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Revisión
Abordaje terapéutico del trastorno bipolar en ancianos:
tratamientos específicos y características especiales
J. López-Álvarez, L.F. Agüera-Ortiz, M. Marín-Mayor
En los últimos años han aumentado de manera considerable los conocimientos acerca del envejecimiento en los individuos y de la patoplastia del trastorno bipolar, así como de
las modificaciones que pueden surgir en el manejo terapéutico del mismo en el paciente anciano. El presente trabajo
trata de mostrar datos de utilidad para la optimización del
tratamiento de estos pacientes. Así, explora las características del trastorno bipolar en ancianos, recopila diagnósticos
diferenciales, recomienda datos de interés para el cribado,
se adentra en la psicofarmacología geriátrica para mostrar
nociones con vistas al tratamiento del trastorno bipolar en
pacientes de edad avanzada, y concluye con una revisión de
la escasa literatura científica existente hasta la fecha.
Palabras clave. Anciano. Eutimizantes. Litio. Manía secundaria.
Trastorno bipolar.
Therapeutic approach to bipolar disorder in the elderly:
specific treatments and special characteristics
In recent years there has been a considerable increase in the
body of knowledge about ageing in individuals and about the
pathoplasty of bipolar disorder, as well as about modifications
that may take place in its therapeutic management in elderly
patients. The aim of this study is to show data that can be useful in optimising the treatment of these patients. It therefore
explores the characteristics of bipolar disorder in the elderly,
offers an overview of differential diagnoses and recommends
data of interest for screening. It also takes an in-depth look at
geriatric psychopharmacology in order to show notions that
may be of use in the treatment of bipolar disorder in elderly
patients, and concludes with a review of the scant scientific
literature on the subject that has been published to date.
Key words. Bipolar disorder. Elderly. Lithium. Mood stabilisers. Secondary mania.
© Viguera Editores SL 2009. PSICOGERIATRÍA 2009; 1 (2): 115-125
Introducción
El trastorno bipolar es una enfermedad cuyo
inicio ocurre más frecuentemente en edades
tempranas de la vida; existen personas de edad
avanzada que lo padecen, bien como un trastor­
no bipolar de novo, bien a consecuencia de que
un paciente bipolar de inicio en la edad adulta
alcance la ancianidad, o bien como manías se­
cundarias a la toma de medicamentos o a enfer­
medades –más frecuentes a mayor edad y que no
tienen la catalogación de trastorno bipolar–.
El aumento de la esperanza de vida ha pro­
vocado un incremento del número de pacientes
bipolares en edad avanzada. Este grupo pobla­
cional tiende a ser excluido generalmente de los
ensayos clínicos y, por ello, de la ‘evidencia clíni­
ca’, a pesar de sus características que diferencian
su tratamiento con respecto al paciente bipolar
adulto.
Servicio de Psiquiatría.
Hospital Universitario
12 de Octubre.
Madrid, España.
Correspondencia
Dr. Jorge López Álvarez.
Hospital Universitario
12 de Octubre. Edificio
de Medicina Comunitaria.
Avda. Córdoba, s/n.
E-28041 Madrid.
E-mail
[email protected]
Conflictos de interés
JLA y MMM no han
realizado trabajos para
ningún laboratorio o
empresa farmacéutica.
LFAO no tiene para
la realización de este
trabajo ningún conflicto
de interés con empresas
farmacéuticas en
la actualidad.
Características del trastorno
bipolar en el anciano
Aproximadamente el 20% de los trastornos bipo­
lares se inician pasados los 65 años y, dado que es
más frecuente que las formas iniciales de la enfer­
medad sean episodios depresivos, la presentación
del primer episodio maníaco ocurre en el 30% de
los casos por encima de dicha edad [1]. Las for­
mas tardías de trastorno bipolar se caracterizan
por una menor carga familiar, mayor frecuencia
de manía como forma de inicio y menor laten­
cia entre episodios, así como mayor frecuencia
de síntomas confusionales, trastornos cogniti­
115
J. López-Álvarez, et al
Tabla I. Causas de manía secundaria (modificado de [4]).
Procesos neurológicos
o neuroquirúrgicos
Accidentes cerebrovasculares (más de hemisferio derecho o con afectación
talámica), traumatismos craneoencefálicos, enfermedad de Parkinson y cuadros de
parkinsonismo, neurosífilis, epilepsia del lóbulo temporal, esclerosis múltiple y otras
lesiones corticales y subcorticales
Infecciones
Mononucleosis, criptococosis, virus influenza, virus de inmunodeficiencia humana...
