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GUIA DE PRACTICA CLINICA
ANESTESIA EN TUMORES CEREBRALES
I.- NOMBRE
ANESTESIA EN TUMORES CEREBRALES :
II DEFINICIÓN:
Comprende todos los procedimientos y el manejo anestésico del paciente que será sometido a
una intervención quirúrgica bajo anestesia general, por patología cerebral
Definición:
El tumor intracraneal se define habitualmente como todo aquel proceso expansivo neoformativo
que tiene origen en alguna de las estructuras que contiene la cavidad craneal como el
parénquima encefálico, meninges, vasos sanguíneos, nervios craneales, glándulas, huesos y
restos embrionarios.
2.- Tipos de tumor :
CLASIFICACION DE LOS TUMORES CEREBRALES.Existen aproximadamente cien tipos de tumores cerebrales primarios, aunque la práctica clínica
suele dividirlos en dos tipos: gliomas y no-gliomas. No obstante, los expertos estiman que el 5%
de los tumores cerebrales no pueden ser clasificados en ningún tipo concreto.
GLIOMAS.
Crecen en las células de la glia, célula de soporte del cerebro. Existen dos tipos de células de
sostén( astrocitos y oligodendrocritos) que dan lugar a los denominados astrocitomas y
oligodendrogliomas o a tumores que combinan ambos. Los gliomas de clasifican, en función a su
grado de agresividad, en gliomas de grado I a IV, de menor a mayor agresividad.
ASTROCITOMAS. Es el tipo más común de glioma, representando aproximadamente el 11% de
los tumores cerebrales. Los astrocitomas surgen en las células denominadas astrocitos del
cerebro o del cerebelo.
GLIOBLASTOMA MULTIFORME. Es uno de los tumores cerebrales primarios más agresivos y
difíciles de tratar que afectan a la población adulta, con un pronóstico fatal a los pocos meses del
diagnóstico. Se trata de tumores que crecen a partir de los tejidos que sostienen y rodean a las
células. Este tipo de tumores originan 125.000 muertes en todo el mundo y cada año se
diagnostican 175.000 nuevos casos.
OLIGODENDROGLIOMA. Es el tumor desarrollado en células denominadas oligodendrocitos,
encargadas de fabricar la mielina que envuelve los nervios. Este tipo de tumor representa
aproximadamente el 4% de los tumores cerebrales.
OTROS. Existen otros tipos de gliomas como los ependimomas con una incidencia del 2% del
total de tumores cerebrales y los tumores mixtos, en los que están implicados diversos tipos de
células de la glia, con una incidencia del 1% del total de tumores cerebrales.
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TUMORES NO GLIOMA.
Se originan en otros tipos de células del sistema nervioso central y pueden ser malignos y
benignos. Los tumores más comunes son los memingiomas, los craneofaringiomas, el
meduloblastoma, linfoma primario del sistema nervioso central y los tumores pineales y de la
pituitaria. El tipo de tumor y su localización vienen influidos por la edad. En la infancia y
adolescencia predominan los astrocitomas infratentoriales y los tumores de la línea media como
el mduloblastoma y el pinealoma. En la edad adulta, los astrocitomas anaplásicos y
glioblastomas( que son los tumores intracraneales primarios más diagnosticados aunque el más
frecuente en series autopsias es el meningioma.
Fisiología :
Los tumores cerebrales tienen varias formas de crecimiento o capacidad de aumentar su
tamaño. La primera de ellas es por la propia división celular, que a su vez puede ser de dos
formas:
1.-Por Expansión.- Crecen sobre un punto central produciendo compresión y destrucción del
tejido adyacente.
Si la neoplasia no esta influenciada por presiones externas, suelen ser esféricas y rodeadas por
una cápsula de tejido cerebral o conectivo. El crecimiento es por proliferación celular. Este tipo
de crecimiento lo presentan los tumores benignos y las metástasis.
2.- Infiltración o Invasión.- Es la extensión del tumor entre los intersticios del tejido que lo rodea,
pudiendo llegar a gran distancia del origen. Para que haya infiltración, las células deben tener
ciertas características como capacidad de multiplicación, movilidad y poder fagocítico, posibilidad
de elaboración de sustancias líticas o tóxicas, así como pérdida del control de crecimiento.
3.- Otros mecanismos.- La masa tumoral resultante puede crecer por otros mecanismos, como el
hecho de que se produzca una hemorragia intratumoral, que genere la tumoración un contenido
quístico en su interior y por el edema circundante que se produce por el aumento de la
permeabilidad de los vasos intra y peritumorales
Epidemiología :
Los tumores cerebrales presentan una incidencia aproximada en la población general de 5 casos
nuevos /100.000 habitantes/año.
Ocasionan el 0,5 % de todas las muertes y el 2,7 % de las muertes por cáncer.
La máxima incidencia se da en varones a los 60-65 años y en mujeres a los 55-60 años. Son
más infrecuentes a partir de los 65 años.
Hay tumores que tienen predilección por el varón, como los tumores neuroectodérmicos
primitivos (meduloblastoma o pinealoblastoma), el glioblastoma o el craneofaringioma. Otros, si
embargo, tienen predilección por la mujer, entre los que destaca el meningioma.
