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REVISIÓN
Cáncer de pulmón y trasplante
D. Gómez de Antonio1, J.L. Campo-Cañaveral1, S. Crowley1, R. Laporta2, A. Varela1
Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid. 2Servicio de
Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid
1
Resumen. El trasplante pulmonar constituye hoy en día una alternativa eficaz para muchos pacientes con enfermedades
respiratorias en sus fases más avanzadas. La indicación actual más frecuente de trasplante pulmonar es el enfisema y, por
lo tanto, son pacientes que de base presentan más riesgo que la población general de desarrollar una neoplasia pulmonar. Además, se trata de pacientes que reciben inmunosupresión, lo que condiciona, por diversos motivos, el comportamiento de este tipo de tumores. Por último, en algunos centros se ha indicado el trasplante pulmonar en casos seleccionados con adenocarcinoma bronquioalveolar. El objetivo de este trabajo es revisar nuestra experiencia y la evidencia disponible en cuanto a trasplante pulmonar y cáncer de pulmón.
Palabras clave: Trasplante pulmonar. Cáncer de pulmón. Inmunosupresión. Diagnóstico precoz. Carcinoma bronquioalveolar.
Abstract. Lung transplantation is a therapeutic alternative to patients with end stage pulmonary disease. Emphysema represents the most frequent indication for lung transplantation, these are patients with a higher risk to develop lung cancer than the normal population. Moreover, lung transplant recipients must receive immunosuppressive drugs, which may
modify the clinical course of these tumors. Finally, there have been reports concerning lung transplantation in selected
cases of bronchioalveolar carcinoma. The aim of this work is to revise our experience and the scientific evidence regarding lung transplantation and lung cancer.
Key words: Lung transplant. Lung cancer. Immunosupression. Early diagnosis. Bronchioloalveolar carcinoma.
El trasplante de pulmón es la única alternativa de tratamiento para aquellos pacientes con enfermedades respiratorias en sus
fases más avanzadas. Muchas de estas patologías se asocian al
consumo de tabaco, y algunas constituyen por sí mismas factores
de riesgo para el desarrollo de cáncer de pulmón1. En este trabajo pretendemos revisar nuestra experiencia y la evidencia publicada respecto a la asociación de cáncer de pulmón y trasplante
pulmonar. Para ello analizaremos la inicdencia de cáncer de pulmón en el seguimiento de los pacientes trasplantados, describiremos el pronóstico de los pacientes con cáncer de pulmón en el órgano explantado y, por último, revisaremos los resultados del trasplante pulmonar como tratamiento del cáncer de pulmón.
Correspondencia: David Gómez de Antonio. Servicio de Cirugía Torácica.
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid
E-mail: [email protected]
Recibido: 26 de febrero 2009
Aceptado: 30 de marzo 2009
REV PATOL RESPIR 2009; 12(4): 165-167
CÁNCER DE PULMÓN EN LOS PACIENTES
TRASPLANTADOS
Se estima que la incidencia de tumores en pacientes que han
recibido un trasplante de órgano sólido oscila entre un 4 y un
18%. Existe un mayor riesgo, por orden de frecuencia, de desarrollar neoplasias cutáneas, trastornos linfoproliferativos, sarcoma de Kaposi, carcinoma de células renales y carcinoma in
situ de cérvix que en la población general. Estos datos proceden
principalmente de grandes series de pacientes con trasplante renal, con pacientes que sobreviven más allá de los veinte años
después del trasplante y, en ellas, el cáncer de pulmón no presenta una mayor incidencia que en la población general2. Centrándonos en el trasplante pulmonar, según los datos del último registro internacional de trasplantes, la incidencia de tumores es del 34% a los 10 años, y durante los dos primeros años
son los linfomas los más frecuentes, dejando paso a los de piel
más adelante3. En nuestra serie de trasplante pulmonar, el 5% de
los pacientes trasplantados desarrollan alguna neoplasia, las más
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frecuentes de origen cutáneo y, en segundo lugar, los linfomas.
De 374 pacientes trasplantados, 3 desarrollaron adenocarcinoma pulmonar; a los 12, 20 y 60 meses postraplante, en todos los
casos se trataba de pacientes que habían recibido un trasplante
unilateral por FPI y al diagnóstico la enfermedad se encontraba diseminada.
