Download factores pronosticos de recurrencia y progresion del cancer

FACTORES PRONOSTICOS DE RECURRENCIA Y
PROGRESION DEL CANCER SUPERFICIAL DE
VEJIGA EN LA POBLACION MEXICANA DEL
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA
UNAM
CURSO DE POSGRADO DE ALTA ESPECIALIDAD EN MEDICINA
UROLOGIA ONCOLOGICA
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA
DR. ADALBERTO CASTRO ALFARO
1
INDICE
INDICE TEMATICO
2
RESUMEN
3
MARCO TEORICO
5
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
11
JUSTIFICACION
12
OBJETIVO
13
MATERIAL Y METODOS
14
RESULTADOS
16
DISCUSION
24
CONCLUSIONES
25
REFERENCIAS
26
2
RESUMEN
Antecedentes
El carcinoma de vejiga es la neoplasia maligna más frecuente del aparato urinario.
Aproximadamente el 75 %‐85 % de los pacientes con cáncer de vejiga debuta con
una enfermedad limitada a la mucosa (estadio Ta, CIS) o submucosa (estadio T1).
Las guías europeas de urología establecen un sistema de puntuación basado en
factores clínicos y anatomopatologicos como predictores de recurrencia y
progresión, los cuales son el número de tumores, tamaño del tumor, frecuencia de
recidiva anterior, categoría T, presencia de CIS concomitante y grado del tumor,
agrupándolos en grupos de bajo, intermedio y alto riesgo, para recidiva y
progresión, encontrando tasas de recidiva de 24-37% a 5 años en bajo riesgo, 4249% en riesgo intermedio y 58-65% en alto riesgo, y para progresión en bajo
riesgo del 0-1.7 % a 5 años, en riesgo intermedio de 5-8%, y en alto riesgo de 3555%.
Objetivo del Estudio
Analizar en base a los criterios establecidos en las guias internacionales para el
manejo del cancer superficial de vejiga, la recurrencia y progresión, de la
poblacion de pacientes con cancer superficial de vejiga, en el INCAN, comparar
los resultados y establecer criterios adecuados para la población mexicana.
Material y Métodos
Estudio retrospectivo, descriptivo, longitudinal en el que se revisaron los
expedientes de 78 pacientes con Cáncer Superficial de vejiga tratados entre
enero 2008 y diciembre 2012 en el Instituto Nacional de Cancerología.
Resultados
La media de edad fue de 62 años (rango 27-88 años) con un seguimiento medio
de 36 meses. El número de pacientes por sexo fue de 57 (73.1%) hombres y 21
(26.9%) mujeres, y el grupo de riesgo fue 29(37.2%), 30(38.5%) y 19(24.4%) para
riesgo bajo, intermedio y alto riesgo respectivamente. En el grupo de bajo riesgo 6
(7.5%) pacientes recurrieron, así como 14 (17.5%) y 7 (8.75%) pacientes del
grupo de riesgo intermedio y alto respectivamente presentaron recurrencia. En
cuanto a progresión 10 (12.8%) pacientes progresaron a musculo invasor, 1
(3.5%) paciente de bajo riesgo, 5 (14.28%) pacientes de riesgo intermedio y 4
(23.52%) pacientes de alto riesgo , de los cuales, 4 (40%) fueron tratados con
cistectomía radical, 4 (40%) pacientes no aceptaron tratamiento quirúrgico radical,
los cuales fueron tratados con RTU máxima y tratamiento médico, 1 (10%) fue
tratado con quimioterapia, y 1 (10%) con terapia trimodal, con RTUV máxima,
seguida de Quimioterapia y Radioterapia.
Discusión
Actualmente en las guías europeas de urología en el manejo del cáncer de vejiga
superficial, se menciona que la tasa de recurrencia a 5 años es de 24-37%, 4249%, y 58-65%, sin embargo en el INCAN las tasas de recurrencia fueron mucho
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menores que los reportados en la bibliografía europea, así mismo la tasa de
progresión fue similar que la reportada en las guías europeas para los grupos de
riesgo bajo (0-1.7% vs 3.5%), mayor para el grupo de riesgo intermedio (5-8% vs
14.28%), y fue menor en el grupo de alto riesgo en el Instituto Nacional de
Cancerología (23.52% vs 35-55%).
