Portal/planta: T.M. C.P. Nº de plantas EXPONE: Que de acuerdo con el Reglamento Electrónico para Baja Tensión y sus Instrucciones Técnicas Complementarias, aprobadas por el R.D. 842/2002 de 2 de agosto de 2002, presenta la documentación y aporta los datos de la instalación de Baja Tensión de referencia, a los efectos de su inscripción en el correspondiente registro. EXPONE: Que de acuerdo con el Reglamento Electrónico para Baja Tensión y sus Instrucciones Técnicas Complementarias, aprobadas por el R.D. 842/2002 de 2 de agosto de 2002, presenta la documentación y aporta los datos de la instalación de Baja Tensión de referencia, a los efectos de su inscripción en el correspondiente registro. SOLICITA Inspección Periódica SOLICITA Inspección Periódica Puesta en servicio de nueva instalación Reforma o modificación Puesta en servicio de nueva instalación Reforma o modificación Cambio de datos de una instalación existente Cambio de tensión en la instalación Cambio de datos de una instalación existente Cambio de tensión en la instalación Baja de una instalación existente, con nº de expediente Cambio de titularidad Baja de una instalación existente, con nº de expediente Cambio de titularidad Se adjunte documentación complementaria al nº de expediente Otros_____________________ Se adjunte documentación complementaria al nº de expediente Otros_____________________ DOCUMENTACIÓN APORTADA Memoria Técnica de Diseño DOCUMENTACIÓN APORTADA Fecha de elaboración Proyecto Técnico Instalador Técnico Nombre del autor Memoria Técnica de Diseño Instalador Técnico Nombre del autor Nº. carnet Titulación y especialidad Nº. carnet Titulación y especialidad Documentos de puesta en servicio: Autor Certificado de dirección de obra Titulación y especialidad Certificado de inspección inicial Nº. de Colegiado Autor Certificado de inspección inicial Organismo de control Nº. de acreditación Certificado/s de instalación BT y anexo de información al usuario Instalador Empresa Nº. carnet Contrato de Mantenimiento Certificado de Inspección Periódica Otros documentos técnicos ___________________________________________________________ En a de D.N.I.: Fdo.: El titular o Instalador de 20 Autor Titulación y especialidad Ejemplar para el interesado. Certificado de dirección de obra Nº. de Colegiado Autor Organismo de control X Nº. de acreditación Certificado/s de instalación BT y anexo de información al usuario Instalador Empresa Nº. carnet Contrato de Mantenimiento Certificado de Inspección Periódica Otros documentos técnicos ___________________________________________________________ En a de D.N.I.: Fdo.: El titular o Instalador de 20 Ejemplar para el interesado. Documentos de puesta en servicio: X Fecha de elaboración Proyecto Técnico N°. Talonario: N°. Talonario: ÁREA DE ENERGÍA SERVICIO DE INSTALACIONES ENERGÉTICAS ÁREA DE ENERGÍA SERVICIO DE INSTALACIONES ENERGÉTICAS TALONARIO DE COMUNICACIÓN TALONARIO DE COMUNICACIÓN
