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Page 1 of 6 Name (Nombre)_____________________ Date of Birth (Fecha de nacimiento): ___________ Por favor, háganos saber el motivo de su visita de hoy : _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Please let us know your reason for today’s visit Current Medications (with dosage) Please include vitamins and herbal medications: Medicamentos actuales (con la dosis) Por favor incluya vitaminas y medicamentos a base de plantas: ____________________________________ ______________________________________ ____________________________________ ______________________________________ ____________________________________ ______________________________________ ____________________________________ ______________________________________ ____________________________________ ______________________________________ ____________________________________ ______________________________________ Past Medical History (Your medical history) Historial Médico ( Su historial médico ): Please answer the following as best as you can. Questions with ** are required. Any other medical problems that do not apply may be left blank. Thank you. Por favor, responda a la siguiente de la mejor manera que pueda. Se requieren preguntas con ** . Cualquier otro problema médico que no se aplican se pueden dejar en blanco. Gracias. ** High Blood Pressure **Diabetes Mellitus Yes Yes No No ** Presión Arterial Alta ** Diabetes Mellitus Sí Sí No No **Asthma **Congestive Heart Failure Yes Yes No No ** Asma ** Insuficiencia Cardíaca Congestiva Sí Sí No No **Coronary Artery Disease Yes No (Please circle which one) Angina Myocardial Infarction (Heart Attack) Heart Stent Coronary Bypass Graft (CABG) ** Enfermedad coronaria Sí No ( Por favor circule cual) Angina Infarto de miocardio (ataque al corazón ) Heart Stent Coronario injerto de bypass (CABG ) High Cholesterol Yes No Colesterol Alto Sí No Lung Disease Yes No (Please circle which one) Enfermedades Respiratorias Asthma Pulmonary Fibrosis Chronic Obstructive Pulmonary Disease Asma Fibrosis pulmonar Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Pulmonary Embolism Sleep Apnea Emphysema Embolia pulmonar Apnea del Sueño Enfisema Vascular Disease Yes No (Please circle which one) Abdominal Aortic Aneurysm Thoracic Aneurysm Aneurisma aórtico abdominal Aneurisma torácico Revised 6.16.2014 Sí Enfermedad Vascular Aortic Dissection Disección aórtica No ( Por favor circule cual) Pulmonary Hypertension Pulmonar Hipertensión Sí No ( Por favor circule cual) Page 2 of 6 Heart Valve Problem Yes Heart murmur Soplo en el corazón Mitral Valve Prolapse Prolapso de válvula mitral No (Please circle which one) Válvula cardíaca Problema Aortic stenosis Aortic regurgitation aórtica Estenosis aórtica regurgitación Mitral Stenosis Rheumatic Heart Disease Estenosis mitral reumática del corazón Vascular Disease of the Brain Yes Carotid Stenosis Estenosis carotídea No (Please circle which one) Enfermedades Vasculares del Cerebro Sí Stroke Transient Ischemic Attack (TIA) Stroke Ataque transitorio de isquemia (TIA ) Congenital or Structural Heart Disease Congénita o cardiopatía structural Atrial Septal Defect La comunicación interauricular Hypertrophic Cardiomyopathy Miocardiopatía hipertrófica Yes Sí No ( Por favor circule cual) No (Please circle which one) No ( Por favor circule cual) Ventricular Septal Defect comunicación interventricular Other congential cardiac abnormality Otro anormalidad cardiaca congenital EKG Abnormalities Yes No (Please circle which one) EKG anomalías Sí Left Bundle Branch Block Right Bundle Branch Block AV Block Bloqueo de rama izquierda Bloqueo de rama derecha Bloqueo AV Heart Rhythm Problems Yes Pacemaker Sí No ( Por favor circule cual) Mitral regurgitation mitral regurgitación Pulmonic Stenosis