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REVISIÓN
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R e v. Soc. Esp. Dolor
5: 159-165, 1998
Ketorolaco: Indicaciones terapéuticas
y vías alternativas a las contempladas
en la ficha farmacológica
M.D. López-Alarcón*, J. de Andrés**, F. Grau***
L ó p e z - A l a r cón MD, De Andrés Ibáñez J, Grau Real F.
K e t o rolac: Therapeutic indications and alter n a t i v e
routes of administration in addition to those inclu ded in the pharmacological cards.Rev Soc Esp Dolor
1998; 5: 158-165.
SUMMARY
Objective:
The aim of this study is to describe the different alternative routes of administration of ketorolac tro m e t h a m ine, as well as alternative therapeutic indications which are
not included in the technical card of the product, but are
f requently seen in the daily practice and in the literature .
Materials and methods:
An in-depth bibliographic search was carried out covering the past 10 years re g a rding the therapeutic indications and routes of administration of ketorolac tro m e t h amine. A total of 387 papers were obtained, 23% of which
discussed pharmacological issues (pharmacokinetic and/or
p h a rmacodynamic aspects of the galenic molecule and the
finished medicinal product), 67%, the use of ketorolac for
the treatment of acute pain and 10%, its use for the tre a tment of chronic pain (oncologic or other).
Results:
We obtained a sample of different uses of the study
drug which were not included in the phar m a c o l o g i c a l
c a rd: 1. Local administration in eye-d rops for the tre a t-
*Medico Interno Residente 4.º año
**Coordinador Unidad del Dolor. Profesor Asociado de Anestesiología
***Jefe de Servicio. Profesor Asociado de Anestesiología
Hospital General Universitario. V a l e n c i a
Recibido: 2 5-I X-9 7 .
Aceptado: 4-X I I-9 7 .
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ment of ocular inflammations, since it does not irritate
the cornea. 2. Intraarticular administration, in isolation
or combined with local anesthetics for the handling and
p revention of pain after arthroscopic surgery of the
knee. 3. As regional venous anesthesia in an attempt to
relief the pain associated to the ischemia sleeve and to
i m p rove the antiaigic quality during surgery. 4. Intra or
epidurai administration, under study due to the aicohol
content of ketorolac and its potential effect on the nervous system. 5. Intra or perilesional administration, since
it has greatest “in situ” antiinfiammatory effect than
when administered intravenously. 6. Use of kerotolac in
c h i l d ren as an analgesic alternative to major opiates or
as adjuvant therapy in postoperative acute pain for re d ucing morphine re q u i rements. 7. In pregnant or bre a s t-f eeding women in which its use must be limited to those
cases strictly necessary, its passage to maternal milk is
comparatively lower than with other non-s t e roid anti-i nflammatory agents. 8. In chronic pain, particularly osteoarticular pathology, such as reflex sympathetic dystro p h y ,
associated to less adverse reactions than with the chro n i c
use of other non-s t e roid anti-inflammatory agents. 9. In
oncological patients in which the treatment of neoplasic
pain is the main goal, using the subcutaneous administration as an alternative to the oral one and reducing the need of opiates, thus contributing to a better quality of life
and reduced discapacity in these patients.
Conclusions:
K e rotolac tromethamine is a powerful non-s t e ro i d
a n t i-inflammatory agent, which does not irritate tissues
and thus it can be administered by different conventional
routes (oral, intravenous, etc.) but without ruling out other “uncommon” administrations which are not included
in the technical card of the product, extending thus the
therapeutic options to new ones which may improve the
management of pain and the patient comfort. © 1998
Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A.
Key wor ds: K e rotolac tromethamine. Routes of administration. Therapeutic uses.
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M.D. LOPEZ-ALARCON ET A L
RESUMEN
Objetivo:
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 2, Marzo-Abril 1998
Palabras claves:
K e t o rolaco trometamol. Vías de administración. Aplicaciones terapéuticas.
El propósito de este trabajo es reflejar las diferentes vías
a l t e rnativas de administración del ketorolato tro m e t a m o l
así como sus indicaciones terapéuticas no contempladas en
la ficha técnica del producto, pero de amplia difusión en la
práctica diaria y en la literatura.
