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REVISIÓN
Antiepilépticos en psicogeriatría:
uso clínico práctico más allá de la epilepsia
R. Codesal-Julián, E. Gallego-González, L. Sánchez-Pastor, J. Chamorro-Delmo,
M. Marín-Mayor, A. Quintana-Pérez, M. Navío-Acosta, L.F. Agüera-Ortiz
Resumen. Los agentes farmacológicos usados en el tratamiento de la epilepsia pueden constituir una alternativa
terapéutica para determinados síntomas psiquiátricos en
pacientes de edad avanzada. Sin embargo, pocos estudios
en la literatura científica tratan de la aplicación clínica de
los anticonvulsionantes en este grupo de edad. Entre los
aspectos específicos a tener en cuenta en esta franja etaria
destacan principalmente las diferencias farmacocinéticas
derivadas de la edad, la polifarmacia, la pluripatología asociada y la mayor vulnerabilidad a padecer deterioro cognitivo con alteraciones conductuales asociadas. Si bien los
agentes más estudiados y empleados hasta el momento
son el ácido valproico y la carbamacepina, probablemente
no sean los candidatos ideales a utilizarse en ancianos por
su mayor número de interacciones farmacológicas, el estrecho margen terapéutico, los efectos secundarios y la
necesidad de monitorización. Los nuevos antiepilépticos, a
pesar de perfilarse como opciones prometedoras por presentar menos interacciones y efectos adversos, cuentan
con escasos estudios, algunos con limitaciones metodológicas que dificultan el establecimiento de resultados concluyentes. Se hace indispensable la realización de nuevos
trabajos de investigación que aclaren de forma más contundente los riesgos y beneficios del uso de los anticonvulsionantes en el campo de la psicogeriatría. En el presente artículo se hace una revisión de los datos más relevantes
del uso de antiepilépticos en la población anciana en indicaciones distintas de la epilepsia, y se dan consejos para su
aplicación clínica práctica.
Antiepileptic drugs in psychogeriatrics:
practical clinical use beyond epilepsy
Servicio de Psiquiatría.
Hospital Universitario 12 de
Octubre. Madrid, España.
Summary. The pharmacological agents used in the treat­
ment of epilepsy can be a therapeutic alternative for certain
psychiatric symptoms in elderly patients. Yet, few studies in
the literature deal with the clinical application of anticonvul­
sive drugs in this age group. Some of the most important spe­
cific aspects to be taken into account in this age bracket in­
clude pharmacokinetic differences deriving from the age,
polypharmacy, associated polypathology and greater likeli­
hood of suffering from cognitive impairment with associated
behavioural disorders. Although to date the most widely stud­
ied and utilised agents are valproic acid and carbamazepine,
they are probably not the ideal candidates for use in the el­
derly due to the higher number of pharmacological interac­
tions, their narrow therapeutic window, the side effects and
the need for monitoring. The new antiepileptic drugs, despite
beginning to look like promising options because they offer
fewer interactions and side effects, have not received a great
deal of attention from researchers and of the few studies that
have been published, some had methodological limitations
that make it difficult to reach conclusive results. It is therefore
essential to conduct new research work that provides clearer
and sounder evidence regarding the risks and benefits of us­
ing anticonvulsive drugs in the field of psychogeriatrics. This
article presents a review of the most significant data concern­
ing the use of antiepileptic drugs in the elderly population in
different indications of epilepsy. Advice is also given about
their application in clinical practice.
Correspondencia
Dra. Rosana Codesal Julián.
Servicio de Psiquiatría.
Hospital Universitario 12 de
Octubre. Avda. Córdoba, s/n.
E-28041 Madrid.
Palabras clave. Ancianos. Antiepilépticos. Cognición. Conducta.
Polifarmacia. Psicogeriatría. Síntomas psiquiátricos.
Key words. Antiepileptic drugs. Behaviour. Cognition. Elderly. Poly­
pharmacy. Psychiatric symptoms. Psychogeriatrics.
© Viguera Editores SL 2010. PSICOGERIATRÍA 2010; 2 (4): 183-199
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R. Codesal-Julián, et al
Introducción
El abanico de trastornos psiquiátricos en los que
se han ensayado los antiepilépticos es muy amplio
[1,2]. Sin embargo, no son muchos los trabajos
existentes en la bibliografía que aclaren de forma
específica sus posibilidades de aplicación en la
población anciana, especialmente en indicaciones
distintas a la epilepsia.
Los fármacos anticonvulsionantes tradicionales se han usado durante décadas para el tratamiento de distintas patologías, tanto en el campo
de la epilepsia como fuera de él, con un balance
terapéutico positivo, si bien no están exentos de
efectos adversos. Recientemente se han comercializado nuevos antiepilépticos en un intento de
asegurar eficacia asociada a reducción de efectos
secundarios e interacciones, aspectos especialmente importantes en las personas mayores.
Las indicaciones psiquiátricas más aceptadas
de los antiepilépticos se enmarcarían fundamentalmente en los trastornos afectivos y los trastornos de personalidad. Adicionalmente, en psicogeriatría, otra de sus potenciales aplicaciones
clínicas son los síntomas conductuales y psicológicos de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias, aspecto clave por su alta prevalencia y
por la escasez de opciones terapéuticas [3-5]. Estos síntomas contribuyen al malestar de los enfermos y de los cuidadores [6,7] y pueden afectar a la
seguridad del paciente y su familia y conducir a la
institucionalización [8,9] y al encarecimiento de
los cuidados sanitarios [10,11]. Los antiepilépticos se perfilan actualmente como una interesante
alternativa farmacológica para estos pacientes.
En el presente artículo se realiza una revisión de
las propiedades y el manejo de los principales anticonvulsionantes en el campo de la psiquiatría de la
población geriátrica, prestando especial atención a
las características propias de esta franja de edad.
Ácido valproico
El ácido valproico (VPA) o dipropilacético se relaciona estructuralmente con el ácido γ-amino­
butírico (GABA). Se suele utilizar como sal sódica
(valproato sódico), pero también como ácido (ácido valproico).
Presenta múltiples mecanismos de acción: facilita la acción del GABA al aumentar su síntesis (por
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estímulo del ácido glutámico descarboxilasa), al
disminuir su degradación (por inhibición del ácido
succínico deshidrogenasa y de la GABA transaminasa), al aumentar su liberación, al incrementar la
densidad de los receptores GABA tipo B y al conseguir un aumento de la respuesta neuronal al
GABA [12,13]; también actúa inhibiendo los canales de sodio, entre otros. Es precisamente en sus
efectos gabérgicos donde se centra la mayor atención a la hora de explicar su acción como estabilizador del estado de ánimo y como antiepiléptico
(el GABA es el mayor neurotransmisor inhibitorio
en el sistema nervioso central de los mamíferos).
