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Efectividad clínica después de 18 meses de tratamiento
con Elosulfase Alfa en 2 hermanas
con mucopolisacaridosis tipo IVA
AUTORES: Gloria Liliana Porras Hurtado MD PhD , Harry Pachajoa MD PhD2. 1) Comfamiliar Risaralda . 2) Universidad ICESI
Correo Electrónico: [email protected], [email protected]
Introducción
La Mucopolisacaridosis (MPS) tipo IVA o Sindrome Morquio A es una enfermedad autosómica recesiva causada por mutación
en el gen GALNS, generando deficiencia en la producción de enzima N- acetilgalactosamina 6 sulfato sulfatasa responsable de
la degradación de los glicosaminoglicanos queratan y condroitin 6 sulfato, generando una acumulación de éstos principalmente
en el hueso, cartílago, corazón y pulmones. La incidencia en Colombia es alta, ha sido reportada hasta 0,68 x cada 100000
habitantes. El manejo con terapia de reemplazo enzimática ha iniciado en Colombia desde finales del 2014. Se muestra el
seguimiento clínico
Metodología
Se presenta reporte de 2 casos de pacientes hermanas con diagnostico de MPS IVA. Se inicia tratamiento de reemplazo enzimatico con
elosulfasa alfa desde hace 18 meses. Los padres presentan consanguinidad en II grado ambos portadores para mucopolisacaridosis tipo IVA.
La primer paciente (Paciente 1) con 6 años de edad con opacidad corneal, hernias epigástrica y umbilical, cifosis lumbar, genu valgus, baja
talla, hiperlaxitud, leve deformidad de muñeca, displasia de rodilla y cadera, disfunción respiratoria, compresion medular a nivel cervical y
toracolumbar, compromiso auditivo y hepatomegalia. Se inicia terapia fisica y manejo con terapia de reemplazo enzimático hace 18 meses
con mejoria de la función respiratoria, en el test de caminata y de la audición no mejoria de talla. La hermana (Paciente 2) es diagnósticada
al momento del nacimiento con niveles positivos para queratan y condroitin sulfato y posteriormente niveles bajos de la enzima Nacetilgalactosamina 6 sulfato sulfatasa en 0,04 lo que confirmó la enfermedad. Se inicia manejo con terapia de reemplazo enzimático a los
6 meses de edad, cuando la paciente sólo presentaba fusión congénita de T12 L1 ningún otro sintoma. 18 meses posterior al tratamiento se
evidencia retraso en el inicio de los sintomas, el crecimiento se encuentra en el percentil +2 todavía. No ha tenido ningún sintoma respiratorio,
ha comenzado a presentar leve pectus carinatum, sólo hasta ahora se iniciará el test de caminata para valorar la evolución en el tiempo.
Paciente 1
Mejoría en test de caminata,
audiometría y síntomas respiratorios.
Paciente 2
Retraso en el inicio de los síntomas,
crecimiento en percentil +2.
Leve pectus carinatum, sólo hasta ahora
se iniciará el test de caminata para valorar
la evolución en el tiempo.
Resultados
Para confirmar molecularmente el diagnóstico se secuenciaron los 14 exones del gen N-acetil-galactosamina 6
sulfato sulfatas (GALNS) confirmandose mutación homocigota (c.901G to> T); en ambas hermanas lo que
produce un cambio en la proteina GALNS en el aminoacido 301 produciendo un cambio de glicina por cisteina.
Este cambio puede producir un fenotipo severo de la enfermedad. La paciente 1 inicio la terapia con 258mts en
el test de caminata con aumento a 350 mts a los 18 meses de tratamiento, en la audiometria al inicio del
tratamiento tenia perdida de audición para 41,6dB y despues de 18 meses 33dB. Los sintomas respiratorios han
mejorado. Ambas hermanas presentaron fiebre como evento adverso al inicio de la terapia. Ahora no presentan
reacción.
