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January 22, 2012
CRISIS HIPERTENSIVA
Crisis hipertensiva
1. DEFINICIÓN Y CONCEPTO
La hipertensión arterial en algunos casos
es
un
síndrome
y
en
otros
es
una
enfermedad,
que
puede
ser
debido
o
desarrollarse
asociada
a
múltiples
entidades nosológicas distintas. Por otra
parte es quizás el principal factor de
riesgo cardiovascular lo que nos puede
llevar a que se desarrollen o faciliten
nuevas enfermedades.
A pesar de ser fácil de diagnosticar y en
la mayoría de los casos fácil de tratar, en
un nada despreciable porcentaje de casos
los pacientes desconocen que la padecen y
con mayor frecuencia de la esperada está
tratada de forma insuficiente o inadecuada.
La amplitud de presentación de los cuadros
hipertensivos:
hipertensión
arterial,
crisis
hipertensiva
o
emergencias
hipertensivas,
hipertensión
maligna
acelerada, etc. (tabla 1), hará que no
entremos en detalle en todos ellos, ya que
no es un tratado de medicina, si no que nos
centraremos en las crisis y emergencias
hipertensivas, después de realizar una
visión
general
sobre
los
aspectos
generales, conceptuales, fisiopatológicos y
patogénicos del síndrome.
La hipertensión se puede definir como la
elevación persistente y/o crónica de las
presiones
arteriales
sistólica
y
diastólica. La O.M.S. (1) la define como
"la
elevación
crónica
de
la
presión
sanguínea sistólica, de la diastólica, o de
ambas, en las arterias"
Esta definición no tiene ningún valor si no
se establece un límite o el límite para la
normalidad y dado que no existe una línea
divisoria clara entre lo que serían cifras
normales y cifras altas de la presión
sanguínea arterial, lo que está establecido
son unos valores arbitrarios que delimitan
que personas están en riesgo de presentar
crisis cardiovasculares o deterioro de
funciones orgánicas, y así sabemos que
pacientes se beneficiarían de tratamientos
activos para controlarla.
Estas cifras arbitrarias están establecidas
para ambas cifras tensionales. Además no
serían las mismas dependiendo de la edad,
el sexo y la raza. Las personas con cifras
diastólicas por encima de 90 mmHg tienen
una reducción de la morbilidad si son
tratados. La presión arterial sistólica
también
influye
en
la
morbilidad
y
mortalidad pero sus cifras normales (o por
encima de donde se deberían de tratar)
están más en relación con cual es la
diastólica.
Habitualmente se establece el límite en 150
mmHg. De tal forma que las posibilidades de
presentar
alteraciones
orgánicas
evolutivas, es más de dos veces más
frecuente en los pacientes con más de 160
mmHg de presión sistólica cuando tienen una
diastólica de más de 85 mmHg, que si tienen
menos de esta cifra. También hemos de
considerar
que
la
toma
de
cifras
tensionales altas no debe de implicar que
el paciente este enfermo, si no que las
probabilidades de desarrollar enfermedad
cardiovascular son altas. De esta forma se
viene
a
considerar
que
las
cifras
sistólicas no deben de ser superiores a
140-150 mmHg variando según la edad o el
sexo, y las diastólicas deberían de estar
por debajo de 80-90 mmHg dependiendo de las
mismas circunstancias. Para considerar que
un paciente es hipertenso debería de tener
las dos cifras por encima de estos valores.
La presencia de solo una de ellas debería
de analizarse de forma específica buscando
una
explicación
para
ello,
como
por
ejemplo, encontrarse una presión arterial
[Pick the date]
sistólica de 180 mmHg con una diastólica de
60 mmHg deberíamos de descartar de forma
razonable, situaciones con altos volúmenes
de eyección sistólicos, como se puede ver
en una insuficiencia de la válvula aórtica,
en un bloqueo de tercer grado de la
conducción
aurículo-ventricular,
o
cortocircuitos arteriovenosos periféricos.
Asímismo la presencia de sistólicas por
ejemplo de 120 mmHg con diastólicas de 100
mmHg debería de llevarnos a analizar qué
situación específica tiene el paciente
concreto. También deberíamos de desterrar
el
término
ampliamente
empleado
de
"tensiones descompensadas".
2. TOMA DE LA PRESION ARTERIAL
Se puede realizar de forma indirecta con
esfingomanómetros percibiendo los ruidos de
Korotkoff, primero (sistólica) y quinto
(diastólica).
Son
más
precisos
los
esfingomanómetros de mercurio, pero más
engorrosos de uso, grandes y contaminantes
por la gran cantidad de mercurio que llevan
y los mecánicos son más pequeños, simples y
manejables, siendo el compromiso exactitud
de
la
medida/facilidad
de
uso
muy
aceptable. Existen ya desde hace años,
sistemas
de
medición
indirecta
automatizados, de tal forma que se detectan
los mismos ruidos o turbulencias creadas
dejándonos las cifras obtenidas de forma
gráfica o digital, lo cual nos permite
mantener monitorizado al paciente.
Más
recientemente
se
han
incorporado
sistemas que miden de forma indirecta y
externa, la presión de los capilares, a
nivel digital, haciéndose correcciones con
la presión medida a nivel humeral, lo que
también
nos
permite
mantener
una
monitorización
no
cruenta
y
bastante
precisa de la presión arterial.
La medición directa de la presión arterial,
hasta el momento actual solo se puede
realizar de forma invasiva con catéteres
intravasculares diseñados para ello. Estas
mediciones son en el momento presente los
"estándares de oro" en la toma de la
presión arterial.
Existen
variaciones
en
la
dependiendo de la arteria en
registre, pero muy escasa en cuanto a las
cifras máxima o mínima.
Estas técnicas son cruentas e invasivas y
de momento están reservadas a unidades
especiales
(Observación
de
Urgencias,
Cuidados Intensivos, Quirófanos) y para
situaciones criticas en las que es preciso
un conocimiento continuo y preciso de la
presión arterial.