Se absorbe con rapidez por vía oral y se une a
proteínas plasmáticas en un 90%, aunque este
porcentaje puede disminuir cuando se sobrepasan los límites terapéuticos. En el anciano, los niveles de proteínas plasmáticas son menores, por
lo que tendrá mayor proporción de fracción activa o libre, con el consiguiente riesgo de intoxicación si no se reduce adecuadamente la dosis. Se
metaboliza por vía hepática. No es inductor enzimático. Su eliminación es vía renal. La vida media
es inferior a 15 h y los niveles plasmáticos estables
se alcanzan en un plazo de 5-7 días. El rango terapéutico oscila entre 50-100 μg/mL.
En España, está disponible en tres presentaciones: en forma de valproato sódico (Depakine ®),
como combinación de valproato sódico y ácido
valproico en una proporción de 2 a 1 (Depakine
Crono ®) y como amida del ácido valproico (Depamide ®). En las tres, el componente común en
plasma es el ácido valproico y presentan propiedades farmacocinéticas similares, por lo que en
adelante se usará de forma más frecuente el término ‘VPA’ para referirse a cualquiera de sus presentaciones.
Antes de administrar VPA hay que realizar
controles similares a los recomendados para el litio (hemograma, bioquímica, ionograma y análisis de orina), así como averiguar cualquier antecedente de patología hepática, pancreática,
enfermedades hematológicas y alergias al principio activo. Se monitorizarán los niveles plasmáticos cada dos semanas durante los dos primeros
meses y posteriormente se recomienda cada 6-12
meses. Las revisiones de pruebas funcionales se
harán mensualmente los dos primeros meses y
posteriormente con la misma periodicidad que
los niveles plasmáticos.
Los efectos secundarios suelen ser benignos,
poco frecuentes y revierten al retirar el fármaco.
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Antiepilépticos en psicogeriatría: uso clínico práctico más allá de la epilepsia
Destacan trastornos digestivos (náuseas, vómitos,
diarrea, elevación normalmente transitoria de las
transaminasas), trastornos dérmicos (alopecia
habitualmente reversible de forma espontánea y
que puede minimizarse con la administración
conjunta de zinc y selenio), trastornos neurológicos (temblor que disminuye al bajar la dosis o
añadiendo β1-antagonistas, sedación y ataxia) y
aumento del apetito y del peso. Menos frecuentes
son las coagulopatías, reversibles al suspender el
fármaco. Muy poco frecuentes, idiosincrásicos,
pero potencialmente mortales son: necrosis hepática, pancreatitis aguda hemorrágica, agranulocitosis y trombocitopenia [14]. Conviene estar alerta ante la aparición de ictericia, edema, debilidad,
letargia, náuseas, vómitos, anorexia, infección o
dolor abdominal.
En los ancianos, resulta en general un fármaco
bien tolerado. En concreto, para analizar el aspecto cognitivo –tan a tener en cuenta en esta franja
etaria–, se realizó una revisión de cinco estudios
[15] con un total de 108 pacientes ancianos. Dicho trabajo señalaba una prevalencia de efectos
neurocognitivos y motores (sedación, temblor y
alteraciones de la marcha) del 13%.
Las concentraciones del fármaco se elevan al
asociarlo con inhibidores enzimáticos (p. ej.,
fluoxetina, clorpromacina, diacepam) o con fármacos que se unan fuertemente a proteínas plasmáticas, al desplazar al VPA y aumentar la fracción activa. Los inductores enzimáticos, del tipo
de la carbamacepina (CBZ), disminuirán la concentración plasmática de VPA. Conviene recordar
que el VPA actúa como inhibidor enzimático de
la lamotrigina (LTG), por lo que se necesitarán
concentraciones menores de ésta.
En el anciano, el VPA no necesita ajuste de dosis, pero en la insuficiencia renal debe considerarse la elevación del VPA libre en plasma y reducir la dosis adecuadamente, mientras que en
caso de insuficiencia hepática está contraindicado su uso.
En relación a las indicaciones psiquiátricas, se
emplea en el trastorno bipolar, en el tratamiento
de la fase maníaca (fármaco de segunda elección
en España y de primera elección en Estados Unidos). Se ha demostrado especialmente eficaz en la
profilaxis de recurrencias de episodios maníacos
y mixtos, en cicladotes rápidos y en el trastorno
bipolar II.
Otras indicaciones corresponderían a trastornos del carácter y para el tratamiento de la agita-
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ción, la irritabilidad y la impulsividad en algunos
trastornos mentales orgánicos.
En el anciano, posiblemente el VPA haya desplazado al litio como fármaco de primera elección
en el paciente bipolar, debido al mejor perfil de
tolerancia y su mayor facilidad de manejo. Su eficacia ha podido demostrarse indirectamente en
estudios controlados con placebo con población
de edad mixta y en estudios abiertos retrospectivos [15]. La guía de consenso de expertos en trastorno bipolar [16] recomienda el uso de VPA
como primera elección, desplazando al litio en las
siguientes situaciones: demencia, cardiopatía, insuficiencia renal, ictus y traumatismo craneal.
En el paciente mayor se aconseja un manejo
más conservador que en el adulto; por ejemplo,
comenzar con dosis no superiores a 500 mg y subir 250 mg cada 5-7 días, hasta alcanzar niveles
plasmáticos adecuados. En la fase maníaca se propone una dosis de carga inicial de 20 mg/kg/día
en el adulto [17]; no existen referencias para dosis
de carga en pacientes de edad avanzada.
En relación a pacientes con demencia, uno de
los primeros ensayos abiertos para el tratamiento
de las alteraciones conductuales se realizó en cuatro pacientes que recibieron VPA durante un periodo de 1-3 meses [18]. Dos de esos pacientes
mostraron una mejoría significativa en la conducta y un tercero obtuvo una respuesta transitoria.
Otro estudio parecido se realizó posteriormente
en pacientes con demencia y agitación. La dosis
de VPA empleada fue de 375-750 mg/día y se demostró que se toleraba bien y era segura [19]. Similares resultados fueron confirmados por trabajos posteriores [20,21].
La eficacia de la administración de VPA en
monoterapia o asociado a neurolépticos de segunda generación fue determinada por el trabajo
de Forester et al [22]. Se incluyeron 50 pacientes
mayores de 60 años, durante seis semanas, en un
estudio abierto piloto, naturalístico. En ambos casos, la irritabilidad, la agresividad física y verbal
mejoraron, si bien con la asociación de ambos
fármacos la dosis precisa de VPA era menor. Además se detectó que, en cualquier caso, la dosis necesaria de VPA era menor que la empleada en la
epilepsia o la manía en ancianos. Los efectos adversos detectados con mayor frecuencia incluían
somnolencia y dificultad en la deambulación.
Sin embargo, otros estudios no apoyan el empleo de VPA en ancianos con demencia y agitación [23,24]. El primero fue un trabajo controlado
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con placebo y VPA en dosis de 800 mg/día, durante seis semanas, en el que se incluyó a 153 ancianos que vivían en residencias con probable o
posible enfermedad de Alzheimer complicada
con agitación; se observó que los resultados no
eran significativos en comparación a los ancianos
tratados con placebo.