Conclusión
El manejo de la terapia enzimática para MPSIVA mejora test de caminata, audición y síntomas respiratorios en los pacientes. Se requiere
seguimiento en el tiempo para valorar beneficios del inicio temprano de la terapia enzimática. La evolución en cuanto a la talla en una
paciente sin compromiso al inicio de la terapia debe ser valorado en el tiempo.
Bibliografía
(1) Yadilette Rivera-Colóna, Emily K. Schutskya, Adriana Z. Kitab, and Scott C. Garmana,b, The structure of human GALNS reveals the molecular
basis for mucopolysaccharidosis IV A * J Mol Biol. 2012 November 9; 423(5): 736–751. doi:10.1016/j.jmb.2012.08.020
(2) William I. Wooten III, Joseph Muenzer, Bradley V. Vaughn, Marianne S. Muhlebach,Relationship of Sleep to Pulmonary Function in
Mucopolysaccharidosis II. J Pediatr. 2013 June ; 162(6):1210–1215. doi:10.1016/j.jpeds.2012.11.039
(3) Ivacaftor Xiaojiao Xue et al. Synthetic Aminoglycosides Efficiently Suppress Cystic FibrosisTransmembrane Conductance Regulator
Nonsense Mutations and Are Enhanced by 3. American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology Volume 50 Number 4
| April 2014
Diagnóstico temprano de síndrome de Williams.
Reporte de Caso
AUTORES: Raúl Pérez MD, Mónica Ramírez Gonzáles MD, Gloria Liliana Porras Hurtado MD PhD
Clínica Comfamiliar Risaralda
Correo electrónico de contacto: [email protected], [email protected]
Introducción
El síndrome de Williams es una enfermedad huérfana autosómica dominante con una frecuencia de 1:20000. Se caracteriza por
tener compromiso cardiovascular, facies dismórfica, anormalidades del tejido conectivo y discapacidad cognitiva.
Objetivo
Describir 2 casos de gemelos monocoriónicos diagnosticados en el primer mes de vida enfatizando en signos de alarma para la
detección temprana.
Metodología
Se describe caso de 2 hermanos con madre secundípara de 34 años y padre en la sexta década de la vida. Productos de embarazo
gemelar terminado a las 33 semanas por cesárea. Gemelo 1: Al nacer Peso1530 gr talla 40 cm hospitalizado durante 1 mes en
recuperación nutricional, auscultan soplo cardiaco y ecocardiograma evidencia estenosis valvular pulmonar moderada, estenosis
de rama pulmonar derecha e izquierda. 1 mes después es hospitalizado por múltiples fracturas costales con sospecha de maltrato
infantil, en la valoración por genética se hace diagnóstico clínico de Síndrome Williams. Gemelo 2: peso al nacer 1290 g talla 39
cm hospitalizado durante 1 mes en recuperación nutricional auscultan soplo cardiaco. Ecocardiograma reporta estenosis de
ramas pulmonares y supravalvular aórtica, reingresa por evidencia de hernia inguinal.
ESTENOSIS AÓRTICA GEMELO 1
Doppler a color de aorta con alteración de
flujo en aorta ascendente (color rojo y
amarillo) que sugiere estenosis en aorta
ascendente
ESTENOSIS AÓRTICA GEMELO 1
Doppler sin color
ESTENOSIS AÓRTICA GEMELO 2
Doppler a color de aorta con alteración de
flujo en aorta ascendente de paréntesis
color rojo y amarillo que sugiere estenosis
en aorta ascendente.
ESTENOSIS RAMAS PULMONARES
GEMELO 1
Doppler a color con aceleración de flujo
en ramas pulmonares (color rojo y
amarillo) que sugiere estenosis de ramas
pulmonares.
Resultados
Se solicita Hibridación genómica comparada que reporta deleción 7q 11.23 compatible con síndrome de Williams en ambos
gemelos. Adicionalmente se confirma hipotiroidismo e hipercalcemia.