ÍNDICE
Material y métodos:
Se realiza una amplia búsqueda bibliográfica de los últimos 10 años sobre las indicaciones terapéuticas y vías de
administración del ketorolaco trometamol obteniéndose un
total de 367 artículos de los cuales el 23% tratan aspectos
f a rmacológicos (farmacocinéticos y/o far m a c o d i n á m i c o s
de la molécula galénica o del compuesto comercial), el
67% sobre el uso del ketorolaco para tratamiento del dolor
agudo y el 10% de los artículos restantes en su aplicación
en el tratamiento del dolor crónico (oncológico o no).
Resultados:
Se recoge una muestra de diferentes aplicaciones del fármaco a estudio no contempladas en la ficha farmacológica:
1. La administración tópica en gotas para el tratamiento de
inflamaciones oculares, al no ser irritante para la córnea. 2.
Su uso intraarticular sólo o junto a anestésicos locales para
el manejo y prevención del dolor tras cirugía artroscópica de
rodilla. 3. En anestesia venosa regional como intento de disminuir el dolor producido por el manguito de isquemia y mejorar la calidad antiálgica durante la cirugía. 4. Su administración intra o epidural, en estudio por el contenido de
alcohol del ketorolaco y sus posibles repercusiones sobre el
sistema nervioso. 5. La administración intra o perilesional al
tener capacidad antiinflamatoria “in situ” mayor que si se administra de modo intravenoso. 6. El uso del ketorolaco en
niños como alternativa analgésica a los opioides mayores o
como tratamiento coadyuvante en dolor agudo postoperatorio disminuyendo los requerimientos de mórficos. 7. En mujeres gestantes o en periodos de lactancia en las que su uso
debe estar limitado a casos estrictamente necesarios, su paso a la leche materna es inferior comparativamente a otros
AINES. 8. En dolor crónico, destacando en patología osteoartricular, como la distrofia simpático refleja, presentando
menor proporción de reacciones adversas que con el uso
crónico de otros AINES. 9. En pacientes oncológicos donde
el tratamiento del dolor neoplásico es primordial tendiendo
la vía subcutánea como alternativa a la oral o disminuyendo
las necesidades de opioides, contribuyendo en estos pacientes a una calidad de vida mejor y menos invalidante.
Conclusión:
El Ketorolaco trometamol es un AINE potente, que no
irrita los tejidos, posibilitándole su administración por las
d i f e rentes vías convencionales (oral, intravenosa, etc.) pero
no descartando las administraciones “no habituales” a las
que aparecen en su ficha técnica que abren un abanico de
nuevas terapéuticas que pueden contribuir al mejor manejo
del dolor y al confort de los pacientes. © 1997 Asociación
I n t e rnacional para el Estudio del Dolor. Publicado por Elsevier Science B.V. © 1998 Sociedad Española del Dolor.
Publicado por Arán Ediciones, S.A.
1. INTRODUCCIÓN
2. NUEVAS POSIBILIDADES T E R A P É U T I C A S
2.1. Ocular o tópica
2.2. Intraarticular
2.3. Anestesia venosa regional
2.4. Administración intradural/epidural
2.5. Administración intra o perilesional
2.6. Administración en pediatría
2.7. Usos en mujeres gestantes o en periodos de
lactancia
2.8. Dolor crónico
2.9. Dolor oncológico
3. DISCUSIÓN
1. INTRODUCCION
El ketorolaco trometamol es un AINE de uso ampliamente extendido. Analgésico no narcótico inhibidor de
la síntesis de prostaglandinas. La formulación galénica
de su presentación oral en comprimidos contiene 10 mg
de ketorolaco, lactosa y celulosa y en su presentación
parenteral de 10 y 30 mg junto con etanol e hidróxido
sódico al 0,5% para ajustar su pH a 7,4±0,4 (1).
Su absorción es rápida y total. Su estado de equilibrio se alcanza tras una dosis y una vez alcanzado, los
niveles plasmáticos no se modifican con el tiempo, no
existiendo alteraciones en el aclaramiento plasmático
ni hay acumulación en tratamientos prolongados (2).
Tras su administración oral se alcanza el pico plasmático máximo a los 35 min, 1-2 h. tras su administración i.m. y 5,4 min si se administra i.v. Su vida media
de eliminación es de 5 h. y sus metabolitos se eliminan en 7 h por la orina (91,4%) y el resto por heces,
junto con pequeñas dosis de fármaco.