En cuanto a los efectos secundarios de la combinación de VPA con antipsicóticos o en monoterapia, no existen demasiados estudios en ancianos. Dos de estos estudios [25,26] demostraron
que la frecuencia de aparición de efectos secundarios graves apenas era relevante con cualquiera de
las dos opciones. Concretamente, en el estudio de
Sival et al [26] se observó un 60% sin detección de
efectos secundarios y un 33% de efectos secundariosleves. Sin embargo, parece que la función cognitiva sí se vería menos afectada en monoterapia
y en dosis bajas. Concretamente, el VPA, aunque
siempre hay que tener en cuenta la variabilidad y
sensibilidad clínica individual, podría estar ligado
a efectos beneficiosos ansiolíticos, antimaníacos e
inductores de sueño, pero también suele asociarse
a alteraciones en la atención y a estado de ánimo
depresivo [27].
Carbamacepina
La CBZ es un compuesto químico derivado del iminoestilbeno con un grupo carbamilo en posición 5,
que le confiere una potente capacidad antiepilép­
tica. Tiene una estructura tricíclica similar al antidepresivo imipramina. La eficacia en el trastorno
bipolar se detectó por primera vez en Japón [28].
Presenta una absorción lenta y errática, aproximadamente entre un 60-80% del total pasa al torrente sanguíneo, donde alcanza la concentración
máxima en 4-8 h, aunque en ocasiones puede existir un retraso de hasta 26 h. La vida media es variable, debido a que la CBZ puede inducir su propio
metabolismo: así, tras dosis única es de 30 h; tras
una semana, de 20 h, y 10 h si la duración de la terapia es prolongada. Su distribución es rápida, llega
a todos los tejidos, atraviesa la placenta y se puede
excretar por leche materna. Se une a proteínas
plasmáticas en torno al 75%. La metabolización
por vía hepática a través del citocromo P450 da lugar a numerosas interacciones farmacológicas. Se
transforma en numerosos metabolitos, el principal
de ellos, el 10,11 epóxido, que equivale al 50% del
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compuesto original, es activo y tiene efectos neurotóxicos. La semivida de este metabolito es más reducida que la de la CBZ, unas 6-7 h [29].
El mecanismo de acción se desconoce, y se
postulan múltiples. El principal parece consistir
en la estabilización de los canales de sodio dependientes de voltaje en su modo inactivo. Así conseguiría bloquear el paso de sodio al interior de la
neurona y evitaría su despolarización. También
tiene una acción bloqueadora de los canales de
calcio dependientes de voltaje. Además, destaca
la importancia del efecto antikindling. El efecto
kind­ling consistiría en estimulaciones eléctricas
repetidas e intermitentes que producen sensibilización subcortical autónoma, la cual se extiende a
estructuras límbicas profundas, hecho que sería el
responsable de aumentar las alteraciones conductuales y las convulsiones. La eficacia de la CBZ
podría relacionarse con sus efectos inhibitorios
en la activación (kindling), que incrementa los
disparos en el locus coeruleus y aumenta los niveles de triptófano [30].
La CBZ tiene numerosas e importantes interacciones farmacológicas [31]. Es un potente inductor enzimático que sufre al mismo tiempo
autoinducción metabólica, con disminución de su
vida media de 24 a 8-10 h, sobre todo a partir de
las 2-3 semanas de tratamiento [32]. Disminuye
así las concentraciones plasmáticas de haloperidol, metadona, teofilina, prednisona, metilprednisolona, warfarina, VPA, antidepresivos tricíclicos, clobazam, clonacepam anticonceptivos orales
y LTG. A su vez, los inhibidores enzimáticos pueden aumentar la concentración del fármaco y precipitar su toxicidad; tal es el caso de diltiacem,
verapamilo, dextropropoxifeno, propoxifeno, eritromicina, VPA y otros.
Son numerosas las indicaciones de la CBZ en
el campo de la psiquiatría:
• En el trastorno bipolar, tanto en fase maníaca y
depresiva como en la prevención de recaídas.
• Trastorno esquizoafectivo resistente a litio, normalmente combinado con éste.
• Otras indicaciones: trastornos de personalidad, esquizofrenia, trastornos afectivos en epilépticos, abstinencia alcohólica y a benzodiacepinas, y retraso mental.
No existen apenas estudios centrados en el anciano. En la fase maníaca, un trabajo doble ciego entre CBZ y litio en el que se incluyeron algunos
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Antiepilépticos en psicogeriatría: uso clínico práctico más allá de la epilepsia
pacientes de edad avanzada, concluyó con resultados similares y sin detectar diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que tomaban uno u otro compuesto [33]. En el trastorno
bipolar, la CBZ sería de segunda elección tras el
VPA y el litio, aunque habría que plantearse tenerlo como primera opción en casos de ictus y en pacientes con problemas importantes de peso [16].
En cuanto a los efectos adversos, destacan los
relacionados con el aparato digestivo, el sistema
nervioso central, cutáneos, endocrinos, cardiovasculares y hematológicos. En estos últimos, la
aparición de agranulocitosis y anemia aplásica,
aunque poco frecuentes, obligan a suspender el
tratamiento. Más frecuente, aunque menos grave,
es la aparición de leucopenia leve transitoria (hasta el 25% de los valores normales y que requiere
controles periódicos), eosinofilia, linfadenopatías
y esplenomegalia. Por último, la CBZ puede inducir hiponatremia –con menor frecuencia que la
oxcarbacepina (OXC)–, especialmente problemática en los pacientes de edad avanzada. Si un paciente anciano desarrolla confusión, se precisa
evaluar las concentraciones séricas de sodio.
La tolerabilidad en pacientes de edad avanzada
puede estar limitada por el efecto quinidínico; así,
su empleo puede asociar bradicardia y retrasos en
la conducción auriculoventricular. Al mismo
tiempo, se ha detectado mayor frecuencia de leucopenia que con VPA [34]. En trabajos realizados
en pacientes con demencia se observó que los
efectos secundarios más frecuentes eran los tics,
la ataxia, la sedación, la confusión y la diarrea
[35]. En otro estudio realizado en pacientes mayores de 63 años con depresión refractaria, en el
que se utilizó CBZ como coadyuvante, se observó
que en el 44% de los casos hubo que retirar el fármaco por molestias gastrointestinales, toxicidad
hepática, erupción cutánea o hiponatremia [36].
La dosis inicial es de 100-200 mg/12 h, con incrementos progresivos de 200 mg cada 5-7 días
hasta llegar a la dosis de mantenimiento, de 4001.200 mg/día. En ancianos o pacientes con afectación hepática se debe administrar la mitad o un
tercio de la dosis habitual. El rango terapéutico
oscila entre 6-12 μg/mL. Sin embargo, algunos
trabajos [37-39] recomiendan niveles algo menores, de 5-8 μg/mL y dosis de 300-400 mg/día, con
buena tolerabilidad y eficacia.
Se realizarán revisiones analíticas periódicas,
que incluirán hemograma, bioquímica con ionograma, función hepática y renal, amilasemia, lacta-
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to deshidrogenasa y velocidad de sedimentación
globular cada 15 días durante los dos primeros meses, y posteriormente cada 3-4 meses. Además, deberá solicitarse anualmente un electrocardiograma.
