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CONSULTA Y ASESORAMIENTO GENÉTICO
Los pacientes reciben asesoramiento genético a partir de profesionales especializados con la finalidad de explicar o
aclarar a los consultantes que así lo requieran, la información relacionada con los procedimientos a realizar, sus
alcances y riesgos así como la interpretación de los resultados diagnósticos.
Para poder otorgar un correcto asesoramiento genético, el médico asesor deberá establecer
un diagnóstico definido.
A partir de este momento determinará el:
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Riesgo de ocurrencia.
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Riesgo de recurrencia.
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Las implicancias genéticas.
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Aliviará los sentimientos de culpa.
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La decisiones serán exclusivamente de los padres. (conducta adoptada por nosotros)
HISTORIA FAMILIAR
La misma consiste en la construcción de un árbol genealógico el cual no se extenderá más lejos de los
abuelos, pues las enfermedades que ocurrieron en parientes lejanos, generalmente no son relevantes.
Si el asesor lo considera necesario, solicitará los estudios pertinentes y tendrá una segunda entrevista.
RIESGO DE RECURRENCIA
El riesgo de recurrencia se otorgará según que la enfermedad responda a una de estas cuatro categorías:
1. Enfermedades monogénicas autosómicas recesivas, autosómicas dominantes, ligadas al X recesivas o dominantes
2. Causas multifactoriales
3. Alteraciones cromosómicas
4. Agentes ambientales
Una vez calculado el riesgo de recurrencia, debemos estar seguros que el paciente lo ha comprendido realmente para
poder tomar una decisión respecto a la conducta futura (tener más hijos, adoptar, etc.) Lo que creemos es que nunca
deberá el médico asesor expresar su punto de vista personal o tomar él una decisión por su paciente.
INDICACIONES DE ASESORAMIENTO GENETICO.
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Historia familiar de cualquier enfermedad genética en la familia
Retardo mental de etiología desconocida
Hallazgo de dismorfias físicas de causa desconocida
Cualquier miembro de la familia con una anomalía cromosómica conocida o sospecha de la misma
Cualquier miembro de la familia con un error congénito del metabolismo conocido o sospecha del mismo
Más de un miembro de la familia con rasgos dismórficos similares
Niño con facies raras de causa desconocida
Presencia de trastornos multifactoriales tales como fisura de labio y /o paladar o meningomielocele
Niños con genitales ambiguos
Cualquier niño con alguna forma genética de baja talla, o niño de baja talla sin diagnóstico
Matrimonios consanguíneos
Historia familiar de haber tenido un niño con Síndrome de Down
Mujeres mayores de 35 años o aún más jóvenes que están embarazadas o están planificando el estarlo
Mujeres con abortos espontáneos a repetición de causa desconocida
Mujer embarazada o que planea un embarazo y tiene riesgo por alguna causa (ej.: exposición a agentes
teratogénicos) de tener un hijo con algún defecto genético
Historia familiar de cáncer. (Mama , colon y otros)
Enfermedades del adulto con predisposición genética ( trastornos cardiovasculares, diabetes, psicosis etc.)
Abusos de drogas y alcohol.
EDUCACIÓN
La necesidad de educar a la población respecto a las enfermedades genéticas es tal vez más importante que para otras
enfermedades, pues la genética como se practica actualmente es un hecho nuevo y la mayoría de las personas
desconocen su significado y sus propósitos.
Otro hecho fundamental es la necesidad de crear centros de asesoramiento genético con personal bien entrenado y
respaldados por laboratorios que realicen los diagnósticos genéticos (enzimáticos, cromosómicos, DNA recombinante,
etc.)
ÉTICA EN EL ASESORAMIENTO GENÉTICO
La ética en el asesoramiento genético es un punto muy complejo y con múltiples controversias, sobre el que se han
escrito muchos libros y artículos. Sin embrago creemos interesante enfocar y puntualizar algunos puntos importantes,
fruto de la experiencia de muchos médicos y asistentes sociales especializados en asesoramiento genético, incluyendo
el propio del autor. Por ejemplo, aquellos padres que tienen un niño que padece de fenilcetonuria, saben que tienen un
riesgo de un 25 % de recurrir en el mismo trastorno para los hijos venideros. Ellos pueden preguntar al médico si
deben o no aceptar este riesgo.
En general no se contesta directamente la pregunta pero se les explica que se trata de una decisión personal basada en
creencias religiosas, filosóficas, vivenciales que pueden ser muy diferentes entre una persona y otra. Se les dará toda la
información posible para que los padres logren tomar una decisión inteligente, incluyendo las posibilidades de
tratamiento, el costo del mismo, la disponibilidad del país respecto a discapacitados, sobrevida y el grado de retardo
mental que puede esperarse.
Es sumamente importante mantenerse “aséptico” al otorgar toda esta información pues inconscientemente podemos
revelar nuestros puntos de vista y nuestros sentimientos (participación indirecta). Sabemos que algunos asesores
genéticos creen correcto dar su opinión y recomendaciones al paciente. Nosotros nos oponemos a esto.
En general, las decisiones tomadas por los progenitores de un niño enfermo varían con el tiempo, pero sea cual sea la
decisión final, ésta nunca es perfecta. Pues lo que a veces es mejor para los padres, la familia y la sociedad, no es lo
mejor para el niño, y viceversa.
DIAGNÓSTICOS PRENATALES
Los beneficios potenciales del test prenatal son en primer lugar proveer una mayor seguridad y bienestar a la familia
con riesgo genético al obtener un resultado normal. Paradójicamente muchas veces una pareja al desconocer su riesgo
o la posibilidad de obtener un resultado confiable del estado de salud de su bebé por nacer no planificarían un
embarazo. Por otra parte permite a la pareja prepararse psicológicamente ante un diagnóstico desfavorable. Cuando se
diagnostica que el feto presenta una determinada patología, como por ej. una hernia diafragmática o alguna atresia
digestiva tiene un gran valor que el obstetra tenga conocimiento de esto para programar atención perinatal dándole
una mejor posibilidad al recién nacido y evitando además los peligros de la medicina improvisada.
Es importante enfatizar que el 98 % de los diagnósticos prenatales arrojan un resultado normal, lo cual reasegura y
tranquiliza a la embarazada.
El diagnóstico prenatal puede realizarse para investigar una gran variedad de desórdenes tales como los trastornos
cromosómicos, génicos, multifactoriales incluyendo también aquellos en los cuales no existe una posible etiología
genética.
Existen fundamentalmente dos tipos de procedimientos diagnósticos, los no invasivos como el ultrasonido y los
tamizajes bioquimicos; los invasivos tales como la biopsia coriónica, la amniocentesis y la cordocentesis.
La elección de cuál de los procedimientos se realizarán estará en función del desorden que se quiere investigar y el
parecer de la paciente.
Forma parte del diagnóstico prenatal el screening poblacional y los test diagnósticos.
Un ejemplo de un test para screening poblacional es realizar en la semana 15ava. del embarazo la dosificación de
alfafetoproteina en el suero materno. La amniocentesis y la biopsia coriónica en cambio representan test diagnósticos.
LOS METODOS DE DIAGNOSTICOS PRENATALES PUEDEN DIVIDIRSE EN:
1. Análisis de los tejidos fetales: amniocentesis, biopsia coriónica, cordocentesis y diagnósticos por fertilización in vitro.
2. Visualización del feto por ultrasonido.
Todos ellos deberán en lo posible estar precedidos por el asesoramiento genético.
ASESORAMIENTO GENETICO
El asesoramiento genético es el procedimiento médico a partir del cual se otorga información a una persona o a una
familia que presenta una problemática de índole genética. El propósito primordial del asesoramiento genético es la
prevención de determinados desórdenes, acompañado por una amplia información a los consultantes acerca del riesgo
de ocurrencia del mismo desorden así como de su probabilidad de recurrencia.