Enfermedad pulmonar Estenosis No ( Por favor circule cual) Wolff-Parkinson White Wolff- Parkinson Blanco No (Please circle which one) Ritmo Cardiaco Problemas Sí No ( Por favor circule cual) Marcapasos Pacemaker Defibrillator Marcapasos desfibrilador Peripheral Vascular Disease Yes No (Please circle which one) Enfermedad Vascular Periférica Sí No ( Por favor circule cual) Varicose Veins Venous Insufficiency Peripheral Arterial Disease Venas varicosas Insuficiencia venosa Enfermedad Periférica arterial Peripheral Artery Bypass Surgery Periférica de la arteria Cirugía de Bypass Kidney Problems Yes No (Please circle which one) Impaired kidney function Renal Failure Insuficiencia renal Renal Insuficiencia Problemas renales Dialysis Diálisis Sí Peripheral Stents Periférica Stents No ( Por favor circule cual) Gastrointestinal problems Yes No (Please circle which one) Problemas gastrointestinales Sí No ( Por favor circule cual) Gastritis Gastric Reflux Peptic Ulcer Disease Liver Disease Irritable Bowel Gastritis Reflujo gástrico Enfermedad de Úlceras Péptica Enfermedad del higado Intestino Irritable Inflammatory Bowel Disease Crohn’s Disease Diverticulosis Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad de Crohn La diverticulosis Endocrine Problems Yes Hyperthyroidism Hipertiroidismo No (Please circle which one) Hypothyroidism Hipotiroidismo Blood problems Yes No (Please circle which one) Sickle Cell disease Anemia Enfemedad de células falciformes Anemia Revised 6.16.2014 Endocrino Problemas Problemas de la sangre Bleeding Disorders Trastornos de la coagulación Sí No ( Por favor circule cual) Sí No ( Por favor circule cual) Page 3 of 6 Cancer Breast Mama Yes No (Please circle which one) Lung Stomach Liver Colon Pulmón Estómago Hígado Colon Infectious Disease Yes HIV Hepatitis B VIH Hepatitis B Cáncer Leukemia Leucemia No (Please circle which one) Hepatitis C Syphillis Hepatitis C Sífilis Sí No ( Por favor circule cual) Lymphoma Skin Bone Linfoma Piel Hueso Enfermedades Infecciosas Herpes Herpes Sí No ( Por favor circule cual) Alergias - enumerar favor Ninguno ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Allergies – Please list NONE Historia GYN Last menstrual period Date of last pap smear Abnormal paps? Currently sexually active GYN History El último período menstrual __________________________________ Fecha de la última prueba de Papanicolau __________________________________ Yes No Paps anormales ? Sí No Yes No Actualmente la actividad sexual Sí No Obstetrics History Obstetricia Historia Total pregnancies Total children living Embarazos totales Total de niños que viven ________________________ ________________________ Surgical History (please list dates as well) None Antecedentes quirúrgicos ( por favor indique las fechas también) Ninguno ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Hospitalizations(please list dates as well) None Hospitalizaciones ( por favor indique las fechas también) Ninguno ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ PREVENTIVE SCRE ENING - When was the last time you had: DETECCIÓN PREVENTIVA - ¿Cuándo fue la última vez que tuvo: Bone Density Densidad Ósea __________________________ Tetanus vaccine La vacuna antitetánica __________________________ Colonoscopy Colonoscopia __________________________ Mammogram Mamografía __________________________ Pap Smear Prueba de Papanicolaou __________________________ Prostate Exam Examen de próstata __________________________ Pulmonary Function Test/Prueba de función pulmonar __________________________ Testicular Exam Examen testicular __________________________ Influenza vaccine La vacuna contra la influenza __________________________ Pneumonia vaccine La vacuna contra la neumonía __________________________ Revised 6.16.2014 Page 4 of 6 Family History Historia Familiar Mother