Las primeras series de trasplante pulmonar encontraban unas
incidencias de cáncer de pulmón en torno al 2,5%4-8. Sin embargo, el aumento en la edad de los pacientes candidatos a trasplante y la prevalencia de EPOC como principal indicación en
comparación con otras patologías no relacionadas con el tabaco hacen que el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón en estos pacientes sea cada vez mayor9,3. Stagner et al10 encuentran
una incidencia del 4% en su serie de pacientes trasplantados. Arcasoy et al8 analizan 251 trasplantes de pulmón y encuentran una
incidencia del 3,4%, la mitad de ellos presentaban enfermedad
localmente avanzada en el momento del diagnóstico, con una supervivencia al año y a los 2 años del 33% y del 17%, respectivamente. Recientemente, Dickson et al han publicado una incidencia de cáncer de pulmón en los pacientes con trasplante unipulmonar cercana al 7%11, y Roithmaier et al12, en una serie de
907 trasplantes de pulmón y corazón-pulmón consecutivos, encuentran un riesgo de cáncer de pulmón 9 veces mayor que en la
población no trasplantada. Se trata en todos los casos de pacientes
que presentan enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
o fibrosis pulmonar idiopática (FPI), en muchas ocasiones con
antecedentes de consumo de tabaco, y que se someten a trasplante
unipulmonar, por lo que en todos los casos desarrollan cáncer en
el pulmón nativo. Además, son tumores que aparecen de manera aguda, simulando un cuadro infeccioso, y de rápida progresión. En los casos con diagnóstico precoz y enfermedad resecable se pueden alcanzar supervivencias similares a las de los
pacientes trasplantados sin cáncer de pulmón13; sin embargo, en
la mayoría de los casos, el pronóstico es infausto. Como ya se
ha comentado previamente, estos pacientes tienen en muchos casos antecedentes de consumo importante de tabaco, y es conocida la asociación entre FPI y riesgo de cáncer broncogénico
pero, además, concurren otras circunstancias que hacen que los
pacientes trasplantados presenten mayor riesgo que la población
general de desarrollar cáncer de pulmón con un comportamiento agresivo.
Los fármacos inmunosupresores son capaces de alterar la respuesta celular mediada por linfocitos T y, aunque se desconoce
el mecanismo fisiopatológico exacto, esta capacidad impediría
una reacción adecuada frente a las células tumorales, facilitando la progresión del tumor con invasión local y a distancia14. Estudios de laboratorio han demostrado que la ciclosporina A es
capaz de inducir, en líneas celulares de adenocarcinoma pulmonar humano, un cambio en su comportamiento, expresando características fenotípicas invasoras por un mecanismo mediado
por el factor de crecimiento transformante beta (TGF-b)15. Recientemente se han publicado evidencias que refuerzan la hipótesis de la implicación directa entre el tipo de inmunosupresión
empleada y la aparición de tumores; así, Bustami et al encuentran un menor incidencia de cáncer después de un trasplante renal, empleando tacrolimus en lugar de ciclosporina A16, se han
observado regresiones de sarcoma de Kaposi con sustitución
de ciclosporina A por sirolimus17 y menor riesgo de cáncer en
trasplante cardíaco empleando micofenolato mofetil en lugar de
azatioprina18.
