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REPORTE DE CASO
LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA DE ALTO RIESGO,
ASOCIADA A HEMORRAGIA RETINIANA
High risk, acute promyelocytic leukemia associated to retinal bleeding
Roxana Jovita Vergara Franco1
1
Post Grado: Servicio de Hematología, Facultad de Medicina, UNMSM, Lima-Perú
RESUMEN
Mujer de 40 años, procedente de Lima-Perú, quien desde hace 1 ½ años, presento
equimosis en miembros superiores e inferiores, que aparecían y desaparecían
espontáneamente; asociadas a dolor articular de miembros inferiores, sin dificultar la
marcha. Hace 2 meses:
menstruación con incremento de
volumen (20
toallas
higiénicas en 4 días).7 días antes de ingresar al Hospital Nacional Dos de Mayo
(HNDM): agrega mareos, cefalea de intensidad in crescendo, irradiada a orbitas, sin
vómitos, ni convulsiones.
P.A: 110/70mmHg,
Cardiaca: 76/minuto, SatO2: 98%.
marcada,
F. Respiratoria: 18/minuto,
Regular estado general e
equimosis en miembros superiores e inferiores.
inferiores. Paciente orientada,
leucocitos: 21,150/mm3,
pupilas
F.
hidratación, palidez
Edema de miembros
isocoricas y fotorreactivas.
Hb: 7,9g/dl,
neutrófilos: 1057/mm3, linfocitos: 1903/mm3, monocitos:
534/mm3, plaquetas: 28, 000/mm3. Sangre periférica: Blastos :2 %, promielocitos
:85%, TP: 16.5”, TTP: 28.1”, fibrinógeno: 132mg/dl (N:200-400), orina: hematies:14 xc
(N:0-2). Mielograma: Leucemia Promielocitica Aguda de mal pronóstico (por
leucocitos: 28000/mm3): Promielocitos neoplásicos (70%), con bastones Auer-like.
Citometria de flujo:Promielocitos leucémicos:93%, blastos mieloides:0,04%,fenotipo
positivo para leucemia promielocitica hipergranular aguda típica, expresión: CD56
positivo. Citogenética: RT-PCR: Presencia del gen de fusión RARa, variante bcr3.
Palabras clave: Leucemia promielocitica hipergranular, variante bcr3, gen de fusión
RARa, hemorragia retiniana.
SUMMARY
40 year old woman from Lima-Peru, who since 1 ½ years ago, had bruises on upper and
lower limbs, which appear and disappear spontaneously. 2 months ago: joint pain in
lower limbs, without hindering the march, increased menstrual hemorrhage (20 pads in
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4 days). 7 days before entering the National Hospital Dos de Mayo (HNDM), she also
had: dizziness, headache of in crescendo intensity, irradiated to orbits without vomiting
or seizures. Arterial Pressure: 110/70mmHg, Respiratory rate: 18/minute, Heart Rate:
76/minute, SatO2: 98%. Regular hydration and general condition, marked pallor,
ecchymosis in upper and lower limbs. Lower limb edema. Patient awake with isochoric
and photoreactive pupils. Hb: 7.9g/dl, WBC: 21,150/mm3, neutrophils: 1057/mm3,
lymphocytes: 1903/mm3, monocytes: 534/mm3, platelets: 28, 000/mm3. Peripheral
blood: Blasts : 2%, promyelocytes :85%, TP: 16.5”, TTP: 28.1", fibrinogen: 132mg/dl
(N: 200-400), urine red blood cells: 14 xc (N: 0-2). Myelogram: Acute promyelocytic
leukemia with poor prognosis (due to leukocytes: 28000/mm3): neoplastic
promyelocytes:70%, with Auer rod-like. Flow Cytometry: Leukemic Promyelocytes:
93%, myeloid blasts: 0.04%, positive phenotype for typical acute hypergranular
promyelocytic leukemia, with CD56 expression. Cytogenetics: RT-PCR: Presence of
RARa fusion gene bcr3 variant.
Keywords: Typical, acute hypergranular promyelocytic leukemia,variant bcr3, with
RARa fusion gene, retinal hemorrhage.