Madre High Blood Pressure Diabetes Coronary Artery Disease Stroke Presion alta Diabetes Enfermedad de la arteria coronaria Derrame Aneurysm Peripheral Vascular Disease Cancer (Type) ____________________ Aneurisma Enfermedad vascular periférica Cáncer(tipo)_____________________________ Father Padre High Blood Pressure Diabetes Coronary Artery Disease Stroke Presion alta Diabetes Enfermedad de la arteria coronaria Derrame Aneurysm Peripheral Vascular Disease Cancer (Type) ____________________ Aneurisma Enfermedad vascular periférica Cáncer(tipo)_____________________________ Siblings Hermanos High Blood Pressure Diabetes Coronary Artery Disease Stroke Presion alta Diabetes Enfermedad de la arteria coronaria Derrame Aneurysm Peripheral Vascular Disease Cancer (Type) ____________________ Aneurisma Enfermedad vascular periférica Cáncer(tipo)_____________________________ How many: Brothers ______ Sisters ______ Cuantos: Hermanos _______ Hermanas ______ Children High Blood Pressure Diabetes Coronary Artery Disease Stroke Aneurysm Peripheral Vascular Disease Cancer (Type) ______________________________ How many: Sons? ________________________ Daughters? _________________________ Presion alta Diabetes Enfermedad de la arteria coronaria Derrame Aneurisma Enfermedad vascular periférica Cáncer(tipo)_____________________________________ Cuantos: Hijos ____________________ Hijas_____________________________ Niños Social History Historia Social Marital Status : Single Married Estado civil: Soltero Casado Occupation: _____________________________________________ Tobacco Use Uso de tabaco : Are you a ¿Es usted un : Current smoker Current every day smoker Fumador actual Fumador diario actual Current status unknown Non-smoker Estado actual desconocido No fumador Divorced Separated Widowed Divorciado Separado Viudo Ocupación: _____________________________________________ Current some day smoker Fumador algun dias actual Unknown if ever smoked Desconocido si ha fumado Former smoker Ex Fumador How many cigarettes a day do you smoke? ¿Cuántos cigarrillos al día fuma usted ? 5 or less 6-10 11-20 21-30 31 or more How long have you been smoking for? ¿ Cuánto tiempo ha estado fumando durante?____________________________ Are you interested in quitting? ¿Estás interesado en dejar de fumar ? Ready to quit Thinking about quitting Listo para dejar de fumar Pensando en dejar de fumar For former smokers Para los ex fumadores : When did you quit smoking? How long did you smoke for? Revised 6.16.2014 Not ready to quit No está listo para dejar de fumar ¿Cuándo se deja de fumar ? ____________________________ ¿Por cuánto tiempo esta fumando? ____________________________ Page 5 of 6 Alcohol use: Yes No El consumo de alcohol : Did you have a drink containing alcohol in the past year? ¿Tuviste una bebida que contiene alcohol en el último año? Sí Yes Sí No No No How often did you have 6 or more drinks on one occasion in the past year? ¿Con qué frecuencia usted tiene 6 o más bebidas en una ocasión en el último año ? Never Less than monthly Monthly Weekly Daily or almost daily Nunca Menos de mes Mensualmente Semanalmente Cadi a diario How many drinks did you have on a typical day when you were drinking in the past year? ¿Cuántas bebidas tomó en un día típico cuando estaba bebiendo en el último año ? 