Download enfermedades hematologicas

ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
1
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
2
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
NORMAS
de Diagnóstico y Tratamiento
HEMATOLOGÍA
3
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
4
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD
(INASES)
NORMAS
de Diagnóstico y Tratamiento
HEMATOLOGÍA
La Paz - Bolivia
2012
5
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
AUTORIDADES
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Juan Carlos Calvimontes
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Martin Maturano Trigo
VICEMINTERIO DE SALUD Y PROMOCIÓN
Sr. Alberto Camaqui Gutiérrez
VICEMINISTERIO DE MEDICINA TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD
Sr. Miguel A. Rimba
VICEMINISTRO DE DEPORTES
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD
Dr. René Mena Coca
DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO
Dr. N. Jhonny Aquize Ayala
JEFE DEPARTAMENTO TECNICO DE SALUD
Lic. Helmuth R. Navarro Yague
JEFE DEPARTAMENTO ASUNTOS ADMINISTRATIVOS
6
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Bolivia, Ministerio de Salud y Deportes
Instituto Nacional de seguros de Salud (INASES)
La Paz Bolivia 2012
Deposito Legal Nº 4 - 1 - 468 - 12 P.O.
Esta publicación es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, siendo autorizada su
reproducción total o parcial a condición de citar fuente y propiedad.
Autores:
CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA
Dr. Ricardo Amaru
CAJA NACIONAL DE SALUD
Dr. Abel Berrios
CAJA PETROLERA DE SALUD
Dr. Mario Luis Tejerina V.
HOSPITAL MILITAR CENTRAL
Dra. Gloria Oropeza Borges
HOSPITAL DE CLINICAS – CNS
Dra. Mónica Guzmán
Coordinador General:
Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa
Co Autores:
Departamento Técnico de Salud INASES.
Dr. Jhonny Aquize Ayala Jefe Departamento Técnico de Salud.
Dra. Mónica Quisbert Castillo
Dra. Yolanda Montoya García
Lic. Marlen Yucra Cama
Dra. Gloria Leaño de Vargas
Dra. Ma. Ivonne Montalvo Sánchez
Dr. Harold Téllez Sasamoto
Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa
Dr. Rodgers Quiroz Llanos
Dr. David Severich Giloff
Dr. Herbert Claros García
Corrección de Estilo y forma:
Lic. Karlo Dante Ledezma Dueñas INASES
Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo:
Caja Nacional de Salud – CNS
Corporación del Seguro Social Militar – COSSMIL
Caja de Salud de la Banca Privada – CSBP
Agradecimientos especiales a todos los participantes de las Normas de Procedimientos.
7
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
8
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
9
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
10
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
11
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Presentación
El Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, ha visto la necesidad
de actualizar la documentación que fue elaborado con el transcurso del tiempo,
por tal motivo el Departamento Técnico de Salud ha reunido a los mejores
profesionales especializados del área médica para la elaboración de las “Normas
de Procedimientos” en la Seguridad Social de Corto Plazo, los cuales son una
serie de textos de consulta para la atención de los pacientes.
La elaboración de las “Normas de Procedimientos”, en la Seguridad
Social de Corto Plazo tiene el objetivo fundamental de unificar los criterios en
la atención de los pacientes asegurados y que sirvan de guía para el cuidado de
estos, basados en la práctica, evidencia científica y constantes actualizaciones,
con equipamiento, material e insumos disponibles para una atención oportuna.
Esperando que las “Normas de Procedimientos” en la Seguridad Social, sean de
beneficio para toda la familia de la Seguridad Social y de la Salud Pública.
12
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
La presente Edición
NORMAS de Diagnóstico y Tratamiento
HEMATOLOGÍA
se término de imprimir el 26 de diciembre
de 2012, en la Imprenta de Gráfica Book.
13
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Índice
1. Alteraciones de los eritrocitos
1.1Anemia ferrópenica
1.2Anemia de enfermedad crónica
1.3Anemia megaloblástica
1.4Anemia Aplásica
1.5Eritrocitosis secundaria
1
9
15
19
25
33
2. Coagulación y Hemostasia
2.1Púrpura trombocitopénica Inmunológica
2
37
3. Enfermedades malignas
3.1Leucemia linfoblástica aguda del adulto
3.2Leucemia mieloblástica aguda del adulto
3.3Leucemia promielocítica
3.4Leucemia mieloide crónica
3.5Leucemia linfocítica crónica
3.6Linfoma no Hodgkin
3.7Enfermedad de Hodgkin
3.8Mieloma Múltiple
3.9Sindrome mielodisplásico
3
41
51
61
69
77
83
93
101
107
4. Medicina Transfusional
4.1Normas de Transfusión Sanguínea
4.
113
5. Bibliografía
116
14
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
15
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ANEMIA FERROPÉNICA
NIVEL DE RESOLUCIÓN
Primer y segundo nivel
CIE 10 D50.0
I.
DEFINICION
Descenso de la hemoglobina (independiente de glóbulos rojos) por debajo de valores normales dependiendo
de edad, género y procedencia secundario disminución de la concentración de hierro en el organismo.
II. CLASIFICACION
La O.M.S. clasifica en 3 grados según la cifra de hemoglobina; ajustados para habitantes a más de 3.000
m.s.n.m. en:
 Leve (Hb entre 12 y 14 g/dl).
 Moderada (10 a 12 g/dl).
 Severa (menor a 10 g/dl).
Otra clasificación:
 Fase pre - latente: Ferritina disminuida, con depleción de los depósitos de hierro.
 Fase latente: Microcitosis, hipocromía por Eritropoyesis deficiente en hierro.
 Anemia establecida, ya hay descenso de hemoglobina.
III. INCIDENCIA
Más del 30% de la población mundial.
38 % de mujeres en edad fértil, en Bolivia (ENDSA 2008)
61 % de niños de 6 a 59 meses, en Bolivia (ENDSA 2008)
64.2 % de las anemias diagnosticadas en pacientes hospitalizados adultos en el Servicio de Hematologia,
Hospital Materno Infantil-C.N.S. (2.008 – 2.011).
 Importante problema de Salud Pública




Etiología
Las causas varían durante las diferentes etapas de la vida, género y circunstancias socioeconómicas:
16
16
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Aumento de las necesidades de hierro:
 Factores prenatales (multiparidad, embarazo gemelar).
 Etapas de mayor crecimiento corporal, infancia y adolescencia.
 Menstruación.
 Embarazo.
 Lactancia.
o Dietas con baja disponibilidad de hierro.
o Hemorragias.
o Hipermenorreas.
o Sindromes de mala absorción:
 Aclorhidria.
 Gastrectomías.
 Enfermedad celiaca.
 Enteroparasitosis.
 Uso de dispositivos intrauterinos.
 Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
Patogenia
Eritropoyesis limitada por deficiencia de hierro.
IV. MANIFESTACIONES CLINICAS
Manifestaciones generales:
 Astenia.
 Irritabilidad.
 Pérdida de la concentración.
 Palpitaciones
 Disnea.
 Cefalea.
 Somnolencia.
 Intolerancia al frio.
 Amenorrea.
 Edema.
 Retardo de crecimiento y desarrollo psicomotriz.
Síntomas y Signos específicos:
 Palidez de piel y mucosas.
 Pica.
 Piel seca descamativa.
o Cabellos frágiles, quebradizos.
o Caída fácil de cabellos.
17
17
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
o
o
o
o
o
o
o
o
o
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Disminución de la líbido.
Uñas frágiles, quebradizas.
Sindrome de Plummer-Vinson.
Glositis.
Estomatitis.
Coiloniquia.
Rágades.
Soplo funcional cardiaco en todas las áreas.
Tendencia a infecciones.
Exámenes complementarios:










Hemograma.
Frotis de Sangre Periférica.
VCM, HbCM, CHbCM, ADE (por Contador celular automatizado-Coulter).
Recuento de Reticulocitos.
Velocidad de la Eritrosedimentación.
Sideremia, Transferrina, Indice de Saturación de la Transferrina, Capacidad Total de Fijación de la
Transferrina y Ferritina sérica.
Coproparasitológico seriado.
Sangre oculta en heces.
Creatinina.
Nitrogeno Ureico sérico.
Estudios complementarios opcionales.
Según criterio médico:
 Evaluación Nutricional del paciente.
 Endoscopia digestiva alta.
 Colon por enema.
 Colonoscopía.
 Marcadores Tumorales.
 Otros.
V. DIAGNÓSTICO
 Anemia clínica y confirmación laboratorial con hiposideremia y ferropenia.
 Establecer la causa de la ferropenia.
Diagnóstico Diferencial





18
Pseudo anemia ó Anemia “Dilucional”.
Anemia de Enfermedad Crónica.
Anemia Sideroblástica.
Talasemia.
Otras anemias carenciales.
18
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Tratamiento
Etiológico:
 Tratar la causa de la ferropenia.
 Transfusión sólo en situaciones en las que exista compromiso hemodinámico.
Específico:
 Sulfato Ferroso: Vía Oral.
 Es el tratamiento de primera línea.
 Dosis pediátrica: 5-10 mg/kg peso/día repartido en 2-3 tomas (jarabe o gotas).
 Dosis Adulto: 100-150 mg de hierro elemental (2-3 comp/VO por día), hasta normalización de
Hemoglobina, luego dosis de mantenimiento (1 comprimido VO/dia), durante 6 meses, o hasta
normalizar la Ferritina sérica.
 Iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis é incrementarlas cada semana hasta alcanzar la dosis plena
para optimizar su tolerancia.
Evaluación de la respuesta terapéutica:
 Crisis reticulocitaria a partir del 7 ó 10 dia de tratamiento.
 Incremento de 1 a 2 g% de Hemoglobina al mes de tratamiento.
Recomendaciones para el tratamiento con hierro oral:
 Evitar la utilización de dosis altas desde inicio.
 Distribuir la dosis en 2 a 3 veces al dia, preferentemente 30 minutos antes de las comidas.
 Acompañar la toma del hierro con cítricos y/o vitamina C, evitando lácteos, café, té, medicamentos
antiácidos y comida.
 Mantener el tratamiento hasta llenar los depósitos de hierro (Ferritina sérica normal), no solo hasta
normalizar la hemoglobina. (3 a 6 meses mínimo)
No dejar nunca el fármaco al alcance de los niños, riesgo de intoxicación que puede ser mortal.
Control y seguimiento
 Incremento de reticulocitos entre el 7º y 14º día de tratamiento.
 Continuar tratamiento en adultos con 200 mg/VO/dia por 6 meses.
 Realizar control de hemoglobina y reticulocitos a requerimiento.
Hierro Parenteral
En casos de contraindicación al hierro oral:
 Ulcera péptica activa.
 Enfermedad inflamatoria intestinal.
 Resección gastrointestinal.
 Pacientes en hemodiálisis, con depósitos de hierro bajos.
 Intolerancia a los preparados orales.
 Anemia moderada o severa en el embarazo
Calculo total de hierro parenteral necesario:
Deficit de Hierro (mg) = Peso (kg) x 2.3 x (15-Hb del paciente) + 500mg
19
19
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Vía Endovenosa: Hierro Sacarato 50 mg/ml. (Hierro Sacarosa)
 Premedicar con Paracetamol 1g. VO, Clorfeniramina 10mg EV ambos en dosis única 30 minutos antes
del inicio del Hierro.
 En la primera dosis hacer una prueba de sensibilidad, administrando los primeros 25 ml. de infusión a
10 gotas/minuto, si tolera bien aumentar el ritmo hasta 44 gotas/ minuto (velocidad máxima).
 Para esta primera administración disponer de Adrenalina y Corticoides, por si presenta reacción alérgica
severa.
 Se prepara en 500 ml. de solución fisiológica, diluyendo 200 a 300 mg de Hierro Sacarato (2 a 3
ampollas de 100 mg). Si no hay intolerancia se termina la administración a 44 gotas/minuto. (máximo
3 horas).
 Tras la administración del hierro, el paciente permanecerá 1 hora en observación, con perfusión abierta
de Solución Fisiológica.
 No deben utilizarse la vía oral y la parenteral simultáneamente.
Tratamiento Quirúrgico
Si la causa descencadenante lo amerita.
VI. COMPLICACIONES







Partos prematuros.
Bajo peso al nacer.
Desnutrición.
Bajo rendimiento laboral, escolar.
Infarto agudo al miocardio.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Defectos en la función cognitiva de los niños, si la anemia se presenta en edad temprana.
Criterios de Referencia
Anemia microcitica, hipocrómica que no responde al tratamiento con hierro oral.
Criterios de Retorno
Una vez realizado el tratamiento de la causa etiológica e iniciado el tratamiento con reposición de hierro.
Criterios de Hospitalización
 Síndrome anémico descompensado, más factores de riesgo.
 Anemia Severa sintomática.
 Intolerancia a tratamiento con hierro oral.
Criterios de Alta Hospitalaria
Hospitalización.
Una vez compensado el síndrome anémico y resueltas las complicaciones.
De la Especialidad
Iniciado el tratamiento con hierro (con respuesta reticulocitaria adecuada) e identificada la causa desencadenante
de la deficiencia (resuelta de ser posible).
20
20
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
VII. RECOMENDACIONES
 Campañas Informativas y de prevención de la ferropenia en grupos de riesgo.
 Fomentar la lactancia materna.
 Prevención y detección de anemia en mujeres en edad fértil.
Medidas Preventivas Higiénico Dietéticas.
Indicar dosis de Profilaxis de Sulfato Ferroso, 100 mg/VO/dia en:
 Adolecentes.
 Embarazadas, los últimos 6 meses de gestación y continuar durante los primeros 3 meses postparto.
o Lactancia.
o Multíparas
o Donadores de sangre fidelizados.
o Deportista de élite.
o Ancianos.
o Multiparidad.
Iniciar dosis profilácticas en población pediátrica 1-5 mg/kg peso/ día en los siguientes casos:
 Prematuros.
 Recién nacidos (RN) de embarazos gemelares o múltiples.
 RN de madres anémicas.
 RN desnutridos.
BIBLIOGRAFIA
1. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
2. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
3. Hershko Ch, Barry Skikne. Pathogenesis and Management of Iron Deficiency Anemia: Emerging
Role of Celiac Disease, Helicobacter pylori, and Autoimmune Gastritis. Seminars in Hematology.
2009;46(4): 339-350.
4. Guías Latinoamericanas para el manejo de la Anemia Ferropénica. American Working Group. 2.009.
5. Encuesta Nacional de Demografía y Salud, ENDESA 2.008.
6. Informe estadístico del Servicio de Hematología al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012.
7. Vivien M. Hodges, Susan Rainey, Terence R. Lappin, A. Peter Maxwell / Pathophysiology of anemia
and erythrocytosis Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 139–158.
8. Cancado Rd, Chiattone CS. Anemia ferropenica no adulto- causas, diagnóstico e tratamento. Revista
Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. 2011. Vol. 32 (3); 240-6.
21
21
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ANEMIA DE ENFERMEDAD CRÓNICA
NIVEL DE RESOLUCIÓN
Primer, segundo y tercer nivel
CIE 10 D63
I.
DEFINICION
Anemia generalmente normocítica, normocrómica de grado leve a moderado, secundaria a procesos
inflamatorios, infecciosos crónicos ó neoplásicos, caracterizada por hiposideremia no ferropénica.
II. CLASIFICACIÓN
No corresponde.
III. INCIDENCIA
 Segunda causa de anemia más frecuente.
 52% de pacientes hospitalizados.
 27% de pacientes con Artritis Reumatoidea.
Etiología
Se asocia a:
 Infecciones crónicas: virales, bacterianas, parasitarias y fúngicas.
 Neoplasias hematológicas y tumores sólidos.
 Enfermedades inflamatorias crónicas: Artritis reumatoidea, Lupus eritematoso sistémico, vasculitis,
sarcoidosis, etc.
Patogenia
Enfermedad inmunoinducida por la liberación de citocinas serian responsables de las siguientes alteraciones:
 Alteración en el metabolismo del hierro: aumento y captura de hierro por el sistema reticuloendotelial
estimulado por la liberación de varias citocinas: IL-1, IL-6, FNT alfa, interferón gamma. La hepcidina
bloquea la liberación de hierro por los macrófagos.
 Bloqueo de la proliferación de los precursores eritroides por interferón gamma, FNT alfa y IL-1.
 Secreción inapropiadamente baja de eritropoyetina.
 Sobrevida disminuida de los eritrocitos.
22
22
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
IV. MANIFESTACIONES CLINICAS
Signo sintomatología imbricada con los de la enfermedad de base.
Síntomas.
 Astenia.
 Hiporexia.
 Disnea de esfuerzo.
 Cefalea.
 Palpitaciones.
Signos:
 Palidez leve mucocutánea.
 Taquicardia.
 Signos propios del padecimiento primario.
Exámenes Complementarios.














Frotis de sangre periférica.
Hemograma, VES
Recuento de Reticulocitos.
Índices hematimetricos (por contador celular automatizado-Coulter).
Proteína C reactiva.
Latex FR
Hierro sérico, Transferrina, Indice de saturación, Ferritina.
Sangre oculta en heces.
Coproparasitológico seriado.
Creatinina.
Nitrógeno ureico.
Fibrinógeno.
Cuantificación de eritropoyetina sérica.
Otros estudios de acuerdo el diagnóstico presuntivo de enfermedad de base.
V. DIAGNÓSTICO
Consiste en demostrar:
 Anemia hipoproliferativa.
 Depósito de hierro aumentado o normal.
 En paciente con patología infecciosa, inflamatoria o neoplásica, de 1 a 2 meses de actividad.
Diagnostico Diferencial
 Anemia Ferropénica.
 Anemia por Insuficiencia Renal.
 Talasemia.
23
23
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Tratamiento
Tratar la enfermedad base.
Opciones a considerar:
 Generalmente no es necesario. Solo tratar la enfermedad base.
 Eritropoyetina recombinante (Anemias secundarias a la Insuficiencia Renal Crónica): 150 UI/kilogramo
/dosis/ tres veces a la semana vía subcutánea o intravenosa.
 La respuesta se observa entre la 4 a 8 semana de tratamiento.
 Transfusiones de paquetes eritrocitarios, solo en caso de anemia descompensada.
 Hierroterapia sólo es recomendada en los casos comprobados de deficiencia de hierro concomitante.
Tratamiento Quirúrgico
Dependiendo de la causa de base.
VI. COMPLICACIONES
De la enfermedad base.
Criterios de Referencia
Falta de respuesta al tratamiento.
Criterios de Retorno
Mejoría clínica y habiendo establecido el diagnóstico de la enfermedad de base.
Criterios de Hospitalización
Anemia sintomática más factores de riesgo.
Criterios de Alta Hospitalaria
Establecido el diagnóstico, transferirlo al médico especialista de su enfermedad base.
VII. RECOMENDACIONES
 Mantener tratamiento de la enfermedad base.
 Medición periódica de hemoglobina y hematocrito mientras persista la enfermedad de base.
VIII.MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
• Depende de la enfermedad base.
BIBLIOGRAFIA
1. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
2. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
3. Encuesta Nacional de Demografía y Salud, ENDESA 2.008.
4. Informe estadístico del Servicio de Hematología al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012.
24
24
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
5. Ferrucci L, Balducci L. Anemia in the Elderly. Seminars in Hematology. 2008;45:242-249.
6. Weiss G, Goodnough LT. Medical progress: anemia of chronic disease. N.Engl. J.Med. 2005;352:101123.
7. Vivien M. Hodges, Susan Rainey, Terence R. Lappin, A. Peter Maxwell / Pathophysiology of anemia
and erythrocytosis Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 139–158.
25
25
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ANEMIA MEGALOBLASTICA
NIVEL DE RESOLUCIÓN
Primer, segundo y tercer nivel
CIE10 D51 D52
I.
DEFINICIÓN
Son anemias arregenerativas, macrociticas con alteraciones en las tres líneas celulares, por síntesis defectuosa
del ADN nuclear, provocando hematopoyesis megaloblástica, caracterizada por:
 Megaloblastosis medular.
 Macrocitosis periférica.
 Reticulocitopenia.
II. FACTORES PREDISPONENTES
 Déficit dietético (alcoholismo, malnutrición, ancianos, vegetarianos).
 Trastornos en la absorción intestinal (Reseccion intestinal, Enfermedad intestinal inflamatoria,
Enfermedad de Crohn).
 Embarazo, lactancia, procesos hemolíticos crónicos.
 Hemodiálisis.
 Uso crónico de Farmacos: Zidovudina, Aciclovir, Pirimetamina, Trimetoprim, Metotrexate, Azatioprina,
Mercaptopurina, Hidroxiurea, Citarabina, Tioguanina, Anticonvulsivantes orales.
 Anemia Perniciosa.
 Gastrectomía parcial o total.
 Gastritis atrófica
III. CLASIFICACIÓN
No corresponde.
Incidencia
 2 a 5 % de todas las de anemias; en ascenso por incremento de patología gastrointestinal.
 10 % de personas mayores de 65 años.
 20 % de las anemias a los 85 años de edad, aumenta con la edad.
26
26
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
 La anemia megaloblástica por deficiencia de ácido fólico es la más frecuente.
 13.8 % del total de anemias, en pacientes hospitalizados en el Servicio de Hematología Hospital Materno
Infantil-CNS (2.008 - 2.011).
Etiología
* Deficiencia de Folatos.
 Deficiencia de Cobalamina.
Patogenia
La base molecular de la megaloblastosis es la alteración en la síntesis del ADN por deficiencia de folatos y
cobalamina.
IV. MANIFESTACIONES CLINICAS
Síntomas:
 Glositis.
 Atrofia de papilas linguales
 Debilidad
 Estreñimiento y diarrea intermitente.
 Dispepsia postprandial.
 Flatulencia.
 Infertilidad.
 Amenorrea.
 Síntomas neurológicos
 Síntomas psiquiátricos
Signos:
 Palidez.
 Piel amarillo-limón.
 Ligera ictericia escleral.
 Lengua lisa, brillante, depapilada.
 Zonas localizadas de hiperpigmentación melánica, plantas y palmas.
Manifestaciones neurológicas:
 Parestesias.
 Hiporreflexia.
 Perdida de la fuerza muscular.
 Alteraciones de la marcha.
 Trastornos sensibilidad vibratoria y posicional.
 Defectos en el cierre del tubo neural (Espina bífida, encefalocele, anancefalia).
Alteraciones Psiquiátricas, frecuente en ancianos:
 Intensa depresión.
 Irritabilidad.
27
27
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
 Perdida de la función intelectual.
 Trastornos de conducta.
 Psicosis franca.
Exámenes Complementarios