Trastornos endocrinos
Síndrome de Cushing, síndrome de Addison, hipertiroidismo...
Cuadros deficitarios
Déficit de ácido fólico o de vitamina B12
Otros cuadros de
afectación sistémica
Insuficiencia renal, anemia grave, síndrome carcinoide...
Procedimientos
terapéuticos
Terapia electroconvulsiva, hemodiálisis, postoperatorio inmediato tras cirugía mayor...
Fármacos
Corticoides, agonistas dopaminérgicos, antidepresivos (más con inhibidores de la
monoaminoxidasa que con tricíclicos, menor probabilidad con otros antidepresivos),
sustancias de abuso, alcohol, disulfiram, metilfenidato, benzodiacepinas, neurolépticos,
antiarrítmicos, broncodilatadores, hormona tiroidea, fármacos antituberculosos,
medicamentos quimioterápicos...
vos, alteraciones del comportamiento, ideación
delirante paranoide no congruente con el estado
de ánimo, y cuadros mixtos con disforia, irrita­
bilidad y hostilidad [1]. La menor frecuencia
de trastorno bipolar de inicio en la edad adulta
puede deberse a su mortalidad prematura, a falta
de filiación previa del paciente, a cambio de diag­
nóstico de un paciente bipolar previamente diag­
nosticado o a la falta de un cribado adecuado de
manía secundaria. Son más frecuentes las manías
secundarias a mayor edad y se ha visto que la ci­
clación resulta más habitual en ancianos. Akiskal
et al [2] han planteado la posibilidad de una rela­
ción de continuidad entre los cuadros afectivos y
las demencias, con vías fisiopatológicas comunes
para la demencia de Alzheimer y los trastornos
afectivos. Se ven cuadros con clínica demencial
y afectiva que empeoran con antidepresivos y an­
ticolinérgicos y que mejoran con antipsicóticos
y eutimizantes. Para estos casos se ha propuesto
el concepto de trastorno bipolar tipo 6 [3], sugi­
riendo como elementos para valorar la sospecha
de estos cuadros la historia familiar, el tempera­
mento previo y la mala respuesta a fármacos.
116
Diagnostico diferencial
de la manía secundaria
El cribado de la manía secundaria precisa una
adecuada anamnesis, incluyendo medicación
pautada y exploración completa (neurológica,
hemograma, determinación de glucemia, elec­
trolitos, urea, creatinina, vitamina B12 y ácido fó­
lico en sangre, enzimas hepáticas, TSH, análisis
de orina y descarte de neurosífilis); puede am­
pliarse la búsqueda con pruebas de neuroimagen
u otros estudios completos ante la sospecha de
una causa no psiquiátrica [4] (Tabla I).
Principios generales del tratamiento
del anciano con trastorno bipolar
El abordaje terapéutico de un paciente de edad
avanzada con un trastorno bipolar no es el mis­
mo que en los pacientes adultos. Hay que plan­
tearse con mayor detenimiento las complicacio­
nes médicas, cognitivas, sociales y personales de
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Abordaje terapéutico del trastorno bipolar en ancianos
los pacientes y atenerse aún más si cabe al prin­
cipio de la medicina ‘primum non nocere’. A con­
tinuación se presentan unas recomendaciones de
cara a la elección terapéutica [5]:
• Realizar una historia clínica y farmacológica
completa y actualizada, incluyendo la res­
puesta previa a la medicación y su posología.
Esto es de utilidad, por ejemplo, debido a la
pérdida de eficacia del litio tras sucesivas dis­
continuaciones de su tratamiento.
• Evaluar el estado cognitivo y sensorial. Los
fármacos anticolinérgicos y las benzodiacepi­
nas pueden precipitar caídas o cuadros con­
fusionales en pacientes predispuestos porque
hay mayor sensibilidad a los efectos depreso­
res del sistema nervioso central.
• Evaluar la autonomía del paciente, su situa­
ción basal y previa para valorar el deterioro y
el apoyo sociofamiliar con el que cuenta. Hay
medicaciones más seguras o fáciles de sumi­
nistrar que otras.
• Valorar la necesidad del fármaco. La descom­
pensación puede llegar a ser lo suficientemen­
te grave como para que prime más la resolu­
ción del cuadro sobre el manejo terapéutico
de otras enfermedades, por ejemplo, priman­
do más la adición de un neuroléptico atípico
que el manejo de un síndrome metabólico.