1 or 2 drinks 3 or 4 drinks 5 or 6 drinks 7 to 9 drinks 10 or more drinks 1 o 2 bebidas 3 o 4 bebidas 5 o 6 bebidas 7-9 bebidas 10 o más bebidas How often did you have a drink containing alcohol in the past year? ¿Con qué frecuencia consume alguna bebida que contenga alcohol en el último año ? Never Monthly or less 2 to 4 times a month 2 to 3 times a week 4 or more time a week Nunca Mensual o menos 2 a 4 veces al mes 2 a 3 veces a la semana 4 o mas veces a la semana Review of Systems Revisión de los Sistemas General General Fatigue Fatiga Weight loss Pérdida de peso Fever Headache Fiebre Dolor de cabeza Night sweats Sudores nocturnos Lightheadedness Mareo Sleep disturbance Alteraciones del sueño Weight gain Aumento de Peso Ears/Nose/Throat Oídos / Nariz / Garganta Decreased hearing Ear pain Disminución de la audición Dolor de oído Ringing in the ears Zumbido en los oídos Sore throat Swollen glands Sinus pain Dolor de garganta Inflamación de las glándulas Dolor del sino Endocrine endocrino Cold intolerance Heat intolerance Intolerancia al frío Intolerancia al calor Excessive sweating Sudoración excesiva Weight loss Pérdida de peso Respiratory respiratorio Cough Pain with inspiration Tos Dolor con la inspiración Sputum production Producción de esputo Wheezing Sibilancias Cardiovascular cardiovascular Chest pain at rest Chest pain with exertion Difficulty lying flat Dolor en el pecho en reposo Dolor en el pecho con el esfuerzo Dificultad acostado Fluid accumulation in the legs Irregular heartbeat Shortness of breath La acumulación de líquido en las piernas Latido del corazón irregular Dificultad para respirar Breathlessness when lying flat Leg pain with activity Palpitations Dificultad para respirar al acostarse Dolor en las piernas con la actividad Palpitaciones Revised 6.16.2014 Excessive thirst Sed excesiva Dizziness Mareos Shortness of breath with activity Dificultad para respirar con la actividad Page 6 of 6 Gastrointestinal Gastrointestinal Abdominal pain Dolor abdominal Blood in the stool Sangre en las heces Constipation Estreñimiento Heartburn La acidez Decreased appetite Diarrhea Nausea Disminución del apetito Ddiarrea Náuseas Change in bowel habits Difficulty swallowing Cambio en los hábitos intestinales Dificultad para deglutir Vomiting Vómitos Hematology Hematología Easy bruising Prolonged bleeding Fácil aparición de moretones El sangrado prolongado Genitourinary Genitourinario Blood in the urine Difficulty urinating Sangre en la orina Dificultad para orinar Frequent urination Micción frecuente Musculoskeletal Trastornos musculoesqueléticos Painful joints Swollen joints Dolor en las articulaciones Hinchazón de las articulaciones Pain in the lower back Dolor en la parte baja de la espalda Joint stiffness Rigidez articular Painful urination Dolor al orinar Muscle aches Dolores musculares Peripheral vascular vascular periférica Absent pulses in the feet Absent pulses in hands Cold extremities Blanching of the skin Ausencia de pulsos en los pies Ausencia de pulsos en las manos Extremidades frías El blanqueo de la piel Pain/cramping in the legs with walking Ulceration of feet Decreased sensation in extremities El dolor / calambres en las piernas al caminar La ulceración de los pies Disminución de la sensibilidad en las extremidades Skin piel Dry skin La piel seca Moles Moles Rash Salpullidos Scaly lesions of the skin/scalp Lesiones escamosas de la piel / cuero cabelludo Discoloration Descoloramiento Skin lesion Lesión cutánea Neurologic Neurológico Headache Dizziness Difficulty speaking Memory loss Transient loss of vision Dolor de cabeza Mareo Dificultad para hablar Pérdida de la memoria Pérdida transitoria de la visión Tremor Tinging/numbness Balance difficulty Gait abnormality Loss of strength Temblor Tiñendo / entumecimiento Equilibre dificultad Anormalidad de la marcha La pérdida de fuerza Fainting Desmayo Psychiatric Psiquiátrico Anxiety Depressed Mood Ansiedad Estado de ánimo depresivo Stressors Los factores de estrés What is your preferred pharmacy? ¿Cuál es su farmacia preferida? Name of Pharmacy Nombre de Farmacia ________________________________ Address Dirección ________________________________ City, Zip Code Ciudad, Código Postal ________________________________ Phone Number Número de teléfono ________________________________ Revised 6.16.2014
