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Vol XIV, (16-19) enero - junio 2004
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Carcinoma Transicional superficial de vejiga: experiencia en el INEN 1980-1999REVISTA PERUANA DE UROLOGÍA
ARTÍCULOS ORIGINALES
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Carcinoma transicional superficial de vejiga:
experiencia en el INEN 1980-1999
DESTÉFANO VA, MORANTE CM, POW-SANG M, MEZA LF, BENAVENTE VA
Departamento de Urología, Instituto de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani”
RESUMEN
Objetivo: Evaluar los parámetros clínicos (tamaño tumoral, multiplicidad, macroscopía) y patológicos (grado de diferenciación
histológica, profundidad de la invasión), los grupos de riesgo y las modalidades terapéuticas seguidas en el nstituto de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo Cáceres Graziani” (INEN) para el cáncer transicional superficial de vejiga. Determinar la sobrevida
global y la mortalidad específica por cáncer en los pacientes evaluados. Pacientes y Métodos: Se revisaron las historias clínicas
de los pacientes con diagnóstico de carcinoma de células transicionales de vejiga Ta y T1 admitidos al INEN, entre enero de
1980 y diciembre de 1999. Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el paquete SPSS 10,0. Resultados: La recurrencia
de enfermedad se presentó en el 44,3% de los pacientes: 99,1% en vejiga y 0,9% a distancia. El tiempo promedio de recurrencia
fue 19,3 meses. Se observó progresión de enfermedad en 37% y la sobrevida global a 2 años fue 90%. Conclusiones: El estadio,
el grado de diferenciación y el comportamiento biológico del cáncer de vejiga son importantes indicadores pronósticos que
separan a los pacientes en grupos de riesgo para recurrencia, progresión y muerte por la neoplasia.
Palabras clave: Cáncer de vejiga; Mortalidad.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de vejiga representa el segundo cáncer urológico
más frecuente después del cáncer de próstata, y ocupa el
noveno lugar en incidencia entre los varones y el vigésimo segundo entre las mujeres. En Lima Metropolitana,
Las tasas de incidencia por cada 100 000 habitantes, entre los años 1990 a 1993, fueron 3,11 en vatones y 1,12,
en mujeres.(1)
Aproximadamente, el 70% a 80% de los pacientes se
presenta con tumores superficiales.(2-4) De estos, el 60% a
70% recurrirá y el 20% a 30% de los tumores recurrentes
progresará a un estadio o grado más alto.(2,5,6)
El estadio, el grado de diferenciación y el comportamiento
biológico del cáncer de vejiga son importantes indicadores
pronósticos que separan a los pacientes en grupos de riesgo
para recurrencia, progresión y muerte por la neoplasia.(5,7-11)
Correspondencia: Dr. VA Destéfano
Departamento de Urología Instituto Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú
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La evaluación patológica es útil para determinar factores
que influencian la evolución de la enfermedad, de manera tal que se establezca un pronóstico y se diseñen estrategias de tratamiento y seguimiento(9,12). Cuando el
cáncer transicional superficial de vejiga es clasificado de
acuerdo a una combinación de factores pronóstico, pueden identificarse grupos de riesgo.(9)
En la década pasada, los avances en el conocimiento de
la fisiopatología, diagnóstico y manejo del cáncer de
vejiga han sido rápidos.(13) El conocimiento de la biología molecular se ha incrementado exponencialmente y
ha inspirado investigaciones que han dado grandes luces
acerca de los mecanismos de patogénesis, invasión y
metástasis de las neoplasias vesicales.(13,14)
Este trabajo evalúa los parámetros clínicos (tamaño
tumoral, multiplicidad, macroscopía), patológicos (grado
de diferenciación histológica, profundidad de la invasión),
grupos de riesgo y modalidades terapéuticas seguidos en el
Instituto de Enfermedades Neoplásicas “Dr. Eduardo
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PACIENTES Y MÉTODOS
Entre los meses de enero de 1980 y diciembre de 1999,
fueron admitidos 819 pacientes al INEN con diagnóstico
de neoplasia maligna de vejiga. Sesenta y seis casos (8,1%)
correspondieron a carcinoma epidermoide; 62 (7,6%), a
adenocarcinoma; 9 (1,1%), a rabdomiosarcoma embrionario; y 13 (1,6%), a otros (7 sarcomas, 3 tumores
indiferenciados de células grandes; 1 hemangiopericitoma maligno; 1 linfoma de células B y 1 melanoma
maligno de mucosa vesical). Los 669 (81,7%) pacientes
restantes presentaron carcinoma de células transicionales
de vejiga, de los cuales 309 (46,2%) fueron tumores
infiltrantes; 294 (44%), tumores superficiales; y 66 (9,8%),
no determinados, por tratarse de pacientes operados en
otras instituciones. De los 294 pacientes con tumores superficiales, 48 recibieron tratamientos diversos en otras
instituciones, quedando 246 pacientes para el estudio.