• Tratar siguiendo el principio de ‘lo menos po­
sible, pero sí lo necesario’: menos fármacos,
menos dosis, pautas menos complejas, menos
tiempo de tratamiento, la menor rapidez en el
ajuste de dosis…
• Elegir principios activos bien tolerados, con
menos efectos secundarios, mayor margen te­
rapéutico y menos interacciones y menos gra­
ves con la medicación habitual del paciente.
La valoración riesgo/beneficio es más necesa­
ria en ancianos. Así, en un paciente tratado
con medicación antituberculosa sería más
pertinente no tratar o bien controlar estrecha­
mente un tratamiento con antiepilépticos.
• Informar al paciente de manera comprensible
acerca de su enfermedad y los efectos del trata­
miento, pues tienden a abandonar los fármacos
con pautas complicadas, con efectos secunda­
rios o cuando creen que no les benefician.
• Seguimiento más cercano tanto por parte del
paciente como por parte de personas allegadas,
monitorizando más estrechamente los niveles
de litio, ácido valproico y carbamacepina.
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Psicofarmacología geriátrica
en el trastorno bipolar
Con el envejecimiento aumenta la polifarma­
cia y con ello la posibilidad de interacciones
farmacológicas. Esto, junto con las alteraciones
farmacodinámicas y farmacocinéticas, obliga a
una optimización más precisa y cuidadosa del
tratamiento de los pacientes bipolares de edad
avanzada.
Hay una mayor sensibilidad del sistema ner­
vioso central a los fármacos, sobre todo a sus
efectos depresores, requiriéndose menos dosis
para el mismo efecto, y son más frecuentes los
efectos adversos.
La menor biodisponibilidad de sustancias hi­
drosolubles afecta a las dosis de litio por su estre­
cho margen terapéutico. Además se necesita menor
litemia para el efecto eutimizante [6]. Sus­tancias li­
posolubles como benzodiacepinas y antipsicóticos
se acumulan en la grasa corporal y persisten sus
efectos en el organismo más tiempo del esperado.
Benzodiacepinas como el loracepam, el oxacepam
y el temacepam son de elección por seguir vías de
metabolización hepáticas diferentes al citocromo
p450, presentando menor interacción y acúmulo
[7]. Entre los inhibidores selectivos de la recap­
tación de serotonina, el citalopram y el escitalo­
pram son los que menos interacciones hepáticas
presentan, seguidos de la sertralina. La fluvoxa­
mina inhibe de manera importante CYP 1A2. La
fluoxetina es un potente inhibidor de CYP 2C9 y,
al igual que la paroxetina, inhibe CYP 2D6 [8].
La carbamacepina induce su propio metabolismo
y es un potente inductor de CYP 3A4 [8], por lo
que, por ejemplo, se requieren dosis de haloperi­
dol mayores para obtener un efecto antipsicótico
en tratamiento conjunto. La olanzapina y la lamo­
trigina también requieren mayores dosis por el
efecto inductor metabólico de la carbamacepina.
Ésta, junto con la risperidona, aumentan mutua­
mente sus concentraciones plasmáticas. Inducto­
res enzimáticos como el fenobarbital y la rifam­
picina pueden disminuir los niveles plasmáticos
de carbamacepina. Inhibidores potentes como
ketoconazol, ritonavir, eritromicina o claritromi­
cina incrementan sus concentraciones plasmáti­
cas y pueden llegar a alcanzarse niveles tóxicos,
produciendo mareos, ataxia, sedación, diplopía,
oftalmoplejía, nistagmo, signos cerebelosos y ex­
trapiramidales, depresión del nivel de conciencia,
convulsiones y disfunción respiratoria.
117
J. López-Álvarez, et al
Tabla II. Tratamiento del trastorno bipolar.
