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DOC
TYPE 5192E
MIAMI-DADE COUNTY PUBLIC SCHOOLS
DATE
(MM/DD/YY)
PRINT STUDENT'S NAME: (LAST)
(FIRST)
(M.I.)
STUDENT
ID. NO.
TRAUMATIC BRAIN INJURY
OBSERVATION OF PRE- AND POST-INJURY CAPABILITIES
Date(s)/Settings: ____________________________________________________________________________________________
Person Completing Form: ______________________________________
Relationship to Child: ___________________
This form may be used to document the report of observations required by State Board of Education Rule
6A-6.03015, Special Programs for Students who are Physically Impaired, showing a difference between preand post-injury capabilities. The questions are intended to relate to the specified areas of: cognition; language;
memory; attention; reasoning; abstract thinking; judgement; problem solving; sensory, perceptual, and motor
abilities; psychological behavior; physical functions; information processing; or speech.
Two copies of this form are to be completed: One form is to be completed by a parent, guardian, or primary
caretaker and one by an educator from the school system. Observations are to be made in more than one setting.
Directions: To help understand the performance and learning potential of this student, please circle Increase (I),
Decrease (D), or No Change (NC) preceding each statement below to indicate a marked contrast or no change
of pre- and post-injury capability. If additional information is needed to complete the form concerning
pre-injury capabilities, it may be found in the student's cumulative file, through parent interview, or from
previous classroom personnel. Some questions may not be applicable for very young students. You are
encouraged to add comments about each item to clarify any responses or provide additional information.
I D NC
The student's behavior exhibits recognition of adult authority.
I D NC
The student asks questions to obtain necessary information.
I D NC
The student's performance is consistent regardless of group size (small group versus large group).
I D NC
The student can be motivated to learn.
I D NC
The student responds with correct information when asked questions.
I D NC
The student recalls and follows written and spoken instructions.
I D NC
The student is able to comprehend multi-step instructions.
I D NC
The student is able to express needs, ideas, and comments clearly and without frustration.
FM-5192E Rev. (11-03)
(1 of 2)
TBI Observation Checklist
I D NC
The student is able to understand abstract language.
I D NC
The student accomplishes tasks in the given time.
I D NC
The student uses appropriate nonverbal skills when speaking.
I D NC
The student responds to questions within the expected time periods.
I D NC
The student is able to problem-solve.
I D NC
The student completes assigned tasks independently.
I D NC
The student can group and categorize information.
I D NC
The student controls anger and frustration.
I D NC
The student's behavior is sociable and not withdrawn.
I D NC
The student refrains from aggressive behavior.
I D NC
The student is able to complete activities or tasks before becoming fatigued.
I D NC
The student is able to learn despite any physical problems.
I D NC
The student is able to recall events from day to day.
I D NC
The student is able to remember locations around school or home.
I D NC
The student has the ability to remember daily chores or school assignments.
Additional comments
_____________________________________________
Signature
Place original (with signatures) in cumulative record. Copy to parent/guardian.
(2 of 2)
FM-5192E Rev. (11-03)
DOC
TYPE 5192S
ESCUELAS PÚBLICAS DEL CONDADO MIAMI-DADE
NOMBRE DEL ESTUDIANTE EN LETRAS DE MOLDE
(APELLIDO)
(NOMBRE)
(INICIAL)
FECHA
(Mes/día/ańo)
__________________________
Número de
ID. del/de la
estudiante
_________________________
LESIÓN TRAUMÁTICA DEL CEREBRO
OBSERVACIÓN DE CAPACIDADES ANTES Y DESPUÉS DE LA LESIÓN
Fecha(s)/Sitio(s): _____________________________________________________________________________________________
Persona completando el formulario: ___________________________ Parentesco con el(la) niño(a): _________________
Este formulario se puede usar para documentar el informe de observaciones exigido por la Regla 6A-6.03015 de
la Junta Estatal de Educación, Programas Especiales para Estudiantes Físicamente Impedidos, demostrando la
diferencia entre las capacidades antes y después de una lesión. El propósito de las preguntas es con relación a
las áreas específicas de: conocimiento; lenguaje; memoria; atención; razonamiento; pensamientos abstractos;
juicio; habilidad para solucionar problemas; habilidades sensoriales, perceptivas, y motoras; comportamiento
psicológico; facultades físicas; habilidad para procesar información; o el habla.