Los primeros estudios de CBZ en ancianos con
alteraciones emocionales datan de los años setenta. En la siguiente década, únicamente algunos
trabajos aislados demostraron mejoría en pacientes con demencia y alteraciones del comportamiento tratados con CBZ [40-42].
Por otro lado, en dos estudios [43,44] en los
que el tratamiento convencional, incluido la terapia antipsicótica, fracasó, se detectó mejoría en
agresividad (en ocho de ocho pacientes con lesiones orgánicas cerebrales) y en agitación en pacientes con probable enfermedad de Alzheimer
(cinco de nueve pacientes) al ser tratados con
CBZ. Trabajos posteriores apoyan estos estudios
hallazgos [45].
Sin embargo, no todos los datos disponibles en
la bibliografía relatan conclusiones positivas para la
terapia con CBZ en las alteraciones conductuales
presentes en pacientes con demencia [46]. Una de
las posibles causas de los resultados negativos,
concretamente en este estudio, podría deberse a
las bajas dosis empleadas, 100-300 mg/día.
En general, la CBZ en el anciano puede provocar una mayor frecuencia de reacciones adversas
y teniendo en cuenta que tanto en la insuficiencia
renal como hepática pueden aparecer alteraciones famacocinéticas y una disminución de la velocidad de eliminación, se deberá reducir la dosis
del fármaco ante una elevación de las transaminasas o ante la presencia de síntomas de toxicidad atribuibles a una disminución del aclaramiento renal.
Oxcarbacepina
La OXC surge como derivado de la CBZ, por lo
que comparten la mayoría de las propiedades farmacocinéticas. Se diseñó con la intención de evitar su biotransformación a epóxido y conseguir
de esta forma evitar interacciones y efectos adversos. El mecanismo de acción consiste en bloquear
los canales de sodio dependientes de voltaje, modular la actividad de los canales de calcio y aumentar la conductancia a través de los canales de
potasio (mecanismos compartidos en su mayor
parte con la CBZ) [47].
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Además, no precisa la obtención de concentraciones séricas. Se asemeja a la CBZ en sus indicaciones, por lo que es una buena alternativa cuando existe falta de eficacia o mala tolerancia a las
sales de litio o al VPA. Otra utilidad clínica en la
que su eficacia parece demostrada es como tratamiento de conductas impulsivas.
Presenta una alta biodisponibilidad, con cifras
superiores al 95%. El pico de dosis se obtiene en
4-6 h, y los niveles plasmáticos, en unos 25 días.
La unión a proteínas plasmáticas es del 67%, y
para su metabolito activo (en el que se transforma
rápidamente y al que debe sus efectos), el 10-monoxi-derivado (MHD) [48,49], del 40%. Se metaboliza por el hígado de forma independiente, en
su mayor parte, de la actividad enzimática del citocromo P450, constituyendo ésta la diferencia
fundamental con la CBZ. Por tal motivo, su metabolismo no es inducible y no se genera el metabolito epóxido, responsable de parte de la toxicidad
de la CBZ. Debido a su mayor tolerancia y menor
número de interacciones no se precisan controles
hematológicos ni bioquímicos durante el tratamiento con OXC [48,50]. El MHD se metaboliza
mediante conjugación en el hígado y se elimina
completamente por vía renal.
La dosis diaria, en general, presenta un margen
amplio y oscila entre 900-2.400 mg, repartidos en
dos tomas. Con OXC no se requiere ajuste de dosis por edad ni en la insuficiencia hepática levemoderada, aunque si el aclaramiento renal es inferior a 30 mL/min deberá reducirse la dosis de
inicio al 50% y titularse con cuidado. Aun así, en
la población anciana, conviene actuar con especial precaución y es recomendable tener en cuenta, además de la edad, la patología (renal y cardiológica fundamentalmente) y la polifarmacia
asociadas, por lo que se recomienda iniciar con
300 mg/día (la mitad de la dosis habitual) y aumentar semanalmente (máximo 600 mg/día por
semana) hasta obtener el efecto terapéutico deseado. La dosis eficaz suele ser de 600 mg/día, a
repartir en dos tomas. La excepción suele ser en el
trastorno bipolar, donde la dosis oscilar alrededor
de 1.200 mg/día.
Fue precisamente en un estudio doble ciego,
aleatorizado, controlado con placebo en pacientes
con trastorno bipolar donde se observó un efecto
beneficioso del fármaco en relación a la prevención de impulsividad y comportamientos asociados [51], lo que sugirió que podría desempeñar
un papel importante en el tratamiento de la im188
pulsividad en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Hasta ahora sólo se ha publicado un estudio clínico en esta población que pretenda
demostrar tal hipótesis. Se trata de un trabajo doble ciego, controlado con placebo, multicéntrico,
aleatorizado e independiente de la industria farmacéutica, con una duración de ocho semanas,
que pretendía evaluar la eficacia de la OXC en el
tratamiento de las conductas agresivas y la agitación en pacientes con enfermedad de Alzheimer,
demencia vascular o ambas. Tras el tiempo establecido, no se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos, a excepción de una tendencia, a favor del grupo tratado
farmacológicamente, en la reducción de las puntuaciones de la Brief Agitation Rating Scale (BARS)
[52]. Debido a los resultados negativos de este estudio en relación a la eficacia del fármaco, el uso
de OXC para tal fin no puede recomendarse por
el momento.
Respecto a las interacciones con otros fármacos,
el menor número presentado en relación a su homólogo obedece a tres razones fundamentales [53]:
• Presenta escasa capacidad inductora sobre el
sistema citocromo P450.
• Su metabolito activo no es inhibido por el VPA,
con lo que su administración conjunta no produce toxicidad.
• Su metabolismo no es sensible a los inhibidores enzimáticos.
Aun con su buen perfil de interacciones medicamentosas, aumenta el nivel plasmático de fenitoína y de fenobarbital, y reduce el de CBZ (del 0 al
22%), aunque con un aumento del 30% de la concentración del epóxido-CBZ, lo que puede llevar
a la aparición de efectos adversos. Además, cuando se asocie a cualquiera de estos tres fármacos,
debe aumentarse la dosis de OXC si se desea mantener el nivel plasmático del metabolito activo
(MHD) y, por tanto, su eficacia.
El uso de OXC es especialmente recomendable
en ancianos, al obtenerse una clara mejoría en
cuanto a tolerabilidad y escaso número de interacciones farmacológicas [54,55]. No debemos
olvidar que suele tratarse de pacientes polimedicados, por lo que esta ventaja resulta de gran interés en la práctica clínica diaria. Sin embargo, el
uso en demencia podría ser limitado ya que causa
hiponatremia con mayor frecuencia que la CBZ,
especialmente en ancianos [56,57].
