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TRASPLANTE
DE
CÁNCER
35
Pedro López Hervás
Emilio de Vicente López
Yolanda Quijano Collazo
Javier Nuño Vázquez Garza
Juan Carlos Meneu Díaz
Virgilio Fresneda Moreno
Palabras clave: cáncer, cáncer trasplantado,
trasplante de cáncer, transmisión de tumores, tumores en donantes
El trasplante de órganos lleva asociado un aumento en la incidencia de cánceres de novo en la
población trasplantada. Este hecho puede verse
favorecido por la disminución de la función inmune efecto de la medicación, o por la acción de
virus liberados de control por el mismo mecanismo anterior, o como efecto farmacológico indeseable, o bien como evolución natural de factores
tóxicos, infecciosos, ambientales o genéticos en la
vida del trasplantado, factores que por otra parte
causaron o pudieron contribuir al fracaso del órgano trasplantado. De ser un mero efecto secundario a la disminución de la respuesta inmune, se
esperaría un aumento proporcional en los tumores más frecuentes en una determinada población, y esto no es así, por lo que al menos alguno de
los otros factores etiopatogénicos barajados debe
de entrar en acción, y efectivamente se han implicado otros agentes, como el virus de Epstein
Bar y el herpesvirus. Dado que hay un capítulo
específico para este tema, no entraremos más en
él.
Por otra parte, el acto terapéutico del trasplante
de órganos o tejidos lleva aparejado el riesgo de la
transmisión de enfermedades del donante, entre
ellas la posible transmisión de un cáncer de células del donante al receptor. Sobre esta cuestión y
procurando resaltar los aspectos relacionados con
el trasplante hepático nos centraremos en este
capítulo.
TRASPLANTE DE CÁNCER
La duda sobre si el cáncer era o no una enfermedad transmisible motivó una serie de ensayos
de autoinoculaciones documentadas históricamente, salpicadas a lo largo de los siglos XVIII y
XIX. Básicamente, en heridas producidas por unos
sencillos cortes se depositó material tumoral, sin
que se lograse transmitir ningún caso. En 1901
Nicholas Senn se autoinjertó en antebrazo un cáncer de labio. Un nódulo creció y se mantuvo por
espacio de dos semanas, para remitir completamente poco después, y su conclusión fue que el
cáncer no era una enfermedad infecciosa transmisible, en contra de la opinión de muchos médicos de la época.1 Para comprobar la hipótesis de
infectocontagiosidad, en los años 40 del siglo XX,
Thiersch intentó transmitir diferentes tipos de leucemia en un significativo número de pacientes
afectos de cánceres extensos o enfermedades crónicas avanzadas con esperanza de vida menor de
dos años. Pese a repetidos ensayos mediante inóculos de sangre, ganglio linfático, bazo o médula
ósea inyectados por diferentes vías: subcutánea,
intravenosa y en médula ósea esternal, no pudo
lograr ningún caso transmitido, al igual que otros
investigadores anteriores a los que cita.2,3
Los intentos de transmisión de cáncer en animales se vieron imposibilitados, salvo que se utilizasen cepas genéticamente emparentadas o se
deprimiese la inmunidad por distintos procedimientos, pudiéndose rechazar el tumor si la inmunosupresión era retirada, demostrándose un
mecanismo de barreras de histocompatibilidad y
441
de alguna manera una relación de la inmunidad
con la neoplasia,4 y a mediados del siglo XX se
trabajaba con grandes esperanzas en líneas de investigación de terapias antineoplásicas mediante
la inmunidad. Con objeto de conseguir anticuerpos contra el cáncer, Brittingham a mediados de
los 50 realizó autoinyecciones de células de leucemia, demostrándose la producción de anticuerpos y de forma colateral que los glóbulos blancos
eran una causa importante de las reacciones a la
transfusión sanguínea,1 pero afortunadamente no
logró la transmisión de la neoplasia, y al parecer
tampoco Nadler registró en los 60 ningún caso de
transmisión en transfusiones de sangre obtenida
de cadáveres fallecidos por cáncer, pese a poder
aislar oncocitos en el 10% mínimo de esas sangres.5
A finales de los 50, Southam intentó esclarecer
la posibilidad de crecimiento de diferentes neoplasias sólidas injertadas. Usando voluntarios sanos
pudo apreciar que fragmentos de tumores implantados en tejido subcutáneo arraigaban activamente por espacio de dos semanas, regresando hacia la
tercera para ser clínicamente impalpable en la cuarta y no recurrir nunca. Las células cancerosas trasplantadas experimentaban el rechazo inmune del
receptor. La misma experiencia efectuada en pacientes terminales por otro cáncer demostró que el
tumor implantado determinaba menor reacción y
podía crecer durante más tiempo antes de ser rechazado, habitualmente en 4 a 6 semanas, pero en
algún caso el tumor recurrió tras extirpación, determinó metástasis linfática y no fue rechazado
durante todo el tiempo que el paciente vivió.6 La
conclusión del experimento dejaba marcado que
el cáncer primitivo diseminado ocasionaba alguna
forma de tolerancia, y que esto no se debía únicamente a la consunción general fue determinado
mediante inóculos en pacientes terminales por otras
enfermedades no neoplásicas.7
En conclusión, la barrera inmune protege de
forma efectiva de una inoculación de cáncer como
si de cualquier otro tejido sano se tratase, pero tal
y como puede lograrse con éxito un injerto entre
individuos muy emparentados, cabe la posibilidad de trasplante de cáncer entre éstos. Así, en
1961, en un intento terapéutico de lograr anticuerpos, Scanlon y col. injertaron un fragmento de
melanoma de una paciente en su propia madre.