Frotis de sangre periférica.
Hemograma.
Índices hematimetricos (por contador celular automatizado-Coulter).
Recuento de reticulocitos.
Medulograma.
Dosificación de folato sérico y eritrocitario.
Dosificación de cobalamina sérica.
Deshidrogenasa láctica.
Sangre oculta en heces.
Coproparasitológico seriado.
Bilirrubinas Total, Indirecta y Directa.
Creatinina.
Endoscopia digestiva alta.
Otros según criterio médico.
Si se sospecha Anemia Perniciosa:
 Anticuerpos anti-FI.
 Anticuerpos anti-células parietales.
V. DIAGNÓSTICO
 Megaloblastosis medular.
 Macrocitosis, citopenia o pancitopenia periférica.
 Reticulocitopenia.
Diagnostico Diferencial
Con otras entidades que cursan con anemia macrocítica:
 Sindromes Mielodisplásicos.
 Hepatopatías.
 Alcoholismo.
 Aplasia de medular.
 Hipotiroidismo.
 Tratamiento quimioterápico y/o con otros fármacos (antifolinicos, etc.).
VI. TRATAMIENTO MÉDICO
Medidas generales
Tratar la causa de la deficiencia.
28
28
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Medidas Específicas
 Acido Fólico, 5 mg/ VO/ día, hasta normalizar los valores hematológicos.
 Vitamina B12 1.000 ug. intramuscular o intravenosa al día durante una a dos semanas, luego cada
semana hasta la normalización de hemoglobina.
 En casos de etiología irreversible: Vitamina B12 de por vida (dosis: 1.000 ug/IM cada mes) y ácido
fólico 5mg/día.
 No dar ácido fólico sin aporte previo de Vitamina B12 a pacientes en los que no se haya descartado la
deficiencia de vitamina B12, desencadena ó agrava un síndrome neurológico.
Tratamiento Quirúrgico
Si la causa lo amerita.
VII. COMPLICACIONES Y SECUELAS






Pancitopenia.
Infecciones.
Hemorragia.
Defectos en el cierre del tubo neural; espina bífida, encefalocele, anancefalia.
Retardo en el crecimiento intrauterino.
Alteraciones neurológicas y psiquiátricas irreversibles.
Criterios de Referencia
 Pancitopenia.
 Anemias macrocíticas, refractarias a tratamiento.
Criterios de Retorno
 Mejoría clínica.
 Identificada y tratada (en lo posible) de la causa etiológica.
Criterios de Hospitalización




Anemia sintomática, síndrome anémico descompensado, con factores de riesgo.
Síndrome infeccioso.
Hemorragia.
Citopenias o pancitopenia complicada.
Criterios de Alta Médica
Una vez compensado el síndrome anémico y se hayan resuelto las complicaciones.
VIII.RECOMENDACIONES
Continuar tratamiento con dosis de mantenimiento, en casos de persistir la causa desencadenante.
Medidas Preventivas Higiénico Dietéticos
Dieta rica en folatos y cobalamina.
Con ácido fólico 5 mg VO/DIA, en los siguientes casos:
29
29
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Anemias hemolíticas crónicas.
Embarazo.
Mujeres en edad fértil.
Pacientes con Metotrexate en forma crónica u otros fármacos que producen efecto competitivo con los
Folatos y la Cobalamina.
 Pacientes con gastrectomía total ó resección ileal.
 Prematuros de bajo peso.
 Pacientes en hemodiálisis ó con nutrición parenteral total.




BIBLIOGRAFIA
1. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
2. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
3. Encuesta Nacional de Demografia y Salud, ENDESA 2.008.
4. Informe estadístico del Servicio de Hematologia al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012.
5. R. de Paz, F. Hernández-Navarro. Management, prevention and control of megaloblastic anemia,
secondary to folic acid deficiency. Nutr Hosp v.21 n.1 Madrid 2006.
6. Vivien M. Hodges, Susan Rainey, Terence R. Lappin, A. Peter Maxwell / Pathophysiology of anemia
and erythrocytosis Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 139–158.
30
30
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
31
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ANEMIA APLÁSICA
CIE 10 D61
NIVEL DE RESOLUCIÓN
Tercer nivel
I.
DEFINICION
Insuficiencia medular con sustitución total o parcial de los precursores hematopoyéticos por tejido graso,
cursa con pancitopenia y reticulocitopenia.
II. FACTORES PREDISPONENTES










Radiaciones.
Químicos.
Fármacos: Indometacina, Sales de oro, Butazonas, Carbamazepina, Sulfonamidas.
Infecciones virales.
Infecciones bacterianas.
Tóxicos: Insecticidas, Benceno, otros solventes.
Enfermedades hemolíticas crónicas.
Enfermedades del Colágeno.
Embarazo.
Idiopática.
Clasificación:
Adquiridas:
 Idiopáticas ó primarias.
 Secundarias.
Congénitas





32
Anemia de Fanconi.
Disqueratosis Congénita.
Síndrome de Schwachman-Diamond.
Disgenesia reticular.
Síndrome de Down.
32
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Incidencia
 3 a 6 casos por millón de habitantes/año.
 Mayor incidencia entre los 15 a 25 años y luego de los 60 años.
Etiología:
Diversa:










Radiaciones.
Químicos.
Fármacos: Indometacina, Sales de oro, Butazonas, Carbamazepina, Sulfonamidas, cloranfenicol.
Infecciones virales.
Infecciones bacterianas.
Tóxicos: Insecticidas, Benceno, otros solventes.
Enfermedades hemolíticas crónicas.
Enfermedades del Colágeno.
Embarazo.
Idiopática (50%).
III. CLASIFICACION
Adquiridas:
 Idiopáticas o primarias (70 %).
 Secundarias (20 %).
Congénitas





Anemia de Fanconi (10 %).
Disqueratosis Congénita.
Síndrome de Schwachman-Diamond.
Disgenesia reticular.
Síndrome de Down.
Patogenia
Enfermedad autoinmunológica caracterizada por la apoptosis acelerada de las células hematopoyéticas mediada
por linfocitos T citotóxicos y liberación de citocinas (INT gamma, FNT alfa y la IL-2).
IV. MANIFESTACIONES CLINICAS
Según la severidad del cuadro:
 Síndrome anémico.
 Síndrome infeccioso.
 Síndrome purpúrico.
 Fiebre.
33
33
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Exámenes Complementarios.
















Frotis de sangre periférica.
Hemograma, reticulocitos.
Recuento de plaquetas.
Indices hematimétricos (por contador celular automatizado-Coulter).
Medulograma.
Histopatología de Biopsia ósea.
Serología para TORCH.
Serología para Parvovirus.
Serología para HIV, HBV, HCV, HAV.
C3, C4, ANA, anti DNA.
PCR, Latex FR.
Hepatograma.
Creatinina.
Examen general de orina.
Radiografía de tórax.
Ecografía abdominal.
Según criterio clínico, para descartar Anemia de Fanconi:
 Citogenética de aspirado medular para Fragilidad Cromosómica.
 Rx simple de huesos largos.
 Rx simple de manos.
Según criterio clínico, para descartar Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna:
 Test de HAM.
 Citometria de Flujo CD55/CD59.
V. DIAGNÓSTICO
 Histopatología de biopsia ósea con hipocelularidad medular, menor al 25%.
 Valor de reticulocitos corregidos menor a 0.5%.
 Pancitopenia.
34
34
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Criterios de Gravedad de Anemia Aplásica según Camitta:
SANGRE PERIFERICA
GRAVE
MUY GRAVE
NO GRAVE
Presenta por lo menos 2 de los siguientes:
o Neutrófilos < 500/mm3
o Plaquetas < 20.000/mm3
o Reticulocitos < 1 %
CELULARIDAD EN MEDULA OSEA
< 25 % ó 25 a 30 % de elementos
hematopoyéticos.
Mismos criterios anteriores mas neutrófilos
menores a 200/mm3.
Pancitopenia periférica sin cumplir los criterios
arriba mencionados, mas neutrófilos > 500/
mm3.
Diagnóstico Diferencial
Con todas las entidades que producen citopenias periféricas:
 Anemia Megaloblástica.
 Síndrome Mielodisplásico.
 Leucemias Agudas.
 Hiperesplenismo.
 Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna.
 Anemia de Fanconi.
VI. TRATAMIENTO MÉDICO
Todo paciente con manifestaciones clínicas de falla medular; anemia, infección ó hemorragia recibirán
atención de urgencia.
Medidas Generales












35
Medidas de aislamiento.
Dieta blanda, licuada, todo cocido.
No administrar por vía Intramuscular.
Acceso venoso central.
Profilaxis antibacteriana, antimicótica, antiviral.
Transfusiones de hemocomponentes, según requerimiento. Se recomienda Concentrado eritrocitario
lavado, hemocomponentes irradiados y leucodepletados.
Concentrado de plaquetas: < 10.000/mm3; < 20.000/mm3 en presencia de fiebre.
Policultivos, en caso de fiebre.
No administrar AINES.
Evitar las venopunciones en lo posible.
Apoyo nutricional.
Apoyo psicológico.
35
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Medidas Específicas:
Etiológico
En lo posible (Tratar la causa descencadenante).
Tratamiento farmacológico:
Esquema:
 Gammaglobulina anti-timocito de caballo: 15 mg/kg./día (días 1-5) en infusión endovenosa continua de
6 horas, por catéter venoso central.
 Ciclosporina A, 10 mg/kg./día, repartida en 2 tomas orales (día 6-90) ajustar las dosis para mantener
niveles entre 150 y 250 ng. /ml.
 Metilprednisolona 5 mg/kg/día (día 1-5) endovenosa repartida en 2 dosis, posterior 1 mg/kg./día (día 6
al 14) EV o vía oral en 2 dosis, con disminución progresiva en 10 días (del día 12 al 21) EV u oral en 2
dosis.
 Factor Estimulante de Colonias de Granulocitos (G-CSF) 10 ug/kg/día, vía subcutánea. Iniciar el día 6
y continuar hasta que la cifra de granulocitos sea > 1000/mm3 en 3 días consecutivos, continuando con
3 dosis por semana.
o Suspender el G-CSF cuando los granulocitos se encuentren > 1.500 /mm3.
o Reiniciar G-CSF cuando los granulocitos se encuentren < 500/mm3.
CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA APLASICA ADQUIRIDA
RESPUESTA COMPLETA
• Hb > 10 g/dL
• 15 dias sin transfusión
• Reticulocitos corregidos > 1%
• Granulocitos >1.500/mm3
• Plaquetas >100.000/mm3
RESPUESTA PARCIAL
• Hb > 8 g/dL
Sin dependencia
transfusional.
SIN RESPUESTA
• Se mantienen
criterios de aplasia
medular.
• Granulocitos > 500/mm3
• Plaquetas >20.000/mm3
Valoración al día 90 de tratamiento e identificar respuesta:
Respuesta completa:
 Realizar controles clínico-analíticos, mantener niveles de Ciclosporina A, entre 150 – 250 ng/ml.
Respuesta Parcial:
 Mantener dosis de Ciclosporina A.
No Respuesta:
 Ciclosporina A, mismas dosis.
 Gamma Globulina anti-timocito de conejo (Timoglobulina*): 3.5 mg/kg/día/por 5 días (día 91 al 95).
 Metilprednisolona: 5 mg/kg/día (día 91 al 95) EV en dos dosis, 1 mg/kg/día (días 96 al 101) EV u oral
en dos dosis. Disminución progresiva hasta supresión en 10 días (días 102 a 210).
 GM-CSF 10 ug/kg/día por vía SC. Empezar el día 96 y seguir hasta que la cifra de granulocitos sea >
1.000/mm3 en tres días consecutivos, pasando después a tres dosis por semana; suprimiento el GM-
36
36
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
CSF cuando los granulocitos sean >1.500/mm3; reiniciar GM-CSF cuando los granulocitos sean < 500/
mm3.
o En los pacientes que no presenten respuesta en 15 días se volverá a administrar G-CSF.
Valoración el día 180 de tratamiento:
 Respuesta Completa; control clínico y de laboratorio, manteniendo la dosis de Ciclosporina A, hasta el
día 365 con disminución progresiva en los dos últimos meses.
 Respuesta Parcial; mantener la dosis de Ciclosporina A, hasta el día 365, disminución de la dosis a
partir de los dos últimos meses.
 No Respuesta; seguir con Ciclosporina A, e iniciar búsqueda de donante no relacionado.
Valoración el día 365 de tratamiento:
 Respuesta completa; supresión de Ciclosporina A con control clínico y laboratorio.
 Respuesta Parcial; seguir con Ciclosporina A.
 No respuesta; sale del protocolo.
Tratamiento alternativo para Anemia Aplasica Adquirida No Grave:






Oximetalona 2 a 5 mg/VO/día por 3 a 6 meses.
Danazol 200 mg/VO/día por 3 a 6 meses.
Mesterolona 25 a 50 mg/VO/día por 4 a 6 meses.
Ciclofosfamida 180 mg/kg peso (en 4 días) con o sin ciclosporina
Ciclosporina 10-12 mg/kg peso/día por 2 semanas, continuar con 7mg/kg peso/día por 6 meses
Prednisona 1 mg/kg peso/día
Tratamiento Quirúrgico
De acuerdo a evolución.
VII. COMPLICACIONES
 Hemorragia severa.
 Infarto de miocardio.
 Shock séptico.
Pacientes con Anemia de Fanconi:
 Deben ser vigilados por la probabilidad de presentar cáncer, leucemia mieloblástica aguda ó tumores de
hígado.
Criterios de Referencia
• Pancitopenia.
• Anemia severa.
Criterios de Hospitalización




37
Pancitopenia.
Síndrome anémico.
Infecciones.
Sangrados activos.
37
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
 Fiebre.
Criterios de Retorno
Requieren seguimiento por especialidad.
Criterios de Alta Hospitalaria
• Mejoría clínica y resuelta la causa productora en lo posible.
VIII.RECOMENDACIONES
 Apego al tratamiento.
 Evitar deportes de contacto.
IX. MEDIDAS PROFILÁCTICAS-HIGIÉNICO DIETÉTICAS
 Evitar exposición a mielotóxicos.
 Evitar la automedicación.
BIBLIOGRAFIA
1. N Am J Med Sci. 2012 Sep;4(9):384-8 Biswajit H, Pratim PP, Kumar ST, Shilpi S, Krishna GB, Aditi A.
Aplastic anemia: a common hematological abnormality among peripheral pancytopenia. N Am J Med
Sci. 2012 Sep;4(9):384-8.
2. Găman A, Găman G, Bold A. Acquired aplastic anemia: correlation between etiology, pathophysiology,
bone marrow histology and prognosis factors. Rom J Morphol Embryol. 2009;50(4):669-74.
3. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
4. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
5. Encuesta Nacional de Demografía y Salud, ENDESA 2.008.
6. Informe estadístico del Servicio de Hematología al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012.
7. Vivien M. Hodges, Susan Rainey, Terence R. Lappin, A. Peter Maxwell / Pathophysiology of anemia
and erythrocytosis Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 139–158.
38
38
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
39
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ERITROCITOSIS SECUNDARIA
NIVEL DE RESOLUCIÓN: I, II
CIE - 10: D75
I.
DEFINICIÓN
La eritrocitosis es un síndrome secundario a un incremento anormal de la masa eritrocitaria, en respuesta
a diversas causas desencadenantes de origen multifactorial, caracterizada por hiperviscosidad sanguínea, que
produce complicaciones cardiovasculares, hemodinámicas, eventos trombóticos y/o hemorrágicas.
II. FACTORES PREDISPONENTES








Enfermedades pulmonares crónicas.
Obesidad.
Enfermedades cardiovasculares.
Grandes alturas.
Tabaquismo.
Apnea del sueño.
Obstrucción de vías respiratorias altas.
Enfermedad poliquística renal.
III. CLASIFICACIÓN
Apropiada.
Relacionada al aumento de la masa eritrocitaria con el objetivo de normalizar el cuadro de hipoxia presente
en el paciente.
Inapropiada
Relacionada a la producción exagerada de eritropoyetina como ocurre en algunos tumores
Incidencia
La incidencia varía de acuerdo a la población, ocupación y lugar de residencia.
Etiología
Es multifactorial y variada.
Causas hipoxicas 95%:
40
40
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
 Enfermedades pulmonares crónicas.
 Enfermedades cardiovasculares.
 Apnea del sueño.
Causas no hipoxicas 5%:
 Producción anormal de eritropoyetina.
Patogenia:
Aumento de la eritropoyetina sérica estimula la eritropoyesis.
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS/ CRITERIOS CLINICOS
Todas las eritrocitosis presentan sintomatología similar caracterizada por:
 Cefalea.
 Parestesia.
 Astenia o adinamia.
 Mareos.
 Disnea.
 Hipersomnia.
 Palpitaciones precordiales.
 Acufenos y tinitus.
 Plétora.
 Cianosis distal.
Exámenes complementarios:










Hemograma.
Plaquetas.
Colesterol y triglicéridos.
Acido úrico.
Deshidrogenasa láctica.
Eritropoyetina sérica.
Rx PA de tórax y senos paranasales.
Pruebas funcionales respiratorias.
Ecografía rastreo abdominal (según criterio clínico).
Otros estudios complementarios según criterio clínico.
V. DIAGNÓSTICO
Clínica descrita y hematocrito/hemoglobina por encima de los valores normales (según edad, sexo y lugar de
residencia).
Diagnóstico diferencial
 Policitemia vera.
 Eritrocitosis patologica de la altura.
41
41
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
 Pseudoeritrocitosis.
 Eritrocitosis familiar.
Tratamiento:
Medidas Generales
 En todo paciente con eritrocitosis, se debe establecer el diagnóstico etiológico para su respectivo
tratamiento.
 Sangría: Realizar sangrías considerando el cuadro clínico, y/o alcanzando un hematocrito alrededor de
60%.
 Fisioterapia respiratoria.
 Valoración y manejo nutricional.
Medidas Específicas
 Atorvastatina (20 mg VO día a horas 21:00), este medicamento se ha demostrado que inhibe la
eritropoyesis.
 Teofilina 100 mg BID si existe EPOC.
 IECAS o ARA II, si el paciente es hipertenso dosificar de acuerdo al grado de hipertensión arterial.
Tratamiento quirúrgico
De acuerdo a etiología.
VI. COMPLICACIONES






Eventos trombóticos.
Hemorragias.
Insuficiencia cardiaca.
Hipertensión arterial pulmonar.
Hipertensión arterial sistémica.
Cor pulmonar crónico.
Criterios de referencia.
 Eritrocitosis asociado a leucocitosis y/o trombocitosis.
 Eritrocitosis asociado a evento trombótico.
Criterios de retorno
 Establecida la etiología de la eritrocitosis.
 Eritrocitosis compensada.
Criterios de hospitalización
Eritrocitosis asociadas a complicaciones.
Criterios de Alta hospitalaria.
Eritrocitosis compensadas.
42
42
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
VII. RECOMENDACIONES
Adherencia al tratamiento.
VIII.MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS





Tratamiento dietético.
Mantener el peso adecuado.
Realizar ejercicio físico regularmente.
Fisioterapia respiratoria.
Suspender tabaquismo.
BIBLIOGRAFIA
1. Texto de Medicina de Altura. Dr. Octavio Aparicio Otero.1ª ed. GMC Artes Gráficas. La Paz-Bolivia
2008.
2. Informe estadístico del Servicio de Hematologia al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012.
3. Vivien M. Hodges, Susan Rainey, Terence R. Lappin, A. Peter Maxwell / Pathophysiology of anemia
and erythrocytosis Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 139–158.
4. Fadi Fakhouri, Jean-Pierre Gru¨nfeld, Olivier Hermine, Richard Delaru. Angiotensin-Converting
Enzyme Inhibitors for Secondary Erythrocytosis. Annals of Internal Medicine, March 2004, Volume
140 • Number 6; 492-3.
5. Vlahakos DV, Marathias KP, Kosmas EN. Losartan reduces hematocrit in patients with chronic
obstructive pulmonary disease and secondary erythrocytosis [Letter]. Ann Intern Med. 2001;134 : 426
-7.
6. Plata R, Cornejo A, Arratia C, Anabaya A, Perna A, Dimitrov BD, et al. Angiotensin-converting-enzyme
inhibition therapy in altitude polycythaemia: a prospective randomized trial. Lancet. 2002;359:663-6.
7. Vlahakos DV, Marathias KP, Kosmas EN. Losartan Reduces Hematocrit in Patients with Chronic
Obstructive Pulmonary Disease and Secondary Erythrocytosis. Annals of Internal Medicine (Letter);
arch 2001, Volume 134 • Number 5; 426 – 7.
43
43
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNOLÓGICA (PTI)
Nivel de Resolución: III
CIE -10
D-69.3
I.
DEFINICIÓN
Es una enfermedad autoinmune adquirida caracterizada por trombocitopenia secundaria a la destrucción
acelerada de plaquetas o inhibición de la trombopoyesis por anticuerpos antiplaquetarios.
II. FACTORES PREDISPONENTES
No corresponde.
III. CLASIFICACIÓN
 Agudas vs Cronicas.
 Primaria vs Secundaria
Incidencia
 100 casos nuevos por cada millón de habitantes, siendo que la mitad de esos casos ocurre en la infancia.
 Relación mujer/hombre 1,7.
Etiología
Primaria: Etiología es desconocida.
Secundaria:
 Enfermedades Autoinmunes.
 Enfermedades Linfoproliferativas.
 Infecciones.
 Medicamentos.
Patogenia
Se caracteriza por la formación de autoanticuerpos dirigidos contra glicoproteínas de la membrana plaquetaria,
principalmente contra los complejos GPIIb/IIIa y GPIb/IX y depuración de las plaquetas por el sistema fagocítico
mononuclear.
44
44
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS







Petequias y equimosis.
Epistaxis.
Gingivorragia.
Melenas.
Hematuria.
Hipermenorrea.
Sangrado en el sistema nervioso central.
Exámenes complementarios:












Hemograma.
Recuento Plaquetario.
Frotis de sangre periférica.
Coagulograma.
Anticuerpos antiplaquetarios.
Serología para hepatitis B, C y VIH.
Anticuerpos antinucleares, C3, C4, factor reumatoideo, Anti DNA.
TSH, T3, T4.
Anticuerpos anticardiolipinas.
Anticoagulante lúpico.
Prueba de Coombs Directa en caso de anemia hemolítica autoinmune.
Aspirado de médula ósea a criterio médico.
V. DIAGNÓSTICO
Disminución del recuento plaquetario corroborado en el frotis de sangre periférica y la exclusión de otras
causas de trombocitopenia.
Diagnóstico diferencial








Pseudotrombocitopenia inducido por EDTA.
Leucemia agudas.
Anemia aplásica.
Anemia megaloblástica.
Hiperesplenismo.
Purpura trombótica trombocitopénica.
Coagulación Intravascular diseminado.
Trombocitopatias.
Tratamiento:
Medidas Generales
 No administrar medicación por vía IM.
 Suspender uso de AINES.
45
45
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS




ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Evitar esfuerzos físicos.
Aseo bucal estricto.
Control de presión arterial una vez al día.
Uso de antifibrinoliticos en caso de sangrado profuso de mucosas.
Medidas Específicas
El objetivo del tratamiento es la remisión del cuadro hemorrágico y la elevación del recuento plaquetario
aunque no necesariamente a niveles normales.
La decisión del uso de corticoides deberá tomarse de acuerdo a las siguientes indicaciones:
 Pacientes con recuento de plaquetas menor a 30.000/uL, asintomáticos o con manifestaciones clínicas:
 Prednisona 1- 2 mg/Kg/día ó 60 mg/m2/día VO, por tres semanas, con disminución progresiva de la
dosis en la última semana. Hemograma periódico para comprobar respuesta al tratamiento.
 Pacientes con plaquetas < 20.000/uL persistente, con manifestaciones hemorrágicas graves cutáneas y
mucosas. En casos de riesgo de vida o cirugía de urgencia es preferible el uso de metilprednisolona 1
gramo/día en dosis única IV, en 30 a 60 minutos de 1 a 3 días, asociado a IgG IV 1 gr/Kg/día por 2 días.
 Dexametasona 40 mg/d x 4 días.
 Concentrados plaquetarios: en caso de hemorragia intracraneana y otros estados de hemorragia grave,
previa administración de pulso de corticoide o gamaglobulina.
 En caso de PTI crónica que cursa con plaquetopenia debajo de 20000/ul y riesgo de sangrado importante
se debe valorar la posibilidad de esplenectomía a partir de los 12 años.
 Otras opciones farmacológicas a considerar: ciclofosfamida, vincristina, azatioprina, danazol,
ciclosporina, rituximab (anticuerpo monoclonal anti CD20)
Tratamiento quirúrgico
 Esplenectomía en pacientes con respuesta transitoria al tratamiento primario con recuento plaquetario
menor de 30000 luego de tres a seis meses o que requiere tratamiento continuo de corticoides.
 Previa administración de las vacuna contra neumococo, haemophilus influenza tipo b y meningococo
VI. COMPLICACIONES





Sangrado en SNC y tracto gastrointestinal.
Aplasia medular.
Síndrome de lisis tumoral.
Coagulación Intravascular Diseminado.
Síndrome séptico.
Criterios de referencia
 Hemorragias severas, especialmente epistaxis y hemorragias gastrointestinales.
 Pacientes con plaquetas menos a 50.000/ul, por el riesgo de sangrado que conlleve a riesgo de vida.
Criterios de retorno
Remisión de sintomatología.
46
46
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Criterios de hospitalización
 Hemorragias que conlleven a riesgo de vida.
 Pacientes con plaquetas menos a 20.000/ul, por el riesgo de sangrado del SNC.
Criterios de Alta hospitalaria






Controladas las complicaciones.
Identificada y controlada la causa de base (si la hay).
Remisión del cuadro clínico de base.
Volver a controles posteriores.
Informar al paciente que el cuadro puede repetirse.
Seguimiento por especialidades relacionadas con enfermedades de base.
VII. RECOMENDACIONES
 Evitar traumas físicos. Sobre todo traumatismos de cráneo.
 No colocar inyecciones intramusculares.
 No colocar accesos venosos centrales.
VIII.MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
 Evitar infecciones virales.
 Dieta blanda.
BIBLIOGRAFIA
1. McMillan R.The pathogenesis of chronic immune thrombocytopenic purpura. Semin Hematol. 2007
Oct;44(4 Suppl 5):S3-S11.
2. Nugent D, McMillan R, Nichol JL, Slichter SJ. Pathogenesis of chronic immune thrombocytopenia:
increased platelet destruction and/or decreased platelet production. Br J Haematol. 2009 Sep;146(6):58596. Epub 2009 May 14.
3. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
4. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
47
47
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA DEL ADULTO
NIVEL DE RESOLUCION: III
CIE-10
C91
I.
DEFINICION
Enfermedad caracterizada por la proliferación clonal maligna de células progenitoras de linaje linfoide en
distintos grados de diferenciación que infiltran la médula ósea y sangre periférica; pueden infiltrar otros órganos
como el SNC, testículo, piel, etc.
II. FACTORES PREDISPONENTES
Exposición a radiaciones ionizantes.
Exposición a radiaciones no ionizantes.
Agentes químicos derivados de benzeno
Anomalías congénitas anemia de Fanconi, síndrome de Down, anemia de Diamon- Blackfan, síndrome
Kostmann, síndrome Klinefelter.
 Infecciones virales (HTLV-1,VEB, VIH).
 Secundarias a otras neoplasias: (Enfermedad de Hodgkin, Mielodisplasias, Leucemia linfocitica
crónica).
 Historia materna de consumo de alcohol y cigarrillo.




III. CLASIFICACION
MORFOLOGICA (FAB)
 L1.
 L2.
 L3.
Inmunológica





48
LAL pro B.
LAL B Común.
LAL Pre B.
LAL B Madura.
LAL pro T.
48
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
 LAL pre T.
 LAL T cortical.
 LAL T madura.
Incidencia
 LAL pediátrica es: 3-5 por 100.000 habitantes por año.
 LLA adultos es: 1 por 100.000 habitantes por año.
Etiología
 Etiología desconocida.
Patogenia
 Todas las enfermedades neoplásicas del tejido hematopoyético son secundarias a daño molecular de las
células.
 Expresión de oncogénes
 MLL, MYC, ABL, BCL-2, RAS.
Formación de genes quiméricos
Aberración genética
Frecuencia en adultos
Efecto en el pronostico
LLA células T
T(5<14)(q35;q32)HOX11L2
t(10 ;14)(q24 ;q11) HOX11 ( TLX1 )
t(7 ;10)(q34 ;q24) del(6q) desconocido
TAL1/LYL1
t(11 ;19)(q23 ;p13) MLL/ENL 8 (all MLL )
Other 11q23/ MLL
t(10;11)(p13;q14) CALM/AF10 10
del(9p) p15 - p16 65
18-23
31
20-31
45
8 (all MLL)
10
65
Pobre/neutral
Favorable
Pobre
Pobre
Favorable
LLA células B
t(9;22) BCR-ABL
t(4;11), other MLL
t(1;19) E2A-PBX1
t(12;21) TEL-AML1
del (9p)/del p14-p16 12%/
Hypodiploidy
Hyperdiploidy
25
10
3–5
2
12%/45
2
7
Pobre
Pobre
Pobre
Favorable
Neutral
Pobre
Favorable
Pobre
Favorable
Pobre
IV. MANIFESTACIONES CLINICAS
 Síndrome anémico.
 Síndrome purpúrico-hemorrágico.
49
49
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS









ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Síndrome infeccioso.
Dolor óseo.
Artralgias.
Alzas térmicas.
Hepatomegalia.
Esplenomegalia.
Adenomegalias.
Compromiso testicular.
Compromiso del Sistema Nervioso Central.
Exámenes complementarios
Exámenes complementarios en caso de sospecha de leucemia.
 Hemograma con plaquetas.
 Recuento de reticulocitos.
 Estudio morfológico de sangre periférica.
 Grupo sanguíneo y factor Rh.
 Coagulograma.
 Lactato deshidrogenasa.
 Ácido úrico.
 Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.
 Rx de torax.
 Ecografia abdominal.
Exámenes complementarios específicos para el diagnóstico de leucemia.
 Estudio morfológico de medula ósea.
 Estudio citogenético de medula ósea.
 Estudio inmunofenotipico de medula ósea.
 Estudio biomolecular de medula ósea.
 Estudio citoquímico de medula ósea (Opcional).
 Citológico de LCR.
 Citoquímico de LCR.
Exámenes complementarios antes del inicio del tratamiento antineoplásico.
 Ecocardiograma.
 Ionograma.
 Pruebas funcionales hepáticas.
 Pruebas funcionales renales.
 Cultivos: De sitios sospechosos de infección.
 Otros estudios de laboratorio o gabinete, según criterio clínico TAC, USG etc.
50
50
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
V. DIGNOSTICO
El diagnóstico definitivo es el resultado de los estudios de morfología de médula ósea con clonalidad celular
superior al 20%, el estudio inmunofenotípico con presencia de clonalidad celular y el estudio biomolecular con
o sin presencia de daño molecular.
Diagnostico diferencial










Reacciones Leucemoides.
Mononucleosis Infecciosa.
Anemia Aplasica.
Purpura trombocitopenica.
Síndrome toxicoinfeccioso.
Síndrome Mielodisplasico.
Leucemia mieloide aguda.
Leucemia Linfocítica crónica.
Linfoma.
Artritis reumatoidea juvenil.
Tratamiento de Sosten
Medidas generales





Hiperhidratacion 3L m2, IV.
Alcalinización de la orina PH 7, con bicarbonato de Na 100 mEq/L.
Mantener uresis horaria de100ml con uso de diuréticos.
Analgesia.
Alopurinol 300 mg m2 /VO/día.
Acceso vascular: Colocación de catéter de doble vía previa electivo, para administración de Quimioterapia,
medicamentos, hemoderivados y toma de muestras.
 Antieméticos antes de iniciar la quimioterapia (ondansetron ó metoclopramida.
Apoyo transfusional
 Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl
(recomendable) durante la quimioterapia.
 Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con `plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones
hemorrágicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infección, coagulopatía, uremia, edad avanzada,
hipertensión etc.).
 Transfundir plaquetas si la cuenta de es ≤ 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea,
temperatura 38°C, infección activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de
plaquetas ≤ 20.000u/L
 Plasma fresco congelado o crio precipitados cuando los tiempos se encuentren prolongados con datos
de sangrado activo.
51
51
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Profilaxis de Infecciones:





Aislamiento inverso.
Alimentos cocidos y hervido
Factor de crecimiento colonias de granulocitos de acuerdo a tratamiento específic
Colutorios con solución antiséptica y bicarbonato.
Protocolo neutropenia severa afebril en el nadir de la quimioterapi
Tratamiento de la infección
De acuerdo a protocolo de neutropenia febril institucional.
Tratamiento de enfermedades concomitantes
 Diabetes mellitus, hipertensión, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, enfermedad acido
péptica, etc.
 Analgesia.
Tratamiento Específico
Quimioterapia (Ver anexo)
 Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares
responsables.
 De acuerdo al grupo de riesgo con los siguientes medicamentos:
 Ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, L-asparaginasa, prednisona, dexametasona, citarabina,
etoposido, prednisona, metotrexate, 6-mercaptopurina y leucovorina.
Tratamiento Quirúrgico
De acuerdo a evolución.
VI. COMPLICACIONES





Shock séptico.
AVC Hemorrágico.
Infiltración al S.N.C., testículo, piel.
Refractariedad al tratamiento quimioterapico.
Lisis tumoral.
Criterios de Referencia
 Pancitopenia.
 Presencia de blastos en sangre periférica.
52
52
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Criterios de Retorno
Tratamiento por especialidad en tercer nivel.
Criterios de Hospitalización
 Pancitopenia con presencia de blastos en sangre periférica.
 Clínica de recaída del cuadro leucémico.
 Complicaciones.
Criterio de Alta Hospitalaria
Sintomatología en remisión.
VII. RECOMENDACIONES
 Adherencia al tratamiento.
 Terapia y apoyo psicosocial a la familia.
VIII.MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS







Medidas de bioseguridad.
Dieta cocida y hervida.
No administrar por vía Intramuscular.
Apoyo sicológico al paciente y al grupo familiar.
Apoyo nutricional.
Apoyo social.
Anticoncepción.
IX. TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO
Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares responsables.
De acuerdo al GRUPO DE RIESGO.
X. RIESGO ESTÁNDAR
Sin ninguna de las características que los clasifiquen como de riesgo alto.
XI. RIESGO ALTO




53
Edad: mayor a 35 años
Hiperleucocitosis: ≥ 30.000
Infiltración a SNC al diagnostico
LLA tipo B
53
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
 Genética: t (8,14),t(4.11)y t(9-22)
 No integrar remisión completa, al completar la fase I de IR.
RIESGO ESTÁNDAR
INDUCCION DE LA REMISION
Fase I








Ciclofosfamida 650mg/m2 día 1.
Prednisona 60 mg/m2/VO/día, días 1 al 28.
Vincristina 1.5 mgm2/Dosis/EV días: 1, 8, 15 ,22.
Doxorrubicina 30 mgm2/dosis/EV días 1, 8, 15
L –asparaginasa 6.000 UI/m2/dosis EV días 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20.
Quimioterapia intratecal.
(Metotrexate 12mg VIT- DU, Dexametasona 4mg VIT-DU, día 1.
Aspirado de Médula Ósea día 28 de la quimioterapia
Fase II






Ciclofosfamida 650mg/m2 día /IV 1,8,15.
Ara C 75mg/m2/IV/día, días 1-4, 8-11.
6 mercaptopurina 50mg/m2/VO días1 al 22.
Quimioterapia intratecal.
(Metotrexate 12mg VIT- DU, Dexametasona 4mg VIT-DU, día 1.
Aspirado de Médula Ósea día 28 de la quimioterapia.
PROFILAXIS A S.N.C.(VIA INTRATECAL) días 1,4, 8,11 y 22 con:




Metotrexate 12.5 mg.
Dexametasona 4 mg.
Metotrexate 15mg/m2/día/ VO/ días 1y 8.
6 mercaptopurina 50mg/m2/día/VO/ días 1-5 y 8-12.
CONSOLIDACIÓN I
2 ciclos cada 28 días.
 Etoposido 100mg/m2/día/IV días 1-5.
 Ara C 75mg/m2/ día/IV días 1-5.
 Quimioterapia intratecal (Metotrexate 12mg VIT- DU, Dexametasona 4mg VIT-DU, día 1.
 Aspirado de Médula Ósea día 28 de la quimioterapia.
54
54
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
RE-INDUCCIÓN A LA REMISIÓN
Fase I






Vincristina 2 mg/IV días: 1, 8, 15 ,22.
Doxorrubicina 35mg/m2/día/IV días 1, 8, 15.
Prednisona 60 mg/m2/VO/día, días 1 al 21.
Quimioterapia intratecal.
(Metotrexate 12mg VIT- DU, Dexametasona 4mg VIT-DU, día 1.
Aspirado de Médula Ósea día 28 de la quimioterapia.
Fase II






Ciclofosfamida 650mg/m2 día /IV día 1.
Ara C 75mg/m2/IV/día, días 1-4, 8-11.
6 mercaptopurina 60mg/m2/VO días1 al 15.
Quimioterapia intratecal.
(Metotrexate 12mg VIT- DU, Dexametasona 4mg VIT-DU, día 1.
Aspirado de Médula Ósea día 21 de la quimioterapia.
CONSOLIDACIÓN II
2 ciclos cada 28 días.
 Etoposido 100mg/m2/día/IV días 1-5.
 Ara C 75mg/m2/ día/IV días 1-5.
 Quimioterapia intratecal.
 (Metotrexate 12mg VIT- DU, Dexametasona 4mg VIT-DU, día 1
 Aspirado de Médula Ósea día 28 de la quimioterapia
MANTENIMIENTO






55
6 - mercaptopurina 50 mg/m2/día /VO de lunes a viernes.
Metotrexate 15 mg/m2/semanal /VO.
Vincristina 2mg IV/ mes.
Prednisona 50mg/m2/ día por 7 días cada mes.
Aspirado de Médula Ósea, Hemograma completo, LCR cada 2 meses.
Si el paciente permanece en remisión completa continua, el mantenimiento se da hasta completar 3 años
y se valora suspensión electiva del tratamiento (SET).
55
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
RIESGO ALTO
Hiper-CVAD
Fase A Ciclos 1, 3,5 y 7









Ciclofosfamida 300mg/m2 /IV infusión de 3 hrs c/12 hrs/ 6 dosis días 1-3.
Mesna 600mg/m2 infusión de 24 horas 1-3.
Dexametasona 40mg IV c/24hrs, infusión de media hora días 1-4 y 11-14.
Vincristina 2mg IV, días 4-11.
Doxorrubicina 50mg/m2 IV –DU, día 4.
Quimioterapia Intratecal.
Metotrexate 12mg VIT- DU, día 2.
Citarabina 100mg VIT-DU, día 7.
Aspirado de Médula Ósea día 28 de la quimioterapia.
Fase B Ciclo 2,4, 6 y 8








Metotrexate 1g/m2, infusión continua de 24 hrs, día 1.
1/10 de la dosis en 30 minutos, el resto en 23.5 horas.
Citarabina 3g/m2 en infusión de 2 horas c/12 hrs, días 2 y 3 (4 dosis total).
Ácido folinico 50mg iniciar a las 12 horas de haber concluido el metotrexate, luego 15mg cada 6 horas
por 8 dosis.
Quimioterapia Intratecal.
Metotrexate 12mg VIT- DU, día 2.
Citarabina 100mg VIT-DU, día 7.
Aspirado de Médula Ósea día 28 de la quimioterapia.
Mantenimiento: POMP por 2 anos.
6-mercaptopurina 50mg VO3 x día de lunes a viernes.
Metrotexate 20mg/m2 VO semanalmente.
Vincristina 2mg IV mensualmente.
Prednisona 200mg/día VO por 5 días/mes juntamente con vincristina.
Se administrará cada ciclo cada 21 días de acuerdo a recuperación medular.
FEC-G 300ug VC c/24 horas, iniciar día 5 de la quimioterapia.
Profilaxis con ciprofloxacino o TM-SM, fluconazol y Aciclovir.
Cuando reciba DA- ARA C, dexametasona 1gota en cada ojo c/4 horas, desde 24 horas antes y 24 horas
después de terminada la administración.
 Los pacientes que no respondan con los 4 primeros ciclos de la quimioterapia, sale de protocolo y pasa
a paliativo.








