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“Por tu seguridad, escribe claro!”
FORMULARIO DE INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
Nombre del paciente:
Identificación:
Fecha de nacimiento: fecha.
Edad:
Sexo: Elija.
Dirección:
Teléfono:
E-mail:
Medico tratante:
DATOS DEL REMITENTE (aplica para convenios institucionales):
Nombre del convenio institucional:
Dirección :
Teléfono:
Email:
DATOS DE LA MUESTRA
Fecha de la toma:fecha.
Hora de la toma:
Marque con una X el tipo de muestra:
Tipo de Muestra
Biopsia de piel
Cepillado bucal
Cepillado cervical
DNA
Líquido amniótico
Médula Ósea
Orina fetal
Restos ovulares
Marcar con una X
Almacenar en medio de cultivo para cariotipo y FISH y en etanol al 100% para pruebas moleculares
Sangre de Cordón Umbilical
Se realizó hematocrito para confirmar origen de la muestra u otras pruebas:
En Heparina para Cariotipo y FISH y en EDTA para pruebas moleculares.
En Heparina para Cariotipo y FISH y en EDTA para pruebas moleculares.
Sangre periférica
Semen
Vellosidades coriales
Otras
Almacenar en SSN. Para pruebas de captura de híbridos almacenar en Kit enviado.
Especificar Fuente y método de extracción:
Almacenar en la jeringa con la aguja donde se tomo la muestra
En Heparina para Cariotipo y FISH y en EDTA para pruebas moleculares.
Almacenar en la jeringa con la aguja donde se tomo la muestra
Almacenar en alcohol etílico al 96% - 100%
Almacenar en medio de cultivo
Cual:
DIAGNOSTICO
Indicación por la que se solicitó el examen:
Esta prueba es para diagnóstico prenatal:
Edad gestacional (si aplica):
En los casos de diagnóstico molecular en Biopsia de Vellosidades Coriales es necesario realizar pruebas de contaminación materna.
La indicación por la que se solicita la prueba es importante para establecer la correlación clínica y complementar así el resultado.
A CONTINUACION EXAMEN(ES) A REALIZAR (Marque con una X o seleccione prueba)
Todas las muestras deben ir acompañadas de consentimiento informado completamente diligenciado.
NÚMERO DE PRUEBAS SOLICITADAS EN ESTA PAGINA:
ASESORÍA GENÉTICA . DIAGNÓSTICO PRENATAL . DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL
CALLE 77 NO. 11-19 OFICINA 605 TEL: 312 02 00 FAX: 312 02 00 EXT.102
E-MAIL: [email protected] O [email protected], BOGOTÁ D.C, COLOMBIA
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“Por tu seguridad, escribe claro!”
CITOGENETICA (CARIOTIPOS)
CITOGENETICA MOLECULAR (FISH)
Prueba
Cariotipo en sangre periférica (bandeo G)
Cariotipo prenatal (líquido amniótico, orina fetal,
vellosidades corial, sangre fetal) Bandeo G
Cariotipo de alta resolución (solo sangre periférica) Bandeo
G
Cariotipo de tejidos (bandeo G)
Código
908404
Cariotipo para estudio oncológico (bandeo G)
003008
Cariotipo para estudio de fragilidades cromosómicas
(Bandeo G)
Cariotipo intercambio de cromátides
Cariotipo bandeo R
Cariotipo bandeo C sin cultivo
Cariotipo bandeo C
Prueba
FISH Aneuploidías Prenatal (13,18,21,X y Y)
FISH Aneuploidías Sangre periférica u otros
tejidos (13,18,21,X y Y)
Código
138414
908409
FISH espermatozoides (13,18,21,X y Y)
108413
118414
FISH Microdeleción 15q11 Síndrome Angelman
FISH Microdeleción 15q11 Síndrome Prader
Willi
003071
003072
FISH Microdeleción 22q11 Síndrome DiGeorge
188415
128404
900002
003009
908406
FISH Microdeleción 7q11.23 Síndrome Williams
FISH PDGFRA-CHIC Hipereosinofilia
FISH translocación 9;22 (bcr/abl)
FISH HER2 Cáncer de mama
FISH gen SHOX reg Xp22
188416
003106
003000
003019
003128
148413
058404
188414
003070
FISH - PGD- Test de informatividad en pareja
Otros:
Otros:
BIOLOGIA MOLECULAR
CONDICIONES INFECCIOSAS
TROMBOFILAS
Prueba
Detección de Chlamidya trachomatis
Detección de Citomegalovirus
Detección de Herpes simplex tipo i y tipo ii
Detección de Toxoplasma gondii
Parvovirus B16
Virus de papiloma humano- tipificación
Virus papiloma humano- captura hibrida
Código
841205
906309
841207
841206
003135
841201
000902
Gen
F2 (Protrombina)
F5 (Factor V)
MTHFR
MTHFR
MTHFR
PERDIDA RECURRENTE DE LA GESTACION y
FERTILIDAD
Prueba
Estudio genético del aborto
Microdeleciones del cromosoma Y
Panel de donantes de gametos
Código
158412
003088
Panel de Judíos Ashkenazi
178412
FISH espermatozoides
108413
Técnica
Protrombina G20210A
Mutación R506Q Factor V de Leiden
Mutación C667T
Mutación A1298C
Mutación C677T y A1298C
OTRAS
Prueba
Detección Molecular del RhD (diagnóstico prenatal)
Determinación del sexo fetal en la sangre materna
Hibridación Genómica Comparada con Microarreglos (CGH-a)
MLPA´s Deleciones y Duplicaciones subteloméricas en todos
los cromosomas
Pruebas de contaminación materna
Harmony Test – Diagnóstico Prenatal no Invasivo
SECUENCIACIONES
Gen:
Gen:
Gen:
ESPACIO PARA GENETIX
Fecha de ingreso:
Calidad de la muestra:
Número pruebas a realizar:
Riesgo de fallo de cultivo:
Observaciones:
Hora de ingreso:
Cantidad:
Recipiente:
Código
841210
841204
841208
Celularidad:
Contaminación con sangre materna:
Otras:
Responsable:
NÚMERO DE PRUEBAS SOLICITADAS EN ESTA PAGINA:
ASESORÍA GENÉTICA . DIAGNÓSTICO PRENATAL . DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL
CALLE 77 NO. 11-19 OFICINA 605 TEL: 312 02 00 FAX: 312 02 00 EXT.102
E-MAIL: [email protected] O [email protected], BOGOTÁ D.C, COLOMBIA
Código
003004
000005
003077
168412
003020
003175