Pese a una amplia excisión realizada 24 días después, el tumor invadió difusamente a su huésped
442
que falleció del mismo sin poderlo rechazar a los
451 días postrasplante.8 Muy probablemente, la
semejanza inmunológica debida a la consanguinidad, unida quizá a la especial agresividad del
tumor, determinaron el comportamiento de este
caso único en los anales.
Cuando se inició la clínica de los trasplantes de
órganos, el principal obstáculo radicaba en el rechazo causado por vía inmunológica, y gran parte del
esfuerzo científico se centró en la búsqueda de terapias contra el sistema inmune, ya que sólo cuando
éste se deprimía era posible injertar con éxito un
órgano entre individuos no estrechamente emparentados. Pronto pudo apreciarse que bajo esas condiciones de inmunosupresión, también era posible
injertar con éxito una neoplasia, y ya en 1965 Mc
Paul y Mc Intosh,9,10 Mc Lean11 y Martin12 comunicaron los primeros trasplantes accidentales de cánceres vehiculados como depósitos metastásicos en
los órganos trasplantados, condición favorecida además porque aunque en 1964 Couch estableció como
contraindicación al trasplante los tejidos u órganos
extraídos de pacientes con cánceres, salvo los localizados como los cerebrales,13 en estas tempranas etapas del trasplante renal se tomaron órganos cedidos
por pacientes con cáncer o muertos por él.
Se han registrado trasplantes con éxito de carcinoma broncogénico pulmonar en distintas variedades histológicas, de carcinoma escamoso de
seno piriforme, carcinoma de mama, carcinoma
tiroideo, hepatocarcinoma, tumor de células renales, nefroblastoma, carcinoma de células transicionales, carcinoma anaplásico tubular, melanoma, meningioma, glioblastoma multiforme,
meduloblastoma, coriocarcinoma, liposarcoma y
linfoma, y se han visto implicados todos los órganos sólidos trasplantados, como riñón, riñón páncreas, corazón, hígado y pulmón.9-12,14-48
En la tabla 35.1 se muestra, según una amplia
recopilación de la bibliografía, los distintos tipos
de tumores que han demostrado poder ser trasplantados con viabilidad, bien sea en el órgano
injertado o invadiendo con metástasis difusas el
receptor, y el órgano trasplantado responsable de
la transmisión.
ASPECTOS GENERALES DEL CÁNCER TRASPLANTADO
CON UN ÓRGANO
Las células neoplásicas pueden ir vehiculadas
en el órgano trasplantado, bien como tumor pri-
mitivo, bien como depósitos metastásicos de otro
tumor primario de otro órgano. Desde los primeros momentos de las conexiones vasculares del
injerto pueden producirse metástasis de células
del tumor injertado, dependiendo de la tasa de
replicación tumoral. Así, los tumores más agresivos pueden ocasionar metástasis tempranas, como
se ha podido constatar por elevación de gonadotropina coriónica durante 8 semanas tras la retirada al quinto día de un riñón afecto de coriocarcinoma, mientras que la duración tras parto era
de solo 12 días;43 y un melanoma expresado en un
riñón injertado, aunque solo se mantuvo riñón e
inmunosupresión un solo día, ocasionó un melanoma de 1 centímetro en la cicatriz de la operación, a los dos años del procedimiento.31
El tamaño del tumor primario en el donante
condiciona la probabilidad de afectación metastásica, de forma que los donantes fallecidos del
tumor diseminado utilizados en los primeros tiempos de los trasplantes casi invariablemente se
siguieron de injerto tumoral. De forma pareja los
estadios mas incipientes del tumor tienen una
menor posibilidad de metástasis al órgano tras-
plantado, pero se ha documentado la transmisión desde un carcinoma broncógeno milimétrico,15
y nuestro grupo tiene experiencia de transmisión
de un liposarcoma menor de un centímetro hallado incidentalmente (observación no publicada)
por lo que los tumores agresivos pueden transmitirse independientemente de su aparente pequeño
tamaño. Si el órgano trasplantado es el que alberga el tumor, lógicamente cualquier tamaño es suficiente para su perpetuación en el seno del receptor. De hecho, el tejido tumoral se muestra
muy resistente, habiendo persistido incluso en
casos de rechazo del órgano trasplantado.
El donante multiorgánico afecto de cáncer
puede transmitir la enfermedad en todos los órganos donados o caprichosamente sólo en algunos. Incluso en órganos dobles como el riñón, uno
puede ser el origen de un cáncer trasplantado
mientras que el otro no.30,46 Parecen existir órganos más resistentes a la transmisión que otros,
como el corazón, que en ocasiones se ha mostrado el único órgano libre a la transmisión en donantes multiorgánicos afectos,40,49 pero también,
de forma caprichosa, se ha constatado transmisi443
ón de linfoma con un injerto cardiaco, mientras
que el renal, del mismo donante, no lo producía.45
aunque de 5 riñones trasplantados solo uno transmitió con éxito un carcinoma bronquial.
