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Fecha / Date: ___/____/____
¡Bienvenido! Tómese un momento para rellenar el
formulario de antecedentes médicos. / Welcome! Please
take a moment to fill out the Medical History Form.
Antecedentes sociales/ Social History:
¿Es usted ciudadano estadounidense? /
Are you a US Citizen?
Nombre / Name: _______________________________
Fecha de nacimiento / DOB: ______________________
Alergias a medicamentos / Drug Allergies: ___________
¿Cuál es el idioma de su preferencia? / Your preferred
speaking language?______________________________
Soltero/a / Casada /
Single
Married
Divorciada / Viudo/a /
Divorced
Widowed
_____________________________________________
_____________________________________________
Medicamentos recetados y de venta libre, vitaminas y/o
hierbas que está tomando actualmente (nombre, dosis e
indicaciones) / Prescriptions and over the counter
medications, vitamins, and/or herbs currently taking
(name, dosage and directions): ____________________
SÍ / YES / NO
(Marque con un círculo
una de las opciones /
(Circle One)
¿Alguna vez fumó? / Have you ever
smoked?
¿Cuántos años en total? /
How many years total?
(Marque
con un
círculo una
de las
opciones /
Circle One)
SÍ / YES / NO
(Marque con un círculo una
de las opciones / (Circle
One)
Cant. paquetes por día /
Packs / Day
_____________________________________________
Si dejó, ¿cuándo? / If quit, when? ___________________
_____________________________________________
¿Bebe alcohol? / Do you drink alcohol?
Mantenimiento de la salud / Health Maintenance:
¿Último examen médico? /
Año / Year ____
Last Physical?
¿Última mamografía? /
Año / Year ____
Last Mammogram?
¿Frotis de Papanicolaou? /
Año / Year ____
Pap Smear?
¿Última colonoscopia? /
Año / Year ____
Last Colonoscopy?
¿Densidad ósea? /
Año / Year ____
Bone Density?
Vacuna contra la gripe /
Año / Year ____
Flu Shot?
¿Refuerzo de tétanos? /
Año / Year ____
Tetanus Booster?
SÍ / YES / NO
(Marque con un círculo
una de las opciones /
(Circle One)
¿Cuántos tragos por semana? /
How Many Drinks per week? _______________________
¿Consume drogas en forma recreativa? / SÍ / YES / NO
(Marque con un círculo
Do you use any recreational drugs?
una de las opciones /
(Circle One)
Antecedentes quirúrgicos / Surgical History: _________
_____________________________________________
_____________________________________________
Para los pacientes diabéticos / For Diabetic Patients:
Último examen de pies / Last Foot Exam ____________
Último examen de la vista / Last Eye Exam ___________
TLC 10/15 THR.DI_ES
Antecedentes de salud / Health History:
Marque con un círculo si ha tenido alguno de los
siguientes / Please circle if you have had any of the
following:
Antecedentes familiares / Family History
1.
2.
21. Diabetes / Diabetes
22. Abuso de alcohol /
Alcohol Abuse
23. Abuso de drogas /
Drug Abuse
Enfermedad cardiaca / Heart Disease _______________
24. Accidente
cerebrovascular / Stroke
Diabetes / Diabetes _____________________________
25. Colesterol alto /
High Cholesterol
26. Enfisema / Emphysema
27. Endometriosis /
Endometriosis
28. Bultos en los senos /
Breast Lumps
29. Infecciones urinarias /
Urinary Infections
30. Escoliosis / Scoliosis
31. Neumonía / Pneumonia
32. Osteoporosis /
Osteoporosis
33. Enfermedad hepática /
Liver Disease
Artritis / Arthritis _______________________________
Cáncer / Cancer
Úlcera gástrica /
Stomach Ulcer
3.
Convulsiones / Seizures
4.
Ritmo cardíaco
acelerado/irregular /
Irregular Heartbeat
5.
VIH/SIDA / HIV/AIDS
6.
7.
Colitis / Colitis
Transfusiones de sangre /
Blood Transfusions
Presión arterial alta /
High Blood Pressure
Tuberculosis /
Tuberculosis
Ansiedad / Anxiety
Depresión / Depression
Trastorno bipolar /
Bipolar Disorder
Déficit atencional o
TDAH / ADD/ADHD
Enfermedad de la
tiroides / Thyroid Disease
Problemas de sangrado /
Bleeding Problems
Problemas cardíacos /
Heart Problems
Hepatitis A y B /
Hepatitis A B C
Cálculos renales /
Kidney Stones
Coágulos de sangre /
Blood Clots
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20. Artritis reumatoide /
Rheumatoid Arthritis
Miembros de la familia / Family Members
Colesterol alto / High Cholesterol __________________
Presión arterial alta / High Blood Pressure ___________
Accidente cerebrovascular / Stroke ________________
Enfermedad de la tiroides / Thyroid Disease _________
Epilepsia / convulsiones / Epilepsy / Seizures _________
Enfermedad mental / Mental Illness ________________
Glaucoma / Glaucoma ___________________________
Cáncer de seno / Breast Cancer ___________________
Cáncer de colon / Colon Cancer ___________________
Cáncer de próstata / Prostate Cancer _______________
Cáncer de ovario / Ovarian Cancer _________________
Otro / Other ___________________________________
34. Gota / Gout
35. Lupus / Lupus
36. Fiebre reumática /
Rheumatic Fever
37. Asma / Asthma
38. Pérdida de la audición /
Hearing Loss
39. Fibromialgia /
Fibromyalgia
40. Enfermedades de
transmisión sexual (ETS) /
STD’s
Otro / Other: __________________________________
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