Criterios de Respuesta
Se realiza en la 4ta semana de tratamiento.
56
56
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Remisión Completa
Ausencia de signos, síntomas atribuibles a la leucemia, neutrofilos 1.5x10.9/ L, plaquetas 100x10.9/L, Medula
Ósea ≤5% de blastos.
Remisión Parcial
Todos los criterios de remisión completa, excepto blastos en médula ósea 5%-25%.
Recaída
 Blastos de 5% a 20% en Médula Ósea para documentar la recaída o hacer.
 Diagnostico diferencial con aumento de blastos por regeneración medular, debe repetirse el Aspirado
de Médula ósea 7días después, para documentar la recaída o hacer diagnóstico diferencial con aumento
de blastos por regeneración medular.
 Si tiene más del 50% de blastos de la cuenta inicial, sale del protocolo se da esquema alternativo o
paliativo.
 Pancitopenia con presencia de blastos en sangre periférica.
 Clínica de recaída del cuadro leucémico.
 Presencia de blastos en sangre periférica.
 Complicaciones.
CONTROL Y SEGUIMIENTO
 Aspirado de Médula Ósea, Hemograma completo, LCR cada 2 meses.
 Si el paciente permanece en remisión completa continua, el mantenimiento se da hasta completar 3 años
y se valora suspensión electiva del tratamiento( SET).
BIBLIOGRAFIA
1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Leukemia Burke Chapter 4 Acute Lymphoblastic Leukemia; 5781, 2006.
2. Estey E, Frederick R,Leukemia and Related Disorders, Integrated Treatment Approaches. 37-67, 2012.
3. Buzaid, Hoff. Manual Práctico de Oncología clínica del hospital Sirio Libanes, 344. 2008.
4. María Stella Figueiredo,Jose Kerbauy, Dayse María Lourenco. Guías de Medicina Ambulatoria y
Hospitalaria de UNIFESP-EPM, Leucemia Linfoide Aguda; Cap. 46, 373-382, 2011.
5. Manuel Alfredo Ortega Sánchez, María Luisa Osnaya Ortega, José Vicente Rosas Barrientos. Leucemia
linfoblástica aguda. Med Int Mex 2007;23:26-33.
6. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
7. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
8. Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
9. MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
57
57
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
LEUCEMIA MIELOBLASTICA AGUDA DEL ADULTO
NIVEL DE RESOLUCION: III
CIE-10
C92.1
I.
DEFINICION
Enfermedad caracterizada por la proliferación clonal maligna de células progenitoras de linaje mieloide en
distintos grados de diferenciación que infiltran la médula ósea con sustitución del tejido hematopoyético normal
y citopenias en sangre periférica.
II. FACTORES PREDISPONENTES
 Exposición a radiaciones ionizantes.
 Exposición a radiaciones no ionizantes.
Exposición a quimioterápicos:
 Alquilantes.
 Asociado con la delección del cromosoma 5 y 7.
 Riesgo de desarrollar LAM entre 2 y 9 años después de la exposición.
 Epipodofilotoxinas.
 Asociado con anormalidades del cromosoma 11q23 y con t (15-17).
 Riesgo de desarrollar LAM es de 1 a 3 años después de la exposición.
 Agentes químicos derivados de benzeno.
 Agentes tóxicos: Industria del caucho, petroquímica.
 Anomalías congénitas: anemia de fanconi, anemia de Diamon- Blackfan, síndrome Kostmann, síndrome
Klinerfelter (Trisomia del par 21)
 Secundarias a otras neoplasias.
 (Síndromes mieloproliferativos, síndrome mielodisplásico, Anemia aplásica, Hemoglobinuria
Paroxística Nocturna, Mieloma Múltiple y otros tumores).
 Otros, historia materna de consumo de alcohol, cigarrillos.
58
58
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
CLASIFICACION FAB
Denominación
MO LAM con mínima
diferenciación
mieloide
M1 LAM sin
maduración
M2 LAM con
maduración
M3 Promielocitica
M4 Mieloblástica
Morfología
Blastos
indiferenciados,
agranulares,
citoplasma basófilo
variable
Blastos agranulares
tipo I o II
Algunos bastones de
Auer
Premielos a
polimorfonucleares
> 10%, células
monocíticas <20%,
bastones de Auer
frecuentes, eosinofilia
< 10%, dispoyesis
>30% promielocitos
atípicos, múltiples
bastones de
Auer Varientes:
hipogranular,
hipergranular,
granulación basófila y
citoplasma basofilo
Mieloblastos >
30%, bastones de
Auer, monoblastos
> 20%, > 5 x 10 9/L
de monocitos en SP,
variante eosinofilica
>30% eos
Histoquímica
MPO – en MO, MPO +
en ME
Comentario
Se diferencia
de LAL con
inmunofenotipo
Esterasa inespecífica +/-
muestra positivo
para CD13-CD33
>3% de blastos MPO +
en el MO
MPO ++, SN++
Frecuencia
3%
20%
Asociado con
t(8,21) (q22.q22)
25
Asociado con la t
(15-17) (q22,12)
SN ++
y translocación
Esterasa inespecífica +/- gen RAR α en el
cromosoma 17
10
FAL muy baja
MPO ++
CD13,CD33,CD9
MPO +, esterasa
inespecífica +
PAS + y
cloroacetatoesterasa +
En variante eosinofilica
M4Eo contiene
eosinofilos
anormales, con
gránulos basofilos
asociados con la inv.
(16 ) (p13q22) y t(
16,16)
25
( p13q22)
M5 Monoblástica aguda Infiltración masiva
monocitoide,
variantes: M5a
(>80% monoblastos),
M5b (<80% de
monoblastos),
M5c y M5 con
eritrofagocitosis
59
Esterasas inespecíficas
+++
CD11,CD44
5%
MPO +/Muramidasa sérica y
urinaria +
59
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
M6 Eritroleucemia
M7 Megacarioblástica
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Eritroblastos > 50%
de la celularidad total,
mieloblastos
>30%
de las células no
eritroides, dispoyesis
trilineal
Blastos pleomorficos,
tamaño
variable,
citoplasma
basófilo,
dispoyesis trilineal.
PAS + en eritroblastos SN
y MPO + en mieloblastos,
S i d e r o b l a s t o s
patológicos, F ácida en
eritroblastos
5%
MPO-, ANAE+, PAS+ Inmunofenotipo
granular, F ácida +, POP
CD41, CD61
+ en el ME
5%
Clasificación OMS




Leucemias mieloides agudas con anomalías citogéneticas recurrentes.
Leucemias mieloides agudas con rasgos mielodisplásicos severos multilínea previos a toda terapéutica.
Leucemias mieloides agudas relacionadas con la terapéutica.
Leucemias mieloides agudas referidas en la clasificación FAB (M0 a M7) incluyendo la leucemia aguda
a basófilos, la panmielosis con mielofibrosis y las leucemias agudas bifenotípicas.
Incidencia




Adultos 2 a 3 nuevos casos por 100.000/habitantes/año.
Niños 0.15 nuevos casos 100.0000/habitantes /año.
Edad media, 60 años.
Incidencia incrementa después de los 40 años.
Etiología
Etiología desconocida.
Expresión de oncogenes.
• 8;21
• 15;17
• Inv.16 AML1 - ETO
PML - RAR a
CBFb - MYH11
Patogenia
Todas las enfermedades neoplásicas del tejido hematopoyético son secundarias a daño molecular de las células.
Expresión de oncogénes
• 8;21
• 15;17
• Inv.16 AML1 - ETO
PML - RAR a
CBFb - MYH11
III. MANIFESTACIONES CLINICAS
 Síndrome anémico.
 Síndrome Infeccioso.
 Síndrome Purpurico- hemorrágico.
60
60
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS









ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Hemorragia conjuntival (M3, M4, M5).
Hemorragia retiniana (M3, M4, M5).
Hemorragia vítrea (M3, M4, M5).
Síndrome febril.
Hepatoesplenomegalia.
Hiperplasia gingival (M4, M5).
Cloromas (infiltrados cutáneos).
Coagulación Intravascular Diseminada (M3, M4, M5).
Artralgias.
Exámenes complementarios
Exámenes complementarios en caso de sospecha de leucemia.
 Hemograma con plaquetas.
 Recuento de reticulocitos.
 Estudio morfológico de sangre periférica.
 Grupo sanguíneo y factor Rh.
 Coagulograma.
 Lactato deshidrogenasa.
 Ácido úrico.
 Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.
 Rx de torax.
 Ecografia abdominal.
Exámenes complementarios específicos para el diagnóstico de leucemia.
 Estudio morfológico de medula ósea.
 Estudio citogenético de medula ósea.
 Estudio inmunofenotipico de medula ósea.
 Estudio biomolecular de medula ósea.
 Estudio citoquímico de medula ósea (Opcional).
 Citológico de LCR (M4, M5).
 Citoquímico de LCR (M4, M5).
Exámenes complementarios antes del inicio del tratamiento antineoplásico.
 Ecocardiograma.
 Ionograma.
 Pruebas funcionales hepáticas.
 Pruebas funcionales renales.
 Cultivos: De sitios sospechosos de infección.
 Otros estudios de laboratorio o gabinete, según criterio clínico TAC, USG etc.
61
61
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
IV. DIAGNOSTICO
El diagnóstico definitivo es el resultado de los estudios de morfología de médula ósea con clonalidad celular
superior al 20% de mieloblastos, el estudio inmunofenotípico con presencia de clonalidad celular y el estudio
biomolecular con o sin presencia de daño molecular.
Diagnostico Diferencial




Leucemia Linfoblastica Aguda.
Aplasia medular.
Síndrome Mielodisplásico.
Síndrome toxicoinfeccioso.
TRATAMIENTO DE SOSTEN
Medidas generales
Hiperhidratacion.
Alcalinización de la orina PH 7, con bicarbonato de Na 100 mEq/L.
Mantener uresis horaria de100ml con uso de diuréticos.
Analgesia.
Alopurinol 300 hasta 900 mg VO día por 3 días, posteriormente disminuir hasta 300mg día y suspender
el día 10-14.
 Acceso vascular: Colocación de catéter de doble vía previa electivo, para administración de
Quimioterapia, medicamentos, hemoderivados y toma de muestras.
 Antieméticos antes de iniciar la quimioterapia (ondansetron ó metoclopramida.





Apoyo transfusional
 Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl
(recomendable) durante la quimioterapia.
 Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con `plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones
hemorrágicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infección, coagulopatía, uremia, edad avanzada,
hipertensión etc.).
 Transfundir plaquetas si la cuenta de es ≤ 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea,
temperatura 38°C, infección activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de
plaquetas ≤ 20.000u/L
 Plasma fresco congelado o crioprecipitados cuando los tiempos se encuentren prolongados con datos de
sangrado activo.
Profilaxis de Infecciones
 De acuerdo a Protocolo neutropenia febril.
 Iniciar tratamiento con la quimioterapia de inducción y solicitar todos los estudios necesarios para
identificar germen causal y sitio de infección.
 Aislamiento inverso.
 Dieta evitar crudo e irritantes.
 Factor de estimulante de crecimiento.
 Colutorios con solución antiséptica y bicarbonato.
62
62
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Tratamiento de la infección
De acuerdo a protocolo de neutropenia febril.
Tratamiento de enfermedades concomitantes
etc.
Diabetes mellitus, hipertensión, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, enfermedad acido péptica,
TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO. (Ver anexo)
Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares responsables.
Con los siguientes medicamentos: Citarabina, daunorrubicina, mitoxantrona, etoposido, doxorrubicina e
idarrubicina.
V. COMPLICACIONES




Shock séptico.
AVC Hemorrágico.
Coagulación Intravascular Diseminada.
Lisis tumoral.
Criterios de Referencia.




Hiperleucocitosis.
Citopenias aisladas.
Pancitopenias.
Presencia de blastos en sangre periférica.
Criterios de Retorno
Tratamiento por especialidad en tercer nivel.
Criterios de Hospitalización




Pancitopenia con presencia de blastos en sangre periférica.
Hiperleucocitosis.
Clínica de recaída del cuadro leucémico.
Complicaciones.
Criterio de Alta Hospitalaria
Sintomatología en remisión.
VI. RECOMENDACIONES
 Adherencia al tratamiento.
 Terapia y apoyo psicosocial a la familia.
 Anticoncepción.
63
63
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
VII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
 Medidas de bioseguridad.
 Dieta cocida y hervida.
TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO
Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares responsables.
PROTOCOLO 3+7 (excepto LAM-M3)
Los pacientes se estratificarán en dos grupos de acuerdo a la edad.
INDUCCIÓN A LA REMISIÓN
Pacientes < de 55 años:
 Daunorrubicina60mg/m2: en 50 ml SSF IV en 30 minutos, días 1, 2 y 3.
 Citarabina 100mg/m2: 25 mg/m2 en 50 ml de SSF, en un bolo inicial de 30 minutos, seguido de 100
mg/m2/día en 500 ml de SSF para infusión continua de 24 horas, los días 1-7.
 FEC-G 300 μg/día SC, los días 6-13.
 Aspirado de Médula Ósea día 21-28 de la quimioterapia.
Pacientes > de 55 años:
• Mitoxantrona 12 mg/m2/día : en 50 ml SSF IV en 30 minutos, días 1, 2 y 3.
• Citarabina 25 mg/m2 / día : en 50 ml de SSF, en un bolo inicial de 30 minutos, seguido de 100 mg/
m2/día en 500 ml de SSF para infusión continua de 24 horas, los días 1-7
• FEC-G 300 μg/día SC, los días 6-13.
• Aspirado de Médula Ósea día 21-28 de la quimioterapia.
Consolidación (2+5), solo cuando se haya obtenido RC (<5% de blastos).
Pacientes < de 55 años:
 Daunorrubicina 60mg/m2/día: en 50 ml SSF IV en 30 minutos, días 1 y 2.
 Citarabina 100mg/m2/ día: 25 mg/m2 en 50 ml de SSF, en un bolo inicial de 30 minutos, seguido de 100
mg/m2/día en 500 ml de SSF para infusión continua de 24 horas, los días 1 – 5.
 FEC-G 300 μg/día SC, los días 6-13.
 Aspirado de Médula Ósea día 28 de la quimioterapia.
Pacientes > de 55 años:
 Mitoxantrona12 mg/m2/día, en 50 ml SSF IV en 30 minutos, días 1, 2.
 Citarabina 100mg/m2/día, 25 mg/m2 en 50 ml de SSF, en un bolo inicial de 30 minutos, seguido de 100
mg/m2/día en 500 ml de SSF para infusión continua de 24 horas, los días 1-5.
 Aspirado de Médula Ósea día 28 de la quimioterapia.
 FEC-G 300 μg/día SC, los días 6-13.
64
64
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Intensificación (3 ciclos en total, cada 28 días):
Pacientes < de 55 años:
 Citarabina 3 g/m2: en 500 ml de SSF para 3 horas, cada 12 horas (6 dosis en total), días 1, 3 y 5.
Pacientes > de 55 años:
 Citarabina1.5 g/m2 en 500 ml de SSF para 3 horas, cada 12 horas (6 dosis en total), días 1, 3 y 5.
CONSIDERACIONES
CONSOLIDACION (2+5)
 Solo para pacientes que hayan integrado remisión completa.
 Se iniciara tan pronto como haya: leucocitos totales > 5000, plaquetas > 100000, albúmina > 3 g y
ausencia de infección.
INTENSIFICACION (dosis altas de citarabina)
 Este ciclo se repetirá en 3 ocasiones cada 28 días, siempre y cuando haya más de 5000 leucocitos totales
y más de 100000 plaquetas, sin infección y con albúmina > 3 g
 Cuando se administren las dosis altas de citarabina, deberán colocarse gotas oftálmicas de dexametasona
1 gota cada 6 horas, desde 24 horas antes, hasta 24 horas después de la última dosis de citarabina.
PROTOCOLO LAM RECAIDA O REFRACTARIA
ESQUEMA “333”
INDUCCIÓN A LA REMISIÓN
 Mitoxantrona 12mg/m2 IV en bolo, c/24 horas, por 3 días.
 Etoposido 200mg en 300 ml SSF IV para 1 hora, c/24 horas, por 3 días.
 Citarabina 1 g en 300 ml SSF IV para 1 hora c/12 horas, por 3 días (6 dosis en total).
Este ciclo se repetirá en 2 ocasiones cada 28 días, siempre y cuando haya más de 5000 leucocitos totales y más
de 100000 plaquetas, sin infección y con albúmina >3 g.
Tomar AMO antes de comenzar cada ciclo
Criterios de Respuesta
Se realiza en la 4ta semana de tratamiento.
REMISION COMPLETA
 Ausencia de signos, síntomas atribuibles a la leucemia, neutrofilos 1.5x10.9/ L, plaquetas 100x10.9/L,
Medula Ósea ≤5% de blastos.
REMISION PARCIAL
Todos los criterios de remisión completa, excepto blastos en médula ósea 5%-25%.
65
65
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
RECAIDA
 Blastos mayor al 5% en Médula Ósea para documentar la recaída o hacer diagnostico diferencial con
aumento de blastos por regeneración medular de, debe repetirse el Aspirado de Médula ósea 7días
después, para documentar la recaída o hacer diagnóstico diferencial con aumento de blastos por
regeneración medular.
 Si tiene más del 50% de blastos de la cuenta inicial, sale del protocolo se da esquema alternativo o
paliativo ver anexos.
VIII.CONTROL Y SEGUIMIENTO
 Aspirado de Médula Ósea, Hemograma completo, LCR cada 2 meses.
 Si el paciente permanece en remisión completa continua , el mantenimiento se da hasta completar 3
años y se valora suspensión electiva del tratamiento( SET).
ALTA MÉDICA
Cumplido 3 años de remisión completa, sin recaída se considera curado del cuadro leucémico.
BIBLIOGRAFIA
1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Leukemia Burke Chapter 4 Acute Lymphoblastic Leukemia; 5781, 2006.
2. Estey E, Frederick R,Leukemia and Related Disorders, Integrated Treatment Approaches. 37-67, 2012.
3. Buzaid, Hoff. Manual Práctico de Oncología clínica del hospital Sirio Libanes, 344. 2008.
4. Jeffrey E.Rubnitz, BrendaGibson, Franklin O.Smith, Leucemia mieloide aguda. Pediatr Clin N Am 55
(2008) 21–51.
5. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
6. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
7. Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
8. MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
66
66
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
67
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
LEUCEMIA PROMIELOCITICA
NIVEL DE RESOLUCION: III
CIE-10
C92.5
I.
DEFINICION
Es el subtipo M3 de la clasificación de la F.A.B., es una entidad particular de la LAM con morfología
característica de promielocítos anormales, translocación entre los brazos largos de los cromosomas 15-17 t (15;
17) y coagulación intravascular diseminada (CID).
II. FACTORES DE RIESGO
Descritos en LAM.
III. CLASIFICACION
MORFOLOGICA (FAB)
 M3 Hipergranular.
 M3v Hipogranular o microgranular.
Incidencia




10% A 15% de las LAM.
Adultos 5-10% de las LMA.
Niños 3-9% de las LMA.
Pacientes Hispanos 20%–30%.
Etiología
 Etiología desconocida.
 Expresión de oncogenes.
15;17: PML - RAR a
Patogenia
 Todas las enfermedades neoplásicas del tejido hematopoyético son secundarias a daño molecular de las
células.
 Expresión de oncogénes t( 15;17): PML - RAR a
68
68
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
IV. MANIFESTACIONES CLINICAS











Síndrome anémico.
Síndrome Purpúrico-hemorragiparo.
Hemorragia conjuntival.
Hemorragia retiniana.
Hemorragia vítrea.
Hemorragia SNC.
Síndrome infeccioso.
Dolor óseo.
Artralgias.
Alzas térmicas.
CID.
Exámenes complementarios
En caso de sospecha de leucemia:
 Hemograma con plaquetas.
 Recuento de reticulocitos.
 Estudio morfológico de sangre periférica.
 Grupo sanguíneo y factor Rh.
 Coagulograma.
 Lactato deshidrogenasa.
 Ácido úrico.
 Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.
 Rx de torax.
 Ecografia abdominal.
Específicos para el diagnóstico de leucemia.
 Estudio morfológico de medula ósea.
 Estudio citogenético de medula ósea.
 Estudio inmunofenotipico de medula ósea.
 Estudio biomolecular de medula ósea.
 Estudio citoquímico de medula ósea (Opcional).
Antes del inicio del tratamiento antineoplásico.
 Ecocardiograma.
 Ionograma.
 Pruebas funcionales hepáticas.
 Pruebas funcionales renales.
 Cultivos: De sitios sospechosos de infección.
 Otros estudios de laboratorio o gabinete, según criterio clínico TAC, USG etc.
69
69
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
V. DIGNOSTICO
• El diagnóstico definitivo es el resultado de los estudios de morfología de médula ósea con clonalidad
celular superior al 20%, y > 30 % promielocitos anormales y blastos con múltiples cuerpos de Auer,
el estudio inmunofenotípico con presencia de clonalidad celular y el estudio biomolecular con o sin
presencia de daño molecular.
Diagnostico Diferencial
Leucemia Linfoblastica Aguda.
 Aplasia medular.
 Síndrome Mielodisplásico.
 Síndrome toxicoinfeccioso.
 Sepsis.
 CID.
TRATAMIENTO DE SOSTEN
Medidas generales
Hiperdratacion.
Alcalinización de la orina PH 7, con bicarbonato de Na 100 mEq/L.
Mantener uresis horaria de100ml con uso de diuréticos.
Analgesia.
Alopurinol 300 hasta 900 mg VO día por 3 días, posteriormente disminuir hasta 300mg día y suspender
el día 10-14.
 Heparina de acuerdo a evolución.
 Acceso vascular: Colocación de catéter de doble vía previa electivo, para administración de
Quimioterapia, medicamentos, hemoderivados y toma de muestras.
 Antieméticos antes de iniciar la quimioterapia ondansetron ó metoclopramida.