Dosis inicial
(mg/día)
Dosis final
(mg/día)
Interacciones
farmacológicas
Litio
100
300-600
Diuréticos, AINE, IECA
Litemia, función renal y tiroidea,
glucemia, electrolitos, ECG
Carbamacepina
100
400-800
Olanzapina, risperidona,
lamotrigina, haloperidol
Niveles plasmáticos, función hepática,
hematológica, renal y cardiaca
Ácido valproico
125-250
500-3.000
Carbamacepina,
antidepresivos tricíclicos
Igual que carbamacepina,
más función tiroidea
Lamotrigina
25 por la
noche
50-200 en
un mes
Fenitoína, carbamacepina,
ácido valproico
Función hepática,
hematológica y renal
Risperidona
0,25-0,5
1-4
Carbamacepina
Efectos extrapiramidales, presión
arterial, peso, niveles de prolactina
Olanzapina
2,5-5
5-10
Carbamacepina
Hiperglucemia, peso,
lípidos, anticolinergia
Quetiapina
12,5-25
50-200
Carbamacepina
Presión arterial peso, lípidos
Aripiprazol
2,5-5
5-10
Carbamacepina
En general, seguro
Monitorización
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ECG: electrocardiograma; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
El ácido valproico presenta múltiples inter­
acciones. Se induce su metabolismo con carba­
macepina y otros fármacos antiepilépticos. Es
inductor de CYP 2D6 e inhibidor de CYP 2C9
[8]. Administrado junto con antidepresivos tricí­
clicos, aumenta los niveles plasmáticos de éstos.
La oxcarbacepina se desarrolló para obtener
una eficacia similar a la carbamacepina con baja
capacidad de inducción enzimática hepática,
pero se ha observado que puede provocar que
otros antiepilépticos alcancen niveles tóxicos en
varias semanas. Presenta menos interacciones,
pero induce el citocromo p450 como otros an­
tiepilépticos, recomendándose dar en dosis más
altas al administrarse simultáneamente con fár­
macos inductores potentes de estos sistemas [9].
Para la lamotrigina, se recomienda dar mitad
de dosis si se usa junto a ácido valproico [10].
Se ha comprobado que, con respecto a la neu­
rotoxicidad, la lamotrigina y la oxcarbacepina
tienen menos toxicidad; el litio, una toxicidad
intermedia, y el topiramato, el valproato y la car­
bamacepina son los más neurotóxicos [11].
118
En general hay que recordar que los fármacos
anticolinérgicos pueden aumentar en el paciente
de edad avanzada la probabilidad de hipoten­
sión ortostática, de riesgo de caídas y fracturas
de cadera, siendo necesario el cese o la reducción
de dosis del fármaco. Además, el perfil anticoli­
nérgico puede conllevar cuadros de pérdida de
memoria, desorientación o sedación excesiva,
así como estreñimiento y retención urinaria,
más intensos y frecuentes con mayor número de
fármacos anticolinérgicos empleados. Asimismo
se debe valorar la actividad proarritmogénica de
fármacos como los antipsicóticos. También son
más frecuentes los síntomas extrapiramidales y
los cuadros parkinsonianos.
Tratamientos para el trastorno
bipolar en el anciano (Tabla II)
Realmente es escasa la evidencia científica acerca
del beneficio de los distintos tratamientos en el tras­
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Abordaje terapéutico del trastorno bipolar en ancianos
torno bipolar en ancianos, pero hay grandes dife­
rencias con respecto a los pacientes adultos y cada
vez aparecen más tratamientos prometedores [12].
Litio
También en ancianos es el fármaco de elección
[13], tanto en fase aguda como en fase de mante­
nimiento: potencia los efectos de la medicación
antidepresiva, es eficaz y seguro en la depresión,
coadyuva en casos refractarios, presenta una
toxicidad del 13% frente al 1% en adultos, apa­
rece a menores niveles plasmáticos, reduce la
frecuencia, duración y gravedad de los episodios
maniacos y depresivos, y disminuye el número y
la duración de las hospitalizaciones [14]. Es más
útil en la manía clásica y sin alteraciones neuro­
lógicas [15], pero responde mal en la manía se­
cundaria [16]. Reduce las conductas e intentos
suicidas en el tratamiento prolongado [17]. Se re­
comienda una más estrecha monitorización [18],
previa valoración de la función renal mediante la
medición del aclaramiento de creatinina, aumen­
tando el riesgo de toxicidad por debajo de 30 mL/
min, ya que los efectos adversos aparecen con
menores niveles plasmáticos que en adultos. In­
cluso aparecen efectos extrapiramidales con nive­
les considerados terapéuticos, encontrándose con
mayor frecuencia temblor, mioclonía y delirium,
más si el paciente presenta de manera simultá­
nea enfermedad de Parkinson. Con adecuada
monitorización se suelen tolerar bien sus efectos
adversos [19]. Un estudio recomienda su suspen­
sión en infarto de miocardio, debido a su acción
de bloqueo de los efectos de las catecolaminas, lo
que dificulta la estabilidad hemodinámica [20].