Conclusiones
De acuerdo al estudio de la población mexicana en el INCAN, las estadísticas de
recurrencia y progresión difieren de las mencionadas en las Guías Europeas de
Urología, debido a las diferencias entre ambas poblaciones, así como a la cultura
del paciente y los recursos institucionales para poder ofrecer el seguimiento y
terapia adecuados. Es necesario establecer guías de manejo adecuadas así como
estrategias en el sistema de salud para nuestra población y determinar los factores
de riesgo más importantes para disminuir la recurrencia y progresión del cáncer
superficial de vejiga.
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MARCO TEÓRICO
Epidemiología
El cáncer de vejiga es la patología más común del tracto urinario. La tasa mundial
estandarizada es de 10,1 por 100.000 en hombres y de 2,5 por 100.000 en
mujeres. En Europa, la incidencia más alta de cáncer de vejiga (tasa
estandarizada por edad) aparece en Europa Occidental (23,6 en hombres y 5,4 en
mujeres) y en la región del sur (27,1 en hombres y 4,1 en mujeres), seguido por el
norte de Europa (16,9 en hombres y 4,9 en mujeres). La incidencia más baja se ha
observado en las regiones de Europa Oriental (14,7 en hombres y 2,2 en mujeres)
La tasa de mortalidad global es de 4 por 100.000 en hombres y de 1,1 por 100.000
en mujeres. En Europa, las tasas de mortalidad por cáncer de vejiga se han
reducido en la última década al 16% en hombres y el 12% en mujeres
aproximadamente . Alrededor del 75-85% de los pacientes con cáncer de vejiga
presentan enfermedad confinada a la mucosa (Ta o CIS) o submucosa (T1).
En USA se presentan 69 000 casos y 14 000 muertes al año. Según el Registro
Histopatológico de Neoplasias Malignas en México de 2003 se presentaron 2,272
casos de cáncer de vejiga que representaron 2.06% de las neoplasias en general,
la distribución por género fue: 1,630 (4.27%) en varones, y en mujeres 642
(0.89%). En cuanto a mortalidad se presentan 668 defunciones (1.11%) con una
tasa de 0.6 x 100,000 habitantes, en varones fueron 441 casos (1.5%) con una
tasa de 0.9 x 100,000 habitantes y en mujeres, 227 casos (0.74%) con una tasa de
0 por 100,000 habitantes. Setenta por ciento de los casos se presenta como
tumores superficiales de estos del 50al70% van a recurrir y del 10 al 20% van a
progresar a enfermedad invasiva de la muscular propia.
Factores de riesgo
Los urólogos deben ser conscientes de los varios tipos de exposiciones
ocupacionales que pueden estar relaciona dos con los agentes cancerígenos
uroteliales. Las aminas aromáticas se reconocieron primero. En los grupos de
riesgo se incluye a los trabajadores en las siguientes industrias: impresión,
procesamiento de hierro y aluminio, pintura industrial y fabricación de gas y
alquitrán . Otro factor de riesgo importante es el tabaco, que triplica el riesgo de
desarrollar cáncer de vejiga y conduce a mayores tasas de mortalidad.
Clasificación
La nueva clasificación para el grado del CVNMI fue propuesta por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y la Sociedad Internacional de Patología Urológica y
publicada por la OMS en 2004 (tabla 2). Se definieron nuevas categorías entre
lesiones planas y papilares. Entre las lesiones papilares se encuentran las
neoplasias papilares uroteliales de bajo potencial de malignidad (NPUBPM) y los
carcinomas uroteliales de bajo y alto grado. Las NPUBPM son lesiones que no
tienen las características citológicas de malignidad pero muestran células
uroteliales normales en una configuración papilar. Presentan un riesgo
insignificante de progresión pero tienden a presentar recurrencia. Se eliminó el
5
grado intermedio (grado 2), que era el tema de controversia en la clasificación de
1973 de la OMS.