Como efectos secundarios aparecen: (3-9%) gastrointestinales: náuseas, dolor abdominal. Neurológicos: somnolencia (1-3%), disnea, vértigos, cefaleas,
sudoración (<1%) astenia, prurito, nerviosismo, ulcus péptico.
En su prescripción, hay que hacer consideraciones
especiales en la afectación renal pues su uso prolongado se ha correlacionado con un aumento de urea y
creatinina, y produce retención hídrica por disminu88
K E TOROLACO: INDICACIONES TERAPEUTICAS Y VIAS ALTERNATIVAS
A LAS CONTEMPLADAS EN LA F I C H A FA R M A C O L O G I C A
ción del flujo renal. Afectación cardiaca: por la producción de edemas en insuficiencia cardiaca congestiva e hipertensión arterial por la retención de agua.
Hematológicas: aumenta el tiempo de sangría, inhibe
la agregación plaquetaria, efecto que, a diferencia
del ácido acetilsalicílico desaparece a las 48 h, no
afectando al recuento de plaquetas, al tiempo de protombina y al del tiempo parcial de tromboplastina activado . A nivel hepático produce un aumento transitorio de transaminasas. En ancianos debe disminuirse
la dosis por tener enlentecida la excreción del fármaco. Debe vigilarse también su administración IV p o r
su componente en etanol, sobre todo, en enfermedades hepáticas, alcohol y epilepsias. Tampoco debe
utilizarse en embarazo, lactancia ni en el parto (3).
A diferencia de otros AINEs, el ketorolaco es un
analgésico potente con una excelente solubilidad
acuosa, no irrita los tejidos característica útil para su
administración por las diferentes vías convencionales: i.v., i.m., oral, tópica y rectal, pero que al mismo
tiempo abre nuevas posibilidades terapéuticas, de
amplia difusión y estudio en la literatura, que utilizan el ketorolaco por otras vías alternativas a las
contempladas en la ficha técnica.
Estos usos “no habituales” del fármaco vienen dados por la búsqueda del analgésico ideal, que reúna
en un solo producto la mayor calidad analgésica con
los mínimos efectos secundarios y al menor coste posible. Es a estas nuevas posibilidades a las que vamos a dedicarles una atención especial.
2. NUEVAS POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS
2.1. Ocular o tópica
Su presentación tópica es una mezcla racémica de
sal de trometamol con un pKa de 3,5 no irritante para
tejidos como la córnea. Se está utilizando en solución al 0,5% para el tratamiento del edema de mácula, demostrándose mejorías importantes. También se
utiliza en pacientes sometidos a extracción de cataratas con colocación posterior de lente intraocular,
ya que reduce marcadamente la ruptura de la barrera
hemato-acuosa que se produce tras la cirugía, así como los síntomas de inflamación ocular: vasodilatación conjuntival y flush ciliar.
Presenta ventajas frente al tratamiento con corticoides clásico, como son la no opacificación corneal
ni estar contraindicado en inflamaciones oculares en
pacientes afectos de glaucoma de ángulo estrecho,
obteniéndose un nivel antiinflamatorio adecuado y
una analgesia satisfactoria.
89
161
Existen también comparaciones con otros A I N E s .
Seitz el al (4) estudian los efectos del ketorolaco y el
diclofenaco sobre la sensibilidad corneal y sobre la
sensación de quemazón en un estudio doble ciego de
65 pacientes, viendo una disminución de los valores
medidos en una escala visual-analógica para el dolor
( E VA) por efectos de la conjuntivitis debido al uso
crónico de lentillas, siendo este efecto estadísticamente significativo con respecto al placebo. El ketorolaco demostró ser más efectivo que el diclofenaco
en disminuir la sensación de quemazón conjuntival,
no observándose diferencias en cuanto a la sensibilidad corneal. Otros autores (5) realizan un estudio sobre 117 pacientes a los que se les realiza keratotomía
radial administrando letorolaco en gotas, diclofenaco
y un grupo control con “hipo-Tears”, obteniendo mejores resultados con estos AINES que con el medicamento control, con analgesia superior a 1 h. pero
en este trabajo no encuentran diferencias significativas entre el ketorolaco y el diclofenaco.