Se debe determinar la glucemia y electrolitos,
y realizar un electrocardiograma. La monitori­
zación cuidadosa de las hormonas tiroideas se
recomienda durante dos años [21].
En hipertensos hay que controlar el manejo
con tiacidas, ya que pueden aumentar la litemia
[22]. Los fármacos ahorradores de potasio po­
drían incrementar la litemia, no así los diuréti­
cos de asa. Debe monitorizarse de manera más
estrecha, sobre todo en casos de sospecha de
mala función renal, uso de antiinflamatorios no
esteroideos (no el ácido acetilsalicílico), diuréti­
cos e inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina, y ante situaciones de depleción sa­
lina, como la falta de hidratación, la sudoración
excesiva o las diarreas y vómitos prolongados,
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dada la posibilidad de aumento de sus niveles
plasmáticos y la disminución de su aclaramiento
renal en insuficiencia renal, hipertensión y fallo
cardiaco congestivo [23].
Se ha comprobado que el riesgo de desarrollar
enfermedad de Alzheimer en el contexto de un
trastorno bipolar se triplica, pero el litio de ma­
nera prolongada podría evitar un paso en la pa­
togenia de esta enfermedad al evitar la sobrepro­
ducción de proteína tau y de β-amiloide [24].
Se debe iniciar en dosis bajas de 100 mg/día,
e incrementar 200 mg cada periodo de cuatro a
seis días, con controles séricos tras subida de do­
sis después de dos semanas y controles sucesivos
cada dos o tres meses. Se recomienda dar cada
12 ó 24 h. Las dosis oscilan habitualmente entre
200 y 600 mg/día entre los 65 y 75 años, y entre
100 y 400 mg/día por encima de 80 años [23]. En
general, la dosis de litio se debe reducir entre el
25 y el 50% [25], encontrándose respuesta con
litemias de 0,5 mEq/L. Se recomienda mantener
litemias entre 0,5 y 0,8 mEq/L y raramente so­
brepasar 1 mEq/L.
Ácido valproico
Indicación clara en el trastorno bipolar en pa­
cientes ancianos. Es eficaz [26], similar al litio
[15], y es seguro en monoterapia o adyuvando
al litio en una serie de casos [27], mejorando la
eficacia [28], ya que no interactúan entre sí. Es
bien tolerado [29]. Constituye una opción mejor
que el litio en cuadros agudos de características
mixtas, cicladores rápidos y pacientes con altera­
ciones en el electroencefalograma o con altera­
ciones neurológicas [30,31]. Se ha comprobado
que en pacientes resistentes a tratamientos con
terapia electroconvulsiva y litio pueden respon­
der bien a anticonvulsionantes como el valproato
y a antagonistas del calcio [32]. Su vida media
se incrementa en ancianos [33]. Debe valorarse
antes de su uso la función renal, tiroidea y he­
pática, y cuantificar las proteínas plasmáticas,
dado que la presencia de una patología hepática
grave desaconsejaría su uso. Debe realizarse un
estudio hematológico previo al inicio del trata­
miento, antes de una intervención quirúrgica y
ante la presencia de hematomas y hemorragias
espontáneas. Se recomienda monitorizar la anti­
coagulación concomitante [34].
La respuesta es mejor en mujeres, a menor
edad, a mayor valproemia y sin síntomas psicó­
119
J. López-Álvarez, et al
ticos [35], respondiendo escasamente si ya hay
demencia [36].
Pacientes incapaces o poco dispuestos a la vía
oral han mejorado con dosis repartidas intrave­
nosas [37,38].
Se inicia con 125 a 250 mg/día. En un estudio
retrospectivo se vio que dosis entre 500 y 3.000
mg/día llegaban a tener un 90% de efectividad
[36], recomendándose niveles terapéuticos de 65
a 90 μg/mL [15].
Lamotrigina
Es un fármaco antiepiléptico de reciente incor­
poración al arsenal terapéutico del trastorno
bipolar y, por extensión, al tratamiento de esta
enfermedad en ancianos. Es el único nuevo
antiepiléptico reconocido como eutimizante,
siendo útil en la prevención de recaídas depre­
sivas [39]. Se ha comprobado esto y su menor
efecto antimaníaco en un ensayo clínico [40],
siendo bien tolerado. Dado que no está probado
su efecto antimaníaco se daría como adyuvante
en el trastorno bipolar de tipo 1, y podría dar­
se en monoterapia en bipolares de tipo 2 [41].