Sabemos
que
situaciones
fisiológicas
habituales como la digestión, el stress, el
ejercicio físico, la situación anímica, el
frío o ir a la consulta de un médico
(hipertensión de bata blanca) pueden elevar
la presión arterial, consideraciones que
tendremos
en
cuenta
ante
nuestros
pacientes.
La pericia en la toma, desinflado del
manguito, tamaño del manguito en relación
al brazo, pueden ser elementos que nos
lleven al éxito en el diagnostico correcto.
Una sola toma tensional en un día aislado
no hace a un paciente hipertenso. La
medición debe de realizarse varias veces,
en distintos días y en condiciones basales
y de reposo de al menos 30 minutos.
Otra circunstancia es la situación de
urgencia o emergencia, en la cual y ante
alteraciones orgánicas importantes, la toma
aislada de una cifra elevada debe de ser
tomada en cuenta y tratada enérgicamente.
Enfocandolo desde el punto de vista de la
urgencia y no desde la medicina general o
interna, las cifras de presión arterial, si
las combinamos con la situación clínica de
los pacientes podríamos clasificarlas como;
hipertensión transitoria, hipertensión no
complicada,
urgencia
hipertensiva
y
emergencias (o crisis) hipertensivas (tabla
2.
morfología
la que se
2
[Pick the date]
En estas situaciones, no es solo la presión
arterial que encontremos lo importante,
sino
los
problemas
o
complicaciones
clínicas asociadas que puedan existir;
tendremos pacientes con 200/120 mmHg que
desarrollan edema agudo de pulmón y otros
que la presentan en la evolución de una
hemorragia cerebral. No trataremos valores
de
presión
arterial
aislados,
sino
pacientes con problemas clínicos concretos.
Crisis hipertensiva
3. CLASIFICACION, EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA
Después de establecer con certeza una
hipertensión pasaremos a clasificarla. La
primera distinción que estableceremos, es
si la hipertensión arterial es primaria,
Tabla 2: Clasificación de la Hipertensión
Arterial desde el punto de vista de la
Urgencia/Emergencia.
Hipertensión transitoria
Hipertensión no complicada
Urgencia hipertensiva
Emergencia o crisis hipertensiva
ideopática o esencial, o bien secundaria a
alguna enfermedad (tabla 3). La gran
mayoría
de
pacientes
tendrán
una
hipertensión
cuya
causa
una
vez
investigada, desconozcamos, quedandonos con
el diagnostico de hipertensión arterial
esencial.
Tabla 3: Hipertensión secundaria. (< al 10 % de los casos)
Renal:
Pielonefritis crónica
Poliquistosis renal
Insuficiencia renal aguda y crónica
Estenosis arteria renal (vásculo-renal)
Glomerulonefritis (aguda y crónica)
Tumores productores de renina
Nefropatías intersticiales.
Enfermedades autoinmunes con afectación renal
Endocrinológica:
Hiperaldosteronismo primario
Cushing
Hiperfunción córticosuprarrenal
Feocromocitoma
Hiper e hipotiroidismo (mixedema)
Acromegalia
Hiperparatiroidismo e hipercalcemia de otras causas Síndromes adrenocorticales congénitos
Neurógena:
Psicógena ( hipertensión de bata blanca)
Hipertensión endocraneal aguda de cualquier causa
3
[Pick the date]
Sección medular aguda
Tumor craneal, Encefalitis
Isquémica vertebrobasilar.
Polineuropatías (Saturnismo, Guillen-Barre, Porfiria)
Disautonomía familiar de Riley-Day
Dolor
Exógena:
Fármacos (glucocorticoides, antidepresivos tricíclicos, ciclosporina, inhibidores de la MAO,
simpaticomiméticos, estrógenos)
Mineralocorticoides (regaliz, carbenoxolona)
Aumento del volumen intravascular
Miscelánea:
Coartación aórtica
Gran quemado
Policitemia vera
Síndrome carcinoide
Intoxicación alcohólica
Toxemia del embarazo
Dependiendo de nuestro ámbito de trabajo,
el porcentaje de secundarismo es distinto.
Así en la medicina primaria (medicina
general, centros de salud, ambulatorios)
menos del 5% de los pacientes tendrán otra
enfermedad de base. Sin embargo en las
consultas o servicios especializados o de
referencia
de
los
hospitales
este
porcentaje puede acercarse a un 25%-35%
según los distintos países y su sistema
sanitario. Los secundarismos más frecuentes
lo son a los distintos transtornos y
enfermedades renales.
Hipertrofia
de
ventrículo
izquierdo,
documentada por cualquier método.
Accidentes
cerebrovasculares
encefalopatía hipertensiva.
o
Otro tipo de clasificación utilizada en la
hipertensión arterial es la propuesta por
la OMS (1) y que a nivel práctico puede ser
útil y que estaría enfocada al grado de
afectación orgánica por la enfermedad o
síndrome.
Cardiopatía isquémica (ángor o IAM)
Insuficiencia ventricular izquierda.
o
Fase I: No
orgánicas.
existen
signos
de
Fase II: Existe al menos uno
siguientes signos de afectación.
lesiones
de
los
Estrechamiento de las arterias retinianas.
Proteinuria o insuficiencia renal leve.
Fase III: Existen ya signos y síntomas de
lesión especifica de los distintos órganos.
Hemorragias y/o exudados retinianos.
Dado que nuestro enfoque va dirigido a los
problemas agudos no queremos entrar en
pormenorizar
todos
estos
aspectos
más
propios de los magníficos tratados que
existen de medicina general o interna, así
como
excelentes
y
completos
libros
monográficos
sobre
hipertensión
o
enfermedad cardiovascular.
4
[Pick the date]
En estos tratados también se desarrollan
ampliamente aspectos epidemiológicos y de
prevalencia de la enfermedad.
La hipertensión es tremendamente ubicua.
Existe en todos los países del mundo y con
prevalencia muy próximas, variando según
las estadísticas, más por los criterios
empleados que por diferencias en si mismas
.