Se ha confirmado el valor pronóstico de ambos sistemas de clasificación (OMS
1973 y 2004). Sin embargo, los intentos de demostrar mejor valor pronóstico de un
sistema sobre otro han arrojado resultados controvertidos. La mayoría de los
ensayos clínicos publicados hasta la fecha en tumores de vejiga TaT1 utilizan la
clasificación de la OMS de 1973, y por lo tanto esta guía clínica se basa en este
esquema. Ambas clasificaciones se pueden utilizar hasta que ensayos más
prospectivos validen el papel pronóstico de la OMS de 2004.
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A pesar de unos criterios bien definidos, hay una variabilidad interobservador en la
clasificación de la displasia y CIS, estadio T1 frente a tumores Ta y grado de los
tumores12. Como consecuencia, se recomienda una revisión de las muestras,
especialmente para T1, CIS y lesiones de alto grado.
Diagnóstico
La hematuria es el hallazgo más común de los CVNMI. Pueden aparecer síntomas
del tracto urinario inferior en pacientes con CIS.
Diagnóstico por la imagen
La urografía intravenosa (UIV) se utiliza para detectar defectos de llenado y
dilatación en el tracto urinario superior que pueden indicar la presencia de tumor
urotelial. Los tumores exofíticos grandes pueden ser vistos como defectos de
llenado en la vejiga. La necesidad de utilizar de manera rutinaria la UIV está ahora
cuestionada por la baja incidencia de hallazgos significativos. La incidencia de
tumores simultáneos en el tracto urinario superior es baja (1,8%), pero se
incrementa hasta el 7,5% en tumores localizados en el trígono. El riesgo de
recurrencia tumoral en el tracto urinario superior durante el seguimiento aumenta
en los tumores múltiples y de alto grado.
La UROTAC se utiliza como una alternativa a la UIV convencional. En los tumores
músculo invasores de la vejiga y en los tumores del tracto urinario superior, la
UROTAC proporciona más información que la UIV. La ecografía transabdominal
permite caracterizar las masas renales, detectar hidronefrosis y visualizar masas
intraluminales en la vejiga. Puede ser una herramienta de investigación útil en
7
pacientes con hematuria para detectar la obstrucción; sin embargo, no puede
excluir la presencia de tumores del tracto urinario superior.
Citología urinaria
El examen de orina tras micción o muestra urinaria de células tumorales exfoliadas
obtenidas tras lavado vesical muestra una alta sensibilidad para tumores de alto
grado, pero baja sensibilidad en tumores de bajo grado. Por lo tanto, es útil
cuando aparece un tumor de alto grado o CIS; sin embargo, un resultado negativo
no puede excluir la presencia de un cáncer de bajo grado. La positividad de una
citología puede indicar la presencia de tumor urotelial en cualquier segmento del
tracto urinario. La interpretación de la citología es observador dependiente.
Se han desarrollado numerosos tests urinarios para el diagnóstico de cáncer de
vejiga basados en la detección de marcadores solubles o celulares. Tres pruebas
son particularmente prometedoras: NMP22, UroVysion e ImmunoCyt. Aunque la
mayoría de estos tests tienen mejor sensibilidad que la citología urinaria, su
especificidad es más baja. Hasta la fecha ninguno de ellos ha sido aceptado como
un procedimiento de diagnóstico estándar en la urología rutinaria.
Cistoscopia
El diagnóstico de cáncer de vejiga depende del examen cistoscópico y la
evaluación histológica del tejido resecado. El diagnóstico de CIS se hace
utilizando la combinación de cistoscopia, citología urinaria y evaluación histológica
de biopsias de vejiga múltiples. Si el tumor vesical ha sido visualizado previamente
en estudios de imagen, el diagnostico con cistoscopia puede omitirse.
Es preciso realizar una descripción cuidadosa de los hallazgos. Esta debe incluir la
localización, el tamaño, el número y la apariencia (papilar o sólido) de los tumores,
así como las anormalidades de la mucosa.