Además, se le atribuye un efecto neuroprotector
y los pacientes tratados padecerían menos alte­
raciones cognitivas.
Asociada con litio y valproico, disminuye los
efectos adversos y el riesgo de toxicidad de estos
fármacos, pero el litio no altera su metabolismo,
mientras que el valproico y la carbamacepina sí.
Además, se deberían controlar el nitrógeno urei­
co, la creatinina sérica, el peso y el uso de fenitoí­
na, porque puede modificar sus niveles plasmá­
ticos [42]. Se recomiendan dosis máximas de 50
a 200 mg/día [39], con escalado de dosis durante
un mes, iniciándose con dosis nocturnas de 25 mg
[41]. La lamotrigina es una opción a tener siem­
pre en cuenta en el tratamiento del trastorno bi­
polar del anciano.
Carbamacepina
No es de primera elección en ancianos por su di­
fícil manejo y hay pocos estudios controlados en
personas mayores, pero se comenta su utilidad
por el uso previo en psiquiatría [13]. Resulta efi­
caz en bipolaridad secundaria a patología neuro­
lógica [16]. Tiene mayor susceptibilidad a som­
nolencia y ataxia [13]. Es necesaria la valoración
de la relación riesgo/beneficio ante alteraciones
120
de la función renal, cardíaca, hematológica y he­
pática, ya que es posible la aparición de rashes
cutáneos y discrasias sanguíneas, que pueden
aumentar con la edad y que requieren una mo­
nitorización más estrecha o incluso discontinuar
el tratamiento [43]. Se recomienda empezar con
100 mg/día en una o dos tomas, con incrementos
de 100-200 mg/día cada 3-5 días hasta una dosis
máxima de 400-800 mg/día [44], con unos nive­
les séricos terapéuticos entre 4 y 6 μg/mL.
Otros antiepilépticos no tienen indicación
como tratamiento eutimizante. La gabapentina,
en una serie de casos, es bien tolerada y efecti­
va en la manía aguda [45], pero no en ensayos
controlados con placebo. No presenta interac­
ciones, siendo una medicación segura y efectiva
en combinación con litio o con ácido valproico.
La oxcarbacepina presenta menos interacciones
hepáticas que la carbamacepina, puede dar hi­
ponatremia y síndrome de secreción inadecua­
da de la hormona antidiurética (SIADH) [46],
y requiere ajuste de dosis en ancianos [47]. En
un artículo de revisión no se encontraron datos
en población anciana [48]. La zonisamida, en un
estudio abierto, tuvo moderada efectividad en
el 80% de los pacientes bipolares [49], mientras
que el topiramato, por su efecto conocido de pér­
dida de peso, podría ser de utilidad en pacientes
obesos, pero también produce una gran afecta­
ción cognitiva [11]. Se ha usado como adyuvante
en casos de no respuesta plena con una mejoría
observada, sin poder filiar si el efecto se debe a la
suma de los fármacos o sólo al topiramato [50].
Antidepresivos
Existe controversia en torno al uso de antide­
presivos en pacientes bipolares deprimidos por
la posibilidad de viraje de fase hacia la manía.
El uso de antidepresivos tricíclicos es muy in­
frecuente en ancianos bipolares por la mayor
posibilidad de viraje y por su perfil de efectos
adversos poco tolerables para los ancianos. En
un estudio retrospectivo con 1.072 bipolares
deprimidos, los inhibidores selectivos de la re­
captación de serotonina, además de retrasar una
recaída depresiva, también reducían el riesgo de
sufrir recaídas maníacas [51]. El citalopram y el
escitalopram, seguidos de la sertralina, son los
más seguros. Resultan eficaces en monoterapia y
politerapia, disminuyendo las hospitalizaciones
en el paciente anciano bipolar [51] y reduciendo
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Abordaje terapéutico del trastorno bipolar en ancianos
el riesgo suicida en este grupo de edad con esta
enfermedad [17]. Se recomiendan dosis bajas por
el mayor riesgo de desarrollar efectos extrapira­
midales [52], más frecuentes si ha habido una
exposición previa a neurolépticos. El bupropión
ha demostrado una capacidad muy escasa de vi­
raje, por lo que también es una opción adecuada
en pacientes susceptibles de esta eventualidad. El
uso de fármacos antidepresivos con perfil sedan­
te en estos pacientes cuando presentan un tras­
torno del sueño puede promover la aparición de
una recaída, siendo recomendable en estos casos
tratar el insomnio con benzodiacepinas [53].