2.2. Intraart i c u l a r
El uso de anestésicos locales (AL) intraarticular es
muy extendido para el manejo y prevención del dolor
después de cirugía artroscópica de rodilla. El uso de
AINEs intraarticularmente es beneficioso por su capacidad de disminuir la respuesta inflamatoria en el
sitio de la lesión quirúrgica disminuyendo la cascada
inflamatoria y facilitando la mejor distribución, al
disminuir la inflamación local, de los A L en la articulación, consiguiendo una mejor analgesia. El ketorolaco altera la sensibilidad de los nociceptores periféricos, reduciendo la concentración a nivel local de los
mediadores químicos derivados del ácido araquidónico, pertenecientes a la cadena inflamatoria, que son
activados tras la lesión tisular que provoca la cirugía.
Scott et al (6) estudian varios regímenes terapéuticos administrando el ketorolaco IV, intraarticular o
placebo. Observan una mejoría significativa en cuanto a la calidad y nivel de analgesia, en la duración
del efecto antiálgico y en la demanda de primera
analgesia en la administración de ketorolaco i.a.
Hay autores que opinan que la concentración de
alcohol (10%) que existe en la presentación parenteral podría ser nociva para la articulación, pero otros
autores, sin embargo, como Ball (7) demuestran en
un trabajo utilizando 60 mg de ketorolaco en un volumen de 30 mL de bupivacaina al 0,25% con un
contenido de alcohol resultante de 0,7% vol que
comparativamente es menor que la concentración de
acetato de triamcinolona (0,9% vol), por ejemplo,
162
M.D. LOPEZ-ALARCON ET A L
cuyo uso sí está aprobado para su administración int r a a r t i c u l a r.
También se ha demostrado útil, la asociación de
morfina con ketorolaco vía articular (8), siendo mayor el nivel de analgesia obtenida, el grado de confort y tiempo de demora en la solicitud del primer
analgésico comparativamente con morfina intraarticular y ketorolaco parenteral efecto en relación con
el nivel de analgesia previamente demostrada para
los opioides intraarticulares (9). Esto podría explicarse por la acción antiinflamatoria “in situ” del ketorolaco, que potenciaría tanto el efecto de los mórficos como de los A L .
2.3. Anestesia venosa re g i o n a l
La técnica de anestesia venosa regional (AVR) es
una técnica segura y eficaz para intervenciones quir ú rgicas en miembros (sobre todo superiores) que duren menos de 1 h. Las limitaciones de su uso incluyen el dolor por el torniquete de isquemia y la no
presencia de analgesia postoperatoria.
El trauma producido por la cirugía provoca dolor
postoperatorio, primero por lesión directa sobre las
terminaciones nerviosas y más tarde por un mecanismo químico mediado por la cadena inflamatoria. Los
AINES interfieren en el mecanismo de producción del
ácido araquidónico, pudiendo crear un sinergismo con
los analgésicos que actúan a nivel central o espinal en
disminuir este dolor postquirúrgico. Se cree que la
disminución de las señales aferentes noniceptivas que
llegan desde el sitio de la lesión, producida por los AINEs puede permitir a otros analgésicos disminuir la
percepción del dolor y conseguir mayor efectividad.
El dolor producido por el torniquete puede explicarse por la isquemia de los nociceptores distales o
de la activación de las fibras nerviosas directamente
debajo del torniquete también debido a la isquemia.
Se han intentado varios métodos para disminuir este
tipo de dolor: TENS, bloqueos simpáticos, administración de fentanilo, EMLA al 5% tópica, infiltración
de anestésicos locales, etc., siendo todos infructuosos (10,11). La duración de la tolerancia del torniquete de isquemia en voluntarios sanos es de 29±3
min, tras la administración de ketorolaco intraarticular junto con A L llega a ser de 38±4 min.
El pretratamiento con ketorolaco puede interferir
en la iniciación del dolor en la periferia, evitando o
disminuyendo la síntesis de mediadores inflamatorios antes del trauma quirúrgico, pudiendo minimizar
la actividad o sensibilización de los nociceptores
periféricos. Aunque el concepto de analgesia preven-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 2, Marzo-Abril 1998
tiva es un tema de controversia hay trabajos que demuestran cierta influencia en este sentido (12).