Apoyo transfusional:
 Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl
(recomendable) durante la quimioterapia.
 Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones
hemorrágicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infección, coagulopatía, uremia, edad avanzada,
hipertensión etc.).
 Transfundir plaquetas si la cuenta de es ≤ 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea,
temperatura 38°C, infección activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de
plaquetas ≤ 20.000u/L
 Plasma fresco congelado o crio precipitados cuando los tiempos se encuentren prolongados con datos
de sangrado activo.
Profilaxis de Infecciones
 De acuerdo a Protocolo neutropenia febril.
 Iniciar tratamiento con la quimioterapia de inducción y solicitar todos los estudios necesarios para
identificar germen causal y sitio de infección.
70
70
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS




ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Aislamiento inverso.
Dieta evitar crudo e irritantes.
Factor de estimulante de crecimiento.
Colutorios con solución antiséptica y bicarbonato.
Tratamiento de la infección
De acuerdo a protocolo de neutropenia febril.
Tratamiento de enfermedades concomitantes
etc.
Diabetes mellitus, hipertensión, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, enfermedad acido péptica,
Tratamiento Quimioterapico
 Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares
responsables.
 Los tratamientos se realizaran de acuerdo a grupo de riesgo con los siguientes medicamentos:
Daunorrubicina, idarrubicina Acido transretinoico, metotrexate, 6- mercaptopurina, acido épsilon
aminocaproico.
VI. COMPLICACIONES







Shock séptico.
AVC Hemorrágico.
CID.
Infiltración al S.N.C.
Refractariedad al tratamiento quimioterapico.
Pseudo tumor cerebral.
Síndrome de ATRA.
Criterios de Referencia




Hiperleucocitosis.
Citopenias aisladas.
Pancitopenia.
Presencia de blastos en sangre periférica.
Criterios de Retorno
Tratamiento por especialidad en tercer nivel.
Criterios de Hospitalización
 Pancitopenia con presencia de blastos en sangre periférica.
 Clínica de recaída del cuadro leucémico.
 Complicaciones.
Criterio de Alta Hospitalaria
Sintomatología en remisión.
71
71
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
VII. RECOMENDACIONES
 Adherencia al tratamiento.
 Terapia y apoyo psicosocial a la familia.
 Anticoncepción.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
 Medidas de bioseguridad.
 Dieta cocida y hervida.
VIII.TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO
Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares responsables.
PROTOCOLO LAP
INDUCCIÓN A LA REMISIÓN:
 ATRA 45mg/m2/día dividida en 2 tomas con los alimentos, durante 45 días, iniciando en las primeras
24 horas una vez establecido el diagnostico, hasta alcanzar remisión hematológica, de 30 a 45 días.
 Daunorrubicina 60mg/m2/día en 50 ml de SSF en 30 minutos, los días 1-4; iniciar a las 72 horas de
iniciado el ATRA.
 En caso de sospecha de síndrome de ATRA, se inicia dexametasona 8 mg IV cada 8 horas, por 3 días.
 Aspirado de médula ósea día 35 ó 45 de la quimioterapia.
 Si la cuenta de leucocitos aumenta a más de 30.000, iniciar hidroxiurea 1 gr. c/8 horas.
 Diariamente o por lo menos 3 veces por semana, deberán tomarse pruebas de coagulación completas:
TTPA, TP, TT, fibrinógeno, LE, DD y PDF.
 En caso que predomine el fenómeno de coagulación intravascular diseminada, valorar el uso de heparina
de bajo peso molecular o si predomina la fibrinólisis, el uso de acido épsilon aminocaproico.
CONSOLIDACION
Daunorrubicina 35mg/m2/día en 50 ml de SSF IV pasar 30 minutos, los días 1- 4. Se administran 3 ciclos de
4 días, cada 30 días.
MANTENIMIENTO ATRA – 6 MP-MTX
 ATRA 45 mg/m2: VO cada 24 horas, por 15 días, cada 3 meses, hasta completar 2 años
 6 mercaptopurina 50 mg/m2: VO c/24 horas, durante 24 meses.
 Metotrexate 15 mg/m2: VO una vez por semana ó puede dividirse la dosis en dos tomas a la semana,
durante 24 meses.
OBSERVACIONES
 Evaluación mensual del paciente con laboratorio básico (biometría, coagulación y FSP)
 Durante el mantenimiento, solo se tomará AMO si la biometría hemática muestra alteraciones que no
sean justificables por quimioterapia.
72
72
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
 Muestras trimestrales para citogenética y biología molecular durante los 2 años del mantenimiento, así
como médula ósea de acuerdo a los hallazgos de la sangre periférica.
CRITERIOS DE RESPUESTA
Se realiza el día 35 de la Quimioterapia.
REMISION COMPLETA
Ausencia de signos, síntomas atribuibles a la leucemia, neutrofilos 1.5x10.9/ L, plaquetas 100x10.9/L, Medula
Ósea ≤5% de blastos.
REMISION PARCIAL
Todos los criterios de remisión completa, excepto blastos en médula ósea 5%-25%.
RECAIDA
Blastos de 5% a 20% en Médula Ósea para documentar la recaída o hacer diagnostico diferencial con aumento
de blastos por regeneración medular de , debe repetirse el Aspirado de Médula ósea 7días después , para documentar
la recaída o hacer diagnóstico diferencial con aumento de blastos por regeneración medular.
Si tiene más del 50% de blastos de la cuenta inicial, sale del protocolo se da esquema alternativo o paliativo.
CONTROL Y SEGUIMIENTO
 Aspirado de Médula Ósea, Hemograma completo, cada 2 meses.
 Si el paciente permanece en remisión completa hasta 3 años se valora alta médica.
ALTA MÉDICA
Cumplido 3 años de remisión completa, sin recaída se considera curado del cuadro leucémico.
BIBLIOGRAFIA
1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Leukemia Burke Chapter 2 Acute Myeloide Leukemia; 11-28,
2006.
2. Buzaid, Hoff. Manual Práctico de Oncología clínica del hospital Sirio Libanes, 36-37. 2008. Jones and
Bartlett Publishers
3. Estey E, Frederick R,Leukemia and Related Disorders, Integrated Treatment Approaches. 2012.
4. Lengfelder E, Hanfstein B, Haferlach C, Braess J y cols. Outcome of elderly patients with acute
promyelocytic leukemia: results of the German Acute Myeloid Leukemia Cooperative Group. Ann
Hematol. 2012.
5. Zhou Y, Jorgensen JL, Wang SA, Ravandi F, Cortes J, Kantarjian HM, Medeiros LJ, Konoplev S.
Usefulness of CD11a and CD18 in Flow Cytometric Immunophenotypic Analysis for Diagnosis of
Acute Promyelocytic Leukemia. Am J Clin Pathol. 2012 Nov;138(5):744-50.
73
73
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
6. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
7. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
8. Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
9. MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
74
74
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
75
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
NIVEL DE RESOLUCION: III
CIE-10
C92.2
I.
DEFINICION
Es un Síndrome Mieloproliferativo Crónico (SMC) clonal con origen en una célula madre pluripotencial
común a las tres series hemopoyéticas, causado por una anomalía cromosómica denominado Philadelphia (Ph),
cuyo equivalente molecular es el oncogén BCR/ABL, reflejo del intercambio del material genético entre los
cromosomas 9 y 22 que da lugar a la síntesis de una proteína quimérica con actividad tirosina-cinasa que conduce
a la célula hacia una alteración en la apoptosis y una activación en el crecimiento celular aumentada .
II. FACTORES PREDISPONTES
 Radiaciones ionizantes.
 Derivados del benceno.
Incidencia




Incidencia 1 caso/ 100.000 habitantes/año.
Representa 7-15% de todas las leucemias en el adulto.
Edad media de diagnóstico 53 años.
Relación: hombre/mujer 1.3/ 1.
Etiología
• Desconocida.
Patogenia
Todas las enfermedades neoplásicas del tejido hematopoyético son secundarias a daño molecular de las células.
 Expresión de oncogenes
t(9;22) BCR - ABL
III. CLASIFICACION
No aplica.
76
76
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Manifestaciones clínicas











Fatiga.
Pérdida de peso.
Anemia.
Diaforesis nocturna.
Esplenomegalia.
Febrícula.
Prurito cutáneo.
Dispepsias postprandiales.
Sensación de plenitud gástrica.
Síndrome de hiperviscosidad.
Priapismo.
FASES:
 Crónica.
 Acelerada.
 Crisis blástica.
Exámenes complementarios:
En caso de sospecha de leucemia.
 Hemograma con plaquetas.
 Recuento de reticulocitos.
 Estudio morfológico de sangre periférica.
 Grupo sanguíneo y factor Rh.
 Coagulograma.
 Lactato deshidrogenasa.
 Ácido úrico.
 Fosfatasa alcalina leucocitaria.
 Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.
 Rx de torax.
 Ecografia abdominal.
Específicos para el diagnóstico de leucemia.
 Estudio morfológico de medula ósea.
 Estudio citogenético de medula ósea.
 Estudio biomolecular de medula ósea.
Antes del inicio del tratamiento antineoplásico.
 Ionograma.
 Pruebas funcionales hepáticas.
 Pruebas funcionales renales.
77
77
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
 Cultivos: De sitios sospechosos de infección.
 Otros estudios de laboratorio o gabinete, según criterio clínico TAC, USG etc.
IV. DIAGNOSTICO
 Medulograma hipercelular predominio tejido granulocitico y sus precursores relación 10/1, ≤5% de
blastos, megacariocitos aumentados.
 Citogenética de aspirado medular con presencia del cromosoma Philadelphia t (9 y 22 )
 Biología Molecular: Presencia de trascripto BCR /ABL.
 Citoquímica para fosfatasa alcalina de granulocitos baja.
 Esplenomegalia.
 Hipercelularidad a expensas de neutrófilos y sus precursores.
Fase acelerada
 10 a 19% de blastos en la cuenta de leucocitos de sangre periférica o de las células nucleadas en médula
ósea.
 >20% de basófilos en sangre periférica.
 Trombocitopenia persistente con menos de 100 x 109/L no relacionada con el tratamiento, o trombocitosis
persistente mayor de 1000 x 109/L que no responde al tratamiento.
 Esplenomegalia y leucocitosis que no responde al tratamiento.
Fase blástica
 20% o más blastos en la cuenta de leucocitos en sangre periférica o de las células nucleadas en médula
ósea.
 Proliferación extramedular de blastos (cloroma).
Diagnostico diferencial







Reacciones leucemoides.
Leucemia neutrofilica crónica.
Trombocitemia escencial.
Mielofibrosis Idiopatica.
Leucemia Mielomonocitica Crónica.
Policitemia VERA.
Otros tumores.
TRATAMIENTO DE SOSTEN
Medidas generales
 Hiperdratacion.
 En caso de riesgo de síndrome de lisis tumoral el paciente debe ser internado y recibir hiperhidratación
parenteral y Alcalinización de la orina PH 7, con bicarbonato de Na 100 mEq/L.
 Mantener uresis horaria de100ml con uso de diuréticos.
 Analgesia.
78
78
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
 Alopurinol 300 hasta 900 mg VO día por 3 días, posteriormente disminuir hasta 300mg día y suspender
el día 10-14.
Acceso vascular
Periférico o central de acuerdo a criterio médico.
Apoyo transfusional
 Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl
(recomendable).
 Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con `plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones
hemorrágicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infección, coagulopatía, uremia, edad avanzada,
hipertensión etc.).
 Transfundir plaquetas si la cuenta de es ≤ 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea,
temperatura 38°C, infección activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de
plaquetas ≤ 20.000u/L.
Profilaxis de Infecciones
 De acuerdo a Protocolo neutropenia afebril.
 Dieta evitar crudo e irritantes.
 Colutorios con solución antiséptica y bicarbonato.
Tratamiento de la infección
De acuerdo a protocolo de neutropenia febril.
Tratamiento de enfermedades concomitantes:
etc.
Diabetes miellitus, hipertensión, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, enfermedad acido péptica,
TRATAMIENTO QUIRURGICO
De acuerdo a evolución.
TRATAMIENTO
Los tratamientos se realizaran de acuerdo a la fase de la enfermedad con los siguientes medicamentos:
Hidroxiurea, Mesilato de imatinib, citarabina
RADIOTERAPIA
De acuerdo a criterio médico en casos de esplenomegalia gigante, sintomática.
V. COMPLICACIONES
 Infarto esplénico.
 Lisis tumoral.
 Síndrome ascítico edematoso compresivo.
79
79
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
 Transformación en leucemia aguda.
 Presentación de una segunda neoplasia.
Criterios de Referencia
 Hiperleucocitosis severa.
 Esplenomegalia.
 Síndrome de hiperviscosidad sanguínea.
Criterios de Retorno.
Atención por especialidad en III nivel.
Criterios de Hospitalización






Esplenomegalia masiva.
Hiperleucocitosis.
Tromobocitosis severa.
Síndrome de hiperviscocidad.
Síndrome de lisis tumoral.
Fase blástica.
Criterios de alta hospitalaria
Sintomatología en remisión
VI. RECOMENDACIONES
 Adherencia al tratamiento.
 Terapia y apoyo psicosocial a la familia.
 Anticoncepción.
VII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
 Medidas de bioseguridad.
 Dieta cocida y hervida.
TRATAMIENTO
PRIMERA LINEA EN PACIENTES CON CROMOSOMA PHILADELPHIA POSITIVO
MESILATO DE IMATINIB (GLIVEC).
OBJETIVO REMISIÓN MOLECULAR ES UNA META
Mesilato de Imatinib 400mg/VO/ día
 Si la cuenta de neutrofilos es ≥ a 1500/mm3, plaquetas ≥ a 100.000/mm3.
 Si la cuenta de neutrofilos es ≤ a 1500/mm3, plaquetas ≤ a 100.000/mm3, suspender el mesilato de
Imatinib hasta que se recupere la cuenta absoluta de neutrofilos ≥ 1500/mm3, y de plaquetas ≥ 50.000/
mm3.
 Recuperación normal de las cifras dentro de las 4 primeras semanas.
 Reinstaurar la administración del mesilato de imatinib a 400mg /VO/día.
80
80
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Mesilato de Imatinib 300mg/VO/día
 Si la cuenta de neutrofilos ≥ a 1500/mm3, plaquetas ≥ a 100.000/mm3.
 Si la cuenta de neutrofilos ≤a 1500/mm3, plaquetas ≤ a 100.000/mm3, suspender el mesilato de Imatinib
hasta que se recupere la cuenta absoluta de neutrofilos ≥ 1500/mm3, y de plaquetas ≥ 50.000/mm3.
 Recuperación lenta de las cifras dentro de la cuarta semana.
 Reinstaurar la administración del mesilato de imatinib en dosis de 300mg /VO/día
 Aumente a 400mg, si la mielosupresión no recidiva después de la 4 o más semanas.
Fase Acelerada Mesilato de Imatinib(Glivec)
Mesilato de Imatinib 600mg/VO/día.
Si la cuenta de plaquetas ≤ a 10.000/mm3. o de 10.00 a 50.000 mm3 con hemorragia menor
 Mantenga el tratamiento hasta que las plaquetas alcance ≥ 75.000 a100.00.
 Continúe con la administración de 600mg y transfundir plaquetas.
Si el conteo absoluto de neutrofilos ≤ 500/mm3.
• Médula ósea hipercelular y/o 30% de blastos o más:
Continúe con mesilato de imatinib 600mg/VO/día.
Médula ósea hipocelular :
 Discontinué el mesilato de Imatinib.
 Reduzca la dosis de Imatinib Continúe con mesilato de Imatinib 600mg/día con factor estimulante de
colonias.
QUIMIOTERPIA CONVENCIONAL
Previa llenado del consentimiento informado.
 Hidroxiurea 30 a 50 mg/kg/dia VO duración, de acuerdo a evolución clínica laboratorial.
 Mantenimiento varía de 10 a 20mg/kg/día/VO.
 Interfereon alfa – Citarbina.
 Interferon alfa 3 millones de UIm/día SC lunes, miércoles y viernes por 4 a 6 semanas.
 Citarabina 20mg/m2/día por 10 días de cada mes.
RADIOTERAPIA
En esplenomegalia gigante, sintomática.
81
81
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Respuesta
Definición
Respuesta
Hematológica Completa
Normalización en la sangre periférica de la cuenta de leucocitos ≤ 10x10.9/L sin
formas inmaduras, cuenta de plaquetas normales y remisión de todos los signos y
síntomas de la enfermedad.
Respuesta
Hematológica Parcial
Normalización en la sangre periférica de la cuenta de leucocitos ≤ 10x10.9/L pero
conserva la células inmaduras (promielocitos, mielocitos, blastos) persistencia de
esplenomegalia o trombocitosis con una reducción igual o mayor al 50%
Respuesta
Citogenética Completa.
0% de células philadelphia positivas en metafase o en el análisis citogenético.
Respuesta Citogenética
parcial.
1% a 35% de células philadelphia positivas en metafase o en el análisis citogenético.
Respuesta Citogenética
menor.
35% a 95% de células philadelphia positivas en metafase o en el análisis
citogenético.
Control y seguimiento
Mesilato de Imatinib – Respuesta hematológica




Hemograma completo-PFH, QS.
Cada semana durante el primer mes.
Cada 2 semanas hasta la semana 12 .
Luego cada mes.
Mesilato de Imatinib- Respuesta Citogenética RT-PCR
Cada 3 ó 6 meses.
Alta hospitalaria.
Alcanzada la remisión molecular, debe continuar con tratamiento (imatinib diario) y controles bimensuales.
BIBLIOGRAFIA
1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Leukemia Burke Chapter 4 Acute Lymphoblastic Leukemia; 5781, 2006.
2. Estey E, Frederick R,Leukemia and Related Disorders, Integrated Treatment Approaches. 37-67, 2012.
3. Buzaid, Hoff. Manual Práctico de Oncología clínica del hospital Sirio Libanes, 349-353, 2008.
4. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
5. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
6. Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
7. MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
82
82
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
83
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA
NIVEL DE RESOLUCION: III
CIE 10
C91
I.
DEFINICION
Enfermedad clonal proliferativa maligna caracterizada por la proliferación de linfocitos pequeños y maduros en
la sangre periférica, médula ósea y tejido linfoide en la mayoría de los casos derivados de la línea de diferenciación
B (CD19/CD5/CD23).
II. FACTORES PREDISPONTES
 Radiaciones crónicas a campos electromagnéticos.
 Derivados del benceno.
 Pesticidas.
Incidencia
 Incidencia 2,7 caso/ 100.000 habitantes/año.
 Edad media de diagnóstico 67 años.
 Más frecuente en mujeres.
Etiología
Desconocida.
Factores Etiológicos
 Genéticos.
 Inmunológicos.
 Alteraciones cromosómica.
Patogenia
Todas las enfermedades neoplásicas del tejido hematopoyético son secundarias a daño molecular de las células.
84
84
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
CLASIFICACION RAI:
Estadio
0
I
II
III
IV
Riesgo
Bajo
Intermedio
Alto
Alto
Hallazgos clínicos al diagnostico
Únicamente linfocitosis en sangre y medula ósea
Linfocitosis y adenomegalias
Linfocitosis ,crecimiento de bazo y o hígado
Linfocitosis y anemia (≤ Hb: 10g/dl)
Linfocitosis y trombocitosis(≤ 100x10. 9/L)
Sobrevida Media
≥ 10 años
9 años
7 años
5 años
5 años
III. MANIFESTACIONES CLINICAS
Sintomatología mínima, pobre:






Astenia.
Infecciones frecuentes.
Fiebre.
Anorexia.
Pérdida de peso.
Diaforesis vespertina.
Signos






Adenopatías periféricas, móviles, simétricas, indoloras.
Esplenomegalia.
Anemia.
Equimosis.
Petequias.
Anemia hemolítica en el 10 % de los casos.
Exámenes Complementarios
En caso de sospecha de leucemia.
 Hemograma con plaquetas.
 Recuento de reticulocitos.
 Estudio morfológico de sangre periférica.
 Grupo sanguíneo y factor Rh.
 Coagulograma.
 Lactato deshidrogenasa.
 Ácido úrico.
 Fosfatasa alcalina leucocitaria.
 Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.
 Rx de torax.
 Ecografia abdominal.
 Serologia TORCH.
 Test de COOMBS.
85
85
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Específicos para el diagnóstico de leucemia.
 Estudio morfológico de medula ósea.
 Estudio citogenético de medula ósea.
Antes del inicio del tratamiento antineoplásico.
 Ionograma.
 Pruebas funcionales hepáticas.
 Pruebas funcionales renales.
 Cultivos: De sitios sospechosos de infección.
 Otros estudios de laboratorio o gabinete, según criterio clínico TAC, USG etc.
IV. DIAGNOSTICO
Paciente adulto con adenomegalias periféricas, esplenomegalia, leucocitosis con linfocitosis absoluta,
demostración de clonalidad celular (CD5, CD19, CD20 a menudo CD23).
Diagnostico Diferencial




Tuberculosis ganglionar.
Linfoma de Hodgkin.
Linfoma No Hodgkin.
Mononucleosis infecciosa.
TRATAMIENTO
RAI: 0-I y II Observación
Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado.
Se recomienda en las fases III y IV:
•
•
•
•
Clorambucil 0.1 mgm2dia VO
Fludarabina 25 mg/m2 dia por 5 días, cada 4 semanas, 3 ciclos
Ciclofosfamida 2 a3 mgm2diaVO (de 2º línea)
Predinisona 1 mgkpdiaVO (especialmente si hay anemia hemolítica)
Controles de hemograma cada 15 a 20 días.
TRATAMIENTO DE SOSTEN
Medidas generales
 Hiperdratacion.
 Alopurinol 300 hasta 900 mg VO día por 3 días, posteriormente disminuir hasta 300mg día y suspender
el día 10-14.
Apoyo transfusional
 Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl
(recomendable) durante la quimioterapia.
86
86
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
 Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones
hemorrágicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infección, coagulopatía, uremia, edad avanzada,
hipertensión etc.).
 Transfundir plaquetas si la cuenta de es ≤ 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea,
temperatura 38°C, infección activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de
plaquetas ≤ 20.000u/L
Profilaxis de Infecciones
 De acuerdo a Protocolo neutropenia febril.
 Iniciar tratamiento con la quimioterapia de inducción y solicitar todos los estudios necesarios para
identificar germen causal y sitio de infección.
 Aislamiento inverso.
 Dieta evitar crudo e irritantes.
 Factor de estimulante de crecimiento.
 Colutorios con solución antiséptica y bicarbonato.
Tratamiento de la infección
De acuerdo a protocolo de neutropenia febril.
Tratamiento de enfermedades concomitantes
etc.
Diabetes miellitus, hipertensión, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, enfermedad acido péptica,
Tratamiento quirúrgico
De acuerdo a evolución
V. COMPLICACIONES





Transformación en leucemia aguda.
Presencia de una segunda neoplasia.
Anemia Hemolítica autoinmune.
Trombocitopenia autoinmune.
Lisis tumoral.
Criterios de Referencia
 Hiperleucocitosis severa.
 Adenomegalia y esplenomegalia.
Criterios de Retorno
Atención por especialidad en III nivel.
Criterios de Hospitalización
• Esplenomegalia masiva
• Hiperleucocitosis , linfocitosis absoluta
• Crisis hemolitica
87
87
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Criterios de alta hospitalaria
Sintomatología en remisión.
VI. RECOMENDACIONES
 Adherencia al tratamiento.
 Terapia y apoyo psicosocial a la familia.
 Anticoncepción.
VII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
 Medidas de bioseguridad.
 Dieta cocida y hervida.
BIBLIOGRAFIA
1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Leukemia Burke Chapter 4 Acute Lymphoblastic Leukemia; 5781, 2006.
2. Estey E, Frederick R,Leukemia and Related Disorders, Integrated Treatment Approaches. 37-67, 2012.
3. Buzaid, Hoff. Manual Práctico de Oncología clínica del hospital Sirio Libanes, 344. 2008.
4. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
5. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
6. Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
7. MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
88
88
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
89
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
LINFOMA NO HODGKIN
NIVEL DE RESOLUCION: III
CIE 10
C 82 C 83
I.
DEFINICION
El linfoma No Hodgkin (LNH) es un enfermedad clonal muy heterogénea que afecta las células progenitoras
de la linea linfoide (linea B, T y NK); el 85 % corresponde a la línea B y el 15% ala line T/NK. Compromete todo
sitio donde se encuentra las células del sistema linfopoyético (linfonodo, bazo, sistema gastrointestinal, piel, SNC,
etc.).
II. FACTORES PREDISPONENTES
Estados de Inmunodeficiencia
Congénita