Los siguientes criterios de inclusión fueron adoptados para
la selección de los casos:
1. Pacientes con diagnóstico confirmado por estudio
anatomopatológico de carcinoma de células transicionales primario de vejiga.
2. Pacientes sin tratamiento previo.
3. Pacientes con resección transuretral de vejiga (RTU)
realizada en el INEN.
4. Pacientes con tumores Ta, T1.
Para este estudio, los casos que presentaron al menos una
de las siguientes características no fueron considerados
elegibles:
1. Enfermedad metastásica a distancia.
2. Pacientes con quimioterapia o radioterapia prequirúrgica.
3. Pacientes con tratamiento quirúrgico en otra institución.
4. Pacientes que no tuvieron tratamiento quirúrgico.
Se empleó la clasificación de Millán-Rodríguez y col(9)
para determinar los grupos de riesgo con cáncer
transicional superficial de vejiga: riesgo bajo, tumores
TaG1 y T1G1 únicos; riesgo intermedio, tumores T1, G1
múltiples, TaG2 y T1G2 únicos; riesgo alto, tumores T1G2
múltiples, TaG3, T1G3, carcinoma in situ asociado.
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Cáceres Graziani” (INEN) para el cáncer transicional superficial de vejiga. Asimismo, determina la sobrevida global y la mortalidad específica por cáncer en los pacientes
evaluados.
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Destéfano VA, Morante CM, Pow-Sang M, Meza LF, Benavente VA
La recurrencia tumoral se definió como la aparición de
un nuevo tumor urotelial en cualquier parte del tracto urinario el desarrollo de enfermedad metastásica a distancia.
La progresión fue definida como un incremento en la clasificación G, T ó M en los pacientes que recurrieron.
Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS 10,0.
RESULTADOS
Con respecto al sexo, 173 (70,3%) pacientes fueron varones y 73 (29,7%) mujeres. El rango de edad fue de 18 a
96 años (promedio 65,6 años). La raza predominante fue
la mestiza 235 casos (95,5%); seguida por la blanca
6(2,4%) y la asiática 5 (2%).
Sesenta y dos (25,2%) de los 246 pacientes tenían antecedente de tabaquismo; 27 (11%), de consumo de alcohol; 26 (10,5), de café; 16 (6,5%), de cáncer en la familia;
8 (3,3%), de pólipos vesicales; 6 (2,1%), de cálculos urinarios; y 5 (2%), de radioterapia a la pelvis por cáncer de
cuello uterino.
El 100% (246) de los pacientes presentó hematuria (97,2%
macroscópica y 2,8%, microscópica); disuria, 77 (31,3%);
baja de peso, 65 (26,4%); polaquiuria, 64 (26%); dolor
abdominal, 28 (11,4%); nicturia, 24 (9,8%); y dolor lumbar, 21 (8,5%). Cincuenta y seis pacientes (22,8%) tenían
cultivo de orina positivo al momento de su ingreso.
Durante la cistoscopia se encontró que en 94 pacientes
(38,2%) la lesión estaba localizada en el trígono vesical;
en 85 (34,6%), en el trasfondo; en 75 (30,5%), en la pared lateral derecha; en 66 (26,8), en la pared lateral izquierda; en 58 (23,6%), en el cuello vesical; en 53
(21,5%), en la pared anterior; y en 10 (4,1%), en la uretra
prostática. El diámetro de las lesiones se determinó en 210
casos y su medida promedio fue 2,8 cm (rango: 0,3 a 8;
mediana: 3); el 49% de los pacientes (103) presentó tumores menores de 3 cm. Los tumores papilares (196 casos, 79,7%) fueron sólidos en 28 (11,4%); sólidospapilares, en 19 (7,7%); y planos en 6 (1,2%). Noventa y
cinco pacientes presentaron tumores múltiples, de los que
44 tenían 4 ó más lesiones. Los tumores comprometían
los orificios ureterales en 30 casos (12,2%): el izquierdo,
en 16 (6,5%); el derecho, en 10 (4,1%); y ambos, en
4(1,6%).