Se deben completar dos copias de este formulario: Un formulario debe de completarse por el padre/madre, tutor, o
guardián primario, y el otro formulario debe de completarse por un educador del sistema escolar. Se deben de realizar
observaciones en más de un ambiente/sitio.
Instrucciones: Para poder entender el potencial de desempeño y aprendizaje de este estudiante, favor marque Aumenta
(A), Disminuye (D), o Ningún Cambio (NC) antes de cada oración abajo para indicar un contraste marcado o ningún
cambio en las capacidades antes y después de una lesión. Si se necesitan más datos para completar el formulario respecto
a capacidades antes de una lesión, podría encontrarse en el archivo acumulativo del estudiante, a través de entrevistas con
los padres, o de personal previo del aula. Algunas preguntas no pudiesen ser pertinentes para estudiantes muy jóvenes. Lo
alentamos para que añada comentarios sobre cada artículo para clarificar cualquiera respuesta o para proporcionar más
información.
A D NC El comportamiento del estudiante demuestra reconocimiento de la autoridad del adulto.
A D NC El estudiante hace preguntas para obtener la información necesaria.
A D NC El desempeño del estudiante es consistente indifirente al tamaño del grupo (grupo pequeño contra
grupo grande).
A D NC El estudiante se puede motivar para aprender.
A D NC El estudiante responde con información correcta cuando le hacen preguntas.
A D NC El estudiante recuerda y sigue instrucciones escritas y habladas.
A D NC El estudiante es capaz de comprender instrucciones de muchos pasos.
A D NC El estudiante es capaz de expresar sus necesidades, ideas, y comentarios claramente y sin
frustrarse.
(1 of 2)
FM-5192S Rev. (11-03)
Lista para verificar observaciones de Lesiones Traumáticas del Cerebro
A D NC
El estudiante es capaz de entender un lenguaje abstracto.
A D NC
El estudiante lleva a cabo tareas en un tiempo dado.
A D NC
El estudiante usa las habilidades apropriadas no verbales cuando habla.
A D NC
El estudiante responde a las preguntas dentro de los plazos esperados.
A D NC
El estudiante es capaz de solucionar problemas.
A D NC
El estudiante termina las tareas asignadas independientemente.
A D NC
El estudiante puede agrupar y clasificar información.
A D NC
El estudiante es capaz de controlar su cólera y frustración.
A D NC
El comportamiento del estudiante es sociable y no retraído.
A D NC
El estudiante se abstiene de comportamiento agresivo.
A D NC
El estudiante es capaz de completar actividades o tareas antes de cansarse.
A D NC
El estudiante es capaz de aprender a pesar de tener problemas físicos.
A D NC
El estudiante es capaz de recordar acontecimientos de un día a otro.
A D NC
El estudiante es capaz de recordar localidades alrededor de la escuela o de la casa.
A D NC
El estudiante tiene la habilidad de recordar tareas diarias o asignaciones de la escuela.
Comentarios adicionales
_____________________________________________
Firma
Favor coloque el original (firmado por la (el) madre/padre/tutor) en el registro cumulativo. Copia para la(el) madre/padre/tutor.
(2 of 2)
FM-5192S Rev. (11-03)
DOC
TYPE 5192H
LEKÒL PIBLIK MIYAMI
Dat
EKRI AN LČT MAJISKIL
(SIYATI ELČV LA)
(NON LI)
(NON DE BATČM LI)
Nimewo
Idantifikasyon
CHÒK SEREBRAL
RAPÒ SOU SA ELÈV LA TE KAB FÈ AVAN CHÒK SEREBRAL LA AK SA LI
KAB FÈ APRE CHÒK SEREBRAL LA
Dat/sitiyasyon yo: __________________________________________________________________________________________
Moun k ap ranpli fòm sa a: _____________________________________ Ki sa li ye pou timoun nan: ________________
Fòm sa a ka sèvi pou prepare rapò ki dwe fèt dapre règleman CA-6.03015, Pwogram Espesyal pou Elèv ki gen
Andikap Fizik. Konsa yo ka montre diferans ki genyen ant kapasite timoun nan anvan epi aprè li fin pran chòk
la. Yo mande kesyon sa yo espesyalman paske yo gen rapò ak diferan domèn nan kognisyon, lang, memwa,
atansyon, rezònman yo, rezònman abstrè, bon sans, jan yo rezoud pwoblèm, nivo devlopman sans, nivo
devlopman pèseptyèl, ak nivo devlopman motè, konpòtman sikolojik; devlopman fizik, tretman enfòmasyon
oubyen jan yo pale.