También se postula que una dosis de ketorolaco en
una extremidad aislada produce mayor analgesia que
si se administra la misma cantidad de ketorolaco sistémicamente. Si se dan dosis elevadas en las zonas
álgicas, como en su administración conjunta con A L
en AVR podría ser más efectivo. Reuber et al (13) realizan un estudio a doble ciego de 60 pacientes sometidos a cirugía de extremidad superior: excisión
de ganglión, tenolisis y cirugía del túnel carpiano,
administrando tres pautas anestésicas: el grupo control con suero salino intravenoso y AVR con lidocaina al 0,5%, un grupo con 60 mg de ketorolaco intravenoso y lidocaina en AVR y otro con suero salino
intravenoso con lidocaina y una solución acuosa de
ketorolaco, administrados conjuntamente en AV R .
Los resultados obtenidos fueron que la combinación
en AVR de ketorolaco junto con lidocaina obtuvo valores menores en una escala analógica verbal (EVA )
intraoperatoriamente hasta los 45 min. Postoperatoriamente se necesitaron menos requerimientos analgésicos en las unidades de recuperación postanestésicas (URPA) y en las primeras 24 h tras la cirugía.
2.4. Administración intradural/epidural
Existen varias teorías que explican el mecanismo
de acción de los AINEs vía espinal. Unas apoyan la
idea de que estos fármacos al inhibir la síntesis de
prostaglandinas evitarían la anulación de la concentración de noradrenalina en las terminaciones nerviosas
favoreciendo la influencia inhibitoria de ésta sobre el
proceso de nocicepción espinal. Otras se apoyan en la
existencia de segundos mensajeros que favorecerían la
propagación de estímulos dolorosos y también hay estudios que promulgan que los productos derivados del
ácido araquidónico podrían tener un papel en la nocicepción espinal creando un estado de hiperalgesia, por
lo que la inhibición de la enzima ciclo-oxigenasa jugaría un papel al alterar esta hiperalgesia en el lugar
concreto de acción: la vía espinal, pero no existen estudios concluyentes al respecto (14).
Por esta vía de administración también hay que tener en cuenta el contenido de alcohol del ketorolaco.
Estudios experimentales con conejos a diferentes
concentraciones de ketorolaco subaracnoidea observan mediante microscopía electrónica y fluorescencia pérdidas de mielina, sin evidenciar por otra parte,
hemorragias o aumentos del sangrado. No aparecen
signos irritativos ni efectos motores o problemas de
deambulación de los animales tras su administración
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K E TOROLACO: INDICACIONES TERAPEUTICAS Y VIAS ALTERNATIVAS
A LAS CONTEMPLADAS EN LA F I C H A FA R M A C O L O G I C A
subaracnoidea (15). Estos estudios deben proseguirse
y ver que posibles repercusiones tendrían sobre el
sistema nervioso de los humanos si se administrara
directamente en él.
2.5. Administración intra o perilesional
Otra posible vía de administración del ketorolaco
es su uso en el lugar de la agresión quirúrgica. Con
ello se pretende obtener mayor calidad de analgesia
que si se administra i.v., por una disminución de la
inflamación en el lugar de la incisión (16).
Connelly et al (17) evalúan con un estudio a doble
ciego si existe mayor calidad y duración de la analgesia tras la administración periincisional de ketorolaco junto con A L frente a su administración intravenosa con A L periincisional. Observan menor dolor a
la movilización, menor necesidad de analgesia de
rescate y mayor intervalo para la solicitud del primer
analgésico, medido con valores menores en la escala
analógico-verbal. No hay evidencia de mayor sangrado o presencia de hematoma en la zona quirúrg ica, ni aumento de la infección local. Se apreció mayor necesidad de dosis de A L quizás explicable por
la acción irritativa del alcohol del compuesto. Sin
e m b a rgo no existen evidencias significativas en
cuanto a la mejoría global del dolor. Por contraposición hay que tener en cuenta el coste del fármaco (60
mg = 608 pts ) que es muy superior a la de los A I N E s
convencionales vía oral (500 mg = 12-15 pts) utilizados usualmente para tratar este dolor postoperatorio
y la ventaja de su administración oral que puede ser
de gran utilidad en pacientes ambulatorios.