Conclusiones
En neonatos con osteopenia, estenosis de las ramas pulmonares y/o estenosis supravalvular aórtica facies dismórfica y hernias
debe considerarse síndrome de Williams. Esto permite a la familia concentrarse en el manejo integral y neuroestimulación
temprana, que mejorarán su calidad de vida en el futuro.
BIBLIOGRÁFIA
1. Baumer, A., Dutly, F., Balmer, D., Riegel, M., Tukel, T., Krajewska-Walasek, M., Schinzel, A. A. High level of unequal meiotic crossovers at the origin of the 22q11.2 and 7q11.23 deletions. Hum. Molec. Genet.
7: 887-894, 1998.
2. Bayes, M., Magano, L. F., Rivera, N., Flores, R., Perez Jurado, L. A. Mutational mechanisms of Williams-Beuren syndrome deletions. Am. J. Hum. Genet. 73: 131-151, 2003.
3. Beuren, A. J. Supravalvular aortic stenosis: a complex syndrome with and without mental retardation. Birth Defects Orig. Art. Ser. VIII(5): 45-56, 1972
4. Beuren, A. J., Apitz, J., Harmjanz, D. Supravalvular aortic stenosis in association with mental retardation and certain facial appearance. Circulation 26: 1235-1240, 1962.
Ataxia Espástica Autosómica Recesiva 5
Nueva mutación.
Reporte de caso
AUTORES: Gloria Liliana Porras Hurtado MD PhD, Luisa Fernanda Marquez MD
1- Clínica Comfamiliar Risaralda
Introducción
Las paraplejias espásticas hereditarias comprenden un grupo de trastornos neurodegenerativos caracterizados por una
espasticidad progresiva e hiperreflexia de las extremidades inferiores con una frecuencia de 1 en 20000 en Europa. El síndrome
de ataxia espástica- neuropatía asociada a AFG3L2 es considerada enfermedad huérfana autosómica recesiva con una frecuencia
menor de 1 en 1.000.000.
Objetivo
Reportar un caso de una nueva mutación en el gen AFG3L2 productor de ataxia espástica-neuropatía tipo 5.
Metodología
Se reporta un caso de un niño de 12 años, sin antecedentes prenatales de relevancia, con adquisición normal de logros motores
en los primeros meses de vida e inicio de marcha independiente a los 9 meses de edad. Detección de dificultades en la marcha a
partir del año de edad, con dificultad creciente para caminar, espasticidad e hiperreflexia progresivas de miembros inferiores y
pérdida de la capacidad de deambulación independiente a los 8 años de edad, algunos trastornos urinarios hipertónicos. No hay
alteraciones en la sensibilidad ni en la coordinación y el desarrollo cognitivo es completamente normal.
AFG3L2 Gene in genomic location: bands according to Ensembl, locations according to GeneLoc (and/or Entrez Gene and/or Ensembl if
different)
Ataxia Espástica
Resultados
Resonancia Magnética Cerebral y de Columna Cervical normales, Vitamina E normal, Ceruloplasmina normal, CPK normal, TSH
normal, Electromiografía muestra enfermedad desmielinizante, Virus HTLV1 negativo, Gen SPAST responsable del 45% de las
paraplejias normal. Se solicita panel para paraplegia espástica que reporta mutación homocigota en el gen AFG3L2 Leu6Phe no
reportada previamente. Se solicita examen en ambos padres lo que confirma que son portadores para la mutación.
Conclusiones
El grupo de paraplejias espásticas hereditarias debe considerarse como diagnóstico diferencial en pacientes con paraparesia
espástica, sin lesiones evidenciables en neuroimágenes. Un diagnóstico molecular permite determinar pronóstico, hacer
planeamiento precoz del manejo, prevenir secuelas severas a largo
plazo y realizar consejo preconcepcional en la familia.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1
2.