La observación de casos clínicos de cánceres
tratados con trasplante y de cánceres tratados
previamente al trasplante, así como de neoplasias aparecidas tras el trasplante, sugiere que la inmunosupresión aumenta el crecimiento, diseminación y agresividad de los cánceres.50-52 También
los estudios experimentales demuestran que la
ciclosporina favorece la implantación celular de
las metástasis.46 Así, los cánceres trasplantados
suelen crecer con gran rapidez, siendo identificados desde unas pocas semanas a menos de un
año en la mayoría de los casos. El promedio de
diagnóstico en el melanoma trasplantado es de
13 meses tras el trasplante, 31 mientras que la
media de aparición de cánceres de novo tras trasplante es de 6,6 años.51 Sin embargo hay observaciones de presentación más tardía, como el caso
de un hepatocarcinoma diagnosticado a los tres
años del implante,21 un melanoma a los tres años
y medio29 y un carcinoma renal, diagnosticado a
los cinco, aunque este último pudo haber sido
tumor de novo sobre riñón trasplantado.23 Tal vez
por las razones anteriores, los cánceres trasplantados suelen invadir difusamente con facilidad,
de forma que al diagnóstico aproximadamente
dos tercios de los casos ya presentan metástasis
difusas.54
Un aspecto interesante y que se relaciona con
la particular biología tumoral, es el hecho que pese
a una alta prevalencia en la población de ciertos
tumores, como el carcinoma de próstata o de colon y recto, no se haya comunicado, que sepamos, ningún caso de transmisión, y que por otra
parte, melanoma y coriocarcinoma sean tumores
frecuentemente trasplantados. En 1965 Mc Lean
comunicó el trasplante de un riñón donado por
un paciente afecto de un gran cáncer de sigma
que invadía el uréter, sin que al parecer el receptor sufriese del injerto simultáneo del tumor.11,19
La transmisión de cáncer con un órgano trasplantado depende de un conjunto de factores, siendo
los más importantes: la agresividad biológica del
tumor, su estadio de diseminación en el donante,
que depende a su vez del tiempo de desarrollo y
su agresividad intrínseca, y también del órgano
trasplantado, por su susceptibilidad particular a
las metástasis. Melanoma, coriocarcinoma y carcinoma epidermoide son tumores con gran potencial de expresión y el corazón es, a tenor de la
incidencia reflejada, probablemente el órgano más
resistente.
La probabilidad global de transmisión de cáncer con órgano extraído de un donante tumoral
se estima en al menos un 44%, según el registro
de Cincinati, y ésta es mayor aún si se excluyen
los donantes tratados exitosamente de tumor años
antes de la donación.54,55 Para algunos tipos de
tumor, de potencial más agresivo, la probabilidad
es más alta; así, de 20 órganos provenientes de 11
donantes con melanoma, 16 receptores desarrollaron el tumor.31 Según los datos de este registro,
el riesgo estimado es de un caso de transmisión
por cada 1.300 donaciones,55 si bien estas cifras
pueden en realidad ser bajas, debido a la falta de
demostración de algunos cánceres del receptor de
ser de hecho trasplantados, la falta de comunicación de casos y el continuo aumento de edad en
los donantes. Así, Detry encuentra 4 carcinomas
renales entre 83 extracciones y 57 riñones recibidos para trasplante,56 y Carver observa una incidencia de 0,9% de tumores renales entre 553 donantes cadáver.57 Oesterwitz pudo encontrar 9
casos de tumor extracraneal en 1549 donantes,17
Cuando un injerto desarrolla un tumor de histología propia de otro órgano, y ese tumor es similar al que presentaba el donante, o por estudio
de tipificación de tejidos las células neoplásicas
son del donante, puede asegurarse que ese tumor
es trasplantado. Cuando un órgano injertado desarrolla un tumor de su propia histología, el tumor puede ser trasplantado o desarrollado posteriormente al trasplante, por estímulo oncogénico
anterior o posterior a la fecha del injerto, siendo
más difícil de distinguir este hecho. Así ha podido demostrarse linfoma del riñón o hígado del
donante, originado en linfocitos donados58,59 y
transformación a carcinoma de riñones injertados
años antes.60,61
444
DIAGNÓSTICO DE CÁNCER TRASPLANTADO
Los primeros diagnósticos de cáncer trasplantado se hicieron al reconocer tejido neoplásico en
el órgano trasplantado o a distancia, similar al que
albergaba el donante, al que se sabía afecto. Otras
veces por similitud de tumores en dos pacientes
que recibieron órganos del mismo donante,29,31 por
lo que la incidencia real de cáncer trasplantado
ha sido en realidad mucho mayor de lo que recoge la literatura, ante la ausencia casi virtual de
autopsias formales del donante, y el desconocimiento consiguiente. Para lograr diagnosticar un
cáncer trasplantado hace falta en ocasiones un alto
índice de sospecha. A finales de los 80, se establecieron diagnósticos de cáncer del donante u originado en células del donante, mediante pruebas
de hibridación de cromosoma Y en caso de trasplante entre distinto sexo, y mediante estudios de
genotipo de DNA por técnicas de amplificación,33,48,58,59 y así por diferentes ensayos de histocompatibilidad se han podido diagnosticar cánceres trasplantados en ausencia de conocimiento
de tumor en el donante.