Inmunodeficiencia combinada grave.
Inmunodeficiencia común variable.
Síndrome de Wiskott Aldrich.
Ataxia Telangiectasia.
Adquiridas
 Infección por VIH.
 Transplante de órganos.
 Altas dosis de quimioterapia.
Agentes infecciosos





Helicobacter pylori.
Virus – HTLV-1.
Virus Epstein Barr.
Virus Hepatitis C.
Herpes virus humano 8.
Agentes físicos y Químicos
 Previos a la exposición de la quimioterapia.
 Previos a la exposición de la radioterapia.
 Herbicida.
90
90
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA
CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS LINFOIDES: REAL - OMS
Neoplasias de células B.
Neoplasias de células precursoras B.
Leucemia/linfoma linfoblástico de células B precursoras.
Neoplasias de células B maduras.
 Predominantemente diseminados, leucémicos:
Leucemia linfocitica crónica B/linfoma de células pequeñas B.
Leucemia prolinfocitica de células B.
Linfoma linfoplasmocitico.
Linfoma de células B de la zona marginal esplénica.
Leucemia de células peludas.
Mieloma múltiple (leucemia de células plasmáticas, plasmocitoma).
 Procesos primarios extranodales:
Linfoma de células B de la zona marginal extranodal, del tipo MALT*
 Predominantemente nodales:
Linfoma de células del manto.
Linfoma folicular (centrofolicular).
Linfoma de células B de la zona marginal nodal.
Linfoma difuso de células grandes B.
Subtipo mediastinico.
Subtipo intravascular.
Subtipo primario de efusiones/cavidades.
Burkitt-like.
Linfoma de Burkitt.
Neoplasias de células T.
Neoplasias de células precursoras T.
Leucemia/linfoma linfoblástico de células T precursoras.
Linfoma NK blastoide.
Neoplasias de células T/NK maduras
 Predominantemente diseminados, leucémicos.
Leucemia linfocitica crónica T.
Leucemia de células T prolinfocitica.
Leucemia linfocitica de células T granulares.
Leucemia agresiva de celulas NK.
Leucemia/Linfoma de células T del adulto.
 Procesos primarios extranodales:
Linfoma de células T/NK extranodal, de tipo nasal.
Linfoma de células T, tipo asociado a enteropatía.
Linfoma de células T gamma-delta hepatosplenico.
Linfoma de células T subcutáneo seudopaniculitico.
Micosis fungoide/síndrome de Sezary.
Linfoma anaplasico de células grandes CD30+, primario cutáneo.
 Predominantemente nodales:
Linfoma T periférico, sin especificar.
Linfoma de Lennert o linfoepitelioide.
Linfoma de células T angioinmunoblástico.
Linfoma anaplasico de células grandes, primario de tipo sistémico.
91
91
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
LINFOMAS NO HODGKIN POR GRADO DE AGRESIVIDAD
Linfomas indolentes:
 Linfoma folicular.
 Linfoma de linfocitos pequeños.
 Linfoma linfoplasmocitico.
 Linfoma de la zona ganglionar.
 Linfoma del manto
Linfomas agresivos:
 Linfomas de células grandes.
 Linfomas T periféricos.
 Linfoma primario del mediastino.
 Linfoma anaplasico.
Linfomas muy agresivos:
 Linfoma linfoblastico.
 Linfoma de Burkitt.
Incidencia







Incidencia de 3 a 7 casos/100.000/habitantes/año.
Representa 4% de todos los tumores malignos.
Subtipos histológicos en función a la edad.
28% linfomas agresivos se presenta en menores de 35 años.
37% linfoma indolentes se presenta entre 35 y 64 años y solo 16% en menores de 35 años.
Para todos los subtipos histológicos la mediana de edad de presentación esta al rededor de los 50 años.
La mayor incidencia de linfomas centrofaciales en orientales y grupos americanos especialmente
descendientes de maya e incas.
Etiología
Desconocida.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Signos /Síntomas
Asintomático
(60-70%)
-
compresiva
-
-
-
-
-
Síntomas B
-
Sintomatología
92
Características
Adenopatías periféricas (Cervical y supraclavicular 60-80%, axilar 1020%, inguinal 6-12%).
Masa mediastinal en R.x de tórax.
Esplenomegalia 30%.
Hepatomegalia 5%.
Dolor retroesternal, tos, disnea en la presentación intratoraxica.
Dolor lumbar bilateral, fundamentalmente en posición supina en las
presentaciones infradiafagmaticas.
Fiebre vespertina, diaforesis nocturna (25-50%), pérdida de peso ≥10%
del peso corporal total en los últimos seis meses.
92
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Patogenia
Todos los linfomas son secundarias a daño molecular de las células linfáticas.
Exámenes complementarios:
Básicos, en caso de sospecha de linfoma:
 Hemograma.
 Recuento de reticulocitos.
 Grupo sanguíneo.
 Lactato deshidrogenasa.
 B2 microglobulina.
 Acido úrico.
 Serología para HIV, HCV, HBV, CMV.
 Rx de tórax.
 Ecografía abdominal.
Específicos para el diagnóstico de linfoma:
 Biopsia ganglionar para estudio histopatológico.
 Biopsia de tejido extraganglionar comprometido para estudio histopatológico.
 Estudio inmunohistoquímico.
 Estudio biomolecular.
 Estudio citogenético o FISH.
Para estadiación del linfoma:
 TAC cervicotoracica, abdominopelvica con contraste.
 Biopsia osteomedular.
 Aspirado de médula ósea.
 Estudio morfológico de sangre periférica.
 Punción lumbar, estudio de líquido cefalorraquídeo (en caso de sospecha de compromiso del SNC).
Antes del inicio del tratamiento antineoplásico:
 EKG.
 Pruebas funcionales renales.
 Pruebas funcionales hepáticas.
 TAC del cráneo con contraste, en caso de sospecha de compromiso del Sistema Nervioso Central.
 Fracción de eyección, índice que estima la función ventricular (Ecocardiografia), en casos de sospecha
de insuficiencia cardiaca.
III. DIAGNOSTICO
Biopsia de sitio de diagnostico: reporte histopatológico, inmunofenotipo, e inmunohistoquimica (Células B
CD10, CD20, CD21, CD22, CD79a, células T CD2, CD5, CD7, CD3, Células NK CD16, CD56, CD57, VE
positivo), y el estudio biomolecular con sin presencia de daño molecular.
93
93
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Diagnostico Diferencia.






Adenitis infecciosa.
Tuberculosis ganglionar.
Linfoma Hodgkin.
Mononucleosis infecciosa.
Leucemia Linfoide aguda.
Leucemia Linfoide crónica.
TRATAMIENTO DE SOSTEN
Medidas generales
Hiperhidratacion.
Alcalinización de la orina PH 7, con bicarbonato de Na 100 mEq/L.
Mantener uresis horaria de100ml con uso de diuréticos.
Analgesia.
Alopurinol 300 hasta 900 mg VO día por 3 días, posteriormente disminuir hasta 300mg día y suspender
el día 10-14.
 Acceso vascular: Colocación de catéter de doble vía previa electivo, para administración de
Quimioterapia, medicamentos, hemoderivados y toma de muestras.
 Antieméticos antes de iniciar la quimioterapia (ondansetron ó metoclopramida.





Apoyo transfusional
 Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl
(recomendable) durante la quimioterapia.
 Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones
hemorrágicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infección, coagulopatía, uremia, edad avanzada,
hipertensión etc.).
 Transfundir plaquetas si la cuenta de es ≤ 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea,
temperatura 38°C, infección activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de
plaquetas ≤ 20.000u/L
Profilaxis de Infecciones
 De acuerdo a Protocolo neutropenia febril.
 Iniciar tratamiento con la quimioterapia de inducción y solicitar todos los estudios necesarios para
identificar germen causal y sitio de infección.
 Aislamiento inverso.
 Dieta evitar crudo e irritantes.
 Factor de estimulante de crecimiento.
 Colutorios con solución antiséptica y bicarbonato.
Tratamiento de la infección
De acuerdo a protocolo de neutropenia febril.
94
94
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Tratamiento de enfermedades concomitantes:
etc.
Diabetes mellitus, hipertensión, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, enfermedad acido péptica,
Tratamiento Quimioterapico (Ver Anexo)
 Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares
responsables.
 Con los siguientes medicamentos: Ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona, citarabina,
mitoxantrona, etoposido, idarrubicina, dexametasona, rituximab.
Se debe estadificar
SISTEMA DE ESTADIFICACION ANN ARBOR – COTSWOLD
I
II(E)
II
II(E)
Una sola región ganglionar.
Un solo órgano o sitio extraganglionar.
Dos o mas regiones del mismo lado del diafragma.
Un órgano o sitio extraganglionar localizado y una o mas regiones ganglionares del mismo
lado del diafragma.
III
Dos o mas regiones ganglionares de ambos lados del diafragma.
III(E) Dos o más regiones afectadas de ambos lados del diafragma, además de un órgano o sitio
extraganglionar localizado.
III(S) Dos o mas regiones ganglionares de ambos lados del diafragma, además del bazo.
III(SE) Dos o mas regiones ganglionares de ambos lados del diafragma, además de un órgano o sitio
extraganglionar localizado y bazo.
IV
Participacion difusa o diseminada de uno o más órganos extraganglionares asociados o no a
participación ganglionar.
E
Afección de un solo sitio extraganglionar, a un lado o próximo al ganglio conocido
S
Usado para designar afeccion esplénica.
X
Enfermedad voluminosa (bulky):
- Masa ganglionar palpable > 10 cm.
- Masa mediastinal >1/3 del diámetro mediastinal en la radiografia de torax.
Síntomas generales:
 Ausencia de signos.
 Fiebre > 38ºC, diaforesis nocturna y/o pérdida de peso > 10% en los últimos 6 meses
previos al diagnostico.
Los sitios extraganglionares deben estar documentados por biopsia y se identifican con las siguientes letras:
M-médula ósea, H-hígado, L-pulmon, P-pleura, B-hueso, S-piel.
95
95
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL IPI
Factores
% RC
% SVLE
% ST
Indice Internacional de Riesgo: pacientes de todas las edades
Bajo
0-1
87
79
70
84
83
Bajointermedio
2
67
66
50
66
51
Intermedioalto
3
55
59
49
54
43
Alto
4
44
58
40
34
26
Indice Internacional de Riesgo ajustado a la edad: paciente < o = 60 años
Bajo
0
92
88
86
90
83
Bajointermedio
1
67
74
66
79
69
Intermedioalto
2
57
62
53
59
46
Alto
3
46
61
58
37
32
Indice Internacional de Riesgo ajustado a la edad: paciente > 60 años
Bajo
0
91
75
46
80
56
Bajointermedio
1
71
64
45
68
44
Intermedioalto
2
56
60
41
48
37
Alto
3
36
47
37
31
21
Factores de riesgo:
 Edad > 60 años
 Estadio clínico III o IV
 DHL elevada
 Más de dos sitios extraganglionares afectados
IV. COMPLICACIONES





96
Compresión tumoral (Síndrome de vena cava superior, compresión medular).
Neoplasias secundarias Teratogenicidad.
Infecciones oportunistas.
Síndrome de lisis tumoral.
Miocardiopatías.
96
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Criterios de Referencia





Hiperleucocitosis.
Presencia de adenomegalias sin signos de proceso inflamatorio.
Hepatomegalia.
Esplenomegalia.
Citopenia o pancitopenias.
Criterios de Retorno
Tratamiento por especialidad en tercer nivel.
Criterios de Hospitalización




Probable diagnostico de linfoma.
Paciente con mal performance status.
Quimioterapia de inducción.
Tratamiento quirúrgico.
Criterio De Alta Hospitalaria
Sintomatología en remisión y de acuerdo a protocolo.
V. RECOMENDACIONES
 Adherencia al tratamiento.
 Terapia y apoyo psicosocial a la familia.
 Anticoncepción.
VI. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
 Medidas de bioseguridad.
 Dieta cocida y hervida.
PROTOCOLO CHOP






Ciclofosfamida 750mg/m2/IV día 1 en infusión de 60 minutos.
Doxorrubicina 50mg/m2/IV día 1 infusión de 30 minutos.
Vincristina 1,4//m2/IV día 1 en infusión de 15 minutos.
Prednisona 100mg/ día VO cada 24 hrs con el desayuno.
Ondansetrón 8mg IV, 30 minutos antes de la QT y PRN.
Se dan ciclos cada 21 días.
PROTOCOLO R-CHOP
 Ciclofosfamida 750mg/m2/IV día 1 en infusión de 60 minutos.
 Doxorrubicina 50mg/m2/IV día 1 infusión de 30 minutos.
 Vincristina 1,4//m2/IV día 1 en infusión de 15 minutos.
97
97
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Prednisona 100mg/ día VO cada 24 hrs con el desayuno.
Rituximab 375mg/m2, administrar día 1 de la quimioterapia.
Premedicar 1 hora antes.
Clorfeniramina 10mg /IV/DU.
Paracetamol 500mg/VO/DU.
Rituximab NUNCA se administra en bolo.
Rituximab se agita ya preparado, NO se mezcla con otra infusión.
Primera infusión. Primera hora inicia a 50mg/hr, luego si no hay reacciones adversas se aumenta la
velocidad cada 30min de 50 a 100mg/h. No rebasar 400mg/h.
 Infusiones subsecuentes. Inicia a 100mg/h, luego si no hay reacciones adversas se aumenta la velocidad
cada 30 minutos 100mg/h. No rebasar 400mg/h.
 Efectos adversos. Disminuir o suspender la infusión, reiniciando a 50mg/h cuando se controle el efecto
adverso. Se aplican antihistamínicos, esteroides o adrenalina.
 Ondansetrón 8mg IV, 30 minutos antes de la QT.








PROTOCOLO DEP






Dexametasona: 40mg En 15 minutos cada 24 horas por 4 días, aplicar a las 9:00 a.m.
Etoposido: en 500 ml de SSF IV en 60 minutos c/24 horas, por 2 días iniciar a las 9:30 a.m.
Platino: en 1000 ml de SSF IV en 4 horas, dosis única, iniciar a las 11:00 a.m.
Manitol: 125 ml inmediatamente antes y después del platino IV en 30 minutos.
Manitol: 250 ml IV en 30 minutos a las 6 horas de haber terminado el platino.
Ondansetron: 8 mg IV c/8 horas, hasta 24 horas después de completado cada ciclo de Qtx.
Modificaciones de dosis de platino:
Creatinina sérica
Platino
1.5 – 2.0 mg/dl
75% de la dosis
2.1 – 3.0 mg/dl
50% de la dosis
> 3 mg/dl
No administrar
Premedicación:




98
Rivotril (clonazepam) 4 gotas a las 10 y a las 22 horas (días 1 y 2).
TAC después del 2º y 4º ciclo.
Se administra un ciclo cada 21 días con un total de 4 ciclos.
Después de 2 ciclos hacer estudios de extensión (TAC, DHL, AMO, etc.) y si hay persistencia de
actividad sale de protocolo y se valora si es candidato a trasplante autologo de médula ósea (esquema
de quimioterapia: mini-BEAM).
98
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
VII. CRITERIOS DE RESPUESTA
Remisión completa (RC)
Desaparición de cualquier evidencia de enfermedad detectable clínica y radiológica, desaparición de cuadro
clínico y normalización de alteraciones bioquímicas atribuibles al linfoma (DHL); desaparición de infiltración
medular previa al tratamiento, comprobado por AMO y biopsia de medula ósea.
Enfermedad estable
Respuesta inferior a la remisión parcial, sin progresión de la enfermedad.
Recaída
Aparición de una lesión p aumento de más del 50% en el tamaño de lesiones inicialmente descritas.
Enfermedad progresiva:
Aumento de más del 50% del diámetro de cualquier lesión, durante o al final del tratamiento.
VIII.CONTROL Y SEGUIMIENTO
 Cada 3 meses el primer año, cada 4 meses en segundo año, cada 6 meses tres años más, anualmente de
manera definida.
 Pruebas a realizar: anamnesis, exploración física, hemograma, VES, estudios bioquímicos, DHL, TAC
abdominal solo si afección inicial exclusivamente abdominal, cada 6 meses el primer año, anualmente
durante 5 años.
Recaída
 Rebiopsiar especialmente si fue indolente para descartar transformación histológica.
 Repetir estudio inicial.
Alta médica
Después de 5 años.
BIBLIOGRAFIA
1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Lymphoma Daniel O. Persky Chapter 1; 1-16, 2006.
2. Buzaid, Hoff. Manual Práctico de Oncología clínica del hospital Sirio Libanes, 382-387, 2008.
3. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
4. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
5. Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
6. MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
99
99
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDAD DE HODGKIN
NIVEL DE RESOLUCION:III
NIVEL
CIE 10 C91
I.
DEFINICION
Síndrome linfoproliferativo de origen B (99% de los casos), caracterizada por la infiltración de células
malignas de células de Reed Stemberg en las estructuras linfoides, asociado en un 20-50% de los casos con el
Virus Epstein Bar (VEB), que eventualmente puede afectar a todo el sistema linfoide del organismo, pero tiene un
patrón de presentación inicial en muchos casos localizados y extensión posterior generalmente.
II. FACTORES PREDISPONENTES




Niños de estratos socioeconómicos bajo.
HLA A1, B5, B8 Y B18.
Virus Epstein Bar (VEB).
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH).
CLASIFICACION
CLASIFICACION HISTOLOGICA (OMS 1997) CORRELACIÓN CLINICA
Subtipo
histológico
Características histológicas
Características clínicas
Pronóstico
I. Predominio
linfocitico
nodular
RS en grano de maíz; abundantes Afección ganglionar periférica
linfocitos B, sin necrosis, fibrosis, ni cervical o inguinal.
granulomas, raras RS típicas
II. Formas
Clásicas
RS lacunar; patrón nodular, fibrosis Predomina la afección mediastino Muy bueno
colágena, sin necrosis ni granulomas,
fondo linfocitario T
IIa. Esclerosis
nodular
IIb. Predominio
linfocitico
difuso
100
RS en grano de maíz; abundantes Afección ganglionar periférica
linfocitos B; sin necrosis, fibrosis, menos limitada.
ni granulomas; sin raras RS típicas
CD15+
Muy bueno
Bueno
100
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
IIc. Celularidad
mixta
RS típica clásica; granuloma, necrosis, Afección predominante
fondo linfocitario
abdominal (rara mediastinal)
Intermedio
IId. Depleción
linfoide
RS sarcomatosa
Malo
Afección predominante a médula
ósea y abdominal
Incidencia





Incidencia global 2,7 casos/100.000/habitantes/año.
Curva de incidencia bimodal.
Predominio en el sexo masculino adultos 2/1, niños 3/1 en los países latinos de 10/1.
La esclerosis nodular predomina en adultos jóvenes, subtipo histológico más común.
La celularidad mixta predomina en edades avanzadas.
Etiología
Desconocida.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Signos /Síntomas
Características
Asintomático
(60-70%)
- Adenopatías periféricas (Cervical y supraclavicular 60-80%, axilar
10-20%, inguinal 6-12%)
- Masa mediastinal en R.x de tórax
- Esplenomegalia 30%
- Hepatomegalia 5%
Sintomatología
compresiva
- Dolor retroesternal, tos, disnea en la presentación intratoraxica
- Dolor lumbar bilateral, fundamentalmente en posición supina en
las presentaciones infradiafagmaticas.
Síntomas B
- Fiebre vespertina, diaforesis nocturna (25-50%), pérdida de peso
≥10% del peso corporal total en los últimos seis meses.
Prurito
- Puede preceder al diagnóstico en varios meses, ser síntoma
inicialen el 10-15% y aparecer a lo largo de la enfermedad en hasta
en el 85%.
Dolor adenopático
inducido por la ingesta
de bebidas alcohólicas.
- Severo, aparece a los pocos minutos de la ingesta de alcohol y se
localiza en zonas adenopáticas afectadas.
Patogenia
Todos los linfomas son secundarios a daño molecular de las células linfáticas.
Exámenes complementarios
Básicos, en caso de sospecha de linfoma:
 Hemograma.
 Recuento de reticulocitos.
101
101
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS







ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Grupo sanguíneo
Lactato deshidrogenasa.
B2 microglobulina.
Acido úrico.
Serología para HIV, HCV, HBV, CMV.
Rx de tórax.
Ecografía abdominal.
Específicos para el diagnóstico de linfoma:
 Biopsia ganglionar para estudio histopatológico.
 Biopsia de tejido extraganglionar comprometido para estudio histopatológico.
 Estudio inmunohistoquímico.
 Estudio biomolecular.
 Estudio citogenético o FISH.
Para estadiación del linfoma:
 TAC cervicotoracica, abdominopelvica con contraste.
 Biopsia osteomedular.
 Aspirado de médula ósea.
 Estudio morfológico de sangre periférica.
 Punción lumbar, estudio de líquido cefalorraquídeo (en caso de sospecha de compromiso del SNC).
Antes del inicio del tratamiento antineoplásico:
 EKG.
 Pruebas funcionales renales.
 Pruebas funcionales hepáticas.
 TAC del cráneo con contraste, en caso de sospecha de compromiso del Sistema Nervioso Central.
 Fracción de eyección, índice que estima la función ventricular (Ecocardiografia), en casos de sospecha
de insuficiencia cardiaca.
III. DIAGNOSTICO
Biopsia de sitio de diagnostico: reporte histopatológico e inmunohistoquimica (CD15 en el 85%, CD30 en
todos los casos, CD 45) positivo.
Diagnostico Diferencial