De ser posible, el asesoramiento genético deberá ser otorgado antes del embarazo lo cual permitirá obtener toda la
información necesaria con más tiempo, tales como son los resultados de autopsias, test de ADN en otros miembros de
la familia cuando se trata de enfermedades a las que hay que investigar determinadas mutaciones, tal es el caso de la
distrofia muscular de Duchenne. Este asesoramiento preconcepcional permite a aquellas parejas con riesgos del 25 % o
más de concebir un hijo enfermo elegir las diferentes opciones reproductivas incluyendo la inseminación artificial, la
donación de óvulos y la adopción.
En la práctica ginecológica u obstétrica el asesoramiento genético que solicitan los consultantes está generalmente
relacionado con los diagnósticos prenatales disponibles tales como: biopsia coriónica, amniocentesis, diagnóstico
preimplantatorio, alfafetoproteína en suero materno y ecografía fetal.
ULTRASONOGRAFIA
Los avances tecnológicos de la ultrasonografia de tiempo real han hecho que la misma represente una importante
herramienta para el diagnóstico prenatal, siendo un procedimiento mundialmente aceptado, seguro y de uso creciente.
Generalmente se realiza una ecografía en la semana 10-12 para determinar el estado fetal, número de fetos y fecha
aproximada de parto. También es cada vez más frecuente en la práctica obstétrica el realizar un rastreo de las
anomalías fetales entre la semana 18 y 20 de la gestació. Esta es particularmente útil para identificar alteraciones
estructurales relativamente frecuentes tales como la espina bífida y la anencefalia, pequeñas malformaciones como los
quistes de los plexos coroideos, la translucencia nucal y la distancia aumentada entre el primero y el segundo dedo
importantes en el rastreo de anomalías cromosómicas como el síndrome de Down y la triso mía 18. Estos hallazgos
ecográficos junto con los resultados bioquímicos para screening de síndrome de Down, otorgan resultados cada vez
más acertados del riesgo de que exista una patología fetal.
Las anomalías cromosómicas estructurales del feto tales como las translocaciones no balanceadas, pueden presentar en
el examen ultrasónico una gran variedad de anomalías del fenotipo fetal particularmente relacionadas con el
cromosoma involucrado.
Como la mayoría de las malformaciones fetales ocurren en familias sin antecedentes de patologías genéticas o
malformaciones congénitas, es importante que el ecografista dedique una particular atención para detectar o descartar
alguna de ellas realizando en el segundo trimestre de la gestación una meticulosa evaluación de la anatomía fetal, del
volumen del líquido amniótico y de la morfología placentaria.
BIOPSIA CORIONICA.
Es este un procedimiento que se realiza preferentemente a partir de la 11va. semana de embarazo. Se obtienen
muestras del tejido trofoblástico fetal a través de una punción biopsia transabdominal bajo guía ultrasónica.
Al igual que la amniocentesis se trata de un procedimiento seguro. Diversos estudios colaborativos demostraron un
riesgo de pérdidas fetales post procedimiento del 0.5 al 1% en manos experimentadas.
La cantidad de material que se obtiene permite la realización del cariotipo fetal así como la obtención de ADN cuando
además se quiere investigar alguna patología molecular o bien realizar una filiación prenatal. En aproximadamente un
1% de los casos puede encontrarse la presencia de un mosaicismo cromosómico. De estos casi un 70% de los casos no
tienen expresión clínica, para confirmar este dilema es conveniente realizar el cultivo del trofoblasto o bien realizar un
cultivo de amniocitos.
En estos procedimientos es muy importante tomar todas las medidas posibles para evitar la contaminación con tejido
materno tanto para la interpretación de los resultados citogenéticos y moleculares.
AMNIOCENTESIS
La Amniocentesis se realiza a partir de la 16 ava. semana de gestación, si bien hay actualmente una tendencia a que se
realice en la semana 14 ava. La denominada amniocentesis precoz es la que se realiza dentro del primer trimestre
aunque por la escasa cantidad de volumen del liquido amniótico es técnicamente más dificultosa
Normalmente se aspiran entre 10 a 20 ml. de líquido amniótico bajo guía ultrasónica, obteniéndose los resultados
citogenéticos entre los 10 y 15 días. El riesgo de pérdidas fetales se halla entre un 0.3 a un 1%.
Una de las ventajas de este procedimiento es el hecho de que las células son en su mayoría de origen fetal, razón por
la cual los mosaicismos placentarios son menos problemáticos. Recientemente se ha incorporado una técnica
denominada FISH (Fluorescence in situ Hibridization) la cual permite realizar el diagnóstico de las cromosomopatías
numéricas dentro de la semana, si bien los resultados no tienen la misma confiabilidad que otorga la citogenética
convencional.
La mayoría de las parejas que se someten a un diagnóstico prenatal es por el temor a una anomalía cromosómica fetal
de orden numérico como es el síndrome de Down. Sin embargo en algunos casos puede aparecer una anomalía de
orden estructural, como son las translocaciones, deleciones o inversiones, lo cual acontece en aproximadamente 1 de
cada 300 amniocentesis.
En estas complejas situaciones es imperativo realizar rápidamente el cariotipo de los padres por el hecho que el riesgo
de anomalías congénitas o de retardo mental o ambos dependerá si se trata de un rearreglo cromosómico familiar o de
novo. En el caso de una translocación de novo se ha demostrado que el riesgo de patología es del 6 al 10% aunque en
el análisis citogenético no se haya podido demostrar pérdida de material genético. Esto se debe al hecho de que en
muchas ocasiones las anomalías no se pueden detectar por hallarse a nivel submicroscópico.
Otro tipo de alteración son los cromosomas supernumerarios o marcadores, hecho que ocurre con poca frecuencia ( 1
de cada 1000 amniocentesis). Se trata de pequeños cromosomas muchas veces de origen citogenético desconocido.
Cuando se trata de un caso de novo o esporádico esto puede estar asociado a un riesgo (13%) aumentado de
anomalías congénitas, si bien es importante evaluar el tamaño del marcador y su origen.
Cuando se diagnostican estos tipos de reordenamientos cromosómicos familiares es importante ofrecerle a otros
miembros de la familia un análisis cromosómico ya que muchos de ellos pueden heredarse por muchas generaciones sin
haber sido detectados. En caso de ser detectados se puede ofrecer a parejas con riesgo una biopsia coriónica o una
amniocentesis.
ANÁLISIS CROMOSÓMICO DEL FETO.
La asociación de anomalías cromosómicas fetales con la edad materna se cree estar relacionada con un mayor riesgo
de no-disyunción cromosómica en el óvulo. Teniendo los óvulos de la madre la misma edad que esta, con el pasar de
los años se harían susceptibles a metabólicos diversos responsables de concepciones con aneuploidias cromosómicas,
siendo la más frecuente de ellas el síndrome de Down.
Otras anomalías cromosómicas asociadas con la edad materna son la trisomía 18, la trisomía 13, el síndrome de
Klinefelter 47,XXY el 47,XYY y el 47, XXX.
La edad aceptada en la que una mujer es considerada de mayor riesgo para anomalías cromosómicas son los 35 años,
donde el riesgo para síndrome de Down es de aproximadamente 1 en 270. El American College of Obstetrician and
Gynecologists recomienda que a todas las mujeres mayores de 35 años se les ofrezca la posibilidad de una diagnostico
prenatal.
La mayoría de las parejas que eligen tener un diagnóstico prenatal lo realizan por el temor de tener un hijo con
Sindrome de Down.
INDICACIONES DE DIAGNÓSTICO PRENATAL POR AMNIOCENTESIS
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Edad materna > de 35 años
Hijo previo con anomalía cromosómica
Antecedentes de anomalía cromosómica estructural en uno de los progenitores
Historia familiar de trastornos genéticos diagnosticables por técnicas moleculares de ADN
Riesgo para defectos del tubo neural.
CORDOCENTESIS.
La Cordocentesis se ha convertido en el método preferencial para acceder a la sangre fetal, reemplazando la fetoscopía
de mayor riesgo.