Habitualmente
oscilan
los
datos
de
prevalencia entre un 10% y un 20%. También
se observa que a lo largo de la edad hasta
los 55 años en los varones y los 65 en
mujeres
va
aumentando
la
presión
diastólica,
disminuyendo
algo
posteriormente.
La
presión
sistólica,
tiende a aumentar después de estas edades,
sin que se sepa muy bien porque.
En el célebre estudio "Framingham" y en
otros posteriores se encontraba a un 20 %
de la población adulta con presiones
iguales o superiores a 160/95 y a casi la
mitad por encima de 140/85.
Tabla 4: Urgencias y Emergencias
hipertensivas
Emergencia: Elevación severa y relativamente
rápida de la presión sanguínea, acompañada de
afectación visceral aguda y grave.
Habitualmente controlada en minutos con
tratamiento intravenoso.
Neurológica:
Encefalopatía hipertensiva
Accidente cerebrovascular
Hemorragia subaracnoidea
Cardiaca:
Síndrome coronario agudo (angor-IAM)
Insuficiencia ventricular izquierda
Edema agudo de pulmón
Vascular:
Simplemente comentar que razones de raza,
más en la negra; sexo, más en varones hasta
los 50-55 años; con la edad, aumenta desde
el nacimiento hasta los 7 años y luego más
lentamente hasta los 60-65 años; herencia,
más en familiares con relación de primer
grado; dieta, obesidad e ingesta media de
sodio, -hecho este último, controvertido en
los últimos meses-; ambientales, stress,
así
como
la
personalidad
ansiosa
y
depresiva, se han estudiado en múltiples
estudios epidemiológicos.
Epistaxis no controlada con taponamiento
posterior
Cirugía arterial reciente
Disección aórtica
Algunos términos que seguimos empleando,
como, hipertensión maligna, deberían de
estar proscritos, ya que su nacimiento
viene de los años 20, en donde no existían
terapéuticas eficaces para controlar las
cifras tensionales, en aquellos casos en
que se manifestaban lesiones orgánicas
(fase III) de tal forma que en menos de un
año los pacientes fallecían al igual que
ocurría con las neoplasias.
En relación al embarazo:
En la actual revisión de las terminologías
para la hipertensión (8), el término
"hipertensión maligna", ha sido sustituido
por
"crisis
hipertensivas"
para
hacer
referencia a las emergencias y urgencias
hipertensivas (tabla 4).
Relacionado con fármacos:
Feocromocitoma
Ingesta de cocaína
Ingesta de tiramina en pacientes con IMAO
Eclampsia
Urgencia: Elevación severa de la presión
arterial sin la existencia de signos o síntomas
acompañantes de órganos vitales (arriba), o en
su caso con afectación o repercusión leve.
Habitualmente controlada en horas con
tratamiento oral.
Hipertensión severa peroperatoria
Hipertensión severa postransplante de órganos
Hipertensión asociada a gran quemado
5
[Pick the date]
Hipertensión severa: Si no existe ni
remotamente afectación visceral. En ningún
caso estaría indicado el tratamiento intravenoso.
En esta tabla se refieren cuales serían las
afectaciones
o
repercusiones
más
características
de
las
urgencias
y
emergencias hipertensivas que a su vez se
pueden considerar como formas clínicas,
dependiendo de que predomine.
A
partir
de
ahora
tanto
fisiopatología,
patogenia
diagnostico
y
tratamiento,
referencias a estas situaciones.
en
la
clínica,
haremos
FISIOPATOLOGIA DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
Uno
de
los
primeros
mecanismos
fisiopatológicos es la alteración en la
autorregulación
de
ciertos
lechos
vasculares, en especial los cerebrales y
renales
(11).
Esta
falta
de
la
autorregulación puede llevar a la isquemia
de estos órganos.
La autorregulación es la habilidad que
tienen los vasos sanguíneos para dilatarse
o
vasoconstreñirse
para
mantener
la
perfusión adecuada en cada momento.
Este mecanismo permite mantener perfusiones
buenas con alto rango de presión arterial
media (habitualmente entre 60 y 150 mmHg).
Esta situación de equilibrio en las curvas
de presión/flujo permite que en situaciones
crónicas
de
hipertensión,
se
siga
manteniendo
una
perfusión
aceptables
evitando fenómenos isquémicos (3, 5).
Cuando la presión se eleva por encima del
rango que permite la autorregulación, se
presenta daño tisular, bien debido a una
autorregulación excesiva, a la perdida
completa de la autorregulación o a la
pérdida de la integridad vascular.
Los cambios estructurales compensatorios
pueden
explicar
a
veces
porque
los
pacientes hipertensos tienen más tolerancia
y
no
presentan
problemas
graves
con
tensiones mantenidamente elevadas y porque
los normotensos o aquellos a los que se les
eleve de forma relativamente rápida los
niveles
de
presión
arterial,
pueden
presentar crisis hipertensivas, con niveles
que
a
veces
mantienen
los
pacientes
hipertensos
crónicamente.
Esto
autorregulación presión-flujo.
es
la
Este paradigma fisiopatológico es el que
explica
porque
si
bajamos
demasiado
rápidamente la presión en una crisis
hipertensiva se puede agravar la isquemia
de los órganos comprometidos (cerebro o
riñón). Está perdida la capacidad de
regular y la caída de la presión súbita
hace que se hipoperfundan más.
En casos fatales de crisis hipertensiva se
ha demostrado edema cerebral e inflamación
aguda
y
crónica
de
las
arterias
y
arteriolas, a veces incluso con necrosis de
la pared muscular.
Si esto ocurre además en la circulación
renal,
la
isquemia
sobre
el
aparato
yuxtaglomerular lleva a que se incrementen
los
niveles
de
renina
plasmática
incrementandose la presión.
Los lugares más habituales para quedarse
isquémicos durante la crisis hipertensiva
son el cerebro, riñón, corazón y retina.