Idealmente, ante todo paciente que desarrolla
un cáncer deben remitirse muestras al laboratorio de inmunología y genética para hacer un estudio del tejido tumoral frente al propio tejido,
como único método seguro de excluir la posibilidad de cáncer trasplantado, conocimiento que
puede tener importantes connotaciones prácticas
tanto en el tratamiento como en la selección futura de potenciales donantes. El hecho de que el
tumor se desarrolle pronto tras el trasplante refuerza el interés de estos estudios, pero un desarrollo más tardío no los invalida por cuanto se han
diagnosticado tumores trasplantados a más de tres
años de la fecha del injerto, y se desconoce cuánto tiempo puede estar clínicamente silente el tumor.
RESULTADO DE LOS TRATAMIENTOS EFECTUADOS
Una vez injertado un órgano proveniente de
un donante con cáncer, en el caso del riñón, la
remoción temprana del órgano trasplantado, ha
mostrado poder suprimir el desarrollo posterior
del tumor. Así, dos pacientes a los que se les retiró
el injerto renal con tumor probado, en las dos semanas siguientes al implante, no desarrollaron
tumor.19,20,62 Y un riñón retirado al quinto día,
obtenido de un donante afecto de tumor indiferenciado no transmitió la enfermedad, mientras
que el otro riñón trasplantado y no retirado, fue
el origen de un tumor extenso a los cuatro meses
y medio.63 La circunstancia de que tras la retirada
del injerto renal no se suprime farmacológicamente la inmunidad, mientras el paciente se mantiene en diálisis, favorece plenamente esta favorable
evolución, aunque de hecho el tumor haya podi-
do metastatizar en el breve lapso de días que ha
estado implantado, como pudo apreciar Gokel por
elevación de gonadotropina coriónica durante 8
semanas tras la retirada al quinto día de un riñón
afecto de coriocarcinoma, mientras que la duración tras parto era de solo 12 días.43 En una experiencia similar, Detry apreció tras la extirpación de
un riñón con coriocarcinoma en el día 12 postinjerto, un aumento progresivo de gonadotropina,
llegando a ser tratado con quimioterapia para frenar su avance.41,42 La retirada del riñón trasplantado ante el conocimiento de cáncer del donante
fue aplicada desde finales de los 60 y recomendada formalmente por Barnes en 1976.63
En los casos de órgano vital, la retirada exige
el retransplante inmediato. Ello precisa un receptor en buen estado como para soportar un segundo procedimiento y la posibilidad de obtener un
órgano adecuado. Como quiera que cabe también la posibilidad que el tumor ya se haya expresado metastásicamente, y se precisa necesariamente mantener la inmunosupresión, no pudiendo
esperarse por tanto que estas células sean rechazadas, sumado al riesgo quirúrgico del nuevo procedimiento, ha habido más tendencia a dejar el
órgano bajo supervisión de su evolución. Por todo
ello hay pocos ejemplos de retirada precoz y retrasplante, y estos exclusivamente en hígado, no
en corazón o pulmón, órganos mucho más arriesgados.
La resección exclusiva de un tumor primario
con margen sano y conservación del resto del órgano trasplantado se ha comunicado alguna vez
en la literatura,19,64,65,66 y ha dependido de un diagnóstico muy temprano, habitualmente como
hallazgo y biopsia en la extracción. Se ha comunicado resección de carcinoma renal primario del
injerto, tanto en el perioperatorio inmediato,64,66
como a los tres meses del injerto.65 Los resultados
comunicados han sido muy buenos, sin recidiva
tumoral o metástasis a distancia en seguimiento
largo en 7 casos,54 incluso de 8 años,65 mientras
que los tumores no resecados se han seguido invariablemente de crecimiento tumoral.19,27,66
Dado que el factor principal imputable en la
viabilidad de un cáncer injertado es la situación
de inmunosupresión, la retirada de los fármacos
inhibidores surgió pronto como tratamiento principal,18 pero lógicamente, esto solo puede hacerse en un órgano no vital como el riñón. Aunque
en órganos vitales como el hígado puede retirarse
445
la inmunosupresión totalmente por un tiempo,67
y ha habido alguna observación de que la retirada
de la inmunosupresión no ha afectado al órgano
injertado,29 desgraciadamente la casuística muestra que el órgano trasplantado claudica por lo
habitual antes que el tumor remita, por ello en
órganos vitales solo ha podido ensayarse la disminución de la inmunosupresión, lo que a la postre, por sí solo no suele evitar el fallecimiento del
paciente.38
Tras la retirada de los fármacos inmunosupresores, se han observado regresiones tumorales tras
un intervalo de 4 a 9 semanas en que el tumor
puede seguir creciendo,47 lo que concuerda con
los resultados observados en situación experimental.29 Desgraciadamente no siempre se observa