2.6. Administración en pediatría
La administración de opioides en intervenciones de
corta duración en niños siempre es motivo de preocupación y de controversia dada la evidente peligrosidad
que conllevan y la aparición de efectos secundarios
desagradables: náuseas, vómitos, prurito, retención
urinaria y la temida depresión respiratoria, pero el uso
de opioides no debe estar limitado por la edad del paciente. Su uso obliga a una vigilancia más intensa en
las salas de URPA y a la administración de fármacos
que eliminen o mitiguen estos efectos indeseables,
con un coste mayor de la asistencia hospitalaria.
Se tiende a utilizar técnicas alternativas para obtener analgesia adecuada: anestesias locorregionales,
uso de bombas de analgesia controlada por el paciente (ACP) con mórficos o administración de AINEs o
91
163
fármacos coadyuvantes para disminuir o evitar en lo
posible la administración de opioides.
Vetter et al (19) realizan un estudio prospectivo a doble ciego sobre 60 pacientes ASA I-II de edades entre 8
y 16 años sometidos a cirugía ortopédica. Se administra
una dosis única de 0,8 mg/kg i.v. a los pacientes en el
momento del cierre óseo sin otra analgesia adicional.
Después de la cirugía todos los pacientes llevaban una
ACP con morfina. Se evaluaron tanto el uso de la bombas de ACP durante las 12 primeras horas, como las
puntuaciones del EVA a la llegada a la sala de URPA a
las 4, 8 y 12 h postoperatorias. También se anotaron la
incidencia de prurito, náuseas, vómitos y retención urinaria. El grupo de morfina junto con ketorolaco i.v. demostró menor consumo de morfina en ACP durante las
12 primeras horas que el grupo de morfina. También
anotó valores más bajos de EVA, con diferencias estadísticamente significativas (p<0,01). La frecuencia de
náuseas y vómitos fueron similares pero, la presencia
de retención urinaria fue menor en el grupo del ketorolaco-morfina. Estos autores concluyen que el uso de ketorolaco puede conseguir un nivel adecuado de analgesia disminuyendo los requerimientos de mórficos y con
ello los efectos indeseables de los mismos. Foster et al
(19) recogen dos casos de bradicardia producida tras la
administración de un bolus i.v. de ketorolaco en niños
pero los autores mismos refieren que tras la administración lenta del fármaco a igual dosis no se produjo el
efecto en los mismos pacientes.
Aunque existan ciertas reticencias ya comentadas
sobre el uso de ketorolaco en pediatría hay numerosos trabajos (20-23) que comunican su utilización en
diferentes técnicas anestésicas para distintos procedimientos quirúrgicos con buenos resultados, por lo
que es preciso plantear nuevos estudios más concluyentes respecto a la prescripción de este u otros A INEs en pediatría para mejorar las posibilidades de
prescripción en esta población y disminuir en lo posible la administración de opioides en niños en la cirugía, por las innumerables ventajas que ello supone.
2.7. Uso en mujeres gestantes o en periodos de
lactancia
El ketorolaco se une el 99% a proteínas plasmáticas. Desde la circulación materna pasa al feto pero la
relación de concentraciones medias feto/madre es del
orden de 0,116 mucho más baja que la de otros A INEs (25). La concentración en la leche materna puede oscilar entre 1,5 - 3,7% de la dosis total llegando
el lactante a ingerir el 0,16 - 0,4% de la dosis diaria
de la madre (26).
164
M.D. LOPEZ-ALARCON ET A L
El uso del ketorolaco en el periodo gestacional o
de la lactancia debe estar limitado a los casos estrictamente necesarios, aunque parece que sus concentraciones son menores que otros fármacos que pueden ser usados sin llegar a ser tóxicos para el feto o
para el lactante.
2.8. Dolor c r ó n i c o
El ketorolaco, aunque su uso primordial es en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio, ha sido ampliamente estudiado en el tratamiento del dolor crónico, destacando su uso en la patología osteoarticular.
La administración crónica de 30 mg de ketorolaco
durante más de un año produce sobre todo molestias
gastrointestinales en un 12,9% de los pacientes, dispepsias en un 11% y náuseas 7% inferiores a las producidas por otros A I N E s .