La cordocentesis generalmente se realiza luego de la semana 16 de la gestación. Bajo guía ecográfica se punza el
cordón umbilical obteniéndose de esta manera una muestra de sangre fetal. Las perdidas fetales atribuibles a esta
metodología son bajas pero superiores a las de la amniocentesis o de la biopsia coriónica.
La principal aplicación de esta metodología es cuando se quiere realizar el diagnóstico de enfermedades hemáticas o
para trastornos inmunológicos como por ejemplo la granulomatosis crónica, o bien cuando es necesario un rápido
diagnóstico citogenético, pues el mismo se completa en 2 ó 3 días en lugar de 10 o 15 que son necesarios para cultivar
amniocitos. Un ejemplo sería el caso donde se quiera distinguir entre mosaicismos fetales verdaderos o falsos.
NUEVAS TECNICAS DE DIAGNOSTICO PRENATAL.
En estas nuevas tecnologías se incluyen los denominados diagnósticos prenatales de preimplantación (la fertilización in
vitro el diagnóstico del cuerpo polar) y el de células fetales obtenidas a partir de la circulación materna.
Todas estas técnicas al utilizar no más de una o dos blastómeras utilizan los beneficios de la biología molecular tales
como la reacción en cadena de la polimerasa comúnmente denominada PCR y de la hibridación in situ por fluorescencia
o FISH.
DIAGNÓSTICO PRENATAL PREIMPLANTACIÓN: FERTILIZACIÓN IN VITRO Y CUERPO POLAR
El diagnóstico preimplantación por fertilización in vitro se inicia con la aspiración de una o dos células a partir de no más
de 8 a 16 células-blastómeras, no afectando aparentemente el posterior desarrollo embrionario. Este procedimiento
puede emplearse en un estadio más avanzado utilizando células del blastocisto.
Aplicando la técnica de PCR con el ADN extraído a partir de una única célula se puede obtener el diagnóstico del
desorden genético que se quiere investigar. Del mismo modo puede aplicarse la técnica FISH para el diagnóstico de las
aneuploidias cromosómicas fetales más frecuentes.
Actualmente son numerosas las enfermedades genéticas que pueden diagnosticares a partir de esta metodología entre
ellas podemos incluir la fibrosis quística, la enfermedad de Tay-Sachs, la beta talasemia, la distrofia miotónica, la
distrofia muscular de Duchenne y la enfermedad de Huntington.
El diagnóstico prenatal del cuerpo polar examina el cuerpo polar que se desprende simultáneamente con el óvulo. La
extracción del ADN se realiza sobre el cuerpo polar y si se determina que este es portador de la mutación que se esta
investigando se asume que el óvulo no la contendrá. El óvulo es entonces fertilizado e implantado según el método
usual de fertilización in vitro.
Ambos métodos descritos ofrecen la gran ventaja de una detección muy temprana de la patología genética en cuestión,
evitando además el complejo tema de la interrupción del embarazo.
Si bien ya han nacido más de 100 niños normales a partir de los métodos de diagnóstico prenatal preimplantación es
importante tener en cuenta que se trata de técnicas relativamente nuevas costosas y con posibilidad de error aun en los
centros más experimentados que las realizan.
MÉTODOS BIOQUÍMICOS PARA DETECTAR PATOLOGÍA GENÉTICA FETAL.
SÍNDROME DE DOWN.
La mayoría de los programas para detectar síndrome de Down utilizan tres marcadores, la alfafetoproteina (AFP)
materna, la gonadotrofina coriónica humana (hCG) y el estriol no conjugado (uE3). Los niveles de estos marcadores
combinados con la edad materna arrojan un riesgo estimativo de Síndrome de Down. El punto de corte considerado
significativo varía entre 1 en 250 a 1 en 280. Con este tipo de riesgo se justifica ofrecer una amniocentesis.
En algunos centros especializados actualmente se ofrecen screening para Síndrome de Down en el primer trimestre del
embarazo. Se utilizan los siguientes parámetros:
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Ultrasonido para determinar cuidadosamente el tiempo de gestación.
Medición de la translucencia nucal (la misma se halla aumentada en los fetos con Síndrome de Down).
Medición de la frecuencia cardiaca.(aumentada en fetos con Síndrome de Down)
Medición de los niveles de hCG y de PAPP-A
DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
Los defectos del tubo neural incluyen el meningomielocele, la anencefalia y el encefalocele. Forman parte de una de las
malformaciones congénitas más frecuentes con una incidencia en el mundo de aproximadamente 400.000 nacimientos
anuales.
Aproximadamente el 95% de los defectos del tubo neural son casos aislados de etiología desconocida. Las parejas con
hijos, nietos o sobrinos con defectos del tubo neural tienen un riesgo de reincidencia del de 0.3 a 1%, las mujeres con
diabetes mellitus insulino-dependiente 1%, y las madres epilépticas tratadas con carbamazepina o ácido valproico el
riesgo es de aproximadamente de 0.6 y 2% respectivamente.
Las investigaciones realizadas en numerosos centros demostraron una menor incidencia de defectos del tubo neural en
aquellas madres a las que se les había suministrado 4mg diarios de ácido fólico antes de la concepción y durante los
primeros meses de embarazo. El CDC (Centers for Disease Control and Prevention) recomienda que aquellas mujeres
que tuvieron en un embarazo anterior un niño con una alteración del tubo neural y que planifican un nuevo embarazo
consuman 4 mg diarios de ácido fólico comenzando como mínimo un mes antes de la concepción y continuando
durante los tres primeros meses de gestación.
El primer test bioquímico utilizado extensamente en el embarazo fue la medición de la alfafetoproteina (AFP) en el
suero materno. Los niveles de esta se hallan significativamente aumentados en la mayoría de los embarazos con fetos
que padecen aperturas del tubo neural (espina bífida y anencefalia).
MÉTODOS MOLECULARES PARA DETECTAR TRASTORNOS GENETICOS EN EL FETO.
Trastornos genéticos monogénicos.
Estos test implican la posibilidad de identificar portadores heterocigotas para trastornos autosómicos recesivos y ligados
al X recesivos.
Si bien la realización de los mismos son de acción estrictamente voluntarias por parte de los interesados no significa
que el médico no informe la existencia de los mismos y de su importancia para determinados grupos étnicos, tales
como:
Tay-Sachs en judíos. Anemia depranocítica en negros. Talasemia en italianos griegos u orientales. Fibrosis quística en
población caucásica.
Algunos trastornos monogénicos en los cuales es factible realizar un diagnóstico prenatal por las técnicas de ADN.
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Neurofibromatosis tipo I
Distrofia miotónica
Fibrosis quística
Anemia drepanocítica
Talasemia
Fragilidad del cromosoma X
Hemofilia A
Enfermedad de Huntinghton
Distrofia muscular de Duchenne
DIAGNOSTICOS CITOGENÉTICOS EN:
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Vellosidades coriales.
Líquido amniótico.
Sangre periférica: Cariotipo con bandeo de alta resolución (trastornos genéticos varios).
Fragilidad del cromosoma X.
Productos de la concepción (material de abortos espontáneos, restos ovulares).
Biopsia de piel.
Tejidos de autopsia.
Medula ósea .
Nódulos linfáticos.
Anemia de Fanconi. Investigación citogenética especializada.
Biopsias de tumores diversos.
La mayoría de las muestras son tomadas en el laboratorio y el tiempo de entrega de los resultados es variable según el
tipo de tejido que se desea investigar.
DIAGNOSTICOS MOLECULARES
La unidad de Genética molecular del Laboratorio Cepegen tiene como objetivo relevante realizar un número cada vez
mayor de diagnósticos de enfermedades frecuentes y poco frecuentes con base genética.
Las pruebas pueden englobarse en las siguientes categorías:
1.
2.
3.