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Antiepilépticos en psicogeriatría: uso clínico práctico más allá de la epilepsia
Como efectos adversos, en general, pueden
aparecer: ataxia, diplopía, cefalea, mareo, somnolencia, náuseas, vómitos, aumento de peso, alopecia hiponatremia [58] (que podría revertirse al
reducir la dosis) y exantema. Un trabajo llevado a
cabo entre pacientes epilépticos de edad avanzada
[56] observó que los efectos secundarios más frecuentes eran vómitos (19%), mareos y náuseas
(17%) y somnolencia (15%). De los 52 pacientes
incluidos en el estudio, sólo tres desarrollaron hiponatremia, con niveles inferiores a 125 mEq/L.
En cuanto al manejo clínico, habrá que poner
atención en la posibilidad de aparición de hiponatremia, sobre todo en situación de insuficiencia
renal, en pacientes tratados con fármacos potencialmente reductores de la concentración de sodio, como diuréticos, antiinflamatorios no esteroideos y análogos de la hormona antidiurética
(los dos primeros empleados con mucha frecuencia en población geriátrica). En cualquiera de estos casos debe medirse la natremia al inicio del
tratamiento, a las dos semanas de iniciado y posteriormente, con carácter mensual, durante los
primeros tres meses. Obviamente, se constatarán
las concentraciones plasmáticas de sodio en cualquier momento siempre que los datos clínicos
apunten hacia una hiponatremia. Aunque rara, la
aparición de hiponatremia sí es más frecuente en
ancianos, que suele cursar de forma asintomática
y resolverse con restricción de la ingesta hídrica o
disminuyendo la dosis [59,60].
Debe controlarse la aparición de alteraciones
en la conducción cardíaca. En el caso concreto de
insuficiencia, es importante controlar el peso. Si la
patología cardiológica empeorase y se detectara
hiponatremia, se haría imprescindible la restricción hídrica.
Gabapentina (GBP)
Se trata de un fármaco relativamente bien tolerado en ancianos, que presenta varias ventajas respecto a otros de su grupo [61]: su volumen de
distribución no se modifica con la edad y, dado
que apenas se une a proteínas plasmáticas y no se
metaboliza ni induce enzimas hepáticos, casi no
presenta interacciones farmacológicas significativas (cimetidina, antiácidos). Las concentraciones
plasmáticas a igualdad de dosis son ligeramente
superiores en el paciente mayor que en la pobla-
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ción joven por características específicas relativas
a la absorción y eliminación del fármaco. Su absorción es dependiente de transportadores en el
intestino delgado proximal y saturable (es decir,
se absorbe en menor porcentaje a mayor dosis),
por lo que el enlentecimiento del tránsito digestivo esperable en el paciente anciano puede hacerlo
más susceptible a dosis mayores de GBP. De igual
forma, sustancias que produzcan retraso en la peristalsis digestiva pueden conducir a un incremento en la absorción (p. ej., opiáceos). Tiene una
vida media aproximada de 6 h y se elimina sin
metabolizar en la orina (precisa ajuste de dosis en
caso de insuficiencia renal), por lo que debería
emplearse con precaución en pacientes ancianos
en general (ya que el aclaramiento disminuye con
la edad) y especialmente en aquellos con daño renal, por el elevado riesgo de acúmulo y mioclonías secundarias. Por otra parte, parece no modificar (al menos significativamente) el funcionamiento
cognitivo [62,63], lo que supone una clara ventaja
con respecto a otros fármacos de su grupo en la
población geriátrica. Los efectos secundarios más
frecuentes son, en general, leves: mareo, somnolencia, confusión y delirio, ataxia y fatiga [61]. La
incidencia de mareo es menor si la titulación se
hace lentamente (inicio de 300 mg/día, con incrementos semanales de 300 mg/día según la tolerancia hasta un máximo de 1.800-2.400 mg/día).
En los últimos años, ensayos controlados con
placebo muestran que la GBP podría ser un fármaco eficaz como coadyuvante en el tratamiento
del trastorno bipolar. No obstante, recientemente
se ha señalado que en dichos estudios [64,65] los
autores introdujeron modificaciones para su publicación, relativas a los objetivos primarios y secundarios definidos en el protocolo original [66].
Esto podría afectar a su validez y, por tanto, los
resultados deberían interpretarse con precaución.
En otros trabajos controlados con placebo no ha
sido posible demostrar su eficacia en monoterapia en esta indicación [67].
En un estudio comparativo con LTG y CBZ en
pacientes diagnosticados de manía disfórica [68],
la GBP obtuvo resultados comparables a los de los
otros dos fármacos en cuanto a mejoría de la clínica maníaca, y superiores con respecto a los síntomas depresivos.
En cuanto al trastorno bipolar en la población
mayor, ha de tenerse en cuenta no sólo la inconsistencia de los resultados, sino también que no
hay estudios controlados en este grupo de edad.
189
R. Codesal-Julián, et al
Algunas series de casos y ensayos abiertos muestran resultados a favor [69] (episodio maníaco) y
en contra [70] (depresión bipolar) de la eficacia
de la GBP en mayores de 65 años, por lo que su
papel en este contexto está por establecer.
En el tratamiento de la agitación y la agresión
asociadas a la enfermedad de Alzheimer, los datos
disponibles son preliminares y se basan en su mayor parte en pequeñas series de casos [71]. Aunque algunos muestran resultados contradictorios
[61], e incluso negativos (demencia por cuerpos
de Lewy) [72], parece que la GBP, en dosis de 3002.400 mg/día, podría tener un efecto positivo sobre los síntomas psicoconductuales asociados a la
demencia [73,74], agresividad y agitación [75], y
desinhibición sexual [76]. No obstante, no hay estudios controlados en la bibliografía que permitan establecer con seguridad dicha indicación.
Se han sugerido otros usos potenciales de la
GBP, en población general, en estudios aislados:
• Existe cierta evidencia del potencial ansiolítico
de la GBP: su beneficio frente a placebo parece
claro en el caso de la fobia social asociada [77],
o no [78], al trastorno bipolar y en el trastorno
de pánico [79].
• Podría tener una eficacia semejante (con mejor
perfil de seguridad) al fenobarbital en el abandono del alcohol [80].
• Ha obtenido resultados contradictorios (mejoría en uno de los estudios y franco empeoramiento en otro) en el trastorno por déficit de
atención [81] en la infancia.
Pregabalina (PGB)
La PGB ha comenzado a comercializarse en España recientemente, en el año 2005. En ancianos, es
relevante aclarar que pocos trabajos se han ocupado de estudiar el fármaco en este grupo de edad.
Es un análogo del GABA que muestra potencia
en el tratamiento del dolor y de la epilepsia. En el
campo de la psiquiatría se ha aprobado su uso
como ansiolítico y como estabilizador del ánimo,
ésta última indicación como coadyuvante, más
que como tratamiento en monoterapia. Se ha aprobado también como tratamiento del trastorno de
ansiedad generalizada [82].
Presenta una biodisponibilidad del 90%. No se
une a proteínas plasmáticas, se metaboliza única190
mente un 2% y se elimina por vía renal de forma
casi inalterada. Así, no requiere ajuste de dosis en
pacientes con función hepática alterada. Los ancianos pueden precisar reducción de la dosis por
disminución de la función renal; en caso de insuficiencia renal, debe disminuirse la dosis tanto
inicial como de mantenimiento, según el aclaramiento de creatinina.