Benzodiacepinas
Se usan como sustancias ansiolíticas e hipnóticas
en las fases maníacas, fundamentalmente, pero
también en fases depresivas, en las dosis meno­
res posibles durante el menor tiempo preciso, al
poder inducir empeoramiento cognitivo, cua­
dros confusionales, caídas y fracturas de cadera;
en ocasiones, un cuadro confusional es la ma­
nera de presentación en ancianos de un cuadro
maníaco [7]. Las benzodiacepinas más seguras
son el loracepam, el oxacepam y el temacepam
por su diferente metabolismo hepático. Hay que
evitar benzodiacepinas de vida media larga por
sus mayores efectos adversos por acúmulo.
Antipsicóticos
Se habla del potencial depresógeno de los anti­
psicóticos típicos, así como del mayor riesgo de
efectos extrapiramidales y discinesias tardías en
trastorno bipolar frente a esquizofrenia. Hay es­
casa información en bipolares y la información
sobre ancianos con demencia o esquizofrénicos
no es muy extrapolable [12]. Están aprobados los
antipsicóticos atípicos clozapina, risperidona,
olanzapina, ziprasidona, aripiprazol y quetia­
pina [12]. Se usan en el tratamiento de los epi­
sodios maníacos con o sin síntomas psicóticos,
de mantenimiento e incluso en fases depresivas,
siendo útiles en monoterapia y politerapia. Se ha
visto que en la manía secundaria, en ancianos,
puede ocurrir que, por la toma de corticoides y
agonistas dopaminérgicos, el uso de antipsicóti­
cos produzca una mejoría más rápida que la sim­
ple retirada del agente causal [54]. A la hora de
pautarlos se precisa valorar los posibles efectos
adversos: la olanzapina y la clozapina presentan
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mayor riesgo de desarrollar obesidad, hiperten­
sión arterial y diabetes, y el aripiprazol y la zipra­
sidona, menor riesgo [55]. En pacientes que no
desarrollan neurotoxicidad en tratamientos con
litio, la adición de un neuroléptico puede desen­
cadenarla hasta en un 60% de los casos [56].
La risperidona, en series de casos, mejora la
manía y es segura y eficaz en ancianos [57]. Existe
controversia en la literatura con respecto a la re­
lación de la risperidona (y la olanzapina) con los
accidentes cerebrovasculares. Se propone el inicio
con 0,5 mg, una o dos veces al día, hasta 2 mg/día
de dosis efectiva [12], ya que aumentan los sínto­
mas extrapiramidales con mayores dosis.
La olanzapina también ha sido eficaz en varios
estudios [57], recomendándose dosis de hasta 10
mg/día.
La ziprasidona es poco sedativa. No se debe­
ría dar en pacientes con arritmias o defectos de
la conducción cardiaca. No hay estudios especí­
ficos en ancianos bipolares.
El aripiprazol acaba de ser aprobado en Espa­
ña para tratar el trastorno bipolar. Es sustrato del
citocromo CYP 3A4, como la carbamacepina, y
al dar ésta, hay que doblar la dosis de aripiprazol
[58]. Se propone un inicio con 5 mg/día y subir
la dosis posteriormente atendiendo a la eficacia
y la tolerancia [59].
En un análisis post hoc, la quetiapina se mostró
como un potencial buen tratamiento en la manía
[60]. Debe tener un lento incremento de dosis; se
recomienda un inicio con 25 mg hasta tres veces
al día [61], dada la gran frecuencia de casos de
mareos e hipotensión postural en ancianos, hasta
llegar a una dosis final de 50 a 250 mg/día.
En ancianos bipolares refractarios al trata­
miento, la clozapina puede obtener grandes me­
jorías [62]; sin embargo, no es un fármaco de
primera elección en el trastorno bipolar, quizá
por el miedo a sus efectos secundarios potencial­
mente letales, como la mayor vulnerabilidad del
anciano a presentar agranulocitosis por clozapì­
na [63]. Si se usa, se propone un inicio con 6,25
mg/día, obteniendo resultados satisfactorios con
una lenta subida hasta 400 mg/día [64].