Caracterización e identificación de anomalías genéticas en pacientes que padecen el trastorno así como la
detección de portadores. (Corea de Huntinghton, Fibrosis quística, etc.
Diagnósticos, pronóstico y seguimiento de enfermedades neoplásicas. (leucemias, linfomas etc.)
Diagnostico de predisposición a padecer enfermedades del adulto con reconocida base genética.
(Enfermedades asesinas, tales como trastornos cardiovasculares, Alzheimer, trastornos psiquiátricos etc.)
Más de 1000 enfermedades genéticas pueden mapearse en regiones específicas de los cromosomas y más de 300 han
sido caracterizadas al haberse definido la estructura del gen y las mutaciones presentes.
La revolución molecular abarca nuevos aspectos éticos concernientes al guardado de ADN clonados y de las muestras,
la confidencialidad y el consentimiento informado para la revelación de un informe inesperado.
Esta unidad puede ofrecer análisis de utilidad en diversos campos de la medicina. La misma procurara responder a
todas las consultas que se presenten, informando tanto al paciente al medico tratante de los alcances y limitaciones de
estos diagnósticos.
ONCOHEMATOLOGIA
DIAGNOSTICOS CITOGENETICOS Y MOLECULARES DE LOS DESORDENES HEMATICOS.
Los análisis citogenéticos convencionales y moleculares son una importante ayuda en el diagnóstico y clasificación de
los trastornos hematológicos, como así también para su tratamiento y pronóstico. Por tal razón es muy importante que
el hematólogo y el genetista mantengan una estrecha relación de trabajo.
Datos que debe conocer el genetista cuando se solicitan los estudios citogenéticos y moleculares de las hemopatías.
• Cuál es la investigación que se solicita.
• Cuál es la información esperada.
• Cuál es la urgencia clínica de los resultados para dar prioridad diagnostica a ese paciente.
GUIA PARA LA TOMA DE MUESTRAS
La medula ósea es el tejido de elección para los estudios citogenéticos y moleculares de la mayoría de las
enfermedades hematológicas.
• Aspirar 1- 2 ml de medula ósea o sangre en una jeringa con 2 gotas de heparina.
• Para los estudios moleculares usar anticoagulante EDTA (NO USAR HEPARINA)
• Rotular con nombre del paciente y fecha de la toma de muestra.
• De ser posible el medico tratante informará al laboratorio el diagnóstico presuntivo de su paciente así como la
probable anomalía cromosómica ya que las condiciones de cultivos pueden en algunas patologías ser diferentes a los
métodos convencionales.
• El laboratorio de citogenética necesita conocer, de ser posible, el recuento de blancos y eventuales tratamientos
realizados. ( quimioterapia, rayos, transplante de MO. etc.)
Nota importante:
ENVIAR LAS MUESTRA LO ANTES POSIBLE AL LABORATORIO PARA CONSERVAR LA VIABILIDAD DE LAS CÉLULAS.
SOLICITUD DE LOS ESTUDIOS CITOGENETICOS EN MEDULA OSEA Y/O SANGRE
ANOMALIAS CROMOSOMICAS ESPECÍFICAS PARA PATOLOGIAS HEMATOLOGICAS
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Leucemia mieloide crónica (LMC)
t(9;22) > 90% de los casos.
Leucemia mieloide aguda (M2)
t(8;21) 38% de los casos.
Leucemia promielocitica aguda (M3) (LPA)
t(15;17) en la mayoría de los casos
Leucemia mieloide aguda con eosinofilia (M4eo)
inv (16) en mas del 20% de los casos.
Leucemia linfocítica aguda (LLA)
t(4;11), t(9;22), t(8;14), t(12;21), t(1;19) presencia de hiperdiploidias > de 50 cromosomas.
Leucemia linfocitica crónica (LLC)
13q-, 14q+, Trisomía 12.
Linfomas no Hodgkin.
t(8;14), t(11;14), t(14;18) t(2;5)
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Linfoma de Burkitt's
t(8;14) 80% de los casos.
t(8;22) t(2;8) 20 de los casos.
Desórdenes mieloproliferativos (DMP)
Trisomía 8, Monosomía 7 en mielofibrosis con metaplasia mieloide agnogénica.
Policitemia Vera (PV)
del (20q) en 27% de casos anormales.
Síndrome mielodisplásico. (SMD)
5q-, Monosomía del 5 o del 7, anomalías 12p o 17p.
INVESTIGACION DE TRANSLOCACIONES POR TECNICAS MOLECULARES.
t-(1;19) (q23;p13) E2A-PBX1
La translocación t-(1;19) se detecta en leucemias linfáticas agudas pre B en un 5-6 % en niños y un 3 % en adultos
con un inmunofenotipo que expresa la presencia CD19, CD10, CD9 y ausencia de CD34. La fusión génica se produce
entre el exón 13 del gen E2A y el exón 2 del gen PBX1 originando el transcripto C13-C2.
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Utilidad: Diagnóstico en LLA evolución de enfermedad mínima residual. Correlación con pronóstico adverso.
Metodología: Detección mediante RT-PCR Nested de la translocación t-(1;19) transcripto
C13-C2. Esta técnica detecta el ARNm de fusión entre el gen E2A en el cromosoma 19 y el gen PBX1 en el
cromosoma 1.
t-(4;11) (q21; q23) MLL -AF4
La translocación t-(4;11) se detecta en leucemias linfáticas agudas en un 50 - 70 % en infantes y un 5 % en pediátricos
y adultos. Se la vincula con pronóstico adverso y mal pronóstico. Las funciones génicas producen 10 diferentes
transcriptos pudiendo ser detectados por metodología molecular.
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Utilidad: Diagnóstico en LLA. Evolución de enfermedad mínima residual. Correlación con pronóstico adverso.
Metodología: Detección mediante RT-PCR Nested de la translocación t-(4;11) y sus 10 diferentes transcriptos
en las variantes de fusión. Esta técnica detecta el ARNm de fusión entre el gen MLL en el cromosoma 11 y el
gen AF4 en el cromosoma 4.
t-(8;21) (q22;q22) AML1 -ETO
La translocación (8;21) se detecta en leucemias mieloides agudas en un 70 % y en un 20 % de los tipo M2 del adulto y
en un 40 % en infantes. Puede identificarse en un 6 % en M1 y más raramente en M4 y otros trastornos
mieloproliferativos. Su presencia se relaciona con pronóstico favorable y una mayor tasa de remisión completa.
La fusión se realiza entre el gen AML1 que participa en la diferenciación mieloide y el gen ETO relacionado a la ciclina
D. La fusión génica se produce entre el exón 5 del gen AML1 y el exón 2 del gen ETO.
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Utilidad: Diagnóstico de LMA. Pronóstico. Enfermedad mínima residual.
Metodología: Detección mediante RT-PCR Nested de la translocación t-(8;21). Se detecta el ARNm de fusión
entre el gen AML1 en el cromosoma 21 y el gen ETO en el cromosoma 8 transcripto E5-E2.
t-(12;21) (q13;q22) TEL - AML1
La translocación (12;21) se encuentra en las leucemias linfáticas agudas de tipo B en niños en un 25 % en un rango de
edad de 1 a 12 años, nunca en niños de menos de 1 año de edad y < del 2 % en adultos. No ha sido encontrado en
LLA de tipo T y en LMA.
Se la relaciona con buen pronóstico. Involucra el gen TEL/ETVG en el cromosoma 12 y el gen AML1/CBFA2 en el
cromosoma 21. La fusión génica se produce entre el exón 5 del gen TEL y el exón 2 ó 3 del gen AML1 produciendo dos
transcriptos diferentes E5-C2 ó E5-C3.
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Utilidad: Pronóstico. Enfermedad mínima residual.
Metodología: Detección mediante RT-PCR Nested de la translocación t-(12;21). Mediante esta técnica se
detecta el ARNm de fusión entre el gen TEL en el cromosoma 12 y el gen AML1 en el cromosoma 21.