Resección transuretral
El objetivo de la resección transuretral (RTU) en los tumores TaT1 de vejiga es
realizar un correcto diagnóstico y eliminar todas las lesiones visibles. Los tumores
pequeños (<1 cm) pueden resecarse en bloque. La muestra debe contener una
parte de la pared vesical subyacente. Algunos expertos creen que una resección
profunda no es necesaria en lesiones pequeñas, aparentemente de bajo grado e
historia previa de tumores TaG1. Los tumores grandes deberían ser resecados
separada- mente en fracciones, las cuales deben incluir la parte exofítica del
tumor, la pared vesical subyacente con el músculo detrusor y los bordes del área
resecada. Las muestras de las diferentes fracciones deben remitirse al patólogo
en frascos separados. La cauterización debe evitarse en la medida de lo posible
durante la resección para evitar la destrucción de los tejidos.
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Predicción de recurrencia y progresión de tumores TaT1
Para predecir por separado los riesgos a corto y a largo plazo tanto de recurrencia
como de progresión en pacientes individuales, la Organización Europea para la
Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC) ha desarrollado un sistema de
puntuación y unas tablas de riesgo. La base de datos del EORTC proporcionó
información individual de 2.596 pacientes con tumores TaT1 a los cuales no se les
realizó una segunda RTU y terapia de mantenimiento con BCG. El sistema de
puntuación de la EORTC se basa en los seis factores clínicos y patológicos más
significativos: número de tumores, tamaño del tumor, tasa de recurrencia previa,
categoría T, presencia de CIS concomitante y grado tumoral.
La tabla 4 ilustra el valor correspondiente a varios factores para calcular la
puntuación total tanto de la recidiva como de la progresión.
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La tabla 5 muestra la puntuación total estratificada en cuatro categorías que
reflejan las probabilidades de recurrencia y progresión al año y a los 5 años.
Cistectomía para el cáncer de vejiga no músculo-invasivo
Se puede considerar la cistectomía inmediata para los pacientes con alto riesgo de
progresión. Según las tablas de la EORTC (tablas 4 y 5), estos pacientes tienen
tumores de alto grado recurrentes múltiples, tumores T1 de alto grado y tumores
de alto grado con CIS concurrente. Se recomienda también la cistectomía en
pacientes con fracaso del BCG. Retrasar la cistectomía en estos pacientes puede
conducir a una disminución de la supervivencia específica de la enfermedad.
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los factores pronóstico en pacientes con cáncer superficial de vejiga han sido un
tema de controversia y motivo de varias publicaciones a lo largo de los años. De
acuerdo con las características tumorales posteriores a la resección transuretral,
70% de los pacientes presentan tumores superficiales (Ta, T1) al momento del
diagnóstico, con una recurrencia al año de entre 15 a 70% y progresión a 5 años
de entre 7 a 40%. Aunque ha sido un tema ampliamente analizado, existe gran
diferencia en las variables estudiadas, qué importancia tiene cada una de ellas y
qué correlación poseen con otros factores. Se han propuesto nomogramas los
cuales nos permiten dividir y calcular la probabilidad de cierto evento en un
periodo determinado; por ejemplo, cuáles pacientes presentarán recurrencia o
progresión, de acuerdo con parámetros homogéneos y no sólo por la experiencia
de cada cirujano. Aunque existen nomogramas para predecir recurrencia y
progresión del grupo europeo del EORTC, no existe en la literatura mexicana un
estudio que evalúe qué utilidad tienen estos nomogramas en nuestra población,
por lo que es necesario analizar la utilidad de los nomogramas de recurrencia y
progresión de cáncer de vejiga en pacientes mexicanos, y ofrecer tratamiento
adecuado y oportuno a nuestros pacientes
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JUSTIFICACION
A nivel mundial a tasa mundial estandarizada es de 10,1 por 100.000 en hombres
y de 2,5 por 100.000 en mujeres, representando el cuarto tumor en incidencia en
hombres, y representa la octava causa de muerte por cáncer en hombres. La tasa
de mortalidad global es de 4 por 100.000 en hombres y de 1,1 por 100.000 en
mujeres. Alrededor del 75-85% de los pacientes con cáncer de vejiga presentan
enfermedad confinada a la mucosa (Ta o CIS) o submucosa (T1). En USA se
presentan 69 000 casos y 14 000 muertes al año. Según el Registro
Histopatológico de Neoplasias Malignas en México de 2003 se presentaron 2,272
casos de cáncer de vejiga que representaron 2.06% de las neoplasias en general.