De acuerdo a la clasificación de la OMS(15) para el grado
de diferenciación histológica, 39 (15,9%) fueron
carcinomas bien diferenciados (grado I); 132 (53,7%),
tumores moderadamente diferenciados (grado II); 73
(29,7%), pobremente diferenciados (grado III); y 2 (0,8%),
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indiferenciados (grado IV). Según el sistema de clasificación propuesto por la AJCC en 1997(16), las lesiones Ta se
presentaron en 92 casos (37,4%) y las lesiones T1, en 154
(62,6%). Sólo 2 pacientes (0,8%) presentaron carcinoma
in situ asociado.
Según la clasificación de Millán-Rodríguez y col(9), 30
pacientes (12,2%) presentaron tumores de bajo riesgo; 115
(46,7%), de riesgo intermedio; y 101 (41,1%), de alto riesgo.
En 194 pacientes (78,9%) la cirugía fue el único tratamiento (resección transuretral de vejiga: RTU), luego del que
sólo fueron observados. Veinticinco pacientes (10,2%)
recibieron tratamiento complementario con BCG (Bacilo Calmette-Guérin) intravesical; 24 (9,7%), radioterapia
a la pelvis; 1 (0,4%), quimioterapia intravesical; 1 (0,4%),
quimioterapia sistémica; y 1 (0,4%), cistectomía radical.
De los pacientes tratados con BCG, 18 (72%) recibieron
sólo la fase de inducción y 7 (28%), inducción más mantenimiento.
Ciento noventa y dos pacientes (78%) se encontraban vivos y sin evidencia de enfermedad al último control; 17
(6,9%), vivos con enfermedad. Veinte (8,1%) fallecieron sin
evidencia de enfermedad y 15 (6,1%), por el cáncer. En 2
pacientes (0,8%) la condición de la enfermedad era desconocida: uno estaba vivo y el otro había fallecido. El seguimiento promedio fue de 42 meses, con un rango de 0 a
194,5 meses. Ciento sesenta pacientes tuvieron un seguimiento mayor de 24 meses.
Ciento nueve pacientes (44,3%) presentaron recurrencia
tumoral: 108 (99,1%), en vejiga, y 1 (0,9%), a distancia.
El tiempo promedio de recurrencia fue 19,3 meses; el
58,7% recurrió antes del año de la cirugía y el 45,3% de
los pacientes (49 casos) tuvo más de una recurrencia en
la vejiga.
De los 108 pacientes que tuvieron recurrencia en vejiga,
en 40 (37%) hubo progresión de la enfermedad; en 62
(57,4%) no hubo progresión; y en 6 (5,6%) no se realizó
RTU luego de la recurrencia. De los 40 pacientes con
progresión de la enfermedad, 14 (12,9%) desarrollaron
tumores infiltrantes y 26 (24,1%) continuaron siendo superficiales, de los cuales 17 progresaron a tumores más
indiferenciados (con mayor G), 4 de Ta a T1, y 5 con mayor G y de Ta a T1.
En la Figura 1, se presenta la curva de sobrevida global a
2 años. Ochenta y seis pacientes (35%) tuvieron un tiempo de seguimiento menor de 24 meses y fueron considerados perdidos de vista. De los 160 pacientes restantes,
el 90% estaba vivo a los 2 años.