El mecanismo de acción aún no se conoce por
completo. Se plantea que aumenta la concentración de GABA neuronal e inhibe la liberación de
noradrenalina. Muestra afinidad selectiva por los
canales de calcio dependientes de voltaje, con lo
que reduce la entrada de calcio en los terminales
nerviosos presinápticos y disminuye la liberación
de neurotransmisores excitadores como glutamato, noradrenalina y sustancia P. Se ha observado
que la PGB es de tres a seis veces más potente que
la GBP [59,83].
Las interacciones farmacológicas son escasas,
pero podría potenciar los efectos del etanol y algunas benzodiacepinas como el loracepam.
Entre los efectos adversos cabe destacar como
más frecuentes la somnolencia y el mareo, y en
menor medida, ataxia, astenia, cefalea, diplopía,
temblor, visión borrosa y aumento ponderal.
Las dosis empleadas oscilan entre 150-300 mg/
día, repartidas en dos tomas. La escalada de dosis
debe hacerse de forma progresiva y cuidadosa
para evitar la aparición de efectos secundarios
que pueden hacer que se abandone el tratamiento
y que de esta forma se consigue minimizar. Esta
escalada debe hacerse de manera especialmente
lenta en el anciano y conviene empezar por 25
mg/día por la noche e ir aumentando de 25 en
25 mg cada 10 o 14 días, hasta un máximo de 150
mg/día. Es precisamente esta lentitud en obtener
la dosis eficaz lo que supone un inconveniente
importante a la hora de administrarse en ancianos, pues es posible que el efecto terapéutico tarde semanas en aparecer.
Lamotrigina
Presenta una biodisponibilidad excelente por vía
oral y se une sólo modestamente a proteínas plasmáticas [84]. Se metaboliza y elimina a través del
hígado mediante glucoronidación (escasamente
afectada por la edad, pero influida por modificadores enzimáticos) y no produce inducción enzi-
© Viguera Editores SL 2010. PSICOGERIATRÍA 2010; 2 (4): 183-199
Antiepilépticos en psicogeriatría: uso clínico práctico más allá de la epilepsia
mática significativa, por lo que las potenciales
interacciones farmacológicas son escasas. En el
anciano, no obstante, su aclaramiento está disminuido en algo más de un tercio, por lo que su
vida media podría prolongarse más allá de las 30 h
(25 h en adultos jóvenes). La población mayor parece tolerarla mejor que otros fármacos de su
grupo [85]. De hecho, la incidencia de efectos adversos (incluido el rash) no parece diferente a la
de la población más joven, en dosis de 25-400
mg/día [86]. Entre los más frecuentes se recogen:
cefalea, náuseas, diarrea, somnolencia, mareo y
rash. Este último, aunque infrecuente, puede llegar a ser especialmente grave (síndrome de Stevens-Johnson). El rash se produce con mayor
frecuencia en la población infantil, con dosis inicial elevada, escalada rápida de dosis y empleo
concomitante de VPA (puede inhibir el metabolismo de la LTG).
No tiene efectos negativos en la cognición independientemente de la edad, e incluso algunos
estudios señalan posibles efectos beneficiosos al
respecto en pacientes con demencia [87,88].
El régimen de tratamiento en el paciente mayor sugerido por la bibliografía es el siguiente:
inicio con 25 mg/día durante dos semanas, doblando progresivamente la dosis cada dos semanas hasta un máximo de 200 mg/día [89]. El incremento de dosis por encima de dichos niveles
debe individualizarse y vigilarse estrechamente
en población anciana [84].
El empleo de la LTG para la prevención de episodios depresivos en pacientes con trastorno bipolar está autorizado en España desde hace unos
años. Dicha indicación se basa en los resultados
de diversos ensayos clínicos que demuestran su
eficacia [90]:
• Episodios depresivos agudos: la LTG es eficaz
cuando se compara con placebo en el tratamiento de la depresión bipolar, tanto en monoterapia [91] como asociada a litio [92]. Además, presenta un escaso potencial de inducir
episodios de manía, hipomanía o mixtos, según se demuestra en ambos estudios.
• Tratamiento de mantenimiento: en comparación con litio y placebo, es superior en cuanto
al retraso de la aparición de episodios depresivos cuando se emplea en monoterapia. Sin embargo, a diferencia del litio, no parece retrasar
la aparición de episodios de manía, hipomanía
o mixtos [93]. Dicha eficacia se ha observado
© Viguera Editores SL 2010. PSICOGERIATRÍA 2010; 2 (4): 183-199
también en pacientes refractarios al tratamiento y cicladores rápidos [94].
Los datos existentes en población anciana son
más limitados, pero apoyan su eficacia y seguridad como terapia de mantenimiento en el trastorno bipolar en esta población [95].
En relación a los trastornos del comportamiento en demencia, varias series de casos [96], estudios restrospectivos [97] y un ensayo clínico [87]
muestran el efecto favorable del tratamiento con
LTG en la agitación y agresividad asociadas a la
demencia [98]. A diferencia de lo observado con
otros anticonvulsionantes, la LTG no parece tener
efectos negativos sobre la cognición; de hecho,
como se ha referido, su empleo podría mejorar el
rendimiento cognitivo de algunos pacientes con
demencia [87,88].
Otras indicaciones sugerirían que el empleo de
LTG junto con antipsicóticos podría tener ciertas
ventajas en el tratamiento de la esquizofrenia [99],
pero son necesarios más estudios que apoyen los
resultados disponibles actualmente. También se
ha estudiado en determinados trastornos alimentarios, sin poder demostrar resultados superiores
a placebo [100].
Topiramato (TPM)
Se trata de un fármaco que posee una buena biodisponibilidad por vía oral (80%). Se une poco a
proteínas plasmáticas [61] y no es inductor enzimático. Además de sus efectos sobre el sistema
nervioso, es un débil inhibidor de la anhidrasa
carbónica. Se metaboliza en un pequeño porcentaje en el hígado (en mayor medida cuando se administra junto con inductores enzimáticos) y el
70% se elimina sin modificar en la orina; tiene una
vida media de 21 h y precisa ajuste de dosis a la
función renal. Dada su farmacocinética, los niveles plasmáticos y el tiempo de eliminación (vida
media aproximada de 26 h en el anciano) son mayores en edades avanzadas. Presenta interacciones
clínicamente significativas con algunos diuréticos
(acetazolamida) y antidiabéticos orales (metformina). Aunque en general se tolera bien, presenta
diversos efectos secundarios (somnolencia, mareo
y ataxia, anorexia, pérdida de peso, nefrolitiasis,
glaucoma de ángulo cerrado, hipertermia), de los
que quizá los más relevantes para la población an191
R. Codesal-Julián, et al
ciana sean los relacionados con funciones cognitivas/alteraciones del estado de ánimo y el posible
riesgo de acidosis láctica. La evidencia en la bibliografía acerca del elevado riesgo de deterioro
cognitivo [61], tanto en población joven como anciana (especialmente en el área de la atención y el
lenguaje), es bastante consistente. Algunos estudios en los que no se ha objetivado dicha asociación emplearon medidas psicométricas groseras
[101], poco sensibles por tanto a cambios pequeños o bien limitados a funciones cognitivas concretas. Su empleo se asocia de forma significativa
a una mayor incidencia de síntomas psicóticos y
trastornos depresivos [102], en especial con titulaciones rápidas, aunque no exclusivamente. La acidosis láctica, más frecuente en pacientes con patologías respiratorias o daño renal, es de especial
interés en la población anciana, frecuentemente
pluripatológica. Además, a largo plazo puede conducir a una mayor incidencia de osteoporosis y,
por tanto, a mayor riesgo de fractura. Aunque por
su farmacocinética no es un especialmente peligroso, dada la elevada susceptibilidad de la población anciana a muchos de los efectos adversos descritos (junto con la escasa evidencia de eficacia en
esta población), es razonable considerar el TPM
como un fármaco de segunda línea para el tratamiento de patología psicogeriátrica. En cualquier
caso, la titulación debería ser lenta, con 25 mg/día
como dosis inicial, incrementos de 25 mg/semanal
y máxima dosis deseable de 100-200 mg/día.