INTRODUCCIÓN
La leucemia promielocitica aguda (LPA), es un subtipo de leucemias agudas, con
características clínicas, biológicas y citogenéticas distintas, destacando en ella una
detención de la diferenciación de los leucocitos en estadio de promielocitos (1). Es
reconocida como M3 en la clasificación franco-americana-británica y como leucemia
con translocación entre los cromosomas 15-17, en la clasificación de la OMS (2).
Entre 1950-1972, la LPA, fue considerada una enfermedad fatal por su capacidad para
inducir hemorragias intracerebrales en forma rápida. En 1959, se descubrió que estos
pacientes desarrollaban coagulación intravascular diseminada e hiperfibrinogelisis.
Desde 1973, empezaron a reportarse las primeras remisiones completas empleando
daunorubicina (3, 4, 5,6).
Desde 1988, Zhen Yi Wang (7), viene reportando tratamientos eficaces empleando
acido
all-trans retinoic
(ATRA). En 1990, se descubrió la
translocación
cromosómica: t(15q;17q), con su contrapartida: el gen híbrido PML/RARa, resultante
de la fusión del gen PML del cromosoma 15 con el gen RARa del cromosoma 17. En
1993 el trióxido de arsénico ATO (8), fue añadido al tratamiento, identificándose
asimismo, el Síndrome del ácido retinoico, entidad potencialmente fatal. No obstante lo
anterior, la LPA se ve en la actualidad como una enfermedad potencialmente curable
(9). Los objetivos de este articulo son elucidar el posible curso clínico crónico -más
que agudo- de esta paciente y reportar la respuesta al tratamiento con antraciclicos y
ATRA en una LPA, de alto riesgo (10).
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Mujer de 40 años, natural y procedente de Puente Piedra (Lima-Perú), ama de casa,
secundaria completa. Enfermedad actual: desde hace 1
1/2
años presenta equimosis en
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miembros superiores e inferiores, no asociados a trauma, que aparecían y desaparecían
espontáneamente; asociadas a dolor articular de miembros inferiores, sin dificultar la
marcha. 2 meses antes: menstruación incrementada en volumen (20 toallas higiénicas
en 4 días).7 días antes de su ingreso al Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM):
mareos, cefalea holocraneana con intensidad in crescendo,
irradiada a orbitas (niega
vómitos y/o convulsiones). Presencia de múltiples equimosis en miembros superiores
e inferiores. Gingivorragia escasa. Funciones biológicas: conservadas. Niega HTA, DM,
TBC.
Hospitalizaciones: 1997 (labor de parto disfuncional).
2002: Cesareada. No
transfusiones. Padres, hermanos e hijos referidos como sanos. Esposo: operado de
macroadenoma hipofisiario. T: 37°C
P. Arterial: 110/70mmHg,
F.Respiratoria: 18/minuto, F. Cardiaca: 76/minuto,
SatO2: 98%. Regular
estado general y de hidratacion, ventilando espontáneamente. Palidez marcada, no
adenopatías, equimosis de tamaño variado en miembros superiores e inferiores. Edema
de miembros inferiores.Sistemas cardiovascular, gastrointestinal (no visceromegalia) y
torácico: Normales.
Sistema Nerviosos: Orientado en tiempo, espacio y persona,
pupilas isocoricas y fotorreactivas, no signos de focalización. Hb: 7,9g/dl, leucocitos:
21,150/mm3,
neutrófilos: 1057/mm3, linfocitos:1903/mm3, monocitos:534/mm3,
plaquetas:28, 000/mm3.
Foto -1.Medula ósea: Leucemia Promielocitica aguda, hipergranular.
Sangre periférica: blastos: 2%, promielocitos neoplásicos:85%, con cuerpos de Auerlike, TP: 16.5”, TTP: 28.1”, fibrinógeno: 132mg/dl (N:200-400),Proteinas totales:
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5,5g/dl,seralbumina:3,54g/dl, bilirrubina total:0, 90 mg%, bilirrubina directa:0,29
mg%,fosfatasa alcalina:94 UI (N:38-126), GGT:107 UI/L (N:15-75),orina: hematies:14
xc (N:0-2). Mielograma:Leucemia Promielocitica Aguda de mal pronóstico
(leucocitos:28000/mm3): Promielocitos neoplásicos (70%), con bastones Auer-like.