Con menor frecuencia se asocia
hemolítica
microangiopática
trombocitopenia.
anemia
y
En la tabla 5 (12) están esquematizados los
mecanismos que intervienen en el control de
la presión arterial. Los hemodinámicos
dependen del tono de la pared muscular de
las arterias y arteriolas. Son los más
rápidos en actuar en la autorregulación. A
su vez están influidos directamente por los
factores hormonales, renales y del sistema
nerviosos autónomo.
En las crisis hipertensivas los factores
más influyentes son los hemodinámicos,
aunque en alguna situación especial, como
una crisis por un feocromocitoma los
hormonales influyan más.
Las crisis hipertensivas pueden ocurrir
asociadas a cualquier situación clínica.
Pero
lo
más
habitual
es
asociada
a
hipertensión arterial esencial crónica, no
conocida o no suficientemente tratada en y
en estadios III, IV, con tensiones crónicas
de 180/110 mmHg o mayores.
Otra de las situaciones habituales de
presentar crisis, son las hipertensiones
secundarias
vásculo-renal
y
feocromocitoma (tabla 3). En otras formas
de hipertensión son más raras.
6
[Pick the date]
Pueden influir en la mayor aparición de
crisis, factores como el tabaco y la toma
crónica
de
anovulatorios,
así
como
transgresiones dietéticas o abandono de la
medicación.
Un buen control de la tensión en los
pacientes con hipertensión esencial es el
principal factor para evitar la recurrencia
de crisis.
EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE HIPERTENSO
Las crisis y emergencias hipertensivas son
relativamente fáciles de reconocer ante la
presencia de cifras muy elevadas de presión
arterial y afectación orgánica (cerebral,
cardíaca o renal). No existe una relación
estrecha entre los valores de presión y el
daño visceral, de tal forma que personas
jóvenes
sin
historia
antigua
de
hipertensión, con un síndrome nefrótico por
una glomerulonefritis o por ejemplo una
paciente con eclampsia, con diastólicas de
100-110 mmHg pueden tener severa afectación
clínica y en cambio pacientes hipertensos
de larga trayectoria estar con diastólicas
de 140 mmHg o más sin presentar datos
clínicos de afectación orgánica.
Después de la toma inicial y constatación
de elevada presión arterial hemos de
revisar de forma rápida y en busca de
síntomas
o
signos
de
afectación
los
siguientes
apartados:
neurológico,
oftalmológico, cardiaco, renal, y arterial
periférico.
La contestación a las siguientes preguntas
puede ser eficaz y rápido:
-¿El estado mental del paciente es normal?.
-¿Existe
focalidad
neurológica?.
-¿Tiene
edema
de
papila?.
-¿Tiene hemorragias o exudados algodonosos
en
la
retina?.
-¿Tiene signos en el EKG de isquemia o
lesión?.
-¿Tiene hematuria o cilindros hemáticos, en
el
sedimento?.
-¿Tiene elevada la urea y creatinina
plasmáticas?.
La contestación afirmativa a cualquiera de
estas preguntas nos confirma la presencia
no solo de unas cifras altas de presión
arterial si no de una crisis/emergencia
hipertensiva.
Hemos de evaluar la circulación periférica
para descartar (o tener en consideración)
una coartación o disección aórtica.
Desde el mismo domicilio del paciente
puede contestar a la mayoría de
preguntas anteriores y completarlas
métodos simples en cualquier servicio
urgencias.
se
las
con
de
En
los
pacientes
con
hipertensión
importante y alteración del estado de
conciencia es imprescindible la realización
inmediata de un fondo de ojo, dado que
todas
las
encefalopatías
hipertensivas
7
[Pick the date]
tienen el fondo de ojo muy patológico,
habitualmente grado IV, pero siempre de
grado
II
en
adelante,
ambas
de
clasificación de Keith-Wagener (13).
Estupor, obnubilación, convulsiones, coma o
cualquier déficit focal neurológico, pueden
ser los signos o síntomas que nos alerten
sobre la afectación cerebral en la crisis
hipertensiva.
Esto es importante porque como exponemos en
la tabla 6, la hipertensión y la afectación
neurológica pueden ir indistintamente una
delante
de
la
otra,
es
decir,
la
hipertensión
ser
una
complicación
o
manifestación
más
de
un
problema
neurológico primario.
Los
signos
o
síntomas
cardiacos
que
trataremos de documentar precozmente serán
aquellos que pueden sobrevenir porque el
paciente
tiene
insuficiencia
cardíaca,
isquemia
miocárdica
o
arritmias.
La
coartación o disección aórtica también
deben de ser chequeadas muy precozmente por
la evaluación de los pulsos centrales y
periféricos a todos los niveles así como la
toma de la presión en extremidades de
distinto lado.
La evaluación precoz del estado cardiaco,
amén
de
permitirnos
completar
el
diagnóstico de una hipertensión, nos será
imprescindible a la hora de elegir o
prescribir tratamiento farmacológico, dado
que alguno de los fármacos más eficaces en
el tratamiento de las crisis hipertensivas
está
proscrito
por
ejemplo,
ante
la
presencia de insuficiencia cardíaca.
La evaluación de la función renal, también
será
imprescindible
en
una
primera
aproximación, pero tendremos que esperar a
estar en una área de urgencias para
realizarla, dado que se ampara más en la
obtención de resultados de laboratorio
(urea, creatinina, sedimento), las tiras
reactivas
en
su
gran
mayoría
son
determinaciones
cualitativas,
y
pueden
servirnos de orientación.
El principal valor que tiene, es el
pronóstico, además del etiológico si por
ejemplo fuese una glomerulonefritis.
8
[Pick the date]
DIAGNOSTICO
EMERGENCIAS
HIPERTENSIVA
NEUROLOGICOS
Y
TRATAMIENTO
DE
LAS
HIPERTENSIVAS
ENCEFALOPATIA
Y
OTROS
TRANSTORNOS
Está,
quizás
sea
la
más
difícil
de
identificar. Existe un amplio abanico de
situaciones neurológicas que se acompañan
de
hipertensión (VER
Tabla
6).