Como fármaco que produce pérdida de peso (a
diferencia de muchos otros estabilizadores del
ánimo) se ha propuesto como una opción atractiva para el tratamiento de diversas patologías psiquiátricas.
En relación al tratamiento del trastorno bipolar, los estudios disponibles en monoterapia no
demuestran eficacia en el manejo de la depresión
bipolar [103] ni en la manía [104]. Cuando se emplea en combinación con risperidona para el tratamiento de episodios maníacos agudos, podría
tener eficacia comparable a la combinación VPA
+ risperidona [105]. Estudios no controlados señalan un posible efecto beneficioso como terapia
de mantenimiento, en combinación con otros
agentes, en cicladores rápidos y pacientes refractarios a otros tratamientos [106]. No obstante, los
datos disponibles hasta el momento no apoyan el
empleo del TPM en el trastorno bipolar.
Por otro lado, algunos estudios retrospectivos
muestran que el TPM en monoterapia [107] pue192
de reducir determinados comportamientos agresivos en los pacientes con demencia. Se ha estudiado en un ensayo clínico controlado en comparación
con risperidona [101], en dosis de 25-50 mg/día,
con eficacia semejante entre ambos agentes. No obstante, su perfil de efectos secundarios debe tenerse
en cuenta especialmente en esta población [108].
En cuanto al empleo del TPM en otras indicaciones, existen datos acerca de su posible efecto
ansiolítico en el tratamiento de la fobia social
[109]. Su empleo junto con antipsicóticos podría
tener ciertas ventajas en el tratamiento de la esquizofrenia refractaria [110]. También se ha descrito su posible utilidad en trastornos alimentarios o abuso de sustancias [111], y en el manejo de
comportamientos agresivos en trastornos de personalidad [112]. No obstante, constituyen publicaciones aisladas: la bibliografía disponible actualmente no permite recomendar el empleo de
TPM como fármaco de primera elección en dichas patologías.
Antiepilépticos y riesgo
suicida en ancianos
En enero del 2008, la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense [113] alertó del posible aumento de ideación, intento y éxito de suicidio en pacientes tratados con antiepilépticos en
diversas condiciones clínicas. No obstante, existen limitaciones en el análisis realizado por la
FDA que complican su interpretación: por ejemplo, muchos de los pacientes incluidos se encontraban en tratamiento con varios agentes a la vez,
ni se evaluaban antiepilépticos de uso extendido
como la fenitoína. Además, por las características
de la muestra estudiada, la extrapolación de resultados a la población general también resulta compleja. Para intentar aclarar este aspecto, recientemente se ha llevado a cabo un estudio [114] para
determinar si dicho riesgo existe, concretamente,
en la población anciana. Según sus resultados, la
asociación entre comportamiento suicida y empleo de antiepilépticos es significativa. No obstante, en el análisis multivariante, el mayor predictor
de comportamiento suicida fue el diagnóstico de
trastorno afectivo previo al tratamiento. Entre los
antiepilépticos evaluados (fenobarbital, fenitoína,
CBZ, VPA, levetiracetam y LTG), tan sólo los dos
últimos (que se analizaron juntos) se mantuvie-
© Viguera Editores SL 2010. PSICOGERIATRÍA 2010; 2 (4): 183-199
Antiepilépticos en psicogeriatría: uso clínico práctico más allá de la epilepsia
ron como factores de riesgo independientes. No
obstante, los autores señalan que dicha asociación
podría ser espuria, dado el escaso número de pacientes sometidos a dicho tratamiento (n = 7;
0,6% del total). Así, el incremento de comportamientos suicidas en pacientes tratados con anticonvulsionantes señalado por la FDA podría explicarse por la frecuente utilización de dichos
fármacos en trastornos del estado de ánimo, que
en última instancia serían los responsables del incremento del riesgo, al menos en la población anciana. Sería deseable el desarrollo de estudios que
incluyan los nuevos antiepilépticos para comprobar dichos resultados y facilitar su empleo con
seguridad, también en la población mayor.
Antiepilépticos y función cognitiva
Uno de los principales problemas que se pueden
plantear a la hora de decidir la indicación de antiepilépticos es la posibilidad de provocar deterioro de la función cognitiva, sobre todo si atendemos a que los ancianos suponen una población
especialmente en riesgo en tal aspecto.
Como es lógico pensar, la posibilidad de causar
efectos negativos sobre dicha función aumentará si
las dosis administradas son altas y cuando se empleen varios antiepilépticos de forma simultanea.
En general, los antiepilépticos sedantes del tipo
VPA y CBZ tienen mayor probabilidad de producir alteraciones en la atención, cansancio y estado
de ánimo depresivo. Por el contrario, los fármacos
activadores como la LTG, aunque podrían afectar
de manera negativa a la ansiedad, el insomnio y la
inquietud, parecen tener propiedades beneficiosas antidepresivas y atencionales [27].
Los antiepilépticos producen una inhibición
de la excitabilidad neuronal y, por consiguiente,
pueden generar ciertos déficits cognitivos. Clínicamente, pueden manifestarse como alteraciones
de la memoria, de la atención y, en general, como
un empobrecimiento cognitivo y un enlentecimiento psicomotor.
Uno de los estudios más importantes y completos se llevó a cabo para valorar los efectos neurocognitivos de los nuevos antiepilépticos comparados con litio [115]. Se incluyeron 129 pacientes
con trastorno bipolar que recibieron tratamiento
en monoterapia. Los resultados indicaron que los
fármacos podían dividirse en tres categorías según
© Viguera Editores SL 2010. PSICOGERIATRÍA 2010; 2 (4): 183-199
la toxicidad neurocognitiva: baja para LTG y OXC,
intermedia para litio y alta, en orden creciente,
para TPM, VPA y CBZ .