En cuanto a mortalidad se presentan 668 defunciones (1.11%) con una tasa de 0.6
x 100,000 habitantes, en varones fueron 441 casos (1.5%) con una tasa de 0.9 x
100,000 habitantes y en mujeres, 227 casos (0.74%) con una tasa de 0 por
100,000 habitantes. En el INCan, representa el 0.7% de todos los tumores en el
hombre y 0.4% en la mujer.
Siendo el Instituto Nacional de Cancerología la Institución líder en oncología en
México y Latinoamérica, y una institución de prestigio a nivel mundial, es
necesario establecer la utilidad de los nomogramas para predecir la probabilidad
de recurrencia y progresión de los tumores superficiales de vejiga en la población
mexicana.
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OBJETIVO
Analizar en base a los criterios establecidos en las guias internacionales para el
manejo del cancer superficial de vejiga, la recurrencia y progresión, de la
poblacion de pacientes con cancer superficial de vejiga, en el INCAN, comparar
los resultados y establecer criterios adecuados para la población mexicana.
OBJETIVO ESPECIFICO
Determinar los factores de riesgo asociados más significativos para recurrencia y
progresión, del cáncer superficial de vejiga, y establecer su utilidad para ofrecer
tratamiento adyuvante, sobre todo en pacientes de alto riesgo.
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MATERIAL Y METODOS
Estudio retrospectivo, descriptivo, longitudinal en el que se revisaron los
expedientes de 78 pacientes con Cáncer Superficial de vejiga tratados entre
enero 2008 y diciembre 2012 en el Instituto Nacional de Cancerología. De los
pacientes incluidos en nuestro estudio 57 fueron del sexo masculino y 21
pacientes del sexo femenino (tabla 6). Todos los pacientes incluidos fueron
tratados por primera vez en el INCan, algunos referidos de otros hospitales ya con
diagnostico de cáncer de vejiga pero sin tratamiento previo. El promedio de edad
fue de 62 años, con una prevalencia mayor en el grupo de edad de 60 a 79 años.
El 92.31% de los pacientes presento hematuria macroscópica como motivo inicial
de estudio, teniendo el ultrasonido como método diagnostico más frecuente
44.87%, seguido de la TAC 19.23%. y a todos los pacientes se les realizo
cistoscopia como método de diagnostico definitivo. El 46.15% de los pacientes
presentaba estadio Ta, mientras que el 53.85% presentaba estadio T1. Se
analizaron los 6 factores de riesgo de recurrencia y progresión de cada uno de los
pacientes y se agruparon en grupos de riesgo (bajo, intermedio y alto riesgo),
comparando las tablas establecidas por el grupo europeo del EORTC en cuanto a
la recurrencia y progresión en nuestra población. Además se analizaron cada uno
de los factores de riesgo y su asociación con la recurrencia y la progresión para
determinar cual de estos factores tienen significancia estadística.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Se incluyeron todos los pacientes de la base de datos con diagnostico de cáncer
de vejiga en estadio Ta y T1, tratados en el Instituto Nacional de Cancerología
entre enero de 2008 y diciembre de 2012, sin tratamiento previo, con registro en el
expediente de los 6 factores de riesgo establecidos por el grupo europeo del
EORTC para recurrencia y progresión.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Se excluyeron del estudio aquellos pacientes tratados previamente fuera del
INCan, aquellos con expediente incompleto, sin registro de los 6 factores de riesgo
necesarios para poder agruparlos de acuerdo al riesgo.
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN
Se eliminaron pacientes con un segundo tumor primario, y aquellos que se
perdieron durante el seguimiento.
ASPECTOS ETICOS
El tratamiento del Cáncer superficial de vejiga esta bien establecido en las guías
de manejo tanto Americanas como Europeas, por lo que al tratarse de un estudio
retrospectivo se solicitó al comité de ética la revisión de expedientes el cual
autorizó llevar a cabo el estudio, con el compromiso de guardar la privacidad del
paciente y no proporcionar ninguna información adicional al estudio.