102
Adenitis infecciosa.
Tuberculosis ganglionar.
Linfoma No Hodgkin.
Mononucleosis infecciosa.
Leucemia Linfoide aguda.
Leucemia Linfoide crónica.
102
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
TRATAMIENTO
Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado.
TRATAMIENTO DE SOSTEN
Medidas generales
Se recomienda en las fases III y IV:
 Hiperdratacion.
 Alcalinización de la orina PH 7, con bicarbonato de Na 100 mEq/L.
 Mantener uresis horaria de100ml con uso de diuréticos.
 Analgesia.
 Alopurinol 300 hasta 900 mg VO día por 3 días, posteriormente disminuir hasta 300mg día y suspender
el día 10-14.
 Acceso vascular: Colocación de catéter de doble vía previa electivo, para administración de
Quimioterapia, medicamentos, hemoderivados y toma demuestras.
 Antieméticos antes de iniciar la quimioterapia (ondansetron ó metoclopramida electivo.
Apoyo transfusional
 Concentrado de eritrocitos, las unidades necesarias para mantener una cifra de Hb de 10g/dl
(recomendable) durante la quimioterapia.
 Concentrado de plaquetas 4U/m2 en con plaquetas 10.000u/L en ausencia de manifestaciones
hemorrágicas y sin factores de riesgo asociados (fiebre, infección, coagulopatía, uremia, edad avanzada,
hipertensión etc.).
 Transfundir plaquetas si la cuenta de es ≤ 20.000u/L caso de sangrado (petequias, STD, HFO), cefalea,
temperatura 38°C, infección activa, cuando se realicen procedimientos invasivos o con un cuenta de
plaquetas ≤ 20.000u/L
Profilaxis de Infecciones
 De acuerdo a Protocolo neutropenia febril.
 Iniciar tratamiento con la quimioterapia de inducción y solicitar todos los estudios necesarios para
identificar germen causal y sitio de infección.
 Aislamiento inverso.
 Dieta evitar crudo e irritantes.
 Factor de estimulante de crecimiento.
 Colutorios con solución antiséptica y bicarbonato.
Tratamiento de la infección
De acuerdo a protocolo de neutropenia febril.
Tratamiento de enfermedades concomitantes
 Diabetes miellitus, hipertensión, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiaca, acido péptica, etc.
 Evitar AINES.
 No administrar por vía Intramuscular.
103
enfermedad
103
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS






ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Policultivos.
Analgesia.
Apoyo sicológico al paciente y al grupo familiar.
Apoyo nutricional.
Apoyo social.
Anticoncepción.
Tratamiento
Se debe estadificar.
SISTEMA DE ESTADIFICACION ANN ARBOR - COTSWOLD
I
II(E)
II
II(E)
Una sola región ganglionar
Un solo órgano o sitio extraganglionar
Dos o mas regiones del mismo lado del diafragma
Un órgano o sitio extraganglionar localizado y una o mas regiones ganglionares del mismo
lado del diafragma
III
Dos o mas regiones ganglionares de ambos lados del diafragma
III(E) Dos o más regiones afectadas de ambos lados del diafragma, además de un órgano o sitio
extraganglionar localizado
III(S) Dos o mas regiones ganglionares de ambos lados del diafragma, además del bazo
III(SE) Dos o mas regiones ganglionares de ambos lados del diafragma, además de un órgano o sitio
extraganglionar localizado y bazo
IV
Participacion difusa o diseminada de uno o mas órganos extraganglionares asociados o no a
participación ganglionar
E
Afección de un solo sitio extraganglionar, a un lado o próximo al ganglio conocido
S
Usado para designar afeccion esplénica
X
Enfermedad voluminosa (bulky):
- Masa ganglionar palpable > 10 cm.
- Masa mediastinal >1/3 del diámetro mediastinal en la radiografia de torax.
Síntomas generales:
 Ausencia de signos.
 Fiebre > 38ºC, diaforesis nocturna y/o perdida de peso > 10% en los últimos 6 meses
previos al diagnostico.
Los sitios extraganglionares deben estar documentados por biopsia y se identifican con las siguientes letras:
M-médula ósea, H-hígado, L-pulmon, P-pleura, B-hueso, S-piel.
104
104
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
FACTORES PRONÓSTICO HASENCLEVER AVANZADO
Factores de riesgo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Albumina sérica
Hemoglobina
Sexo
Estadio IV Ann- Arbor
Edad
Leucocitos
Linfocitos
<4g/dl
<10g/dl
Masculino
>45 años
>15.000
<600/μl y/o < 8% del total de leucocitos
# de factores
0
1
2
3
4
>5
% pacientes
7
22
29
23
12
7
% SVLE a 5 años
84
77
67
60
51
42
% SV global
89
90
81
78
61
56
TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO (Ver anexo)
 Previa valoración cardiológica y realizada el consentimiento informado del paciente y/o familiares
responsables.
 Con los siguientes medicamentos: Dacarbacina, Vinblatina, Bleomicina, Doxorrubicina, procarbacina,
vincristina, prednisona, etoposido, ciclofosfamida.
IV. COMPLICACIONES






Compresión tumoral (Síndrome de vena cava superior, compresión medular).
Esterilidad.
Neoplasias secundarias Teratogenicidad.
Infecciones oportunistas.
Síndrome de lisis.
Miocardiopatías.
Criterios de Referencia
Presencia de adenomegalias sin signos de proceso inflamatorio.
 Hepatomegalia.
 Esplenomegalia.
 Citopenia o pancitopenias.
Criterios de Retorno
Tratamiento por especialidad en tercer nivel.
105
105
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Criterios de Hospitalización




Probable diagnostico de linfoma.
Paciente con mal performance status.
Quimioterapia de inducción.
Tratamiento quirúrgico.
Criterio de Alta Hospitalaria
Sintomatología en remisión y de acuerdo a protocolo.
V. RECOMENDACIONES
 Adherencia al tratamiento.
 Terapia y apoyo psicosocial a la familia.
 Anticoncepción.
VI. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
 Medidas de bioseguridad.
 Dieta cocida y hervida.
ABVD




Adramicina: 25mg/m2 IV, DU en bolo, días 1 y 15.
Bleomicina: 10 U/m2 DU en bolo, días 1 y 15.
Vinblastina: 6 mg/m2 IV; DU en bolo días 1 y 15.
Dacarbacina: 375 mg/m2 en 500 ml SSF p/1 hora (protegida de la luz), días 1 y 15.
Se administran cada 28 días, por un total de 6 a 8 en total (máximo)
Estadio Clínico: I-II 6 ciclos
Estadio Clínico: III-IV 8 ciclos
 Los pacientes con masa voluminosa inicial, recibirán radioterapia en manto o y invertida al terminar la
quimioterapia.
 A la mitad del los ciclos programados se solicita estudios de extensión (TAC, Biopsia de hueso, DHL,
etc.), si hay disminución del 50% de la actividad inicial se completa el tratamiento.
 En caso de progresión o persistencia de la actividad a la mitad del tratamiento sale del protocolo y pasa
a tratamiento alternativo.
BEACOPP





106
Bleomicina: 10mg/m2IV día 8.
Etoposido: 100mg/m2 IV día 1 a 3.
Doxorrubicina : 25mg/m2/IV/ día 1.
Vincristina: 1,4mg/m2/IV/ día 8 (dosis máxima 2mg).
Ciclofosfamida : 650mg/m2/IV/día 1.
106
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
 Procarbazina : 100mg/m2/IV/ día 1 a 7.
 Prednisona: 40m/m2/IV/ día 1 al 14.
Se administra cada 21 días, por un total de 8 ciclos.
Criterios de Respuesta
Remisión completa (RC)
Desaparición de cualquier evidencia de enfermedad detectable clínica y radiológica, desaparición de cuadro
clínico y normalización de alteraciones bioquímicas atribuibles al linfoma (DHL); desaparición de infiltración
medular previa al tratamiento, comprobado por AMO y biopsia de medula ósea.
Enfermedad estable
Respuesta inferior a la remisión parcial, sin progresión de la enfermedad.
Recaída
Aparición de una lesión p aumento de más del 50% en el tamaño de lesiones inicialmente descritas.
Enfermedad progresiva
Aumento de más del 50% del diámetro de cualquier lesión, durante o al final del tratamiento.
Control y Seguimiento
De acuerdo a evolución y según protocolo de tratamiento.
Alta Médica
Remisión completa.
BIBLIOGRAFIA
1. Jones and Bartlett Publishers Dx/Rx Lymphoma Daniel O. Persky Chapter 6; 101-133, 2006.
2. Buzaid, Hoff. Manual Práctico de Oncología clínica del hospital Sirio Libanes, 372-380, 2008.
3. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
4. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
5. Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
6. MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
107
107
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
MIELOMA MÚLTIPLE
Nivel de Resolución: I, II y III
CIE -10
C-90
I. DEFINICIÓN
Es una enfermedad neoplásica de las células plasmáticas de la médula ósea, que producen anticuerpos
monoclonales de los isotipos IgG, IgA, IgD e IgE.
II. FACTORES PREDISPONENTES
 Edad, el riesgo de mieloma múltiple aumenta con la edad. La mayoría de las personas diagnosticadas
tienen más de 65 años.
 Sexo, los varones tienen mayor probabilidad de padecer mieloma múltiple.
 Raza, la raza negra tiene doble incidencia en relación a la raza blanca.
 Antecedentes familiares, una persona que tenga un hermano o uno de sus padres con mieloma tiene
cuatro veces más probabilidad de padecerlo.
 Exposición a Radiaciones ionizantes.
 Exposición a derivados del benceno, arsénico, fenitoina, sulfinpirazona, benzotriclorido.
 Obesidad, aumenta el riesgo de una persona de padecer mieloma.
 Gammapatias monoclonales de significado incierto.
 Estímulos antigénicos crónicos.
Clasificación
De acuerdo a la secreción de inmunoglobulinas pueden ser:
 IgG 53%, IgA 25%, IgD 1% e IgE 0.1%, no secretantes 1%.
 El mieloma múltiple puede clasificarse (Durie-Salmon) es los siguientes estadios:
Estadio I




108
Hemoglobina mayor a 10 g/dl.
Calcemia menor a 12 mg/dl.
Lisis ósea ausente o plasmacitoma solitario.
Componente M bajo: IgG menor a 5 g/dl, IgA menor a 3 g/dl, Proteina BJ menor a 4 g/dl.
108
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Estadio II
Datos comprendidos entre estadio I y III.
Estadio III




Hemoglobina menor a 8.5 g/dl.
Calcemia mayor a 12 mg/dl.
Lisis ósea multiple.
Componente M alto: IgG mayor a 7 g/dl, IgA mayor a 5 g/dl y Proteina de BJ mayor a 12 g/dl.
De acuerdo al compromiso remal se puede subclasificar en:
 Creatininemia < 2 mg/dl.
 Creatininemia > 2 mg/dl.
Incidencia
 La incidencia es de 4.1 a 9.5 /100.000 y es la segunda enfermedad más frecuente y corresponde al 10%
de todas las enfermedades oncohematológicas.
 Se presenta en sujetos comprendidos entre 65 a 70 años de edad. Se presenta más en varones con una
relación 2:1 V:M (varon/mujer).
Etiología
No se conoce la causa.
Patogenia
 Daño molecular de plasmacélulas
 Estimulo constante de la IL-6 y IL-15, que estimula el crecimiento e inhibe la apoptosis.
 La osteolisis está producida por la mayor actividad y proliferación de los osteoclastos, estimulados por el
factor activador de los osteoclastos, OAF (osteoclast activating factor) producido por las plasmacélulas
neoplásicas.
 Durante la osteolisis se libera calcio al torrente sanguíneo, que se traduce por hipercalcemia.
III. MANIFESTACIONES CLÍNICAS/ CRITERIOS CLINICOS








Dolor óseo (lumbar y costal).
Infecciones recurrentes.
Insuficiencia renal.
Síndrome de hipercalcemia.
Síndrome de hiperviscosidad.
Síndrome de insuficiencia medular ósea.
Neuropatía por compresión radicular.
Fracturas patológicas.
Exámenes complementarios
Básicos, en caso de sospecha de mieloma:
 Proteínas totales.
 Albumina.
109
109
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS







ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Proteínuria.
Creatinina.
Calcio sérico.
Beta-2-Microglobulina.
Fosfatasa alcalina ósea.
Hemograma y VES.
Recuento de reticulocitos.
Específicos para el diagnóstico de mieloma multiple:
 Electroforesis de proteínas.
 Inmunoelectroforesis de proteínas séricas.
 Proteína de Bence Jones.
 Proteinuria en orina de 24 horas.
 Estudio morfológico de médula ósea.
 Estudio inmunofenotípico de médula ósea.
 Estudio citogenético en médula ósea.
Antes del inicio del tratamiento antineoplásico:
 Radiografía ósea total.
 TAC en caso de compresión medular.
 EKG.
 Pruebas funcionales renales.
 Pruebas funcionales hepáticas.
 Lactato deshidrogenasa.
 Acido úrico.
 Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.
 Resonancia magnética (según critetio clínico).
IV. DIAGNÓSTICO
Los criterios de diagnóstico son:
Criterios mayores
 Plasmocitoma por biopsia.
 Infiltrado de plasmacélulas > 30% por AMO.
 IgG > 3,5 g/dl, IgA > 2 g/dl o BJ > 1 g/24h.
Criterios menores
 Infiltrado de plasmacélulas > 10% < 30% por AMO.
 IgG < 3,5 g/dl, IgA < 2 g/dl o BJ < 1 g/24h pero superiores a mormales.
 Lesiones osteolíticas.
Combinaciones para el diagnóstico: un criterio mayor + un criterio menor o 3 criterios menores
110
110
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Diagnostico diferencial






Mal de Pott.
Metástasis ósea.
Macroglobulinemia de Waldenström.
Síndromes mielodiaplásicos.
Linfoma.
Amiloidosis.
Tratamiento
Medidas Generales
 Tratamiento del dolor según “escalera analgésica” de la Organización Mundial de la Salud.
 Coadyuvantes a analgesia como: relajantes musculares, la amitriptilina, la carbamazepina, gabapentina
y clonazepan.
 Corsé, según criterio clínico
Medidas Específicas
 Previo consentimiento informado.
 Quimioterapia: Talidomida, dexametasona y otros corticoides, melfalán, ciclofosfamida, antracíclicos,
lenalidomida, bortezomib, bifosfonatos.
 Radioterapia, según criterio clínico.
Ver en anexo protocolos.
Tratamiento quirúrgico.
 Cirugía ortopédica.
 Cirugía para extirpación de plasmocitomas.
 Cirugía de urgencia en caso de compresión medular.
V. COMPLICACIONES





Insuficiencia renal.
Fracturas patológicas.
Compresión medular.
Infecciones bacterianas.
Hipercalcemia.
Criterios de referencia
Paciente con diagnóstico probable de mieloma múltiple.
Criterios de retorno
Manejo por especialidad en tercer nivel.
Criterios de hospitalización
Diagnóstico de mieloma múltiple asociado a complicaciones.
111
111
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Criterios de Alta hospitalaria
 Sintomatología en remisión.
 Control de la enfermedad.
VI. RECOMENDACIONES
 Adherencia al tratamiento.
 Terapia y apoyo psicosocial a la familia.
 Evitar golpes y caídas.
VII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS






Evitar ejercicios violentos.
Realizar caminatas cotidianas para evitar la osteoporosis.
Acudir al médico ante cualquier signo o síntoma de infección.
Usar corsé ortopédico de acuerdo a indicación médica.
Beber abundantes líquidos, aproximadamente 2 litros diarios.
Dietas cocida y hervida.
BIBLIOGRAFIA
1. Wildes TM, Vij R, Petersdorf SH, Medeiros BC, Hurria A. New Treatment Approaches for Older Adults
with Multiple Myeloma. J Geriatr Oncol. 2012 Jul;3(3):279-290. Epub 2012 Feb 28.
2. Palumbo A, Attal M, Roussel M. Shifts in the therapeutic paradigm for patients newly diagnosed with
multiple myeloma: maintenance therapy and overall survival. Clin Cancer Res. 2011 Mar 15;17(6):125363.
3. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
4. Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
5. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
6. MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
112
112
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
113
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
SINDROME MIELODISPLÁSICO
Nivel de Resolución: III
CIE -10
D 46.9
I.
DEFINICIÓN
El síndrome mielodisplásico (SMD) es una enfermedad clonal del stem cell caracterizado por citopenias
periféricas progresivas secundaria a dishematopoyesis, con riesgo de transformación a leucemia aguda.
II. FACTORES PREDISPONENTES







114
Edad, se presenta con mayor frecuencia en pacientes mayores de 60 años.
Tratamiento quimioterápico o radioterápico.
Medicamentos.
Trasplante de médula ósea.
Síndromes genéticos: Fanconi, síndrome de Shwachman-Diamond, y neutropenia congénita grave.
Familiar. En algunas familias se presenta con más frecuencia.
Exposición a benceno y a sustancias químicas utilizadas en las industrias del petróleo y de la goma.
114
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
III. CLASIFICACIÓN:
Varias:
Incidencia
 4 a 12 por 100.000 habitantes.
 > 20 por 100.000 habitantes en mayores de 70 años.
Etiología
 En SMD primario: desconocida
 En SMD secundario: factores predisponentes mencionados
Patogenia
Trastorno clonal de la Célula Madre Hematopoyética, asociado a una alteración de la proliferación,
diferenciación y apoptosis celular.
115
115
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS/ CRITERIOS CLINICOS
El cuadro clínico de los pacientes se relaciona con el número y grado de citopenias presentes en la sangre
periférica.
 Síndrome anémico.
 Infecciones frecuentes y recurrentes.
 Síndrome purpúrico/hemorrágico.
Exámenes complementarios.
Básicos, en caso de sospecha de síndrome mielodisplásico.
 Hemograma.
 Recuento plaquetario.
 Recuento de reticulocitos.
 Estudio de sangre periférica.
 Hierro sérico, ferritina sérica y transferrina.
 Vitamina B12 sérica y ácido fólico sérico.
Específicos para el diagnóstico de mielodisplasia.
 Aspirado de médula ósea.
 Tinción para estudio de morfología y hierro.
 Biopsia osteomedular.
 Estudio citogenético en aspirado de médula ósea.
 Eritropoyetina sérica.
Antes del inicio del tratamiento antineoplásico.
 EKG.
 Pruebas funcionales renales.
 Pruebas funcionales hepáticas.
 Lactato deshidrogenasa.
 Serologia para HIV, HCV, HBV, CMV.
V. DIAGNÓSTICO





Diseritropoyesis y sideroblastos anillados.
Disgranulopoyesis.
Dismegacariopoyesis.
Blastos de 5 a 19% en médula ósea.
Alteraciones citogenéticas.
Diagnóstico diferencial




116
Anemia megaloblástica.
Anemias de enfermedad crónica.
Enfermedades hepáticas crónicas.
Aplasia medular.
116
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS




ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Hiperesplenismo.
Hemoglobinuria paroxística nocturna.
Colagenopatia.
Enfermedades virales: VHC, VHB, VIH, CMV, EBV.
Tratamiento
Medidas Generales




Transfusión de hemocomponentes.
Terapia con quelación de hierro.
Administración de eritropoyetina y factor estimulante de colonias granulocíticas.
Medidas bioseguridad.
Medidas Específicas
Antes del tratamiento es necesario estadificar de acuerdo a la siguiente tabla del Sistema Internacional de
Puntuación del Pronóstico:
PUNTOS
0.0
0.5
1.0
Blastos en
Médula ósea
0%
<5%
5-10%
Cariotipo
Bueno
Intermedio
Pobre
Citopenias
0-1
2-3
1.5
10-20%
2.0
21-30%
Cariotipo: Bueno: Normal,–Y, del [5q], del [20q]; Intermedio: Todas las demás; Malo: Complejo con ≥3
alteraciones.
Citopenias definidas por: Hb < 10 g/dL; Recuento Plaquetario < 100.000/μL; Neutrófilos < 1.500 μL.
Grupo de riesgo:
Bajo:
Intermedio 1:
Intermedio 2:
Alto: Puntos
0
0,5-1,0
1,5-2,0
>2,0
Los tratamientos se realizaran de acuerdo a grupo de riesgo con los siguientes medicamentos: Talidomida,
lenalidomida, azacitidina, decitabina, globulina antitimocito, ciclosporina, citarabina y antraciclicos.
Tratamiento quirúrgico
No procede.
VI. COMPLICACIONES
 Anemia severa con compromiso hemodinámico.
 Hemorragia profusa.
117
117
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
 Sepsis.
 Transformación a leucemia aguda.
Criterios de referencia
Pacientes con citopenia progresiva y/o refractaria mayor a 6 meses.
Criterios de retorno
Tratamiento por especialidad en tercer nivel.
Criterios de hospitalización
Diagnóstico de síndrome mielodisplásico asociado a complicaciones.
Criterios de Alta hospitalaria
Sintomatología en remisión.
VII. RECOMENDACIONES
 Adherencia al tratamiento.
 Terapia y apoyo psicosocial a la familia.
VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
 Medidas de bioseguridad.
 Dieta cocida y hervida.
BIBLIOGRAFIA
1. Germing U, Kündgen A. Prognostic scoring systems in MDS. Leuk Res. 2012 Sep 11. 2012.08.005.
2. Adès L, Itzykson R, Fenaux P. Treatment of advanced myelodysplastic syndrome with demethylating
agents: azacitidine. Semin Hematol. 2012 Oct;49(4):323-9. doi: 10.1053/j.seminhematol.2012.09.002.
3. Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th ed.
United States: mc Graw Hill; 2010.
4. Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
5. Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
6. MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores: Antonio
Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
118
118
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
119
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
NORMAS DE TRANSFUSION SANGUÍNEA
I. DEFINICIÓN
La Transfusión Sanguínea es un procedimiento terapéutico mediante el uso racional y adecuado de la sangre
y sus componentes. La decisión de transfundir debe establecerse en base a criterios individuales de cada paciente.
El objetivo principal de una transfusión sanguínea es mantener la capacidad de oxigenación tisular, del volumen
sanguíneo, de la hemostasia y de la función leucocitaria.
Requisitos