regresión del cáncer, pudiendo éste seguir creciendo y metastatizando pese a la ausencia de inmunosupresión. 14,21,25,27,58 Aún más, hay cierta
evidencia de que las células tumorales son más
resistentes a la acción inmunitaria, habiendo sobrevivido en órganos rechazados inmunológicamente.26,49,54 Por ello, en caso de tumor trasplantado con el riñón, en la actualidad se realiza además
de la retirada de los fármacos inmunosupresores,
una nefrectomía amplia, extendida al tejido perirrenal, lo que por sí solo suele ser curativo en caso
de tumor limitado al injerto.37 En algunos casos
de tumores injertados con riñón, con metástasis
en el momento del diagnóstico, a veces ha habido
regresión de las metástasis varias semanas después
de la extirpación del riñón afecto de tumor y el
tejido perirrenal invadido,18,19,21 pero no siempre
se ha observado esta evolución, prosiguiendo la
neoplasia hasta la muerte.15,25,30,54 Cabe suponer
en estos casos que el propio tumor condiciona el
escape al control inmunológico, como fue observado en algún paciente afecto de neoplasia avanzada terminal al que se le inoculó otro tumor distinto.6,7 Afirmando lo anterior, se ha observado
ausencia de reacción inflamatoria en el tejido neoplásico injertado, coexistiendo con una reacción
inflamatoria extensa responsable del rechazo del
órgano trasplantado.27,49 También una alta similitud inmunológica entre donante y receptor puede justificar la persistencia del tumor en algunos
casos, como en injerto de melanoma de madre a
hija,8 y en un caso de persistencia de melanoma
pese a una extirpación temprana a las 24 horas.31
Aunque la retirada inicial o disminución de la
inmunosupresión logre hipotéticamente contro446
lar el tumor, manteniéndose el órgano, la neoplasia puede de nuevo reaparecer clínicamente tras
la restauración inmunosupresora obligada por
rechazo, como se ha observado en algún caso de
sarcoma de Kaposi.68
En tumores quimiosensibles se ha asociado
tratamiento quimioterápico, como en el caso de
coriocarcinomas.40-42 También en linfomas originados en linfocitos del donante, ésto último con
buen resultado.58 En trastornos linfoproliferativos
postrasplante hepático se ha comunicado buen
resultado con altas dosis de quimioterapia bajo
protección antibiótica. El tratamiento puede originar además tolerancia inmunológica del injerto.69
En linfomas originados en células donantes,
con presencia de virus de Epstein Barr se han asociado antivirales como aciclovir.59
La radioterapia, por lo general, no se ha mostrado valiosa en presencia de carcinomas injertados,18,25,29 aunque a veces se ha juzgado útil como
adyuvante,47 mostrándose más efectiva en linfomas.58
También se ha ensayado la inmunoterapia, informándose tanto pobres resultados,29 quizá por
el grado avanzado de diseminación, como buenos, mediante interferón alfa en un caso de meningioma ampliamente metastatizado tras trasplante renal,34 aunque es difícil discernir su valor
real. El interferón alfa incrementa la expresión de
antígenos de histocompatibilidad de la clase I,
aumentando así la expresión generadora de rechazo en las células tumorales de otro individuo.
Además tiene un efecto antitumoral incrementando la citolisis por linfocitos, monocitos y macrófagos, e incrementa la actividad natural killer.49
También se ha combinado el interferón alfa con
PPD y células irradiadas del melanoma trasplantado con buen éxito en un caso con metástasis
difusas en el que la retirada de la inmunosupresión y la nefrectomía no pudieron frenar el crecimiento de las metástasis.49
CÁNCER TRASPLANTADO CON EL INJERTO HEPÁTICO
A diferencia de los cánceres transmitidos con el
injerto renal, hay pocas referencias en la literatura
de cánceres trasplantados con el hígado, y además
algunas son precarias en datos, lo que dificulta la
extracción de conclusiones y pautas a seguir.
La probabilidad de trasplantar un cáncer de
un donante afecto, con un injerto hepático, parece ser al menos tan grande como con el trasplante
renal, y mayor que con el cardiaco. Algunos casos
han sido diagnosticados en la autopsia, por lo que
no se llegó a efectuar ningún posible tratamiento.44
El retrasplante temprano, una vez conocido
el tumor en el donante y antes de que llegue a
expresarse clínicamente en el receptor, se ha efectuado en algunas pocas ocasiones. Así, un hígado
proveniente de un donante con carcinoma de cérvix y metástasis linfáticas diseminadas fue retrasplantado a los 7 días permaneciendo bien al año,
aunque no se encontró tumor en el hígado explantado y un corazón del mismo donante, trasplantado y dejado, no ocasionó tumor en el receptor.42 Una paciente de nuestra propia serie fue
retrasplantada a las 24 horas por encontrarse un
carcinoma renal en uno de los riñones donantes.