Inv (16) (p13;q22) CBFB-MYMII
Esta alteración cromosómica muestra una inversión pericéntrica del cromosoma 16 o menos frecuentemente la
translocación entre los cromosomas 16 homólogos. Es asociada a la leucemia mielomonocítica que presenta un
aumento de precursores anormales en MO (LMA-M4EO). Este sustituto representa un 6 % de los LMA y un 20 % de los
LMA-M4.
Está asociada con buen pronóstico. Esta anomalía ha sido descripta en forma ocasional con LMA-M2, LMA-M4 sin
eosinofilia, síndrome mielodisplásicos y crisis blásticas de LMC.
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Utilidad: Diagnóstico de LMA M4CO. Pronóstico. Útil para el monitoreo de enfermedad mínima residual.

Metodología: Detección mediante RT-PCR Nested de la inv (16). Mediante esta técnica se detecta el ARNm de
fusión entre el gen CBFB situado en 16q22 y el gen MYH II en la región 16p13.
Del (1) (p32;p32) SIL-TAL1
La delección del cromosoma 1 es una microdeleción en el (1)p32 intracromosomal que involucra el gen TAL1
relacionado a células de tipo T con desregulación del mismo en un sitio específico SIL o SCL expresándose en celo T
ocurriendo en un 5-10% de leucemias linfáticas agudas -T.


Utilidad: Diagnóstico. Evolución de enfermedad mínima residual.
Metodología: Detección mediante RT-PCR Nested de la del(1) (p32;p32). Mediante esta técnica se detecta el
ARNm de fusión entre el gen SIL y el gen TAL1 dando origen a 3 transcriptos 1b-3; 1a-3 y 1a-4.
t-(9;22) (q34;q11) BCR/ABL p210-p190.
La LMC es caracterizada en más del 90 % de los casos por una translocación del gen BCR en el cromosoma 22 y el gen
ABL en el cromosoma 9. Los estudios moleculares demuestran que la translocación BCR/ABL da lugar al quimero
BCR/ABL detectable citogenéticamente por la presencia del cromosoma Filadelfia (Ph).
El gen BCR localizado en el cromosoma 22 (22q11) y el gen ABL en el cromosoma 9(9q34) da lugar a un RNAm
quimérico que codifica para una proteína con actividad tirosinquinasa aumentada, la cual controla el crecimiento y
diferenciación celular.
Se describen variantes moleculares en función del punto de ruptura dentro del gen BCR Mbcr (p210) b3-a2 o b2-a2 en
un 85 % de los casos de LMC y 30 % de los LLA y mbcr (p190), en el 15 % de las LMC y 70 % de las LLA

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Utilidad: Diagnóstico. Pronóstico. Monitoreo post traumático y post-transplante. Diagnóstico precoz de
recaída.
Metodología: Detección mediante RT-PCR de la translocación (9;22) por sistema múltiplex para la
investigación de transcripto p210 b3-a2 b2-a2 y transcripto p190 e1a2 para diagnóstico. Sistema Nested para
p 290 y p190 para monitoreo de enfermedad mínima residual.
Sistema de cuantificación a través de PCR competitivo con recombinante específico para detección precoz de
recaída y monitoreo de enfermedad mínima residual.
Para comprobar la integridad del ARN de la muestra se realiza RT-PCR de gen constitutivo BCR y PCR del gen
ABL.
t-(15;17) (q22;q21) PML-RARa
La leucemia promielocítica aguda es uno de los subtipos más frecuentes de los LMA presentándose en edad media
temprana. Corresponde a un rearreglo entre el gen que codifica para el receptor del ácido retinóico (RARa) localizado
en el cromosoma 17 (17q21) y el gen no bien conocido de la leucemia promielocítica PML situado en el cromosoma 15
(15q22). la expresión de la proteína de fusión PML-RARa en las líneas hematológicas precursoras provoca un bloqueo
en la diferenciación y prolonga la supervivencia celular. La negativización del PML-RARa es el objetivo principal a
conseguir con el tratamiento y la monitorización por PCR es el mejor parámetro para predecir las recaídas, ya que una
doble determinar el tratamiento con ácido (ATRA) es capaz de provocar la diferenciación de estas células y la
desaparición de la translocación.
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Utilidad: Diagnóstico. Ayuda a establecer tratamiento. Evaluación de enfermedad mínima residual. Detección
de recaída precoz.
Metodología: Detección mediante RT-PCR Nested de la translocación t-(15;17) Esta técnica detecta el ARNm
de fusión dando origen a los transcriptos bcr 3 (40%); bcr1 (55%) y bcr2 (5%). Para comprobar la integridad
del ARN de la muestra se realiza RT-PCR del gen constitutivo PML y RARa.
t-(14;18) bcl2 IgH.
La translocación 12;18 se encuentra en un 80 % de los linfomas foliculares y un 20 % de los linfomas difusos de células
grandes tipo B, es decir LNH (linfoma no Hodgkin). El resultado de la translocación es la sobreexpresión del gen bcl2
que codifica para una proteína que impide la apoptosis. En el cromosoma 18 el punto de ruptura del gen bcl2
(protooncogen) se produce en la región MBR en la mayoría de las cosas y un 20 % en la región mcr fusionándose con
el gen de la cadena pesada de los IgH en el cromosoma 14 creando un quimero bcl2-IgH.
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Utilidad: Diagnóstico. Pronóstico.
Metodología: Detección mediante PCR Nested a partir del DNA de la muestra. Esta técnica detecta dos
transcriptos de acuerdo al punto de ruptura en la región MBR o en la región mcr.
APLICACIONES DE LA TECNICA FISH A LOS DIAGNOSTICOS HEMATOLOGICOS.
(Hibridación In Situ por fluorescencia)
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Detección de anomalías cromosómicas numéricas y estructurales.
Identificación de marcadores cromosómicos de origen incierto.
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Monitoreo del efecto de la terapia y detección de enfermedad residual mínima.
Detección precoz de recaída.
Identificación del origen de las células de M.O. posterior a un transplante.
Identificación del clon de las células neoplásicas.
Examen del patrón del cariotipo en células en interfase.
Detección de la amplificación génica.
APLICACIÓN DE LA TECNICA FISH EN LOS TRANSPLANTES DE MEDULA OSEA.
En los transplantes de medula ósea (TMO) con sexos diferentes el rol del FISH tiene numerosas ventajas en relación a
la clásica citogenética:
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Permite evaluar el cariotipo en interfase (células que no están en división) y en metafase (células en división).
Pueden evaluarse 1000 células interfásicas.
Los estudios citogenéticos clásicos demoran normalmente entre 21 a 28 días luego del TMO. Con la técnica
FISH se obtienen buenos resultados un día después del transplante.
Los análisis pueden realizarse en sangre, medula ósea, o en cualquier tejido de interés.
Ayuda en la documentación del transplante y al monitoreo de los pacientes hacia una
recaída precoz.
Detecta 5 % o menos de poblaciones celulares del donante o del receptor.
ANALISIS DE MICROSATELITES POR PCR
Luego de un transplante de medula ósea las células hematopoyéticas y linfoides del paciente son sustituidas por células
derivadas de un donante. El porcentaje de células del donante frente a las del paciente representa un parámetro
significativo del éxito del injerto. Para ello es importante distinguir ambos grupos celulares.
El análisis de varios microsatélites (polimorfismo del ADN) luego de la PCR permite distinguir las dos poblaciones
celulares la del donante y la del receptor. Se utilizan un minino de 6 marcadores de manera que se asegure la
informatividad de los mismos.
RESULTADOS Y SU UTILIDAD:
Confirmación del implante de la medula ósea del donante tras el transplante y seguimiento de su posterior evolución.
El informe se acompaña de los resultados de los marcadores para cada muestra. La presencia de genotipos idénticos en
las muestras del donante y receptor post-transplante indica confirmación del implante y presencia de quimera completa.