El
establecer
un
adecuado
diagnostico
diferencial entre ellas es muy importante,
no solo por el pronostico de una un otra,
por las diferentes actitudes terapéuticas
extra farmacológicas sino también por el
objetivo de reducción de la cifra tensional
que varia de una situación a otra (tabla 7)
Incluso en presencia de una encefalopatía
hipertensiva
la
reducción
súbita
e
importante (normalizar cifras) puede ser
perjudicial y agravar el cuadro clínico por
reducción del flujo plasmático cerebral al
modificarse
la
presión
de
perfusión
cerebral (15, 16, 17) y estar desajustada
la autorregulación.
En la tabla 6 reflejamos los principales
hallazgos,
de
la
encefalopatía
hipertensiva.
El
cuadro
se
suele
desarrollar en unas 24 horas, pudiendose
prolongar
algo
más,
es
constante
la
presencia de cefalea que es muy severa. La
presencia
de
hipertensión
previa
es
habitual, solo en algunos casos de síndrome
nefrítico
por
glomerulonefritis,
los
pacientes desconocen que son hipertensos.
El cuadro neurológico empieza siendo leve
llegando a coma o pérdida completa de la
conciencia de forma bastante progresiva,
nunca de forma súbita. En ocasiones se
puede presentar como un cuadro psiquiátrico
agudo, psicótico, alucinaciones o agitación
severa.
Siempre
existe
retinopatía,
habitualmente en estadio IV con papiledema.
De
forma
esporádica
puede
presentar
convulsiones y si se presenta focalidad
neurológica, suele ser de forma transitoria
o migratoria.
En
cuanto
a
las
exploraciones
complementarias la TAC es normal y la
punción lumbar también, salvo el registro
de presión que suele ser mayor de 20 cm de
agua.
El fármaco de elección para el control de
la
tensión
en
esta
situación
es
el
nitroprusiato
sódico,
aunque
solo
lo
utilizaremos
en
la
urgencia
o
preferentemente en la Unidad de Cuidados
Intensivos dado lo potente que es y la
estrecha monitorización que precisa. Previa
la
llegada
a
urgencias
o
a
nivel
domiciliario
podremos
administrar
nitroglicerina sublingual, varias dosis
consecutivas cada 4-5 minutos previa toma
de tensión. En la tabla 7 especificamos que
no debemos bajar la presión arterial media
(sistólica más 2 veces la diastólica,
dividido entre 3) más de un 25% en las 2
primeras horas. El hacerlo nos podría
agravar la encefalopatía(14, 15). Otro
fármaco que podemos utilizar a nivel
prehospitalario
es
la
nifedipina
sublingual, aunque el riesgo que tiene es
que la reducción en la presión es más
incontrolable y nos puede bajar de más de
forma rápida. En la tabla 8 citamos a los
fármacos que mejor se pueden utilizar y a
que dosis en el ámbito prehospitalario.
9
[Pick the date]
Una vez en el hospital la perfusión de
nitroprusiato
y
si
no
hay
contraindicaciones la asociación de un
betabloqueante
puede
ser
lo
más
adecuado (tabla
9).
Si
las
cifras
tensionales no son especialmente altas
podemos sustituir el nitroprusiato por
nitroglicerina
intravenosa
que
es
más
manejable, más ubicua y muy simple de
manejar. Ambos fármacos tienen dos claras
ventajas sobre otros, son muy rápidos en su
comienzo de acción, minutos, y su vida
media es bastante baja, también minutos, lo
que
los
hace
muy
recomendables
para
situaciones de emergencia y donde el
control de la respuesta debe de ser muy
próximo(18).
neurológico. Tanto el pronostico como el
manejo inmediato, son muy distintos.
CRISIS CARDIOVASCULARES
Ocurre de forma parecida a lo expuesto
previamente. Es habitual que pacientes con
dolor precordial y sobre todo por ansiedad,
presenten cifras tensionales altas. No
hemos de confundir la subida tensional con
repercusión
cardiaca,
angina,
infarto,
insuficiencia cardiaca y arritmias, lo que
sería una emergencia o crisis hipertensiva,
que
la
hipertensión
por
angustia
o
ansiedad.
Está
A excepción del nimodipino(19, 20) en la
hemorragia
intraparenquimatosa
y
subaracnoidea, no se han realizado ningún
estudio
controlado
y
randomizado
de
fármacos en la hipertensión secundaria a
problemas
estructurales
del
sistema
nervioso central de los referidos para el
diagnostico
diferencial
con
la
encefalopatía hipertensiva en la tabla 6.
Así mismo en la tabla 7 exponemos los
objetivos de reducción para estos otros
problemas y en la tabla 9 los fármacos de
elección, que en la mayoría de los casos,
sigue siendo el nitroprusiato o en su
defecto la nitroglicerina, salvo para la
hemorragia
subaracnoidea
que
sería
el
nimodipino.
Queremos dejar claro, que en la evaluación
neurológica
de
los
pacientes
con
hipertensión,
debemos
de
establecer
claramente si el cuadro de afectación del
sistema nervioso central es secundario a la
subida tensional, con lo cual estaríamos en
presencia de una emergencia hipertensiva. O
por
el
contrario
la
hipertensión
es
reactiva a un problema estructural y previo
situación
si
nos
confunde
inicialmente,
la
podemos
identificar
rápidamente, ya que a este segundo grupo de
pacientes, habitualmente se les trata con
nitroglicerina
sublingual
y
más
tarde
intravenosa (tabla 9), asociando a veces un
ansiolítico. Tienen un rapidísimo control
tensional, llegando incluso, a veces en
minutos, a hipotensarse. Esto no ocurriría
nunca
en
una
crisis
hipertensiva,
acompañada de ángor como manifestación
sistémica.
Las situaciones clínicas cardíacas que se
asocian a las emergencias hipertensivas, se
producen por un gran aumento en el índice
de trabajo cardíaco y/o por un gran aumento
en el consumo de oxígeno por el miocardio.
Como exponemos en la tabla 7, aquí la
reducción de las cifras tensionales si
puede ser más rápida y enérgica, al
contrario
que
cuando
se
asociaba
a
trastornos neurológicos. Cuando antes y
más, reduzcamos la presión arterial media,
mejor
será
la
perfusión
coronaria.