La paciente permanece en buen estado a los 9
meses, pero lo cierto es que la posibilidad de trasplante con otro órgano de un carcinoma renal
pequeño hallado en la extracción es baja. Hay referencias en la literatura de cáncer renal como
hallazgo incidental, con trasplante del otro riñón,
corazón e hígado sin evidencia de tumor en ningún receptor a los 2 años.57
Un hígado proveniente de un donante con
coriocarcinoma fue tratado con metrotexate, pese
a ello la gonadotropina fue en aumento hasta su
fallecimiento por complicaciones a los 39 días.41,42
La disminución de la inmunosupresión ha
sido intentada alguna vez, como en casos de glioblastoma multiforme y melanoma,36,49 sin embargo por sí misma no se muestra muy efectiva, llevando incluso al rechazo del órgano antes que del
tumor.49 De particular interés es un caso de linfoma B desarrollado en linfocitos del donante y limitado al hígado, que respondió a una drástica
disminución de la inmunosupresión hasta un nivel de ciclosporina de 30 ng/ml, desapareciendo
el tumor y permaneciendo bien el paciente a los
20 meses del tratamiento.59
Habitualmente, al diagnóstico clínico el tumor
suele estar diseminado fuera del hígado, como en
el caso de un liposarcoma expresado a partir de
un nódulo periaórtico de tan solo un centímetro,
y las posibilidades de retrasplante son nulas. Si el
tumor aparece confinado al hígado cabe efectuar
una cirugía exerética,59 o un retrasplante. En este
sentido un hígado con metástasis de adenocarcinoma diagnosticado a los 6 meses, que mostraron
ser provenientes del donante mediante técnicas
de hibridación para cromosoma Y, fue efectivamente tratado mediante retrasplante a las 54 semanas, con buena evolución sin recidiva a los 25
meses postretrasplante.48
Por último, dos hígados con metástasis de
melanoma del registro de Cincinati, murieron.31
IMPLICACIONES EN LA SELECCIÓN DEL DONANTE
Al final de la década de los sesenta había suficiente información como para descartar los órganos provenientes de pacientes tumorales, incluso
aunque el órgano pareciese sano,27 y tanto los casos clínicos como los hallazgos de autopsia de
pacientes con carcinomas o sarcomas en cuanto a
incidencia de metástasis en otros órganos,20 hacían desaconsejar cualquier donante con cáncer, a
excepción de tumores de bajo potencial como algunos de piel o sistema nervioso central.
En 1976 Barnes recomendaba la autopsia formal del donante, como medio de excluir un tumor en éste,63 y desde esa fecha múltiples autores
han insistido en ella como el método más valioso
para excluir cáncer del donante en una etapa inicial.16,44,47 En un estudio de Burgess sobre donantes que satisfacían todos los criterios de donación, una autopsia rutinaria eliminó el 4% de ellos,
al descubrir enfermedades potencialmente transmisibles, entre ellas cáncer.70 Esto tiene cada vez
mayor importancia, ya que como señala Paprocki, la continua demanda de órganos hace aumentar el potencial de donantes al incluir edades
mayores, sectores de población con mayor incidencia de cáncer.71 Sin embargo, la petición de
autopsia voluntaria puede hacer disminuir las
donaciones debido al hecho psicológico de que
muchas personas están dispuestas a aceptar la
donación de un órgano, pero sienten repugnancia a la mutilación que significa la necropsia. Por
otra parte, la autopsia no es una opción válida en
órganos como el pulmón y corazón con poco
margen de isquemia, e incluso hasta los riñones
han podido ser ya injertados cuando se producen los hallazgos en ésta.17 Por todo ello siempre
se debe efectuar una meticulosa inspección de
todos los órganos abdominales y torácicos durante la extracción,28 para analizar inmediatamente
cualquier lesión sospechosa. Dado que los riño447
nes se extraen al final de los otros órganos, se ha
recomendado cuando menos una meticulosa palpación exploradora dada la incidencia de hasta
1% de tumores renales en el donante,57 efectuando una biopsia por congelación de cualquier área
sospechosa antes de efectuar cualquier trasplante;72 pero la ecografía de los riñones y eventual
biopsia se ha recomendado como técnica más útil
en la exclusión de tumores primitivos.22,24
En los casos de órganos ya injertados, un hallazgo de autopsia se ha dicho que puede permitir
un seguimiento más estrecho del paciente en observación de crecimiento de una posible neoplasia,70 pero también sirve para añadir no poca angustia al paciente. Los costes añadidos del
procedimiento necrópsico son buenamente amortizables entre todos los órganos y tejidos como
para que ello implique un condicionante negativo, y juzgando todo, no cabe duda que la autopsia formal debería ser el procedimiento ideal en
donación de órganos y tejidos.
Por cuanto a la causa de muerte del donante,
las hemorragias cerebrales pueden ser erróneamente interpretadas cuando en realidad son metástasis de otros tumores. Aún más, en pacientes
jóvenes hasta 45 años, la hemorragia intracerebral
se debe a malformaciones arteriovenosas en menos de un tercio de los casos, siendo los tumores
hasta el 5% de las etiologías.73 Se ha descrito la
transmisión de coriocarcinoma, carcinoma renal,
y carcinoma broncogénico y melanoma, metastatizados en sistema nervioso central e interpretados como hemorragias letales.24,31,44,66 Las metástasis cerebrales de coriocarcinoma producen
hemorragia cerebral en no menos de la mitad de
los casos, quizá por su tendencia a invadir la pared de los vasos sanguíneos.74 Para descartar esta
posibilidad, se debe efectuar un nivel de gonadotropina coriónica en toda donante fallecida de
hemorragia cerebral en edad de concebir,39,40 y una
vez más, solo una autopsia formal puede excluir
esta posibilidad totalmente.