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DISEÑO ESTADISTICO
Se utilizaron estadística descriptiva para evaluar variables de tipo cuantitativo
mediante medidas de tendencia central y dispersión y estadística inferencial
mediante T de student para muestras pareadas, considerando diferencia
estadísticamente significativa con valor de p=0.05
15
RESULTADOS
La media de edad fue de 62 años (rango 27-88 años) con una prevalencia mayor
en el grupo de edad de 60 a 79 años (tabla 6) con un seguimiento medio de 36
meses. El número de pacientes por sexo fue de 57 (73.1%) hombres y 21 (26.9%)
mujeres (tabla 7). El 92.31% de los pacientes presento hematuria macroscópica
como motivo inicial de estudio (tabla 8).
TABLA 6
16
TABLA 7
17
TABLA 8
Hematuria
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje acumulado
válido
Válidos
no
6
7.7
7.7
7.7
si
72
92.3
92.3
100.0
Total
78
100.0
100.0
18
De acuerdo al grupo de riesgo de recurrencia 29 pacientes (37.2%) fueron
agrupados en el grupo de bajo riesgo, 30 (38.5%) en el grupo de riesgo intermedio
y 19 (24.4%) en el grupo de alto riesgo. (tabla 10). En el grupo de bajo riesgo 6
(7.5%) pacientes recurrieron, así como 14 (17.5%) y 7 (8.75%) pacientes del
grupo de riesgo intermedio y alto respectivamente presentaron recurrencia (tabla
11).
TABLA 10
Recurrencia
19
TABLA 11
20
En cuanto a progresión 29 (37.17%) pacientes fueron agrupados en el grupo de
bajo riesgo, 34 (43.58%) en el grupo de riesgo intermedio y 15 (19.23%) en el
grupo de alto riesgo, de estos 10 (12.8%) pacientes progresaron a musculo
invasor, 1 (3.5%) paciente de bajo riesgo, 5 (14.28%) pacientes de riesgo
intermedio y 4 (23.52%) pacientes de alto riesgo (tabla 12) , de los cuales, 4 (40%)
fueron tratados con cistectomía radical, 4 (40%) pacientes no aceptaron
tratamiento quirúrgico radical, los cuales fueron tratados con RTU máxima y
tratamiento médico, 1 (10%) fue tratado con quimioterapia, y 1 (10%) con terapia
trimodal, con RTUV máxima, seguida de Quimioterapia y Radioterapia (tabla 13).
TABLA 12
21
TABLA 12
TABLA 13
22
En nuestro estudio los factores asociados mas importantes para recurrencia
fueron el estadio clínico, número de tumores y el tamaño. El único factor
estadísticamente significativo asociado a progresión a musculo invasor fue el
tamaño del tumor (tabla 14). Aquellos pacientes con tumores de alto grado
tuvieron tendencia a progresar sin ser estadísticamente significativo.
TABLA 14
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DISCUSIÓN
Actualmente en las guías europeas de urología en el manejo del cáncer de vejiga
superficial, se menciona que la tasa de recurrencia a 5 años es de 24-37%, 4249%, y 58-65%, sin embargo en el INCAN las tasas de recurrencia fueron mucho
menores que los reportados en la bibliografía europea, así mismo la tasa de
progresión fue similar que la reportada en las guías europeas para los grupos de
riesgo bajo (0-1.7% vs 3.5%), mayor para el grupo de riesgo intermedio (5-8% vs
14.28%), y fue menor en el grupo de alto riesgo en el Instituto Nacional de
Cancerología (23.52% vs 35-55%).
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CONCLUSIONES
De acuerdo al estudio de la población mexicana en el INCAN, las estadísticas de
recurrencia y progresión difieren de las mencionadas en las Guías Europeas de
Urología, debido a las diferencias entre ambas poblaciones, así como a la cultura
del paciente y los recursos institucionales para poder ofrecer el seguimiento y
terapia adecuados. Es necesario establecer guías de manejo adecuadas así como
estrategias en el sistema de salud para nuestra población y determinar los factores
de riesgo más importantes para disminuir la recurrencia y progresión del cáncer
superficial de vejiga.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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