Recordemos
que
la
perfusión
coronaria
ocurre solo en diástole. Una postcarga muy
elevada, hace que exista una gran tensión
10
[Pick the date]
de la pared y presiones telediastólicas de
ventrículo
izquierdo
elevadas,
con
el
consiguiente compromiso de la perfusión en
diástole.
La reducción en la postcarga, no solo
mejora la perfusión, si no que también
tiene un efecto beneficioso disminuyendo el
trabajo lo que disminuye la demanda de
oxígeno por el miocardio.
Los
fármacos
a
emplear
a
nivel
prehospitalario (tabla 8) en presencia de
crisis hipertensiva con afectación cardiaca
serían la nitroglicerina sublingual, el
captopril sublingual y si hay presencia de
edema pulmonar se añadiría furosemida. En
el hospital (urgencias o UCI) seguiríamos
con dosis crecientes de nitroglicerina, por
vía intravenosa (tabla 9), pero en caso de
fallo en el control se pude pasar a
nitroprusiato
(17).
Manejando
siempre
vasodilatadores balanceados, es decir que
tienen el mismo o más efecto sobre el lado
venoso
de
los
vasos
que
sobre
los
arteriales.
Esto
evitará
que
tengamos
taquicardia refleja al uso de fármacos, lo
que es habitual con los vasodilatadores
arteriales puros(17). El nitroprusiato es
un vasodilatador balanceado pero menos que
la nitroglicerina. Serían buenos fármacos a
asociar, los betabloqueantes, si tuviéramos
la certeza, de que no existe asociada
insuficiencia cardíaca (21).
Dentro de las crisis hipertensivas con
afectación cardiovascular, merece mención
aparte la disección aórtica.
Existen tres diferencias básicas en esta
sobre el resto de las emergencias: La
primera es la urgencia en bajar la presión
a cifras normales, incluso si podemos, en
menos de 5-10 minutos, debiendo de estar
controlada antes de los 30 minutos. La
segunda,
es
el
rango
de
bajada,
se
recomienda tener la tensión media en 80
mmHg lo antes posible y a ser posible tener
la sistólica por debajo de 100 mmHg,
incluso
en
rango
de
hipotensión.
La
tercera, es con respecto a los fármacos.
Dado que con cada latido se puede disecar
más la aorta, la ecuación de variación de
presión
con
respecto
al
tiempo
es
primordial (Dp/Dt). El trimetafan y el
nitroprusiato (tabla 9 y 12) por la rapidez
de su acción (1 minuto) son los de
elección. Se deben de asociar siempre, solo
la contraindicación fuerte lo obviará a los
betabloqueantes, ya que la disminución de
la frecuencia y la contractilidad favorecen
de forma importante el control de la Dp/Dt
.
Evidentemente el tratamiento definitivo una
vez confirmado el diagnostico con TAC,
ecocardiografía
(transtorácica
o
mejor
transesofágica) o con aortografía, será
médico o quirúrgico, dependiendo del tipo
de disección y de condicionantes sanitarios
externos como la calidad y experiencia en
este tipo de cirugía de los cirujanos de
nuestro entorno.
En el ámbito prehospitalario se pueden
utilizar los mismos fármacos, siempre y
cuando,
dispongamos
de
monitorización
estrecha. En su ausencia dosis repetidas de
nitroglicerina sublingual o de captopril
sublingual nos pueden servir de puente. La
nifedipina sublingual se debería de evitar
por la taquicardia refleja que produce(18,
22, 23).
6. 3. CRISIS RENALES
Los efectos de las crisis hipertensivas
sobre el riñón así como los efectos
farmacológicos de los tratamientos están
bastante menos estudiados y son por lo
tanto menos conocidos que los dos previos,
aunque es bien conocido desde hace mucho
que una de las causas que puede precipitar
una
necrosis
tubular
(24),
con
insuficiencia renal aguda parenquimatosa
acompañante es la bajada demasiado "rápida"
de la presión arterial en las emergencias
hipertensivas. Todo ello favorecido por la
documentada
isquemia
renal
durante
la
crisis hipertensiva, que por sí misma está
produciendo una insuficiencia renal aguda
prerrenal, como una manifestación más del
conglomerado clínico de ellas (25).
La
presencia
de
insuficiencia
renal
(oligoanuria más elevación de productos
nitrogenados) que no existiera previamente,
hematuria
macroscópica
o
bien
en
el
sedimento con cilindros hemáticos nos haría
sospechar una crisis hipertensiva con daño
focal renal.
Desde el punto de vista terapéutico,
seremos más cuidadoso en la bajada de la
tensión, sin sobrepasar de un 25% de la
presión media cada 3-4 horas. Evidentemente
a no ser que coexistiera con una disección
aórtica, en donde daríamos prioridad a
esta, en perjuicio de un mayor daño renal.
El
fármaco
de
elección
sería
el
nitroprusiato. Hemos de tener en cuenta que
11
[Pick the date]
en presencia de insuficiencia renal la
toxicidad por cianatos es mayor (26).
En caso de que la crisis hipertensiva haya
ocasionado ya, un fallo renal anúrico, se
debe de plantear de entrada, además de las
medidas
farmacológicas,
diálisis
con
balance negativo neto.
El diagnóstico de certeza es relativamente
fácil,
aunque
no
inmediato.
La
determinación
de
catecolaminas
o
sus
metabolitos en sangre y orina, suele ser
suficiente (3). Con una TAC, podremos
localizar la tumoración. Actualmente el
test de la regitina (respuesta de la
tensión a la fentolamina) no se suele
utilizar por las baja especificidad y
6. 4. CRISIS POR EXCESO DE CATECOLAMINAS
sensibilidad que tiene.