En caso de observarse total o parcialmente, alelos de la muestra pre-transplante en el receptor luego del transplante
tendremos fallo en el implante o recidiva en su caso.
El límite de sensibilidad de la prueba es aproximadamente del 10 % de la población celular menor (como pueden ser las
células del receptor que permanezcan tras el transplante)
Muestras requeridas:
Sangre: 5 ml con EDTA.( NO USAR HEPARINA)
Medula ósea : 2 ml con EDTA. (NO USAR HEPARINA)
Nota:
1. Son necesarias muestras del receptor, previa y posterior al trasplante, junto con una del donante.
2. Los análisis solo se realizaran cuando todas las muestras (del donante y del receptor) hayan sido recibidas. Las
muestras del receptor previo al transplante y las del donante se congelaran en su caso hasta la recepción del la
muestra posterior al transplante.
3. Las muestras posteriores al transplante se toman normalmente a intervalos de tiempo variables. Los sucesivos envíos
de muestras, tras el primer análisis, no requieren muestras del donante o receptor previo al transplante.
4. En caso de carecer de muestra previa al transplante del receptor, puede reemplazarse con cualquier tejido no
sanguíneo, siendo aceptable para los microsatélites empleados el raspado de células bucales.
5. Tiempo del análisis 15 días.
OTROS DESORDENES HEMATOLOGICOS
HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA.
La hemocromatosis hereditaria es la enfermedad autosómica recesiva mas frecuente en la población caucasoide. Es un
trastorno por almacenamiento de hierro como consecuencia de un aumento inadecuado de la absorción intestinal del
mismo.
Los síntomas habituales son : cirrosis, diabetes mellitus, artritis, miocardiopatía, hipogonadismo hipogonadotrófico y
carcinoma hepatocelular, el cual es el responsable de casi un tercio de las muertes de homocigotos enfermos.
El diagnóstico precoz por las características clínicas es difícil sin embargo es importante que se realice en los estadios
asintomático para tratarlo adecuadamente y prevenir el daño orgánico .
Aproximadamente el 90% de pacientes hemocromatosos presentan en homocigosis la mutación C282Y en el gen HFE
(HLA-H) situado en el complejo mayor de histocompatibilidad del cromosoma 6. Otra mutación en este mismo gen es la
H63D, si bien no es causa directa de hemocromatosis, parece que incrementa ligeramente el riesgo de padecer la
enfermedad.
Investigación por técnicas moleculares a partir de sangre periférica.
Diagnostico precoz de la enfermedad.
Detección de portadores.
Investigación de las mutaciones C282Y y H63D en el gen HFE.
Muestras requeridas: 5ml de sangre con EDTA.
ANEMIA DE FANCONI.
En el caso de la anemia de Fanconi las anomalías del fenotipo junto con la demostración de rupturas cromosómicas
confirmaran el diagnóstico. En esta enfermedad al igual que el Síndrome de Bloom se halla aumentada la incidencia de
leucemias. Cuando se sospecha esto el análisis citogenético de las células no leucémicas para demostrar la presencia de
las rupturas cromosómicas, puede confirmar el diagnóstico. (Se utilizan técnicas especiales)
TROMBOFILIA
Factor V de Leiden. - Mutación R 506 Q
En aquellos pacientes en los cuales ocurren trombosis recurrentes, aproximadamente un 10% tienen déficit hereditarios
de los factores de la coagulación Se ha descrito una nueva anormalidad que consiste en la resistencia a la acción de la
proteína C activada siendo el factor de riesgo mas frecuente para trombosis. En aproximadamente e un 95% de los
casos se trata de una mutación del factor V que se conoce como factor V de Leiden
Utilidad: Define factores de riesgo para trombosis venosa. Ayuda a decidir los tratamientos con anticoagulantes.
Factor II de Protrombina - Mutación G20210A
Se trata de otro factor de riesgo genético para trombosis generalmente venosa..
Utilidad: Define factores de riesgo para trombosis venosa. Ayuda a decidir los tratamientos con anticoagulantes.
NEUROLOGÍA:
• ALZHEIMER: Investigación de la Apolipoproteina E (APO E) (Riesgo de padecer las formas juveniles con un alto riesgo
hereditario).
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COREA DE HUNTINGHTON.
SÍNDROME DE PRADER WILLI-ANGELMAN.
TAY-SACH
ENFERMEDAD DE CANNAVAN.
DISTROFIA MIOTONICA DE STEINERT.
CHARCOT-MARIE-TOOTH.
FRAGILIDAD DEL CROMOSOMA X. (Afectados y portadores) Técnica por PCR.
PSIQUIATRIA BIOLOGICA.
Aunque la genética psiquiátrica tiene una larga historia de estudios experimentales solo recientemente se están
cristalizando algunos hallazgos concretos, mediante la investigación de genes candidatos que están abocados
fundamentalmente a las demencias, los retrasos mentales y las principales entidades puramente psiquiátricas como la
esquizofrenia y los trastornos bipolares. La investigación de estos trastornos con base genética tiene continuos avances
y contradicciones lo que demuestra la gran dificultad de su definición y su complejidad etiológica.
Nuestro laboratorio otorga asesoramiento genético para numerosos trastornos psiquiátricos con un componente
genético relevante, habiendo implementado algunos diagnósticos moleculares que si bien aun se hallan en el campo de
la investigación, pueden dar información importante en las familias afectadas con este tipo de trastornos.
Asesoramiento en familias con hijos o parientes afectados por los siguientes trastornos:
Esquizofrenia
Trastornos afectivos
Alcoholismo
Enfermedad de Alzheimer y otras demencias.
Otros trastornos psiquiátricos.
Determinación del gen 5HTT (Transportador de serotonina)
Se trata del gen transportador de la serotonina 5-HTT (un mensajero químico del cerebro) de las cuales hay dos
versiones, una larga y una corta .Según investigaciones recientes la primera confiere vulnerabilidad a la depresión y la
segunda protección. También se lo relaciona con predisposición en personas jóvenes a consumir alcohol.
Determinación del polimorfismo genético de la enzima METILENOTETRAHIDROFOLATO REDUCTASA.
(MTHFR)
Las mutaciones de la enzima MTHFR (C 677 y A 1298 C) se hallan frecuentemente asociadas con hiper homocistinemia
y a graves de este defecto con una alteración del metabolismo de la homocisteína que se halla implicado con un riesgo
para defectos del tubo neural y perdida nacidos muertos y abortos recurrentes.
Algunas investigaciones también relacionarían a la MTHFR con la predisposición a la depresión.
INFERTILIDAD MATRIMONIAL MASCULINA
Estudio del cariotipo con técnicas de alta resolución.
Estudios moleculares:
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DELECIONES DE LOS GENES AZF (Azoospermic Factor) localizados en los brazos largos del cromosoma Y.
GEN DAZ, (Deleted Azoospermic) Investigación de nueve mutaciones por PCR.
DIAGNOSTICOS MOLECULARES DE FIBROSIS QUÍSTICA.
Ausencia congénita de los vasos deferentes. (CAVD)
HIBRIDACIÓN IN SITU POR TÉCNICA FISH EN SEMEN. Investigación de diploidias cromosómicas.
INFERTILIDAD MATRIMONIAL FEMENINA.
Estudio del cariotipo con técnicas de alta resolución.
Estudios moleculares:.
• Polimorfismo genético de la enzima MTHFR
• Factor V de Leiden (Mutación R 506 Q)
• Factor II de Protrombina (Mutación G 20210)
CANCER
CANCER COLORECTAL. - FORMAS HEREDITARIAS
Poliposis adenomatosa familiar.
Cáncer de colon familiar no polipoide Inestabilidad de Microsatélites.
Utilidad: Pronóstico en cáncer de colon no polipoide y de pulmón de células no pequeñas.
NEUROBLASTOMA - N-myc.
El neuroblastoma es el segundo tumor sólido más común en la infancia. El grado de amplificación del N-myc se
correlaciona con el estadio de la enfermedad y con la respuesta al tratamiento.