Psicoeducación
No hay trabajos de efectividad en pacientes bi­
polares ancianos, pero no es difícil colegir que, al
igual que en adultos, es esencial para una buena
práctica clínica. Previene las recaídas y las hospi­
121
J. López-Álvarez, et al
talizaciones, pero no resulta útil en fases agudas.
Integra la detección precoz de síntomas, la regu­
larización de hábitos, la mejora de la adhesión
terapéutica, el tratamiento de síntomas y la reso­
lución de problemas.
Psicoterapia
Como en adultos, es eficaz en monoterapia o ad­
yuvando a tratamientos farmacológicos. Tam­
bién es una opción en pacientes refractarios al
tratamiento farmacológico.
Terapia electroconvulsiva
De uso en alza, se utiliza como último recurso
ante la refractariedad al tratamiento farmacoló­
gico y psicoterapéutico; incluso está más indica­
do en ancianos que en población adulta [65]. El
déficit cognitivo que origina es irrelevante desde
el punto de vista clínico, tanto si el paciente pa­
decía o no un deterioro cognitivo de base [65].
Se ha comprobado la eficacia de la terapia elec­
troconvulsiva bifrontal en pacientes ancianos con
depresión monopolar y bipolar, con una media de
8,5 sesiones de tratamiento [66]. Puede mejorar la
supervivencia de pacientes refractarios y con cua­
dros maníacos de gravedad, siendo un tratamien­
to bien tolerado. No hay un consenso sobre el uso
concomitante de medicación como potenciación
de la acción terapéutica: la Asociación Americana
de Psiquiatría recomienda una valoración riesgo/
beneficio individualizada. Los anticonvulsionan­
tes y las benzodiacepinas provocan una mayor
refractariedad al efecto del tratamiento electro­
convulsivo, siendo preciso entonces aumentar la
potencia, aunque se incrementan los efectos se­
cundarios [67], por lo que sólo deberían mante­
nerse en pacientes epilépticos para evitar convul­
siones no deseadas. También es preciso reducir la
litemia hasta unos niveles terapéuticos cercanos
al límite inferior, dado el riesgo de delirium y de
mayor deterioro cognitivo [65].
Guías de uso
Una revisión de las guías de uso y de los consen­
sos de expertos deja constancia de la escasez de
estudios en el trastorno bipolar en pacientes de
edad avanzada.
122
Exponemos aquí, adaptadas, las recomenda­
ciones de un consenso de expertos del año 2000
[68], que incluyen una serie de circunstancias
concomitantes que modifican el tratamiento y
pueden ser de utilidad ante la falta de mejores
evidencias:
• Paciente bipolar en el anciano en general. Pri­
mera línea de tratamiento: litio, antipsicóticos
atípicos, lamotrigina y ácido valproico; la car­
bamacepina es de segunda línea.
• Paciente bipolar con insuficiencia renal. De pri­
mera opción, ácido valproico, carbamacepina
y antipsicóticos atípicos; de segunda línea,
lamotrigina y antipsicóticos clásicos. El litio
queda como tercera línea de tratamiento.
• Paciente bipolar con daño cardiaco. De prime­
ra línea, ácido valproico; como segunda línea
de tratamiento, lamotrigina, litio, antipsicóti­
cos atípicos y gabapentina.
• Paciente
bipolar con daño hepático. Litio como
primera opción; de segunda línea, gabapen­
tina, y como tercera línea, carbamacepina y
ácido valproico.
• Paciente bipolar con abuso de sustancias. Litio
y ácido valproico.
• Paciente bipolar con ganancia ponderal. Car­
bamacepina y lamotrigina; posibilidad de adi­
ción de topiramato.
• Paciente con traumatismo o daño cerebral que
desencadena manía. Ácido valproico y carba­
macepina; de segunda línea, antipsicóticos.
Conclusión
A pesar de la abundante literatura científica
acerca del tratamiento del trastorno bipolar, son
escasos los trabajos publicados en población ex­
clusivamente anciana, lo cual origina un nivel de
evidencia más bajo a la hora de elegir los trata­
mientos adecuados. No se han encontrado tra­
tamientos que tengan un perfil de eficacia com­
pletamente distinto entre la población adulta y la
población anciana, pero a la hora de optimizar la
seguridad, tolerabilidad y eficacia del tratamien­
to en ancianos, es necesario un mayor esfuerzo
debido a los cambios farmacocinéticos y farma­
codinámicos, la pluripatología y la polifarmacia
que se hallan en los pacientes bipolares de este
grupo de edad.
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