Los pacientes con un feocromocitoma a veces
debutan con una crisis hipertensiva. Más
habitualmente
suelen
tener
cuadros
de
hipertensión severa, incluso con presiones
superiores a 200/140 mmHg, acompañadas de
intensa
cefalea,
taquicardia
(palpitaciones) e intensa sudoración (3, 4,
5). A veces también rubicundez. No es tan
frecuente que tengan repercusión orgánica
(neurológica, cardiaca o renal). Quizás
porque
los
episodios
de
descarga
adrenérgica duran poco y con relativa
frecuencia lo presentan personas jóvenes
con buena reserva funcional. En cualquier
caso hemos vivido en alguna ocasión cuadro
de encefalopatía hipertensiva florida en
pacientes a los que luego se demostró un
feocromocitoma.
El
mejor
tratamiento
para
la
hipertensiva
del
feocromocitoma
fentolamina (tabla 9 y 11).
La sospecha se debe de establecer ante toda
crisis hipertensiva en paciente que no se
sabía hipertenso, o en aquellos a los que
con cuadros de sofocación y palpitaciones
previas,
se
ha
documentado
cifras
tensionales altas, estando entre ellas, con
cifras normales de presión arterial.
crisis
es
la
En cualquier caso mientras tenemos un
diagnóstico de certeza se puede o debe de
administrar nitroprusiato (nitroglicerina
en
su
defecto)
acompañado
de
un
betabloqueante, labetalol o propranolol. Si
el
paciente
ya
está
diagnosticado
y
pendiente de cirugía o tenemos una fuerte
sospecha por el tipo y cadencia de las
crisis se debe de utilizar fentolamina mas
betabloqueante.
La fentolamina que es antagonista de los
receptores alfa-1 y alfa-2 muy balanceado
para ambos, por lo que tiene poco efecto
sobre la redistribución de flujo sanguíneo
hacia
el
riñón
u
otros
territorios
esplácnicos es un fármaco muy seguro en
cualquier
otra
causa
de
crisis
hipertensiva, por lo cual no estaría
contraindicado
en
otras
situaciones,
incluso en la época previa a la fácil
determinación de catecolaminas se utilizaba
como
test
diagnostico
en
las
crisis
hipertensivas (test de regitina) dado que
12
[Pick the date]
en el feocromocitoma produce unas caídas
más importantes de la presión que cuando se
produce
por
otras
causas
(18).
Otros
fármacos
útiles
son
los
betabloqueantes (tabla 10), aunque no existen
por vía parenteral.
Así como en la tabla 7 especificábamos el
objetivo de reducción de la presión para
las crisis cardiológicas y neurológicas, no
está claro cual sería el objetivo en el
feocromocitoma.
Dado que suele ser una subida muy rápida,
de pocos minutos, no se han manifestado
complicaciones por una normalización rápida
de los niveles de tensión. Es probable, que
la subida rápida haga que el rango de
autorregulación no se modifique y se tolere
sin
complicaciones
las
normalizaciones
ágiles. En un caso que en donde tuviéramos
la certeza de que lleva más de 48 horas con
presión muy elevada por feocromocitoma, si
recomendamos que la bajada fuese gradual.
Existen otras situaciones distintas al
feocromocitoma de hipertensión por exceso
de catecolaminas. (Tabla 11).
Quizás las más habituales sean, la ingesta
de tiramina en pacientes que toman IMAO,
ingesta de cocaína y algunas anfetaminas,
la retirada brusca de la clonidina.
En
estos
casos,
no
tan
severos,
el
tratamiento difiere. En la retirada de
clonidina, la debemos tratar con pequeñas
dosis
orales
de
la
misma.
Los otros casos van bien con tratamiento
oral de prazosín más labetalol (18).
6. 5. CRISIS DURANTE EL EMBARAZO
La
preeclampsia
que
definiríamos
como
presión arterial igual o superior a 140/90
mmHg en paciente embarazada, casi siempre,
en tercer trimestre y que además presenta:
hiperrreflexia, cefalea, dolor epigástrico
y
proteinuria
(puede
existir
también
moderado grado de insuficiencia renal),
suele preceder a la eclampsia, término que
reservaremos para cuando a lo anterior se
añaden datos de encefalopatía que puede
llegar al coma y/o convulsiones tónicoclónicas generalizadas.
Aunque las cifras de presión arterial no
sean muy elevadas, ante la sospecha o
certeza de eclampsia o preeclampsia debemos
normalizar
rápidamente
las
tensiones,
previo a la terminación del embarazo por
cesarea, por el alto riesgo para el feto y
la madre de desarrollar complicaciones más
graves y para el feto la muerte.
En los casos en los que el feto no esté a
término, raros, por ejemplo antes de la 2526 semanas de gestación, y solo si solo es
preeclampsia se debe de mantener ingresada
a la paciente en la UCI, con un estrecho
control tensional y tratamiento intravenoso
continuo. Aún así, en nuestra experiencia
en estos casos, pasadas unas semanas y a
pesar de buen control tensional hubo muerte
fetal.
Con respecto al control tensional en la
preeclampsia/eclampsia
siguen
existiendo
unos mitos inamovibles y para los que no
existe refrendo en la literatura médica.
Bien es cierto de que no existe ningún
estudio controlado. También y sin saber
bien porque, los nuevos fármacos añadidos
al arsenal terapéutico de la hipertensión
en
los
últimos
30
años,
nadie
los
recomienda.
Sin
embargo
la
proscripción
del
nitroprusiato y la nitroglicerina en esta
situación, que data de los años 30, se debe
a que pueden producir en el feto, por
acumulo de cianatos, metahemoglobinémia
(26). Nadie lo ha demostrado o comprobado.
Lo que si sabemos es que para que se
produzca acumulo dañino de cianatos se
necesita de mantener la perfusión de
cualquiera de ellas más de 24 horas y nunca
una eclampsia debe de estar más de 1-2
horas
sin
resolver
definitivamente
el
embarazo, con lo cual lo probable es que el
feto no tenga nunca cianatos.
Es muy probable que empirismos similares se
hayan empleado para el resto de los
magníficos fármacos que se han introducido
en
las
últimas
décadas.