Utilidad: Pronóstico.
Técnica: FISH.
C-myc.
Este oncogen se halla ampliado en tumores de mama, útero, ovario, pulmón a células pequeñasEn el cáncer de mama esta asociado con mal pronóstico y mayor probabilidad de recurrencia.
Utilidad: Pronostico en cáncer de mama sin ganglios axilares invadidos.
Técnica: FISH y PCR.
Proteína P-53
Gen supresor de la tumorogenesis. Diversos canceres, esporádicos o familiares.
Las mutaciones de la P-53 se relacionan con un mal pronóstico particularmente en el cáncer de mama así como mayor
resistencia a la radioterapia y quimioterapia en otros tumores.
La ampliación de los exones 4-8 cubre el 85% de las mutaciones descritas en la proteína P-53.
Utilidad: estadio. Pronostico. Tratamiento en varios tipos de cáncer.
Técnica. FISH y PCR.
HER 2 NEU
La ampliación del Her 2- Neu en pacientes con cáncer de mama por la técnica molecular (FISH)
Es determinante para el tratamiento en pacientes con cáncer de mama metastático con drogas basadas en anticuerpos
monoclonales tales como el Trastuzumab (Herceptin)
Este test es el único que confirma la necesidad de este nuevo tratamiento de alto costo.
GENETICA FORENSE
ANÁLISIS DE ADN FORENSE
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DETERMINACIÓN DE LA PATERNIDAD Y LA MATERNIDAD.
RELACONES ENTRE TIOS Y SOBRINOS.
FILIACIÓN CON PADRE FALLECIDO.
ABUELISMO.
HERMANDAD.
IDENTIFICACIÓN DE INDIVIDUOS POR ADN.
PERICIAS. IMPUGNACIONES. ASESORAMIENTOS LEGALES.
CONSULTORIAS TECNICAS.
TESTIGOS EN TOMAS DE MUESTRAS EN PERSONAS VIVAS Y EN EXHUMACIONES.
CONTROL EXTRICTO DE LA CADENA DE SEGURIDAD.
ESTUDIOS DE ADN A PARTIR DE MUESTRAS DE SANGRE, HISOPADO BUCAL, PELOS, UÑAS, MUESTRAS
CADAVÉRICAS, SEMEN Y OTROS.
El laboratorio CEPEGEN en asociacion con DIAGEN realiza estudios forenses por técnicas de ADN-PCR desde el año
2004.
Realiza los controles anuales internacionales de Calidad pertenecientes al Grupo Español y Portugués de la Sociedad
Internacional de Genética Forense (GEP - ISFG).
DETERMINACIÓN BIOLÓGICA DE FILIACIÓN.
INTRODUCCIÓN.
LA INVESTIGACIÓN BIOLÓGICA DE LA FILIACIÓN POR TECNICAS DE ADN ES UNA DE LAS PRUEBAS MAS SEGURAS Y
EFICACES DE LAS QUE DISPONE HOY EN DÍA LA MEDICINA LEGAL.
A partir de las técnicas moleculares empleadas por la genética moderna se ha podido establecer que cada individuo
posee diferencias en su material genético o lo que es lo mismo de su ADN. Este fenómeno nos HACE ÚNICOS o dicho a
la inversa DIFERENTES A CUALQUIER OTRO, con la única excepción de los gemelos idénticos.
Desde hace varios años la prueba biológica de la filiación se realiza analizando los llamados marcadores genético moleculares que son polimorfismos genéticos, con herencia Mendeliana simple. Con esto estamos diciendo que para
cada marcador todos los individuos poseen dos alelos, uno proveniente de la madre y otro del padre.
Para explicar que es un marcador genético molecular es necesario establecer que muchas de las sustancias biológicas
de nuestro cuerpo, como por ejemplo las proteínas, presentan diferencias, que están revelando variantes del ADN de
ese organismo y que definen un polimorfismo.
Si bien cualquier característica hereditaria puede ser utilizada para la investigación de la paternidad o de la identidad de
una persona, el rigor de la prueba exige una particular selección de cual de ellas es preferible emplear.
Durante más de 50 años la determinación de las diferencias entre las personas, o sea el polimorfismo, se fundamentó
en los clásicos grupos sanguíneos ABO. Seguidamente fueron implementándose otros marcadores o sistemas genéticos,
en sangre humana, algunos de los cuales todavía se utilizan siendo mas de 20 (ABO, Rh, MNSs, Kell, Duffy, Kidd, ACP,
ADA, AK, ESD, GLO, 6PGD, PGM1, BF, C3, GC, HP, PI, PLG, TF, Gm, Km y HLA-A, HLA-B). Los mismos actualmente son
sustituidos por los polimorfismos del ADN por ser sistemas mucho más informativos. El ADN por si solo es
aproximadamente 10 veces mas poderoso que los 20 sistemas mencionados teniendo un 99.90% de poder de inclusión
o exclusión, de paternidad o maternidad, según la técnica y los sistemas empleados.
La transición entre el HLA, ADN y el ADN con la técnica denominada PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa)
representa la realidad actual para el procesamiento de cualquier muestra biológica. Su rapidez y precisión, establecen
una de las evidencias biológicas más confiables y valiosas tanto en las causas civiles como penales.
El valor real de la prueba biológica no podrá ser utilizado ni podrá ser correctamente evaluado si no se aplica a la
misma la Teoría de la probabilidad.
No existe ningún procedimiento humano o biológico seguro al 100 % pero el perito considera por convención que la
Probabilidad de Paternidad (PP. ó W) superior al 99,73 % es "prácticamente probada", (Predicados verbales de
Hummel, Medicina Legal y Toxicología; 4ta. ed. J.A. Gisbert Calabuig. p. 1039, Salvat, 1991) si bien tal decisión no
compete al perito sino al juez. En una investigación biológica de la paternidad es necesario analizar varios marcadores o
sistemas genéticos, en el trío clásico Madre (M), Hijo (H) y Presunto Padre o Padre Alegado (PA). Si de estas
determinaciones surge que es el padre biológico, la pregunta que sigue es cuan probable es que lo sea. Para contestar
a esta pregunta es necesario recurrir al Teorema de Bayes. Este es el teorema base de los cálculos de la probabilidad
de la paternidad y es uno de los teoremas mas valiosos de la estadística. (C.Aitken y D.Stoney. The use of statistics in
Forensic Science. Ellis Horwood. N.Y. 1991.)
El otro aspecto importante a determinar es la Probabilidad a Priori (Po.). Es un valor que establece el perito, de no
haber otra indicación por parte del Juez, que equivale a considerar las probabilidades que tiene el padre alegado (PA)
de ser el padre biológico o no. El valor arbitrario de 0.5 establecido, considera como un principio conservador que el
padre alegado (PA) tiene tantas posibilidades de ser el padre biológico como de no serlo. El otro aspecto es comparar la
probabilidad que tiene el presunto padre de serlo, con un hombre al azar en la población. Normalmente el perito escoge
la población del entorno del caso, lo que generalmente coincide con un grupo poblacional concreto.
Finalmente existen otros procedimientos para completar la información obtenida en el caso de la prueba genética. El
más conocido es el Índice de Paternidad (IP) que permite una valoración fácil y comprensible del resultado final.
Muestra la posibilidad de paternidad y se calcula teniendo en cuenta la frecuencia poblacional del alelo aportado por el
padre alegado (PA).
El Índice Combinado de Paternidad (ICP), es el producto de los IP calculados de los sistemas empleados en el caso a
estudiar y expresa cuantas mas posibilidades tiene el padre alegado (PA) de ser el padre biológico que un hombre al
azar dentro de la población estudiada.
TÉCNICA DEL ADN y PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa).
Esta técnica analiza el ADN con el denominado método de reacción en cadena de la polimerasa y ha sido aceptado y
aprobado para los test de paternidad por la AABB (American Association of Blood Banks) y por científicos del FBI
(Federal Bureau of Investigations).
