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FICHA DE INSCRIPCIÓN COLABORADORES Avenida Castilla, 59 - 1º izq. • 34005 Palencia (España) • Teléfono y Fax: 979 744 257 • E-mail: admi [email protected] LE ROGAMOS COMPLETE LOS DATOS QUE SE INDICAN A CONTINUACIÓN: NOMBRE Apellidos Dirección Código Postal Localidad NIF Teléfono domicilio Teléfono móvil Correo electrónico Cuenta corriente (20 dígitos) IMPORTE (MARQUE CON UNA X) 10 Euros 20 Euros 30 Euros Otra cantidad (indicar) PERIODICIDAD (MARQUE CON UNA X) Mensual Trimestral Anual Le recordamos que, a efectos fiscales, puede deducir parte de sus aportaciones a Fundación Hombres Nuevos en la Declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas o del Impuesto sobre Sociedades. Para ello, necesitamos que complete debidamente los datos solicitados. AUTORIZACIÓN Firma Fecha Enviar por correo postal, fax o correo electrónico a Fundación HN En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos Personales, ponemos en su conocimiento que los datos solicitados en esta ficha son recogidos en un fichero de socios y colaboradores automatizado y confidencial cuyo responsable es la Fundación Hombres Nuevos (Avenida Castilla, 59 – 1º izq., 34005 Palencia), con destino y uso exclusivamente interno y administrativo de la Fundación y a los fines de mantenerle informado de las actividades que Fundación Hombres Nuevos desarrolla. Puede UD. acceder a los datos que nos ha facilitado para oponerse, rectificar o cancelar los mismos. GRACIAS POR TU COLABORACIÓN www.hombresnuevos.org Inscrita en el Registro de Fundaciones Asistenciales de competencia estatal con el nº 340067