Citometria de flujo:Promielocitos leucémicos:93%, blastos mieloides:0,04%,fenotipo
positivo para leucemia promielocitica hipergranular aguda tipica, expresión: CD56
positivo. Citogenetica: RT-PCR: Presencia del gen de fusión RARa, variante bcr3.
Evolucion:durante la 3ª semana de la inducción de la remisión la paciente desarrollo
amaurosis del ojo derecho. El examen ocular revelo hemorragias retinianas en ambos
fondos de ojo, a predominio derecho. 3 meses después de iniciado el tratamiento la
paciente logro recuperar la visión en un 50%. La paciente recibió tratamiento con
ácido retinoico y un antraciclinico, a dosis usuales.
Foto -2.Citometria de flujo de Leucemia Promielocitica Aguda Hipergranular
Mielograma:Leucemia Promielocitica Aguda de alto riesgo variante bcr3: Infiltración
por promielocitos neoplásicos (70%)con nucléolo prominente, granulación gruesa y
bastones Auer-like. Teniendo en cuenta el
valor de leucocitos: 28 000/mm3 fue
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clasificada como una LPA de alto riesgo. Citometria de flujo: Fenotipo compatible con
LPMA de tipo hipergranular típica, asociada a expresión CD56 (mal pronóstico).
Detección del gen de fusión PML-RARa:Positivo bcr3. En el estudio molecular por RTPCR, se detectó expresión del gen de fusión RARa variante bcr3.
DISCUSION
La presencia persistente de
equimosis en brazos y piernas que aparecían y
desaparecían desde hace 1 ½ años, en esta mujer, aparentemente establecen un curso
crónico (más que agudo), para esta LPA, relato creíble teniendo en cuenta que la
mujer tenia instrucción secundaria completa. Algo llamativo, ya que esta leucemia
está clasificada como aguda (11,12). El tema aquí es establecer cuál de estos 2
factores: plaquetas o factores de coagulación disminuían temporalmente desde hace 1
½ años
Aunque temporalmente separadas, las hemorragias retinianas que ocurrieron 2
semanas después de iniciada la inducción de la remisión, tal vez puedan dar luces al
respecto. Cuando estas hemorragias fueron descubiertas, la paciente tenia niveles de
plaquetas: 14 000/mm3 y fibrinógeno : 220 mg/dl, estableciendo un síndrome
hemorrágico ocular inducido por trombocitopenia sugiriendo que las equimosis
tegumentarias crónicas tenían el mismo origen causal (13,14).
Aunque la respuesta parcial al esquema : ATRA-antraciclicos al dia 60 (Hb:8,9g/dl),
después de iniciada la terapia fue más o menos la esperada, lo real es que para una
paciente de alto riesgo, debieron aplicarse dosis mayores de antraciclicos (15,16),
habida cuenta que la inducción de la remisión debió haber promovido
una
normalización (respuesta completa), de los parámetros hematológicos alrededor de los
90 días post tratamiento (17,18).
Finalmente debemos comunicar que al 20 dia de haberse iniciado la terapia con ácido
retinoico la paciente desarrollo fiebre de 390C y gran malestar general. Siendo una de
las posibilidades la existencia de un síndrome de diferenciación, una entidad
potencialmente fatal, inducida por el ácido retinoico se aplicó dexametasona : 4mg c/8
hs/por 2 días, resolviéndose la anomalia (19)
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1-Raymond P. Warrell, Jr., Hugues de The, Zhen-Yi Wang, and Laurent Degos. Acute Promyelocytic
Leukemia. N Engl J Med 1993; 329:177-189.
2- Bob Lowenberg, James R. Downing, and Alan Burnett. Acute Myeloid Leukemia.Review Article.
NEJM,1999. 341 (14): 1051-1062.
3-Miguel A. Sanz, Treatment of Acute Promyelocytic Leukemia. Hematology, 2006:147-155.
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4-Collins AJ, Bloomfield CD, Peterson BA, McKenna RW, Edson JR. Acute promyelocytic
leukemia. Management of the coagulopathy during daunorubicin-prednisone remission
induction. Arch Intern Med 1978; 138: 1677–1680.
5-Head D, Kopecky KJ, Weick J, Files JC, Ryan D, Foucar K et al. Effect of aggressive
daunomycin therapy on survival in acute promyelocytic leukemia. Blood 1995; 86: 1717–1728.