Un caso particular corresponde a los donantes con tumor en el sistema nervioso central. En
1926 Bailey y Cushing afirmaron que los gliomas
nunca daban origen a metástasis fuera del sistema nervioso central, y con esta convicción general, los pacientes muertos por estos tumores fueron aceptados como donantes. Sin embargo se han
ido refiriendo diseminaciones de tumores gliales
fuera del sistema nervioso, y en 1980 Pasquier
448
pudo recoger 72 casos publicados y aportar dos
más.75 Realmente, la tasa de expresión extraneural se ha estimado por Colquhoun entre 0,4 y 2,3%.
Se ha asociado a ello, el grado de malignidad y
tipo histológico, craneotomía previa, derivación
ventricular previa y una larga historia de enfermedad.35 Pero de todos los factores, el grado y
tipo histológico y la craneotomía previa son los
principalmente imputados, siendo la asociación
con derivación menos concluyente, por cuanto el
90 % de las metástasis comunicadas lo han sido
en ausencia de derivación, y aunque el meduloblastoma es el tumor más frecuentemente asociado a metástasis tras derivación, el 80% de las metástasis comunicadas lo han sido en ausencia de
derivación previa;76 y cierto es también que se ha
descrito metástasis en ausencia de craneotomía.
Por otra parte, muy pocos de los casos de tumor
de sistema nervioso trasplantado con injerto se
asocian a una derivación.38
La probabilidad de transmisión de un tumor
maligno de sistema nervioso central se ha estimado en un 3% global sobre una serie de 84 órganos
procurados de 34 donantes,35 pero esta tasa obtenida del conjunto de los tumores es poco orientativa por cuanto la incidencia es mucho mayor si
se consideran tumores de elevada agresividad
como el meduloblastoma y el glioblastoma multiforme, y por el contrario los tumores gliales de
baja agresividad no plantean este problema a tenor de los casos publicados. Se ha descrito trasplante de glioblastoma con hígado y riñones aún
en ausencia de derivación ventricular,35,36,52 por
lo que en la actualidad, aún la ausencia de derivación no permite aceptar tumores gliales de alta
agresividad37 y por el contrario, se han trasplantado órganos de gliomas de baja agresividad en
presencia de derivación ventricular sin complicaciones tumorales, por lo que para Delhey una
derivación no es contraindicación para aceptar un
donante.76
El problema es pues complejo y está lejos de
unanimidad. En 1981 Harvey recomendaba excluir
a estos donantes,16 basado en los hallazgos ocasionales de tumor metastatizado, pero la alta demanda de órganos obliga a exprimir al máximo
las posibilidades. En la aceptación de candidatos
se recomienda evaluar el tipo celular y grado de
tumor, craneotomía previa y la duración de la
enfermedad y aun cuando utilizados mantener un
seguimiento estrecho.35 Se ha descrito la interpre-
tación errónea de glioma, siendo en realidad metástasis de tumor indiferenciado,63 o adenocarcinoma,47 que fue trasplantado con el injerto, por
lo que los tumores cerebrales deben de ser probados sin ninguna duda histológica para su aceptación.
Otra cuestión clave es la aceptación de órganos de un donante tratado tiempo atrás de un
tumor maligno, sin signos de recidiva a ningún
nivel en el momento de su muerte. Este es un
punto que confluye con la biología tumoral, en el
sentido de conocer cuándo podemos dar por curado a un paciente. Se ha descrito recidiva tumoral después de 5 años en muchos tumores de la
economía, y es un hecho bien establecido para el
carcinoma de mama y el melanoma. En este sentido se ha registrado injerto de melanoma de un
donante tratado 7 años antes, sin ninguna manifestación hasta su muerte.31
Lamentablemente, no obstante todas las precauciones tomadas, la transmisión de enfermedades del donante, incluyendo tumores, será un
hecho periódico,16,44 por lo que conviene conocer
las posibilidades de actuación ante el hecho.
PAUTAS DE ACTUACIÓN ANTE EL CÁNCER
TRASPLANTADO
El descubrimiento de un tumor o cualquier
lesión sospechosa en una donación deben seguirse de medidas encaminadas para descartar activamente cualquier lesión neoplásica, habitualmente mediante biopsia intraoperatoria. El
hallazgo de un tumor maligno supone la exclusión de órganos y tejidos para trasplante. Pueden
exceptuarse las tumoraciones claramente benignas, como el angioma hepático, que incluso puede ser resecado en cirugía de banco si es grande.77
En el caso de descubrir un tumor incidental
primario en un riñón, la resección amplia del mismo seguida del injerto se ha recomendado como
técnica segura,54,66 pero en la actualidad no es probablemente un procedimiento recomendable, por
el riesgo de recidiva y desarrollo de tumor contralateral y tanto el riñón, como todos los demás
órganos, deben descartarse.56 Para tumores localizados surgidos en el riñón trasplantado, con
buena función mantenida durante años, se ha
empleado con éxito excisiones del tumor con con-
servación del órgano,60 incluso en tumores grandes de hasta 6 centímetros.61
Si tras el implante del injerto se conoce la existencia de tumor activo en el donante, el problema
planteado tiene varios enfoques. Cabe la posibilidad de retirar el injerto o dejarlo. La retirada de
un órgano no vital, como el riñón o el páncreas,
ha supuesto la ausencia de transmisión de tumor.