Con el método denominado PCR los segmentos de ADN pueden ser reproducidos millones de veces a partir de una
copia de ADN original, proveniente de unas pocas células, a veces solamente una de ellas. En el año 1991 el FBI publicó
sus investigaciones en relación a la efectividad de los estudios realizados con las técnicas de ADN y PCR. (Comey, CT;
Budowle, B. J. Forensic Sciences 36 (6) 1991) Sus conclusiones más relevantes son que la amplificación del ADN por
técnicas de PCR a partir de muestras de ADN, contaminadas con sustancias diversas tales como lavandina, gasolina o
expuestas prolongadamente al sol, demostraron una alta resistencia en el sentido que no se alteraron por esto los
resultados.
Las determinaciones por ADN-PCR son aceptadas actualmente por las cortes en cientos de casos, civiles y penales.
IDENTIFICACIÓN DE LAS PERSONAS Y CADENA DE CUSTODIA DE LA MUESTRA QUE SE REALIZA EN EL
LABORATORIO CEPEGEN-DIAGEN
Todas las personas involucradas en el estudio son identificadas mediante:
1. Documentos de identidad
2. Fotografía
3. Huella dactilar del pulgar derecho
4. Con la información obtenida se completa una ficha, donde la persona identificada firma dando su conformidad de los
datos allí expresados.
5. Se firma un formulario de consentimiento y autorización del estudio.
6. Las tomas de muestras se realizan frente a testigos, preferentemente los abogados de las partes, notarios o
personas convocadas para tal fin. En caso de no concurrir persona alguna como testigo, personal del laboratorio oficiará
de testigo firmando en calidad de tal.
METODOLOGÍA EMPLEADA POR EL LABORATORIO CEPEGEN
TOMA DE LA MUESTRA
El ADN puede aislarse a partir de casi todas las células del organismo humano, habiéndose demostrado en numerosas
investigaciones forenses y de paternidad que aunque se haya aislado de diferentes tejidos o células, reproducirá para
un mismo individuo los mismos patrones de tipificación.
Las muestras para la tipificación del ADN se obtienen de cualquier tejido de nuestro cuerpo, generalmente sangre por
punción venosa. Sin embargo desde hace más de cinco años el método que se va imponiendo es la DETERMINACIÓN
DEL ADN POR HISOPADO DE LA MUCOSA BUCAL. ( R.A. Bever, Fourth Int. Symp. on Human Identification 1993.) En
este método mal llamado de la saliva, se obtienen miles de células que se desprenden de la boca, lengua, mejillas etc.
las cuales contienen la cantidad necesaria de ADN para la determinación de una filiación o la identificación de un
individuo, con el mismo grado de certeza que el de la sangre. (R. B. Skoletsky y col., Human Molecular Genetics, 2 (2),
1993). Un ejemplo de la amplia experiencia científica que se tiene con el mismo es el hecho que desde 1991 lo utilizan
como método de elección los laboratorios forenses de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos para la identificación
de sus integrantes.(Second Int. Symp. on Human Identification 1991.).
Ventajas y beneficios del hisopado bucal:
• Método no invasivo. No requiere punzar la piel, no hay agujas, no hay sangre, evitando traumatismos e infecciones
especialmente en niños y recién nacidos. Evita la ansiedad.
• Fácil y simple. Solo requiere un suave raspado de la parte interna de la mejilla. El procedimiento requiere un total de
4 a 8 hisopos por persona. La recolección de la muestra solo toma unos minutos.
• A diferencia de la sangre, los hisopos no son sensibles al tiempo ni a la temperatura.
• Al no usar tubos de vidrio se evita ruptura de frascos con la consiguiente perdida de muestras y riesgos inherentes al
contacto con sangre, sida, hepatitis, etc.
• No tiene restricción de edad.
• Es un método científicamente aceptado. Al igual que muchos de los sistemas de ADN provee un poder de exclusión de
la paternidad superior al 99.50% y una probabilidad de paternidad superior al 99%.
FILIACIÓN PRENATAL
TOMA DE LA MUESTRA
El ADN puede aislarse a partir de casi todas las células del organismo humano, habiéndose demostrado en numerosas
investigaciones forenses y de paternidad que aunque se haya aislado de diferentes tejidos o células, reproducirá para
un mismo individuo los mismos patrones de tipificación.
Las muestras para la tipificación del ADN se obtienen de cualquier tejido de nuestro cuerpo, generalmente sangre por
punción venosa. En aquellos casos donde el estudio deba realizarse prenatalmente, la muestras a estudiar serán
obtenidas por punción transabdominal para obtener vellosidades coriales (Biopsia coriónica) o liquido amniótico
(Amniocentesis) según el estadio del embarazo.
Biopsia coriónica: Este procedimiento que se encuentra disponible en la práctica medica desde l984, consiste en la
obtención de una muestra del trofoblasto ovular en el primer trimestre de la gestación. A través de diferentes formas de
abordaje, es posible obtener vellosidades coriales (V.C) que integran el trofoblasto y que tienen origen en la cigota
reflejando por lo tanto la constitución genética del feto.
Esta técnica se efectúa a partir de la décima semana de la gestación, utilizando una aguja de punción espinal que se
introduce en el abdomen materno hasta alcanzar el tejido trofoblástico en su eje longitudinal. Todo el procedimiento se
efectúa bajo seguimiento ecográfico continuo y tiene un 0.5% de riesgo de perdidas fetales.
En muestras de biopsia coriónica se considero suficiente material entre 10-20 mg de tejido fetal, las cuales fueron
disecadas de todo residuo materno.
Amniocentesis: La amniocentesis es la técnica mediante la cual se obtiene una muestra de liquido amniótico (L.A.)
efectuando una punción transabdominal. La aguja, se introduce bajo seguimiento ecográfico a través de la pared
abdominal atravesando las estructuras subyacentes hasta llegar al saco amniótico de donde se aspiran veinte
centímetros cúbicos de líquido amniótico. La amniocentesis involucra un riesgo potencial para la madre y el feto,
aproximadamente de 0,3 %. Para las muestras de líquido amniótico se tomaron de 10 a 20 ml.
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS.
Cuando se evalúa un test de paternidad, es esencial tener presente que cada persona tiene dos marcadores genéticos
(alelos), uno proveniente de la madre y otro proveniente del padre. A excepción del sistema HPRTB que se halla en el
cromosoma X, por lo cual las mujeres normales (XX) presentan dos alelos, uno coincidente con cada progenitor y en los
hombres normales (XY) solo se presenta un alelo obligatoriamente de la madre.
Lo primero que se deberá analizar en los resultados obtenidos es que marcadores tienen en común la madre (M) y el
hijo (H). El otro marcador que se encuentra en el niño debe forzosamente provenir del padre biológico. Si el padre
alegado (PA) tiene el mismo marcador no podrá ser excluido.
Al analizar un informe de paternidad lo primero que se debe determinar es si el padre alegado es excluido. Esto
significa que algunos marcadores hallados en el niño no se hallan presentes en ninguno de los progenitores alegados.
En la exclusión de la paternidad no se realizan cálculos estadísticos, dándose por finalizado el estudio.
Si en cambio la persona investigada no es excluida, deberán realizarse dos cálculos matemáticos comunes en los test
modernos de paternidad: el Índice Combinado de Paternidad (ICP) y la probabilidad de paternidad (PP ó W) mediante
la aplicación del Teorema de Bayes.
Si por ejemplo el ICP es 100 a 1, significa que el Padre Alegado tiene 100 veces mas posibilidades de ser el Padre
Biológico que las que tiene un hombre tomado al azar dentro de la población estudiada.
La probabilidad estadística de paternidad (PP ó W) nos dice cuan probable es que el hombre investigado sea el padre
biológico, no incluyendo las evidencias no genéticas, generalmente consideradas por la Probabilidad a Priori (Po) en 0.5.