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CÁNCER DE PULMÓN EN EL ÓRGANO EXPLANTADO
Como ya hemos comentado en el apartado anterior, tanto los
pacientes EPOC como aquellos con FPI presentan un riesgo aumentado de desarrollar cáncer de pulmón. Por este motivo, en estos pacientes es especialmente interesante llevar a cabo periódicamente pruebas de despistaje mientras están en lista de espera para
trasplante pulmonar. La evidencia publicada al respecto es escasa,
y se basa fundamentalmente en series de casos en los que se revisa el pronóstico de los pacientes en los que el análisis diferido del
pulmón explantado revela la existencia de cáncer de pulmón19,20. La
serie más larga publicada hasta la fecha procede del grupo de la Cleveland Clinic que, en una revisión de 214 trasplantes de pulmón realizados entre 1991-2000, encuentran una incidencia del 2% (4 casos). Tres pacientes con diagnóstico de enfisema presentaban cáncer de pulmón en estadio I y no desarrollaron recurrencias durante
el periodo de estudio. El paciente restante tenía FPI y presentaba
cáncer de pulmón en estadio IV. A los 3 años, la supervivencia de
este grupo de pacientes fue similar a la del resto de la serie (50% vs
58,8%), mientras que a los 5 años fue claramente inferior (25% vs
40%)21. Cuando se establece el diagnóstico, el manejo de estos
pacientes constituye un problema, pues se trata de individuos inmunosuprimidos en los que el uso de quimioterapia es arriesgado,
con malos resultados en estadios avanzados. Si se trata de estadios precoces, en principio la enfermedad está completamente resecada y se pueden esperar resultados más favorables.
TRASPLANTE COMO TRATAMIENTO DEL CÁNCER
DE PULMÓN
La indicación de trasplante como tratamiento del cáncer de
pulmón es muy controvertida, no sólo por el elevado riesgo de recurrencia y diseminación de este tipo de tumores, sino también
por la escasez de órganos para trasplante, que está haciendo que
cada vez haya más pacientes en lista de espera.
De Perrot et al publican la experiencia conjunta de los grupos
de Toronto, Hannover y Ginebra en 852 trasplantes pulmonares22.
En un caso de carcinoma bronquioloalveolar en el pulmón derecho tras una neumonectomía contralateral por la misma etiología,
se indicó un trasplante unipulmonar, y a los 13 meses no había
signos de recurrencia. Por el contrario, dos pacientes con carcinoma broncogénico detectado antes del trasplante, con estudio de
extensión negativo (TAC toracoabdominal, RMN cerebral, gammagrafía ósea y mediastinoscopia intraoperatoria) se sometieron
a trasplante pulmonar. Uno de ellos falleció a los 6 meses por
recurrencia del tumor y el otro permanecía vivo al año del trasplante.
Otros grupos han publicado su experiencia con el carcinoma
bronquioloalveolar confinado al pulmón, en total se trata de 10
pacientes, todos ellos en estadio IV (multifocal), y en la mitad de
ellos se presentaron recurrencias entre los meses 9º y 48º postrasplante, mientras que los 5 restantes se encontraban libres de
enfermedad entre los 11 y 65 meses23-25.
Estos autores concluyen que el trasplante pulmonar no es una
opción para el cáncer de pulmón, salvo en casos muy seleccionados de carcinoma bronquioloalveolar limitado al pulmón, con estudio de extensión negativo (TAC toracoabdominal, RMN cerebral y gammagrafía ósea cada 3 meses) y mediastinoscopia negativa en el momento del trasplante.
Como consecuencia del incremento en el número de indicaciones de trasplante pulmonar y las mejoras en los resultados, cabe
esperar que se produzca un aumento en el número de pacientes
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 Nº4 - OCTUBRE-DICIEMBRE 2009
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que durante el seguimiento desarrollen cáncer de pulmón. Por ello
es necesario optimizar los tratamientos inmunosupresores, utilizando aquellos con menor riesgo de inducir progresión y diseminación tumoral, así como revisar periódicamente a estos pacientes para permitir un diagnóstico precoz. Se ha visto que en esos
casos es seguro y factible tratar de manera agresiva el cáncer de
pulmón, con supervivencias similares a las de los pacientes trasplantados sin cáncer de pulmón.
Por otro lado, es también importante tener en cuenta que muchos de los pacientes candidatos a trasplante que esperan durante meses hasta que llega su oportunidad son población de riesgo
para desarrollar cáncer de pulmón, por lo que es fundamental
realizar pruebas de despistaje de manera regular.
Por último, se ha planteado el problema ético que supone emplear un recurso limitado, como son los injertos pulmonares, en
pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón. Basándonos en
los resultados obtenidos en las distintas series, podemos concluir que, si en algún caso podría estar indicado, sería en pacientes con diagnóstico de carcinoma bronquioloalveolar limitado al
pulmón una vez descartada la presencia de enfermedad a cualquier otro nivel y con una mediastinoscopia negativa.
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