Ayuda a que esto siga siendo así, el que
afortunadamente los casos de eclampsia cada
vez son más raros no ensayando otros
fármacos.
En
cualquier
caso
el
tratamiento
recomendado
con
sulfato
de
magnesio
intravenoso
más
hidralacina
y
betabloqueantes, sigue siendo muy eficaz
(18). El mejor tratamiento sigue siendo el
parto o cesarea.
Los IECAs han demostrado malformaciones
fetales y no deben darse a largo plazo, el
trimetafán puede producir íleo por meconio
en el feto/recién nacido y los diuréticos
que siguen siendo proscritos porque pueden
provocar
alteraciones
en
el
flujo
13
[Pick the date]
placentario secundariamente a la depleción
intravascular no existe ninguna razón para
que no los utilicemos una vez que se haya
alumbrado.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS
HIPERTENSIVAS
En la tabla 4 establecíamos como urgencia
hipertensiva aquella situación en la que
podía existir una importante o severa
subida tensional, pero en donde ningún
órgano diana esta malfuncionante, o bien
existen
trastornos
muy
leves.
Estas
situaciones
son
urgencias
hipertensivas, no crisis ni emergencias. En
estas últimas el diagnostico y tratamiento
se debe de establecer en escasos minutos,
en las otras en horas.
Otra diferencia terapéutica sería que en
las
crisis/emergencias
utilizaremos
preferentemente
la
vía
parenteral,
intravenosa, y en la urgencias podremos
iniciar y mantener tratamiento oral.
En los casos en que sea postquirúrgica o en
gran quemado que citamos en la tabla 4, sí
utilizaremos la vía parenteral, pero más
por asegurar las posologías prescritas que
por
necesidad.
Los
fármacos
que
recomendamos
para
estas
situaciones
seguirán las siguientes premisas:
Primero, a ser posible modificar las dosis
del fármaco que está tomando el paciente,
si es hipertenso previo, a no ser que estén
ya a posologías muy altas e intereses
cambiar o asociar otro hipotensor.
Segundo, utilizar los productos con los que
estemos más familiarizados, en su uso,
dosis, presentaciones, efectos secundarios
etc...Actualmente tenemos un amplio arsenal
terapéutico, de productos muy buenos.
Tercero, es preferible subir las dosis de
un hipotensor, si está en rango, que
asociar otro nuevo. No utilicemos dos, para
lo que podamos controlar con uno.
Para terminar , si el paciente tiene
problemas asociados, cardiopatía isquémica
o diabetes por ejemplo, busquemos un
producto que influya positivamente en el
otro proceso.
Aunque no hemos entrado en todas las
consideraciones diagnosticas y terapéuticas
de la hipertensión arterial, sino que nos
hemos centrado en los aspectos de la
emergencia,
no
podemos
concluir
sin
recordar algunos aspectos.
La hipertensión arterial es un problema
frecuente.
Desgraciadamente
a
veces
desconocida hasta tardíamente y mal tratada
(27).
En la tabla 10 clasificamos no solo los
fármacos,
sino
otro
tipo
de
medidas
imprescindible para el control de la
hipertensión.
No hemos de olvidar que en una gran mayoría
de los casos, las emergencias se presentan
en pacientes mal controlados y a veces mal
tratados.
Todo médico tiene que insistir en todas las
medidas y a veces las medidas generales son
más eficaces que complejos tratamientos.
La dieta, el ajuste al peso ideal según, el
sexo, talla y edad. El aporte de minerales,
actualmente en entredicho, el aporte de
sodio(28, 29) para la prevención de la
hipertensión, no para el control, cuando ya
existe hipertensión (30).
La combinación de los distintos grupos
terapéuticos según el tipo de hipertensión
y el tipo de paciente posibilite el que el
tratamiento de un paciente, sea como un
"traje a medida" facilitando un mejor
control y menor numero de complicaciones,
descompensaciones y afectación orgánica
evolutiva,
principalmente
cerebral,
cardíaca y renal (31).
Hemos
incluido
el
último
grupo
farmacológico,
los
bloqueantes
de
los
receptores de la angiotensina II, que en
teoría están llamados a sustituir a los
IECAs.
Recientemente
se
han
publicado
estudios clínicos sobre ellos (32, 33).
Pero los IECAs llevan ya casi 20 años en la
farmacopea, siendo el último grupo en
introducirse.
Hemos
considerado
también
de
interés,
introducir en la tabla 11 un listado de
productos farmacológicos o no que pueden
provocar
o
desencadenar
urgencias
o
emergencias
hipertensivas.
No
solo
deberemos de descartar que uno de nuestros
pacientes esté en esta situación, si no que
deberemos insistirles, que en un futuro los
rehuyan.
14
[Pick the date]
Creemos también, como comentario final, que
un clínico, actualmente, ha de tener en
consideración no solo los aspectos médicos,
o sea la eficacia de las cosas, si no
también aquellos que tienen que ver con la
eficiencia o en otros términos hablar ya y
sin
pudor
de
conceptos
como
costebeneficio. En los últimos tiempos y cada
vez más conocemos nuevos productos, que a
veces reportan una ventaja mínima y no
tenemos en cuenta que en ocasiones, hasta
multiplica por 10 el precio (34).
Somos nosotros, los médicos, los que mejor
podemos y debemos evaluar estos hechos y
obrar en consecuencia. Sobre todo en países
con financiación pública de la Sanidad.
CONSIDERACIONES FINALES
-¡Una toma tensional
hace un hipertenso!
elevada
aislada
no
-¡En las crisis hipertensivas, mas que la
cifra de tensión, es la sintomatología
acompañante!.
-¡Salvo
en
la
disección
aórtica,
no
normalizar
rápidamente
la
presión,
reducirla paulatinamente!.
-¡Más de 90 mmHg de diastólica y tercer
trimestre embarazo, descartar preeclampsia!
-¡Manejar bien tres fármacos, y saber donde
consultar de forma rápida los otros!
-¡Aunque hemos utilizado indistintamente
los términos presión y tensión, el correcto
es presión!.
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