Orden médica escrita.
Consentimiento informado.
Documentación escrita en el expediente del paciente de las indicaciones para transfundir.
Ordenes y realización de pruebas de laboratorio pertinentes pre y postransfusionales.
Indicaciones para transfundir sangre y componentes en adultos.
 El uso clínico de los hemocomponentes permite que el paciente reciba apenas la transfusión del
componente específico de la sangre que se necesita, evitándose la utilización rutinaria de sangre entera.
 La decisión de indicar una transfusión de sangre puede ser facilitada si previamente, fueran evaluadas
las siguientes preguntas: a) ¿cuál es la alteración clínica que ocasionó la necesidad de transfundir?; b)
¿cuál es el hemocomponente más indicado?; c) ¿la indicación de transfusión es de emergencia?; d) ¿los
posibles efectos adversos de la transfusión pueden ser evitados o minimizados?; y e) ¿es posible aplicar
otro recurso terapéutico a la transfusión?. Después de considerar todas las alternativas disponibles y, si
fuera inevitable, el médico puede indicar la transfusión de un modo más seguro.
Sangre total
Solo indicada en aquellos pacientes que tienen asociado, a un déficit de transporte de oxigeno hipovolemia
grave (hemorragia aguda de por lo menos 25% de la volemia) que conlleve a shock.
También se utiliza este hemocomponente en cirugía cardíaca, siempre que la unidad haya sido colectada no
más de 6 horas antes del procedimiento, ya que contiene plaquetas y los factores lábiles de la coagulación viables.
Dosis
Depende de la situación clínica. Una unidad eleva la Hemoglobina en 1 a 1,2g/dl y el hematocrito en 3 a 5 %.
Paquete globular
Es preparado removiendo 200 a 250 ml de plasma de la unidad de sangre total, resultando un hematocrito
aproximado de 70 a 80%.
 Anemia sintomática en un paciente normovolémico sin importar el nivel de hemoglobina.
 Pérdida aguda de sangre con compromiso hemodinámico y evidencia de aporte inadecuado de oxígeno.
120
120
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
 Pacientes con anemia que serán sometidos a cirugía que implique pérdida mayor de sangre y que tengan
factores de riesgo: edad avanzada, coronariopatía, neumopatía, isquemia vascular cerebral, etc.
 Anemia sintomática en un paciente bajo un régimen de transfusiones crónicas.
Dosis
Cada unidad eleva el Hto del adulto en 3% a 5% y la Hb en 1,0 a 1,2 g/dl.
Concentrado de plaquetas
 Son indicados para el tratamiento de hemorragias debidas a plaquetopenias o disfunción plaquetaria.
 Recuento de plaquetas entre 10.000 a 20.000 mm3 en un paciente que no está sangrando y parece no
estar produciendo plaquetas.
 Recuento de plaquetas menor a 50.000 mm3 en un paciente que será sometido a cirugía o procedimiento
invasivo dentro de las próximas 12 horas.
 Sangrado microvascular en un paciente con CID documentada y recuento de plaquetas menor a 50.000
mm3 o con pruebas de laboratorio no disponibles.
 Sangrado importante en un paciente con defecto cualitativo, sin importar el recuento plaquetario.
Dosis
 La dosis usual, es 1 unidad/10 kg cada 8 a 12 horas, según evolución clínica.
 Una unidad de concentrado de plaquetas en un adulto de 70 kg, aumenta el recuento plaquetario en 5 a
10 x 109/L.
 El concentrado de plaquetas obtenido de un único donador, a partir de aféresis, generalmente contiene
más de 3 x 1011 plaquetas, que corresponde a 6 a 8 unidades de concentrados obtenidos de sangre total
y aumenta el recuento de plaquetas de 30 a 60 x 109 /L.
Plasma fresco congelado (PFC)
 Es obtenido después de la centrifugación y retirada de la unidad de sangre total y congelado
posteriormente a – 40C, después de 6 horas de realizada la donación sanguínea. En estas condiciones
esta unidad puede ser utilizada hasta 1 año.
 Tiempo de Protrombina y Tiempo de Tromboplastina Parcial activada mayor a 1.5 veces del tiempo
promedio normal, o INR mayor a 2.0, en un paciente que no está sangrando y que va ser sometido a
cirugía o procedimiento invasivo.
 Sobredosis de anticoagulante oral con sangrado mayor o cirugía inmediata.
 Deficiencia de múltiples factores de la coagulación (hepatopatías), o deficiencia de anticoagulantes
naturales, cuando no está disponible una terapia específica.
 Púrpura Trombocitopénica Trombótica.
 Coagulación Intravascular Diseminada Aguda.
Dosis
10 – 20 ml/kg., de peso corporal. La dosis es determinada por la situación clínica y la enfermedad de base.
Es importante el monitoreo a través del Tiempo de Protrombina y Tiempo Tromboplastina Parcial Activado, para
decidir el intervalo entre las dosis.
Crioprecipitado
 Sangrado microvascular difuso y el fibrinógeno menor a 100mg/dl.
 Enfermedad de Von Willebrand.
 Hemofilia A que no responde a DDAVP (Desmopresina).
121
121
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Dosis
Cada unidad tiene un volumen de 5 – 20 ml. Cada bolsa tiene aproximadamente 100 unidades de Factor VIII;
40 a 70% del Factor de von Willebrand; 200 – 250 mg de fibrinógeno; 20 a 30% del Factor XIII; y fibronectina.
Depende de la situación clínica y de los niveles de factores que se pretenden alcanzar. Se requiere del control
de laboratorio para determinar la efectividad del tratamiento y decidir el intervalo entre las dosis.
 Hipofibrinogenémia: Dosis: 1,5 – 2 unidades/10 Kg para elevar 1 g/L el fibrinógeno.
 Enfermedad de Von Willebrand: Es empírico y depende del subtipo.
 Las dosis pueden variar de 20 – 30 unidades/día en los subtipos 1 y 3, y menos de 10 unidades/día con
enfermedad leve. Sin embargo, puede utilizarse la siguiente regla: 1 unidad por cada 10 Kg de peso del
paciente.
 Hemofilia A: 10 bolsas elevan el Factor VIII a 30% en un adulto de 70 kg. También puede ser calculado
por la siguiente fórmula:
fVIII═ p x % / 2
En que fVIII representa número de unidades; p es el peso del paciente en kg; % escent.
TRANFSUSION SANGUINEA EN PEDIATRIA
Los pacientes pediátricos constituyen un grupo bien definido con necesidades terapéuticas transfusionales
específicas.
Generalmente los pacientes pediátricos reciben transfusiones con más frecuencia que los adultos y con
volúmenes, en relación a su volemia, también mayores. Si a esto unimos el hecho de que la expectativa de vida
es mucho más larga en los niños, llegamos inmediatamente, a la conclusión que en lo relativo a infecciones
transmisibles por transfusión los niños tiene más probabilidades de desarrollar complicaciones a largo plazo.
Tener en cuenta la exposición a diferentes donantes, por lo tanto para limitar ésta situación, se recomienda
emplear sistemas de alícuotas que ne emplean para dividir los concentrados de hematíes y siempre que sea posible
deberán emplearse unidades de plasma obtenidas por aféresis.
I. SANGRE TOTAL
 Administrar 15 – 20 ml/kg, en periodo no mayor a 4 horas, considerar condición hemodinámica del
paciente.
 Exsanguíneotransfusión en neonatos, de preferencia administrar una unidad menor a 7 días de la colecta.
 Conlleva mayores riesgos en neonatos y niños pequeños, ejemplo: Intoxicación por citrato, púrpura
postransfusional, trastornos ácido-básicos, hipotermia, hiperkalemia.
II. PAQUETE GLOBULAR
 Administrar 10 – 15 ml/kg, a velocidad según el caso en particular, no mayor a 4 horas.
 Indicación adicional: Recién Nacidos que perdieron 5 – 10% de su volemia por extracción de sangre
para pruebas de laboratorio y con signos clínicos de anemia aguda.
122
122
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
 En neonatos con hematocrito menor de 35%, se indica paquete globular si hay hipotensión arterial o se
hallan bajo ventilación asistida.
III. CONCENTRADO DE PLAQUETAS
 En trombocitopenia neonatal, se administran 10 – 15 ml/kg de peso corporal.
 En neonatos estables, se administrará en forma profiláctica con recuento de plaquetas menor de 25.000/
ul. Si están comprometidos o inestables, se dará el concentrado ya con recuentos menores a 50.000/ ul.
BIBLIOGRAFIA
1. Transfusión sanguínea, hemocomponentes y hemoderivados. Recomendaciones y Guías prácticas.
Ministerio deSalud y Deportes de Bolivia. 2004.
2. Guías de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da EPM-UNIFESP. Hematología. Maria Stella Figueiredo,
José Kerbauy y Dayse Maria Lourenço. 2011. Pag. 351- 355.
3. Pérez Ferrer A. Medicina Transfusional. 2010. Capítulo 3. Indicación de la transfusión ; nuevas
consideraciones en el umbral transfusional. Reinoso –Barbero F., Durán de la Fuente P., Castro Praga
L. Editorial Panamericana.
4. Tejerina Valle M.L., González Treasure A.L., Pereira Vallejo M. Transfusión de sangre, hemocomponentes
y hemoderivados. Recomendaciones y guías prácticas. Programa Nacional de Sangre. Ministerio de
Salud y Deportes. Bolivia 2004
5. Aryeh Shander, Arlene Fink, Mazyar Javidroozi, Jochen Erhard, Shannon L. Farmer, Howard Corwin,
Lawrence Tim Goodnough, Axel Hofmann, James Isbister, Sherri Ozawa, and Donat R. Spahn.
Appropriateness of Allogeneic Red Blood Cell Transfusion: The International Consensus Conference
on Transfusion Outcomes, Transfusion Medicine Reviews, Vol 25, No 3 (July), 2011: pp 232-246.e53
6. Carolyn Dorée, Simon Stanworth, Susan J. Brunskill, Sally Hopewell, Chris J. Hyde, and Mike F.
Murphy. Where are the Systematic Reviews in Transfusion Medicine? A Study of the Transfusion
Evidence Base Transfusion Medicine Reviews, Vol 24, No 4 (October), 2010: pp 286-294.
7. Handbook of Transfusion Medicine. Editor: D B L McClelland. 4th Edition. 2007.
BIBLIOGRAFÍA
Anemia ferrópenica
• Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th
ed. United States: mc Graw Hill; 2010.
• Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
• Hershko Ch, Barry Skikne. Pathogenesis and Management of Iron Deficiency Anemia: Emerging
Role of Celiac Disease, Helicobacter pylori, and Autoimmune Gastritis. Seminars in Hematology.
2009;46(4): 339-350.
• Guías Latinoamericanas para el manejo de la Anemia Ferropénica. American Working Group.
2.009.
• Encuesta Nacional de Demografía y Salud, ENDESA 2.008.
• Informe estadístico del Servicio de Hematología al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012.
• Vivien M. Hodges, Susan Rainey, Terence R. Lappin, A. Peter Maxwell / Pathophysiology of anemia
and erythrocytosis Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 139–158.
123
123
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
• Cancado Rd, Chiattone CS. Anemia ferropenica no adulto- causas, diagnóstico e tratamento. Revista
Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. 2011. Vol. 32 (3); 240-6.
Anemia de enfermedad crónica
• Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th
ed. United States: mc Graw Hill; 2010.
• Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
• Encuesta Nacional de Demografía y Salud, ENDESA 2.008.
• Informe estadístico del Servicio de Hematología al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012.
• Ferrucci L, Balducci L. Anemia in the Elderly. Seminars in Hematology. 2008;45:242-249.
• Weiss G, Goodnough LT. Medical progress: anemia of chronic disease. N.Engl. J.Med.
2005;352:1011-23
• Vivien M. Hodges, Susan Rainey, Terence R. Lappin, A. Peter Maxwell / Pathophysiology of anemia
and erythrocytosis Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 139–158.
Anemia megaloblástica
• Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th
ed. United States: mc Graw Hill; 2010.
• Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
• Encuesta Nacional de Demografia y Salud, ENDESA 2.008.
• Informe estadístico del Servicio de Hematologia al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012.
• R. de Paz, F. Hernández-Navarro. Management, prevention and control of megaloblastic anemia,
secondary to folic acid deficiency. Nutr Hosp v.21 n.1 Madrid 2006.
• Vivien M. Hodges, Susan Rainey, Terence R. Lappin, A. Peter Maxwell / Pathophysiology of anemia
and erythrocytosis Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 139–158.
Anemia Aplásica
• N Am J Med Sci. 2012 Sep;4(9):384-8 Biswajit H, Pratim PP, Kumar ST, Shilpi S, Krishna GB,
Aditi A. Aplastic anemia: a common hematological abnormality among peripheral pancytopenia. N
Am J Med Sci. 2012 Sep;4(9):384-8
• Găman A, Găman G, Bold A. Acquired aplastic anemia: correlation between etiology, pathophysiology,
bone marrow histology and prognosis factors. Rom J Morphol Embryol. 2009;50(4):669-74.
• Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th
ed. United States: mc Graw Hill; 2010
• Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
• Encuesta Nacional de Demografía y Salud, ENDESA 2.008.
• Informe estadístico del Servicio de Hematología al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012.
• Vivien M. Hodges, Susan Rainey, Terence R. Lappin, A. Peter Maxwell / Pathophysiology of anemia
and erythrocytosis Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 139–158.
124
124
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
Eritrocitosis secundaria
• Texto de Medicina de Altura. Dr. Octavio Aparicio Otero.1ª ed. GMC Artes Gráficas. La Paz-Bolivia
2008.
• Informe estadístico del Servicio de Hematologia al CAIH del Hospital Materno Infantil 2012.
• Vivien M. Hodges, Susan Rainey, Terence R. Lappin, A. Peter Maxwell / Pathophysiology of anemia
and erythrocytosis Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 139–158.
• Fadi Fakhouri, Jean-Pierre Gru¨nfeld, Olivier Hermine, Richard Delaru. Angiotensin-Converting
Enzyme Inhibitors for Secondary Erythrocytosis. Annals of Internal Medicine, March 2004, Volume
140 • Number 6; 492-3.
• Vlahakos DV, Marathias KP, Kosmas EN. Losartan reduces hematocrit in patients with chronic
obstructive pulmonary disease and secondary erythrocytosis [Letter]. Ann Intern Med. 2001;134 :
426 -7.
• Plata R, Cornejo A, Arratia C, Anabaya A, Perna A, Dimitrov BD, et al. Angiotensin-convertingenzyme inhibition therapy in altitude polycythaemia: a prospective randomized trial. Lancet.
2002;359:663-6.
• Vlahakos DV, Marathias KP, Kosmas EN. Losartan Reduces Hematocrit in Patients with Chronic
Obstructive Pulmonary Disease and Secondary Erythrocytosis. Annals of Internal Medicine (Letter)
;arch 2001, Volume 134 • Number 5; 426 – 7.
• Vlahakos DV, Canzanello VJ, Madaio MP, Madias NE. Enalapril-associated anemia in renal
transplant recipients treated for hypertension. Am J Kidney Dis. 1991; 17 : 199 - 205. [PMID:
0001992663].
• Tea Soon Park and Elias T. Zambidis, A role for the renin-angiotensin system in hematopoiesis.
Haematologica, 2009; 94(6), 745 – 747.
Púrpura trombocitopénica Inmunológica
• McMillan R.The pathogenesis of chronic immune thrombocytopenic purpura. Semin Hematol.
2007 Oct;44(4 Suppl 5):S3-S11.
• Nugent D, McMillan R, Nichol JL, Slichter SJ. Pathogenesis of chronic immune thrombocytopenia:
increased platelet destruction and/or decreased platelet production. Br J Haematol. 2009
Sep;146(6):585-96. Epub 2009 May 14.
• Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th
ed. United States: mc Graw Hill; 2010.
• Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
Leucemia linfoblástica aguda
• Manuel Alfredo Ortega Sánchez, María Luisa Osnaya Ortega, José Vicente Rosas Barrientos.
Leucemia linfoblástica aguda. Med Int Mex 2007;23:26-33.
• Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th
ed. United States: mc Graw Hill; 2010.
• Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
• Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores:
Antonio Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
125
125
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
• MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores:
Antonio Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
Leucemia mieloblástica aguda
• Jeffrey E.Rubnitz, BrendaGibson, Franklin O.Smith, Leucemia mieloide aguda. Pediatr Clin N Am
55 (2008) 21–51.
• Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th
ed. United States: mc Graw Hill; 2010.
• Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
• Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores:
Antonio Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
• MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores:
Antonio Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
Leucemia promielocítica
• Lengfelder E, Hanfstein B, Haferlach C, Braess J y cols. Outcome of elderly patients with acute
promyelocytic leukemia: results of the German Acute Myeloid Leukemia Cooperative Group. Ann
Hematol. 2012.
• Zhou Y, Jorgensen JL, Wang SA, Ravandi F, Cortes J, Kantarjian HM, Medeiros LJ, Konoplev S.
Usefulness of CD11a and CD18 in Flow Cytometric Immunophenotypic Analysis for Diagnosis of
Acute Promyelocytic Leukemia. Am J Clin Pathol. 2012 Nov;138(5):744-50.
• Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th
ed. United States: mc Graw Hill; 2010.
• Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
• Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores:
Antonio Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
• MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores:
Antonio Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
Leucemia linfocítica crónica
• Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th
ed. United States: mc Graw Hill; 2010.
• Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
• Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores:
Antonio Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
• MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores:
Antonio Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
Leucemia mieloide crónica
• Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th
ed. United States: mc Graw Hill; 2010.
• Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
126
126
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
• Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores:
Antonio Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
• MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores:
Antonio Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
Linfoma no Hodgkin
• Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th
ed. United States: mc Graw Hill; 2010.
• Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
• Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores:
Antonio Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
• MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores:
Antonio Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
Enfermedad de Hodgkin
• Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th
ed. United States: mc Graw Hill; 2010.
• Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
• Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores:
Antonio Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
• MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores:
Antonio Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
Mieloma Múltiple
• Wildes TM, Vij R, Petersdorf SH, Medeiros BC, Hurria A. New Treatment Approaches for Older
Adults with Multiple Myeloma. J Geriatr Oncol. 2012 Jul;3(3):279-290. Epub 2012 Feb 28.
• Palumbo A, Attal M, Roussel M. Shifts in the therapeutic paradigm for patients newly diagnosed
with multiple myeloma: maintenance therapy and overall survival. Clin Cancer Res. 2011 Mar
15;17(6):1253-63.
• Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th
ed. United States: mc Graw Hill; 2010.
• Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores:
Antonio Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
• Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
• MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores:
Antonio Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
Síndrome mielodisplásico
• Germing U, Kündgen A. Prognostic scoring systems in MDS. Leuk Res. 2012 Sep 11. 2012.08.005.
• Adès L, Itzykson R, Fenaux P. Treatment of advanced myelodysplastic syndrome with
demethylating agents: azacitidine. Semin Hematol. 2012 Oct;49(4):323-9. doi: 10.1053/j.
seminhematol.2012.09.002.
127
127
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
• Kaushansky K, Litchtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Prchal J. Williams Hematology. 8th
ed. United States: mc Graw Hill; 2010.
• Guías de Medicina ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM. Hematología. 2011.
• Manual Práctico de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés 2008/ 6ta. Edición. Editores:
Antonio Carlos Buzaid, Paulo Marcelo Hoff.
• MOC - Manual de Oncología Clínica del Brasil 2011 / 5a edición. Hospital Sao José. Editores:
Antonio Carlos Buzaid, Fernando Cotait Maluf, Caio M. Rocha Lima.
Uso racional de sangre y hemocomponentes
• Pérez Ferrer A. Medicina Transfusional. 2010. Capítulo 3. Indicación de la transfusión ; nuevas
consideraciones en el umbral transfusional. Reinoso –Barbero F., Durán de la Fuente P., Castro
Praga L. Editorial Panamericana.
• Tejerina Valle M.L., González Treasure A.L., Pereira Vallejo M. Transfusión de sangre,
hemocomponentes y hemoderivados. Recomendaciones y guías prácticas. Programa Nacional de
Sangre. Ministerio de Salud y Deportes. Bolivia 2004.
• Aryeh Shander, Arlene Fink, Mazyar Javidroozi, Jochen Erhard, Shannon L. Farmer, Howard
Corwin, Lawrence Tim Goodnough, Axel Hofmann, James Isbister, Sherri Ozawa, and Donat R.
Spahn. Appropriateness of Allogeneic Red Blood Cell Transfusion: The International Consensus
Conference on Transfusion Outcomes, Transfusion Medicine Reviews, Vol 25, No 3 (July), 2011:
pp 232-246.e53.
• Carolyn Dorée, Simon Stanworth, Susan J. Brunskill, Sally Hopewell, Chris J. Hyde, and Mike F.
Murphy. Where are the Systematic Reviews in Transfusion Medicine? A Study of the Transfusion
Evidence Base Transfusion Medicine Reviews, Vol 24, No 4 (October), 2010: pp 286-294.
• Handbook of Transfusion Medicine. Editor: D B L McClelland. 4th Edition. 2007.
128
128
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
129