En enfermedades específicas como la distrofia
simpático refleja cuyo tratamiento más extendido es
el uso de guanetidina en AVR, pero que también es
tratada con vasodilatadores, anestésicos locales y corticoides. Estos últimos especialmente usados por su
capacidad antiinflamatoria para disminuir el edema
peritisular y la afectación de las articulaciones. La
administración de ketorolaco con la consiguiente inhibición de la síntesis de postaglandinas puede producir una vasodilatación por mecanismo directo y también por interferir en la vasoconstricción mediada por
tromboxanos (28), pudiendo ser útil en esta patología.
2.9. Dolor o n c o l ó g i c o
La tendencia actual en el tratamiento del dolor neoplásico es no sólo abolir al máximo la sintomatología álgica sino también mejorar la calidad de vida de
estos pacientes para que ésta sea lo menos invalidante posible. Para ello se utilizan combinaciones de
distintos AINES y coadyuvantes (antidepresivos, anticonvulsionantes, etc.).
La buena biodisponibilidad oral que tiene el ketorolaco hace de este un fármaco idóneo en pacientes
con dolor neoplásico leve o moderado, preferentemente somático siendo la vía subcutánea una alternativa eficaz a la oral (29).
También se utiliza el ketorolaco en combinación con
morfina mediante sistemas de ACP para disminuir los
requerimientos de ésta y con ello los efectos adversos
de los opioides, disminuyendo la estancia hospitalaria,
ya de por sí extensa en este tipo de enfermos y facilitando su tratamiento domiciliario o ambulatorio (30).
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 2, Marzo-Abril 1998
3. DISCUSIÓN
La práctica clínica habitual de prescripción de fármacos así como el empleo de los mismos en diferentes patologías o por distintas vías de administración
a las primariamente aceptadas viene dado por la inquietud científica de los profesionales en la búsqueda constante de soluciones a los problemas existentes
en el tratamiento de las enfermedades.
Las leyes sobre fármacos de los diferentes países, a
destacar la FDA(Food and Drug Administration) Americana, vigilan que los productos introducidos en el mercado sean “seguros y efectivos”, controlando la venta, etiquetado y distribución de los mismos, controlando las
industrias farmacéuticas, pero no ocurre así con la práctica médica. Una vez un nuevo producto está aprobado por
los organismos oficiales, los facultativos son libres de
prescribirlo para todo propósito que consideren adecuado (31), aunque el personal médico no está autorizado
para el uso en humanos de un fármaco por una vía diferente a la aprobada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, salvo de una forma compasiva, aceptada por el paciente y puesta en conocimiento del referido Ministerio.
Mientras las casas comerciales no pueden promover el uso de un fármaco que no esté regulado por la
l e y, los médicos podemos usar esa medicación para
objetivos concretos no indicados en la prescripción
aprobada originariamente o en grupos de pacientes
en los que nunca se ha estudiado ese producto para la
patología que padecen.
Este uso “fuera de etiqueta” permite cierta flexibilidad en la práctica sanitaria posibilitando el avance y
desarrollo de nuevos tratamientos basándonos en los
estudios y conocimientos de los facultativos (32). En
el manejo clínico de la anestesiología existen numerosos ejemplos de ello como puede ser el empleo de
opioides por vía espinal que se llevaba utilizando varias décadas antes de aprobarse por la FDA en 1989
(33). En el caso concreto del ketorolaco, hemos intentado presentar una somera muestra de las tendencias
actuales del uso de este AINE y de las posibilidades
terapéuticas que puede ofrecer, que parece superar con
creces, las reservas y limitaciones del mismo, aunque
debe profundizarse con nuevos trabajos hasta obtener
datos concluyentes para conseguir una mayor efectividad y seguridad en su uso —como marcan las leyes.
Es importante destacar el aspecto ético que como
profesionales tenemos en el uso de fármacos en un
procedimiento “off - label” o “no habitual”, que debe
estar basado en el continuo estudio de los diferentes
procedimientos y técnicas empleadas, más extenso,
si cabe que el dedicado al empleo ortodoxo de los
medicamentos.
92
K E TOROLACO: INDICACIONES TERAPEUTICAS Y VIAS ALTERNATIVAS
A LAS CONTEMPLADAS EN LA F I C H A FA R M A C O L O G I C A
C o rre s p o n d e n c i a .
María Dolores López Alarcón
Servicio de Anestesiologia, Reanimacion y Terapéutica del
Dolor
Hospital General Universitario
Avda Tres Cruces s/n
46014 Valencia
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