En los niños menores de 15 años el tumor cerebral es el segundo tipo más frecuente de lesión
tumoral maligna después de la leucemia. Por otro lado el 15-20 % de los tumores intracraneales
ocurren en la infancia y 0,4 % de los niños hospitalizados tienen un tumor cerebral. y que la
frecuencia de localización tumoral supratentorial versus infratentorial se invierte en la infancia
(infra > supra) con respecto a la edad adulta (supra > infra).
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Las metástasis cerebrales son los tumores cerebrales más frecuentes (el 50% de todos los
tumores cerebrales son metástasis).
Afectan aproximadamente al 20-40 % de todos los pacientes con cáncer sistémico.
El 30–40% presentan una metástasis únicaLos cánceres del pulmón, mama, melanoma, renales
ocupan la mayoría de las metástasis cerebrales. Los tumores primarios del pulmón ocupan del
30 por ciento a 60 por ciento de toda la metástasis del cerebro.
20-30 % de pacientes con cáncer de mama desarrollarán metástasis cerebral.
Más frecuente entre la quinta y séptima década de la vida. Hay una incidencia más baja de la
metástasis del cerebro en niños que en adultos.
Aunque la metástasis del cerebro ocurre en una frecuencia similar entre hombres y mujeres
algunas diferencias se consideran en los tipos de lesiones primarias responsables de la
metástasis del cerebro en los dos géneros.
El cáncer de pulmón es la fuente más común de la metástasis del cerebro en varones, mientras
que el cáncer de mama es la fuente más común en mujeres.
III.- FACTORES DE RIESGO :
1.- Medio ambiente:
Se han realizado escasas observaciones definitivas sobre las causas ambientales u
ocupacionales de los tumores primarios del SNC. La exposición al cloruro de vinilo predispone al
desarrollo de glioma. Se ha implicado la infección por el virus de Epstein-Barr en la etiología del
linfoma primario del SNC. Las personas que reciben un trasplante y los pacientes afectados por
el síndrome de inmunodeficiencia adquirida son sustancialmente más vulnerables al linfoma
primario del SNC.
IV .- CUADRO CLINICO :
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Historia clínica completa.
Consentimiento informado debidamente llenado.
Evaluación clínica del paciente.
• .Estado de conciencia
Déficit neurológico
Patología asociadas
V.- DIAGNOSTICO :
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Evaluación pre-anestésica
Determinación de ASA
Medicación pre- anestésica.
VI.- EXAMENES AUXILIARES
1.- Patología Clinica :
ƒ Riesgo Cardiaco
ƒ Riesgo Neumológico
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Riesgo Endocrinológico
ƒ Grupo sanguíneo y factor RH.
ƒ Hemograma, HB. Hcto.
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Perfil de coagulación.
Glicemia, urea y creatinina.
Radiografía de tórax.
Examen completo de orina.
Serologia.
Verificar deposito de sangre y pruebas cruzadas.
Evaluación de otras especialidades valorando y compensando patologías
asociadas.
2.- De Imágenes:
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Tomografia Axial Computarizada
Resonancia Magnetica
VII .- MANEJO SEGÚN COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:
1.- Nivel III-1:
Reseccion de tumores supratentoriales
Reseccion de tumores infratentoiales
Reseccion de tumores de fosa posterior
2.- Nivel III – 2, según corresponda.
TRATAMIENTO ANESTESICO :
Evaluación preoperatorio :
La visita preanesteica se realizara el día previo a la
cirugía.
Se realizara una exploración clínica del paciente,
Además se revisar la historia clínica , así como los
datos de laboratorio para posteriormente indicar la
respectiva premedicación.
Premedicación :
Anticolinergicos
Benzodiazepinicos excepto en pacientes con depresión respiratoria
Analgésicos si el dolor es muy intenso.
Monitoreo
1. No invasivo :
cardioscopio
pulsooximetro
capnografia
presión arterial automática
neuroestimulador periférico
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2. Invasivo:
Línea arterial
Línea venosa central de doble lumen.
Línea periférica # 16 o 14.
Cateterismo vesical.
Inducción:
Conservar el riesgo cerebral y medular
Estabilidad hemodinámica
Fármacos
Benzodiazepinicos
Barbitúricos
Relajantes neuromusculares no desPolarizantes.
Opiodes
Propofol
Agentes Inhalatorios
Lidocaina
Corticoides.
Soluciones:
• Cloruro de Sodio 9 %
• Coloides.
• Componentes sanguíneos
Intubación :
Intubación oro- o naso traqueal con tubo anillado.
Posición :
Decúbito lateral.
Decúbito dorsal
Sentado.
Decúbito prono
Conservación de la anestesia :
Agentes inhalatorios
Opiodes en infusión o en bolos.
Propofol en infusion .
Relajantes neuromuscular
Ventilacion mecánica.
Corticoides .
VIII.- COMPLICACIONES:
Convulsiones
Edema cerebral
Neumoencéfalo
Hemorragia
X.- CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:
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El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva, cuando no
se esté en posibilidad de establecer un manejo y diagnóstico adecuados o cuando se
presente una complicación.
X.- REFERENCIA BIBLIOGRAFICA :
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Anestesia y Neurocirugía Cottrell, J.E. 2003
Manual of Neuroanesthesia Cleveland Waterman
Evidence Based Practice of Anesthesiology.Lee A. Fleisher M.D. Philadelphia 2004.
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•
Virtual Anaesthesia Textbook - Neurosurgical Anaesthesia 2004
Anesthesia Manuals Department of Anesthesia & Critical Care at The University of
Chicago, 2002
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