Los antiepilépticos cuyo mecanismo de acción
principal es gabérgico, como corresponde a los
barbitúricos, benzodiacepinas, PGB, GBP, VPA,
tiagabina y vigabatrina, con cierta acción sedante,
se asocian mayoritariamente a alteraciones en el
espectro cognitivo. En cambio, los antiepilépticos
que disminuyen la neurotransmisión excitadora
glutamatérgica, como la LTG, se relacionan con
efectos antidepresivos y protección cognitiva.
También desde una perspectiva más general
hay que destacar que los nuevos antiepilépticos
tienen perfiles neuropsicológicos con tendencia a
la benignidad y suelen tolerarse mejor; es el caso
de la GBP, la LTG, la OXC, la PGB, el levetiracetam y la tiagabina en comparación con el VPA y
la CBZ [116]. Por otro lado, el TPM y la zonisamida siguen presentando efectos cognitivos difusos, como los antiepilépticos clásicos, con una
especificidad manifiesta sobre el lenguaje [117]:
además de la afectación atencional, destacan la
dificultad para encontrar palabras, los déficits de
memoria de trabajo y las alteraciones en la fluencia verbal.
Conclusiones
Los antiepilépticos son un conjunto heterogéneo
de fármacos a los que, en las últimas décadas, se
les están atribuyendo propiedades y usos diferentes a la indicación antiepiléptica reconocida inicialmente. En concreto, el uso para el tratamiento
de la patología psiquiátrica se ha incrementado
considerablemente en los últimos años.
Pese a su indudable utilidad, el VPA y la CBZ
no son fármacos ideales y su manejo a veces puede resultar complejo, ya que suelen utilizarse asociados a otros agentes con los que pueden generar
interacciones farmacodinámicas. Por otra parte,
algunos de los efectos secundarios que pueden
provocar son potencialmente graves y el estrecho
margen terapéutico, así como la variabilidad individual y la necesidad de determinar los niveles
plasmáticos, no los convierten en candidatos ideales para ancianos.
En cuanto a la generación de nuevos anticonvulsionantes, los resultados parecen prometedores. Presentan importantes ventajas en relación a
193
R. Codesal-Julián, et al
Tabla. Características de los principales anticonvulsionantes.
Ácido
valproico
Dosis geriátrica
Indicaciones preferentes a
Controles sugeridos
Inicial: no superior
a 500 mg
TB: primera elección
en demencia, cardiopatía,
IR, ictus, TCE
HG, BQ con función
renal, hepática,
amilasa, LDH, VSG
e ionograma
Aumento de
250 mg/5-7 días,
hasta alcanzar niveles
Inicial: 50-100 mg/12 h
Carbamacepina
Aumento de
50-100 mg/5-7 días,
hasta alcanzar niveles
Alteraciones conductuales
en demencia
No de primera elección
Alternativa al
ácido valproico
Ventajas
Inconvenientes
Precisa monitorización
Bien tolerado
Contraindicado en IH
IR: ajustar (reducir dosis)
Análisis de orina
HG, BQ con función
renal, hepática,
amilasa, LDH, VSG
e ionograma
Precisa monitorización
ECG
Ajuste de dosis en IR o IH
Numerosas interacciones
Precaución en cardiopatía
Buena tolerabilidad
Inicial: 300 mg/día
Oxcarbacepina
Aumento semanal,
máx. 600 mg/día
Dosis eficaz: 600 mg
en dos tomas,
excepto TB (1.200 mg)
Inicial: 300 mg/día
Gabapentina
Incremento de 300
mg/día cada semana
Máx: 1.800-2.400 mg
Alternativa al
ácido valproico
y la carbamacepina
No precisa
monitorización
No
¿Impulsividad
en demencia?
Pocas interacciones
No necesita ajuste
de dosis en IH
leve-moderada
Coadyuvante en TB;
en monoterapia en
manía disfórica
Ansiedad, insomnio y otras
alteraciones conductuales
en demencia
Escasa toxicidad
cognitiva
No
Poca afectación
cognitiva
Escasas
interacciones
Mayor frecuencia
de hiponatremia
que la carbamacepina
Precaución en
IR y cardiopatía
Escasos estudios
Precaución en IR
Trastorno de ansiedad
Inicial: 25 mg/día
por la noche
Pregabalina
Aumento de
25 mg/5-7 días
Máx: 150 mg/día
Lamotrigina
Ansiedad, insomnio y otras
alteraciones conductuales
en demencia
Prevención y tratamiento del
episodio depresivo en TB
Doblar la dosis
cada dos semanas
Potenciación
de antidepresivos
Máx: 200 mg/día
Alteraciones conductuales
en demencia
Incrementos
semanales de 25 mg
Máx: 100-200 mg/día
Pocas interacciones
No
Trastorno de ansiedad
generalizada
Inicial: 25 mg/día
Inicial: 25 mg/día
Topiramato
Coadyuvante en TB
No ajuste de
dosis en IH
Escasas
interacciones
No
No efectos negativos
en la cognición
¿Efectos positivos
sobre la cognición?
Retraso en aparición
del efecto terapéutico
Síndrome de
Stevens-Johnson, muy
infrecuente pero grave
Afectación de
la función cognitiva
Impulsividad y alteraciones
conductuales en demencia
Fármaco de segunda línea
No
Riesgo de acidosis
láctica y osteoporosis
Mayor incidencia
de clínica psicótica
y depresiva
a
Indicaciones avaladas por la bibliografía, no siempre incluidas en la ficha técnica. BQ: bioquímica; ECG: electrocardiograma; HG: hemograma; IH: insuficiencia hepática; IR:
insuficiencia renal; LDH: lactato deshidrogenasa; TB: trastorno bipolar; TCE: traumatismo craneoencefálico; VSG: velocidad de sedimentación globular.
194
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Antiepilépticos en psicogeriatría: uso clínico práctico más allá de la epilepsia
menor número de interacciones medicamentosas
y mejor perfil de efectos adversos. Aun así, es importante destacar la existencia de limitaciones: la
calidad dudosa de muchos de los estudios disponibles, abiertos, sin asignación aleatoria, con
muestras pequeñas y con escalas de valoración
no estandarizadas, hace difícil obtener resultados
concluyentes.
Otro aspecto a tener en cuenta corresponde a
la afectación de los nuevos antiepilépticos en la
función cognitiva, especialmente la memoria. Es
una preocupación importante a la que hacer frente, sobre todo en edades extremas. Aunque dicho
aspecto todavía no se ha estudiado convenientemente, no se han detectado efectos negativos en la
cognición y sí una mejoría en el rendimiento cognitivo de algunos pacientes con demencia al ser
tratados con LTG.
No obstante, se ha de insistir en que los trabajos existentes hasta el momento que abordan el
uso de fármacos antiepilépticos en ancianos, ponen de manifiesto efectos beneficiosos y ventajas
puntuales que subrayan la conveniencia de realizar más ensayos doble ciego y controlados con
placebo que confirmen su eficacia y aclaren sus
indicaciones y su mejor perfil de interacciones y
efectos secundarios, aspectos especialmente relevantes en población anciana, dada la frecuencia
de pluripatología y polimedicación de ésta.
Finalmente, se expone un resumen de cada fármaco con sus características principales (Tabla).
6.
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