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Sobrevida global
10
9
8
7
6
5
0
3
6
9
12
15
18
21
24
Tiempo en meses
Figura 1. Sobrevida Global a 2 años de los pacientes con Carcinoma
Transicional Superficial de vejiga
DISCUSIÓN
Al igual que en otras series reportadas en la literatura, encontramos que el carcinoma de células transicionales representa el tumor maligno más frecuente en la vejiga
(81,7%). Sin embargo, la diferencia entre el carcinoma
epidermoide (8,1%) y el adenocarcinoma (7,6%), que ocupan el segundo y tercer lugar, respectivamente, no es tan
grande como la que reporta la mayoría de autores.(2,17) El
carcinoma transicional infiltrante (46,2%) fue el predominante, lo que discrepa con otras estadísticas en las que el
carcinoma superficial representa el 70 a 80% de los casos.(2-4)
Nuestra tasa de recurrencia (44,3%) está por debajo de
lo descrito en otros estudios (60 y 70%), pero la tasa de
progresión supera a las publicadas anteriormente (37%
vs. 30%).(2,5,6)
La sobrevida global en los pacientes con carcinoma superficial de vejiga es de 60% a 90%(14), pero resulta difícil
establecer una comparación con nuestros resultados (90%
a 2 años de seguimiento), debido a que muchos estudios
anteriores combinan los estadios tumorales superficiales
e infiltrantes, que tienen períodos de seguimiento diferentes.
Existen diferentes reportes que evalúan los factores pronósticos para recurrencia en carcinoma transicional superficial de vejiga. Loening y col 18 evaluaron, en 178
pacientes, el tamaño tumoral, la multiplicidad y el grado
la categoría T como factores para recurrencia tumoral, y
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Hay pocos estudios que evalúan la progresión tumoral.
Herr y col10, en su serie de 221 pacientes, encontraron
como único factor pronóstico la categoría T. Posteriormente, Kiemeney y col11 encontraron que tanto la categoría T
como la multiplicidad, el grado histológico y la presencia
de carcinoma in situ afectaban la progresión de enfermedad. Las instilaciones vesicales de BCG para algunos autores no afectan la progresión(11,22), mientras que en un estudio reciente Millán-Rodríguez y col12 las señalan como
un factor protector que disminuye 0,3 veces el riesgo de
progresión. En este mismo trabajo se menciona por primera vez al tamaño tumoral como factor pronóstico de
progresión.
El metaanálisis de Pawinsky y col22 demostró que la instilación vesical con BCG no influye en la mortalidad.
Flamm, Havelec y col24 encontraron como factor pronósticos de sobrevida la asociación con carcinoma in situ y
la enfermedad grado 3, al igual que el reciente estudio
publicado por la Fundación Puigvert(12).
CONCLUSIONES
El estadio, el grado de diferenciación y el comportamiento biológico del cáncer de vejiga son importantes
indicadores pronósticos que separan a los pacientes en
grupos de riesgo para recurrencia, progresión y muerte
por esta neoplasia.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Instituto de Enfermedades Neoplásicas: Centro de Investigación en Cáncer
24.
A
encontraron diferencia significativa sólo para el estadio
T. Narayana y col 19 reportaron un riesgo de recurrencia
mayor asociado al tamaño tumoral, el grado histológico
y la categoría T del tumor, el riesgo de recurrencia fue más
alto para los tumores recurrentes que para los tumores primarios. Para Dalesio y col 20 los factores pronósticos fueron el tamaño tumoral, las lesiones múltiples y la tasa de
recurrencia. En un estudio prospectivo de 305 pacientes,
Parmar y col 21 notaron que la multiplicidad tumoral y la
cistoscopia positiva al tercer mes del seguimiento eran factores pronósticos de recurrencia. Por otra parte, en un
metaanálisis de 2 535 pacientes, (22) se encontró que la instilación vesical de BCG disminuía el riesgo de recurrencia.
Sin embargo, en un reciente estudio,, Shinka y col 23 reportaron los resultados del tratamiento con BCG en tumores
superficiales de vejiga, encontrando que los factores pronósticos de recurrencia fueron sólo el tamaño tumoral (mayor recurrencia en tumores más pequeños), el sexo femenino y el estadio T, mas no el tratamiento con BCG.
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Destéfano VA, Morante CM, Pow-Sang M, Meza LF, Benavente VA
“Maes Heller”. Registro de Cáncer de Lima Metropolitana: 1990-1993.
Volumen II Agosto 1998.
Hassen W, Droller MJ. Current concepts in assessment and treatment of
bladder cancer. Curr Opin Urol 2000; 10: 291-299.