Fò yo ranpli 2 kopi fòm sa a: Paran timoun nan oubyen moun ki responsab timoun nan, fèt pou ranpli youn
nan fòm sa yo epi pwofesè a fèt pou ranpli lòt la. Fò yo suiv elèv la nan plizyè anviwonman.
Esplikasyon: Pou ede moun konprann kouman elèv sa a travay ak sa li ka bay nan travay lekòl li, fè yon ti sèk
sou kote lèt (O) a ki vle di ogmante, fè yon sèk sou kote lèt (D) a ki vle di diminye, oubyen fè yon sèk sou kote
lèt (PC) ki vle di pa gen chanjman. Kon sa n ap ka wè sa elèv la te kab fè avan chòk serebral la ak sa li kab fè
apre chòk la. Si gen nesesite pou jwenn plis enfòmasyon sou sa yon elèv te kapab fè anvan li te pran yon chòk
nan tèt, yo kapab gade nan dosye li, yo kapab poze paran elèv la kesyon oubyen yo kapab chèche enfòmasyon
nan men pwofesè ki te travay ak elèv la avan aksidan an. Gen kèk nan kesyon yo ki kapab pa apwopriye pou
timoun ki tou piti. Yo ankouraje tout moun k ap ranpli fòm sa a pou yo di sa yo vle di sou chak pawòl ki anba
yo, pou yo ka eklèsi repons ki bay yo oubyen pou yo bay enfòmasyon anplis.
O
D
PC Jan elèv sa a konpòte li, sa montre li rekonèt otorite granmoun.
O
D
PC Elèv la mande kesyon pou li jwenn enfòmasyon li bezwen.
O
D
PC Pèfòmans elèv la konsistan, kèlkeswa lajè gwoup elèv ladan an (kit gwoup la gwo kit li piti).
O
D
PC Yo ka motive elèv la pou li aprann.
O
D
PC Lè yo poze elèv la kesyon, li bay repons ki kòrèk.
O
D
PC Elèv la ka konprann lè yo mande li pou li fè yon bagay ki gen plizyè etap.
O
D
PC Elèv la ka esplike sa l bezwen, lide ki nan tèt li, epi li ka di sa li panse san li pa enève.
(1 of 2)
FM-5192H Rev. (03-02)
Lis depistaj TBI
O
D
PC Elèv la kapab konprann pawòl abstrè.
O
D
PC Elèv la ka fini yon travay nan tan yo ba li pou li fè l la.
O
D
PC Elèv la sèvi ak jès ki ale ak sa l ap di lè l ap pale.
O
D
PC Elèv la kab reponn kesyon yo mande li nan valè tan ki nesesè pou li reponn kesyon yo.
O
D
PC Elèv la ka rezoud pwoblèm poukont li.
O
D
PC Elèv la ka fè travay yo ba l fè poukont li.
O
D
PC Elèv la ka klase kèk enfòmasyon epi li kapab kategorize yo.
O
D
PC Elèv la kapab kontwole tèt li lè li fache ak lè li fristre.
O
D
PC Elèv la gen yon konpòtman ki sosyab epi li pa fèmen.
O
D
PC Elèv la evite konpòtman ki agresif.
O
D
PC Elèv la kapab fini yon aktivite oubyen yon travay l ap fè san li pa fatige.
O
D
PC Elèv la kapab aprann malgre tout pwoblèm fizik li genyen.
O
D
PC Elèv la ka sonje aktivite ki fèt sot nan yon jounen al nan yon lòt.
O
D
PC Elèv la ka sonje kèk kote nan zòn bò lekòl la oubyen bò lakay li.
O
D
PC Elèv la ka sonje sa yo ba l fè pandan yon jounen oswa devwa yo ba l fè nan lekòl la.
Lòt kòmantè anplis
_____________________________________________
Siyati
Mete orijinal la (ki gen siyati paran an oubyen moun ki responsab timoun nan) nan dosye elèv la. Voye yon kopi bay
paran an oubyen moun ki responsab timoun nan.
(2 of 2)
FM-5192H Rev. (03-02)