El restablecimiento de una inmunidad no suprimida por fármacos garantiza prácticamente el rechazo de cualquier célula neoplásica, salvo el caso
hipotético de un injerto de donante muy emparentado genéticamente. Cabe pensar que si el tumor del donante es muy pequeño, el riesgo de
transmisión puede ser despreciable, y esto puede
ser así para tumores in situ o tumores de baja agresividad biológica, pero dada la transmisión documentada desde carcinoma broncógeno milimétrico,15 y un liposarcoma menor de un centímetro
en la experiencia propia, se debe considerar su
posible implantación independientemente de su
tamaño y extensión encontrada en el donante,
particularmente en tumores agresivos, como carcinoma broncogénico, coriocarcinoma, melanoma y sarcoma.
Así pues, una vez trasplantado, si una autopsia u otro medio descubre la existencia de un cáncer en el donante, el riñón debe ser retirado, y el
paciente puesto en hemodiálisis, bajo seguimiento periódico con pruebas de imagen y marcadores si el tumor los expresa, como el coriocarcinoma. Tras la retirada de un tumor renal con remisión
completa tumoral se han efectuado trasplantes sin
nueva recidiva tras intervalos de tres y nueve
meses,62 pero se recomienda un tiempo de espera
mínimo de un año de intervalo,22,55,66 particularmente si el tumor del donante era un melanoma.
Si el paciente, o el equipo médico deciden no
retirarlo debido a una situación especial, o ser un
tumor de baja agresividad biológica y sin antecedentes conocidos de transmisión, debe establecerse una vigilancia estrecha. Si finalmente aparece
un tumor, la inmunosupresión debe ser retirada
y el riñón extirpado ampliamente de forma oncológica, con el tejido perirrenal, sus vasos y uréter.17
El problema es mucho más complejo en el caso
de conocer la existencia de un tumor maligno tras
el trasplante de un órgano vital, como el hígado,
el pulmón o el corazón.
449
En el caso del pulmón, la posibilidad del cambio tras el conocimiento del hecho es una opción
poco viable, dado el bajo número de donantes y
los malos resultados del retrasplante.28 Por otra
parte, intentar controlar un tumor trasplantado
mediante la disminución de la inmunosupresión,
expone al riesgo de rechazo irreversible, por lo
que las posibilidades terapéuticas son pobres, quitando la resección del tumor si está localizado.
Para algunos autores, también el injerto cardiaco y hepático son rara vez susceptibles de retrasplante.33 Se ha sugerido en caso de trasplante cardiaco, poner al paciente bajo bomba y
retrasplantar después,40,55 sin que tengamos constancia de que este procedimiento se haya efectuado alguna vez. En la toma de decisiones hay que
tener en cuenta la relativa resistencia a la transmisión de cáncer mediante el injerto cardiaco a
tenor de los datos de la literatura. Así, de 7 órganos trasplantados de 3 donantes con coriocarcinoma, solo el injerto cardiaco no transmitió la
enfermedad al receptor, haciéndolo con éxito riñones e hígado.40 En el mismo aspecto, un donante
con melanoma transmitió el tumor a dos receptores renales y un hepático, pero no a un cardiaco,49 y eso con tumores de gran potencialidad de
expresión tras el trasplante. Para tumores menos
agresivos, como un tumor renal pequeño encontrado incidentalmente, dado su rara o excepcional expresión con un trasplante cardiaco,57 la decisión de retrasplantar puede conllevar mayor
riesgo que dejar el órgano.
Por lo que respecta al injerto hepático, la decisión de retrasplantar debe ser considerada teniendo en cuenta la situación del paciente en cuanto a riesgo de reoperación, la posibilidad de
obtención de un órgano suficientemente aceptable, y la agresividad del tumor encontrado. En el
caso de los tumores más agresivos como coriocarcinoma y melanoma, su mayor potencialidad de
expresión induce al retrasplante, pero por otra
parte, las metástasis pueden producirse ya en los
siguientes minutos tras la perfusión, y además no
puede retirarse la inmunosupresión el tiempo
suficiente. Esta es una cuestión de enorme interés que por desgracia no cuenta con experiencia
en la literatura, por lo que los clínicos responsables deberán decidir solos. Probablemente la situación de gravedad del paciente y riesgo vital ante
el retrasplante, si es posible conseguir un órgano
de repuesto, determinan la opción. En la otra cara
450
de la moneda, los cánceres con menor potencialidad de expresión a tenor de los casos comunicados, pueden animar a mantener el órgano, pero
también a efectuar un retrasplante potencialmente
salvador. Otra vez es difícil contestar la pregunta
a tenor de la experiencia publicada, y nuevamente el riesgo estimado de retrasplante y la posibilidad de obtención de un órgano de repuesto serán los factores claves de la decisión. En el
desafortunado caso del desarrollo clínico de un
cáncer trasplantado tras un trasplante hepático,
deberán hacerse esfuerzos por efectuar una resección o un retrasplante si el tumor está confinado al hígado, y disminuir la inmunosupresión y
usar quimioterapia e inmunoterapia si el tumor
es difuso.
Como colofón, cabe insistir en la necesidad de
comunicar, como única vía de conocimiento, una
amplia descripción de los casos de tumor trasplantado, reseñando de forma pormenorizada los datos del donante, el curso clínico y la terapéutica
empleada. Solo así podrán extraerse las necesarias conclusiones de esta particular eventualidad,
estrechamente dependiente de la extraordinaria
biología de la célula tumoral.
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