3.Cagnoli, C., Stevanin, G., Brussino, A., Barberis, M., Mancini, C., Margolis, R. L., Holmes, S. E., Nobili, M., Forlani, S., Padovan, S., Pappi, P., Zaros, C., Leber, I., Ribai, P., Pugliese, L., Assalto, C., Brice,
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Displasia arritmogénica del ventrículo derecho.
Nueva mutación. Reporte de caso
Mónica Ramírez González MD, Raúl Pérez MD, Gloria Liliana Porras Hurtado MD PhD, Clínica Comfamiliar Risaralda
Introducción
La displasia arritmogénica del ventrículo derecho (Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia -ARVD- por sus siglas en inglés) es
una enfermedad del músculo cardíaco de etiología genética múltiple (genes implicados TGFB3, RYR2, TMEM43, DSP, PKP2,
DSG2, DSC2 y JUP) caracterizada por la presencia de atrofia muscular y reemplazo del miocardio ventricular derecho por tejido
adiposo o fibroadiposo generando arritmias y posible muerte súbita en individuos jóvenes. Esta enfermedad con el tiempo puede
afectar el ventrículo izquierdo. La edad promedio de diagnóstico es a los 31 años. La presentación de la enfermedad es muy
variable y en algunos individuos puede no encontrarse criterios clínicos.
Displasia Arritmogénica
Objetivo
Reportar una familia con ARVD autosómica dominante con mutación en 2 genes.
Metodología
Se reporta caso de una familia con historia de muerte súbita en padre, tío paterno, hermano y 2 primos. El caso índice es una mujer
de 21 años a quien le realizan diagnóstico de ARVD a los 18 años con disquinesia segmentaria de la pared libre del ventrículo
derecho, le implantan marcapaso bicameral y desfibrilador para tratar arritmias y prevenir muerte súbita. Consultan a genética
porque desean conocer la causa genética exacta para tener un diagnóstico preconcepcional. Se identifican las mutaciones con
diagnóstico.
Resultados
Se solicita panel para ARVD que reporta mutación 893 GA en el gen Rianodina Receptor 2 (RYR2) que contribuye a la formación
del canal de calcio , y mutación 88721GA en el gen Titin o Conectina (TTN) se expresa en una proteína muscular gigante expresado
en los músculos cardíaco y esquelético que se extiende por la mitad del sarcómero de la línea Z a la línea M. Ambas mutaciones
son de comportamiento patogénico aunque esta última no se encuentra reportada en la literatura previamente.
FIGURA: Patogenia Displasia Arritmogénica del ventrículo derecho
Mutaciones en genes RYR2 y gen TTN
Infiltración grasa del miocardio
Hipertrofia ventrículo derecho
Arritmia y muerte súbita
Conclusiones
Realizar un análisis molecular en familias con antecedentes de muerte súbita, permite tomar acciones preventivas de muerte súbita
en todos los miembros de la familia.
Bibliografía
1. Angelini, A., Thiene, G., Boffa, G. M., Calliari, I., Daliento, L., Valente, M., Chioin, R., Nava, A., Dalla Volta, S.Endomyocardial biopsy in right ventricular cardiomyopathy. Int. J. Cardiol. 40: 273-282, 1993. Note:
Erratum: Int. J. Cardiol. 41: 246 only, 1993.
2. Basso, C., Corrado, D., Marcus, F. I., Nava, A., Thiene, G. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.Lancet 373: 1289-1300, 2009.
3. Basso, C., Fox, P. R., Meurs, K. M., Towbin, J. A., Spier, A. W., Calabrese, F., Maron, B. J., Thiene, G.Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy causing sudden cardiac death in boxer dogs: a new animal
model of human disease. Circulation 109: 1180-1185, 2004.
4. Beffagna, G., Occhi, G., Nava, A., Vitiello, L., Ditadi, A., Basso, C., Bauce, B., Carraro, G., Thiene, G., Towbin, J. A., Danieli, G. A., Rampazzo, A. Regulatory mutations in transforming growth factor-beta-3
gene causearrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy type 1.