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“Por tu seguridad, escribe claro!”
FORMULARIO DE INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
Nombre del paciente:
Identificación:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Dirección:
Teléfono:
E-mail:
Medico tratante:
DATOS DEL REMITENTE (aplica para convenios institucionales):
Nombre del convenio institucional:
Dirección :
Teléfono:
Email:
DATOS DE LA MUESTRA
Fecha de la toma:
Hora de la toma:
Marque con una X el tipo de muestra:
Tipo de Muestra
Biopsia de piel
Cepillado cervical
DNA
Líquido amniótico
Médula Ósea
Restos ovulares
Marcar con una X
Almacenar en medio de cultivo para cariotipo y FISH y en etanol al 100% para pruebas moleculares
Almacenar en SSN. Para pruebas de captura de híbridos almacenar en Kit enviado.
Especificar Fuente y método de extracción:
Almacenar en la jeringa con la aguja donde se tomo la muestra
En Heparina para Cariotipo y FISH y en EDTA para pruebas moleculares.
Almacenar en alcohol etílico al 96% - 100%
Sangre de Cordón Umbilical
Se realizó hematocrito para confirmar origen de la muestra u otras pruebas:
En Heparina para Cariotipo y FISH y en EDTA para pruebas moleculares.
En Heparina para Cariotipo y FISH y en EDTA para pruebas moleculares.
Sangre periférica
Semen
Vellosidades coriales
Otras
Almacenar en medio de cultivo
Cual:
DIAGNOSTICO
Indicación por la que se solicitó el examen:
Esta prueba es para diagnóstico prenatal:
Edad gestacional (si aplica):
En los casos de diagnóstico molecular en Biopsia de Vellosidades Coriales es necesario realizar pruebas de contaminación materna.
La indicación por la que se solicita la prueba es importante para establecer la correlación clínica y complementar así el resultado.
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ASESORÍA GENÉTICA . DIAGNÓSTICO PRENATAL . DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL
CALLE 77 NO. 11-19 OFICINA 605 TEL: 312 02 00 FAX: 312 02 00 EXT.102
E-MAIL: [email protected] O [email protected], BOGOTÁ D.C, COLOMBIA
“Por tu seguridad, escribe claro!”
A CONTINUACION EXAMEN(ES) A REALIZAR (Marque con una X o seleccione prueba)
Todas las muestras deben ir acompañadas de consentimiento informado completamente diligenciado.
CITOGENETICA (CARIOTIPOS)
CITOGENETICA MOLECULAR (FISH)
Prueba
Cariotipo en sangre periférica (bandeo G)
Cariotipo prenatal (líquido amniótico, orina fetal,
vellosidades corial, sangre fetal) Bandeo G
Cariotipo de alta resolución (solo sangre periférica)
Bandeo G
Cariotipo para estudio oncológico (bandeo G)
Cariotipo bandeo Q
Código
908404
Código
138414
003008
003356
Prueba
FISH Aneuploidías Prenatal (13,18,21,X y Y)
FISH Aneuploidías Sangre periférica u otros
tejidos (13,18,21,X y Y)
FISH Microdeleción 15q11 Síndrome Prader
Willi
FISH Microdeleción 22q11 Síndrome DiGeorge
FISH Microdeleción 7q11.23 Síndrome Williams
Cariotipo bandeo C
908406
FISH translocación 9;22 (bcr/abl)
003000
FISH HER2 Cáncer de mama
003019
058404
908409
Otros:
188414
003070
188415
188416
Otros:
BIOLOGIA MOLECULAR
CANCER DE SENO
TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
Prueba
Secuenciación BRCA1 Y BRCA2
Análisis de deleciones y duplicaciones BRCA1 y
BRCA2
Oncopanel seno 31 genes
Código
003057
Gen
F2 (Protrombina)
003058
F5 (Factor V)
003461
MTHFR
MTHFR
PERDIDA RECURRENTE DE LA GESTACION y
FERTILIDAD
Prueba
Estudio genético del aborto (MLPA´s
subteloméricos de todos los cromosomas)
Microdeleciones del cromosoma Y
Panel de donantes de gametos
FISH espermatozoides
Mutación
Protrombina G20210A
Mutación R506Q Factor V de
Leiden
Mutación C677T
Mutación A1298C
Código
Panel:
841204
841208
004415
OTRAS
Prueba
Código
168412
Determinación del sexo fetal en la sangre materna
000005
158412
003088
188414
Hibridación Genómica Comparada por Arrays
Pruebas de contaminación materna
Síndrome de X frágil
VERIFI Test – Diagnóstico Prenatal no Invasivo
Estudio Exoma Completo
TSO Panel Completo (4800 GENES)
MLPA`s para delecion 22q11 (Síndrome DiGeorge)
Otras:
003077
003020
198412
003175
003282
003580
168413
OTRAS SECUENCIACIONES
Gen:
Código
841210
Mutación puntual:
NÚMERO DE PRUEBAS SOLICITADAS EN ESTA PÁGINA:
ASESORÍA GENÉTICA . DIAGNÓSTICO PRENATAL . DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL
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