Duque JL, Loughlin KR. An overview of the treatment of superficial bladder cancer: intravesical chemotherapy. Urol Clin North Amer 2000; 27(1):
125-135
Holmang S, Johansson SL. Stage Ta-T1 bladder cancer: the relationship
between findings at first follow-up cystoscopy and subsequent recurrence
and progresion. J Urol 2002; 167: 1634-1637.
Smiths G, Schaafsma E, et al. Microstaging of pT1 transitional cell carcinoma of the bladder: identification of subgroup with distinct risk of progression. Urology 1998; 52: 1009-1014.
Dalbagni G, Herr HW. Current use and questions concerning intravesical
bladder cancer group for superficial bladder cancer. Urol Clin North Amer
2000; 27(1): 137-146.
Barton H. Biomarkers for transitional cell carcinoma-pro. Urology 2001;
57: 847-848
Solsona E, Ibarra I, et al. Clinical panurothelial disease in patients with
superficial bladder tumors: therapeutic implications. J Urol 2002; 167:
2007-2011.
Millán-Rodríguez F, Chéchile-Toniolo G, et al. Primary superficial bladder cancer risk groups according to progression, mortality and recurrence.
J Urol 2000; 164: 680-684.
Herr HW, Badalament RA, et al. Superficial bladder cancer treated with
Bacillus Calmette-Guerin: a multivariate analysis of factors affecting tumor progression. J Urol 1989; 141: 22.
Kiemeney LA, Witjes JA, et al. Should random urothelial biopsies be taken
from patients with primary superficial bladder cancer? A decision analysis. Members of the Dutch South-East Cooperative Urological Group Br J
Urol 1994; 73: 164.
Millán Rodríguez F, Chéchile-Toniolo G, et al. Multivariate analysis of
the prognostic factors of primary superficial bladder cancer. J Urol 2000;
163: 73-78.
Syrigos KN, Skinner DG. Bladder cancer: biology, diagnosis and management 1st Edition, Copyright 1999. Oxford University Press.
Rodríguez-Alonso A, Pita-Fernandez S, et al. Multivariate analysis of survival, recurrence, progression and development of metastasis in T1 and
T2a transitional cell bladder carcinoma. Cancer 2002; 94: 1677-1684.
Mostofi FK. Sobin LH, et al. Histological typing of urinary bladder tumors.
International Histological Classification of Tumors Nº 10. Geneva: World
Health Organization. 1973.
American Joint Committe on Cáncer. 5th Edition. Published by LippincottRaven Publishers 1997
Messing EM, Catalona WJ, et al. Urothelial tumors of the urinary tract. In
Campbell’s Urology, 7th ed. Edited by P.C. Walsh, A. B. Retik, and E.D.
Vaughan, Jr et al. Philadelphia: W.B. Saunders CO 1998: 2327.
Loening S, Narayana A, et al. Analysis of bladder tumor recurrence in 178
patients. Urology 1980; 16: 137.
Narayana A, Loening S, et al. Bladder cancer: factors affecting survival. J
Urol 1983; 130: 56
Dalesio O, Schulman C, et al. Prognostic factors in superficial bladder
tumors. A study of the European Organization for Research on Treatment
of Cancer: Genitourinary Tract Cancer Cooperative Group. J Urol 1983;
129: 730.
Parmar M, Freedman L, et al: Prognostic factors for recurrence and follow-up policies in the treatment of superficial bladder cancer: report from
the British Medical Research Council Subgroup on Superficial Bladder
Cáncer (Urological Cancer Working Parking Party). J Urol 1989; 142: 284.
Pawinski A, Sylvester R, et al. A combined analysis of European Organization for Research and Treatment of Cancer, and Medical Research Council Randomized Clinical Trials for the prophylactic treatment of stage TaT1
bladder cancer. J Urol 1996; 156: 1934.
Shinka T, Matsumoto M, et al. Recurrence of primary superficial bladder
cancer treated with prophylactic intravesical Tokyo 172 Bacillus Calmette
Guérin: A long-term follow-up. Int J Urol 1997; 4: 139.
Flamm J, Havelec L, et al. Factors affecting survival in primary superficial
bladder cancer. Eur Urol 1990; 17: 113.k
19