6-Marty M, Ganem G, Fischer J, Flandrin G, Berger R, Schaison G et al. [Acute promyelocytic
leukemia: retrospective study of 119 patients treated with daunorubicin]. Nouv Rev Fr
Hematol 1984; 26: 371–378.
7-Huang Meng-er, Ye Yu-chen, Chen Shu-rong. Chai Jin-ren, Lu Jia-Xiang, Zhoa Lin, Gu
Long-jun. and Wang Zhen-yi. Use of All-Trans Retinoic Acid in the Treatment of Acute
Promyelocytic Leukemia. 1988. Blood, 72 (2): 567-572.
8-Estey E, Garcia-Manero G, Ferrajoli A, Faderl S, Verstovsek S, Jones D et al. Use of all-trans
retinoic acid plus arsenic trioxide as an alternative to chemotherapy in untreated acute
promyelocytic leukemia. Blood 2006;107: 3469–3473.
9-Sanz MA, Montesinos P, Rayon C, Holowiecka A, de la Serna J, Milone G et al. Riskadapted treatment of acute promyelocytic leukemia based on all-trans retinoic acid and
anthracycline with addition of cytarabine in consolidation therapy for high-risk patients: further
improvements in treatment outcome. Blood 2010; 115: 5137–5146.
10-Zeidan AM, Gore SD. New strategies in acute promyelocytic leukemia: moving to an
entirely oral, chemotherapy-free upfront management approach. Clin Cancer Res 2014; 20:
4985–4993.
11-Almagro Vasquez Delfina, Milanes Roldan Maria, Diaz Concepcion Alina, Gonzales Garcia
Alberto, Espinoza Martinez Edgardo, Svarch Eva, Dorticos Balea Elvira. Trastornos de la
hemostasia en la leucemia promielocitica aguda. Rev cuba hematol inmunol hemoter.1995;
11(1):11-17.
12-José Ignacio Larquin Comet; Angelina Leyva Diviú; Cira León Ramentol; Yisel García
Fontes. Leucemia promielocítica aguda. Comportamiento clínico. Rev Med A de
Camaguey.2008;12 (6):nov-dic. 13-Chee-Ming Lee, Yih-Shiou Hwang, Hemorrhagic retinal
detachment in acute promyelocytic leukemia Taiwan Journal of Ophthalmology.2013: 3(3):123125.
14-T Sharma, J Grewal, S Gupta and P I Murray. Ophthalmic manifestations of acute
leukaemias: the ophthalmologist's role. Eye. 2004; 18, 663–672.
15-Pellicori P, Calicchia A, Lococo F, Cimino G, Torromeo C. Subclinical anthracycline cardiotoxicity in
patients with acute promyelocytic leukemia in long-term remission after the AIDA protocol. Congest
Heart Fail (Greenwich, Conn) 2012; 18: 217–221.
16-Niu C, Yan H, Yu T, Sun HP, Liu JX, Li XS et al. Studies on treatment of acute promyelocytic
leukemia with arsenic trioxide: remission induction, follow-up, and molecular monitoring in 11 newly
diagnosed and 47 relapsed acute promyelocytic leukemia patients. Blood 1999; 94: 3315–3324.
17-Martin S and Tallman Chadi Nabhan. Management of acute promyelocytic leukemia. Current
Oncology Reports. 2002; 4 (5) : 381–389.
Revista Médica Carrionica 2016;3 (3): Página 52
REPORTE DE CASO
18-C C Coombs, M Tavakkoli and M S Tallman.Acute promyelocytic leukemia: where did we start,
where are we now, and the future. Blood Cancer Journal.2015; 5 (4):1-9.
19-Montesinos P, Bergua JM, Vellenga E, et al. Differentiation syndrome in patients with acute
promyelocytic leukemia treated with all-trans retinoic acid and anthracycline chemotherapy:
characteristics, outcome, and prognostic factors. Blood 2009; 113:775.
Recibido:01,03,2016 ; aceptado: 02.07.2016
Correo electrónico:
Jovita Vergara Franco
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Servicio de Hematología, HNDM, Avenida Grau s/n, Parque de la Medicina Peruana Lima-Perú.
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