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WASHINGTON NATIONAL SOLUTIONS Cancer SM Seguro suplementario por cáncer Beneficios. Opciones. Apoyo. CN-BR-C-SP PLAN C Cada año, millones de estadounidenses son diagnosticados de cáncer. ¿Qué posibilidades hay de que alguien en su familia sea uno de ellos? Según la Sociedad Americana contra el Cáncer: •Se espera que casi 1 de cada 2 hombres, y más de 1 de cada 3 mujeres, desarrollen cáncer en algún momento de sus vidas.1 •El cáncer es la segunda causa principal de muerte en los niños de 14 años de edad o menores.2 •Aproximadamente 11.4 millones de estadounidenses vivos hoy tienen un historial de cáncer.3 La buena noticia: gracias a la detección temprana y el tratamiento avanzado, los índices de supervivencia están aumentando. Pero los tratamientos son costosos. Y es posible que no los cubra su certificado de salud principal. El costo total del cáncer en 2010 se estimó en $263.8 mil millones. Más del 61% de este monto representa necesidades no médicas,4 que podrían incluir: • • • • Déficits de seguro, tales como deducibles, copagos y limitaciones de beneficios. Gastos especiales como el transporte, el alojamiento y el cuidado familiar. Pérdida de ingresos cuando el paciente está imposibilitado para trabajar. Gastos de manutención, incluidos pagos de alquiler o hipoteca, préstamos para automóviles, servicios públicos y víveres. SUS GARANTÍAS DE WASHINGTON NATIONAL • L os beneficios se pagan directamente a usted independientemente de cualquier otro seguro que tenga.5 • Solo usted puede cancelar su cobertura.6 • L as tarifas no aumentarán solo porque usted use los beneficios de su certificado.7 61% 39% Costos no médicos (pagados de su bolsillo) Costos médicos ¿Cómo pagaría los gastos del cáncer que salen de su bolsillo? • Gastar sus ahorros de toda la vida. • Vender bienes. • Adquirir un seguro suplementario. Sus preocupaciones por el cáncer no se detienen cuando sale del consultorio del médico. Su seguro no debería hacerlo tampoco. Washington National ofrece una solución. Sociedad Americana contra el Cáncer, Cifras y datos sobre el cáncer de 2010, 2010, p. 1. Ibid., p. 11. 3 Ibid., p. 1. 4 Ibid., p. 3. 5 A menos que usted requiera o solicite otra cosa. 6 Siempre y cuando se paguen sus primas a su vencimiento. Solamente usted puede cancelar su cobertura. 7 Sus tarifas no pueden ser aumentadas a menos que todas las tarifas del mismo tipo se aumenten en su estado. 1 2 Los datos mencionados arriba representan a la población de los EE. UU., se proporcionan únicamente a modo informativo y no suponen cobertura en virtud del certificado. La empresa y/o el certificado no están avaladas por la Sociedad Americana contra el Cáncer. PLAN C BENEFICIOS* BENEFICIO DE DIAGNÓSTICO BENEFICIO MONTO INFORMACIÓN Pago rápido de primera ocurrencia $1,000 Este beneficio es pagadero a través de entrega a la mañana siguiente cuando un miembro de la familia con cobertura es diagnosticado con cualquier tipo de cáncer interno, excepto cáncer de piel, y presenta evidencia de diagnóstico aceptable. Los hijos recibirán un beneficio aumentado al 50%. De este modo, usted tendrá asistencia financiera inmediata para ayudar con los gastos adicionales asociados con el cáncer. En la mayoría de las áreas, se garantiza la entrega dentro del plazo de dos días. Este beneficio es pagadero únicamente una vez por cada persona con cobertura. Unidades adicionales de pago rápido de primera ocurrencia $1,000 a $9,000 Hasta nueve unidades adicionales ($1,000 por unidad) están disponibles para un beneficio máximo de pago rápido de $10,000. Los hijos recibirán un beneficio máximo de $15,000. Health Advocate : nuestra característica distintiva TM Hacer llamadas telefónicas, manejar preparativos, archivar documentación... Cuando se está lidiando con problemas de la salud, usted no tiene que manejarlo todo por su cuenta. Con su certificado de cáncer de Washington National Solutions, usted tiene acceso inmediato a valioso apoyo por parte de Health Advocate (Defensor de atención de la salud). El personal de Health Advocate es un enfermero diplomado respaldado por directores médicos y expertos administrativos. Health Advocate puede ayudarlo a: • Moverse dentro del sistema de salud. • Encontrar médicos y centros. • Tener acceso a valiosos recursos. • Resolver reclamaciones y asuntos de facturación. Para obtener apoyo inmediato, llame a Health Advocate al (866) 695-8622. BENEFICIOS DENTRO DEL HOSPITAL BENEFICIO MONTO INFORMACIÓN Hospitalización $200 por día, 1 a 30 días $400 por día, más de 31 días Los beneficios se pagan por cada día en el que está hospitalizado a causa del cáncer. Para las hospitalizaciones en hospitales del gobierno de los EE. UU., este monto de beneficio se paga en lugar de todos los demás beneficios, excepto los beneficios de pago rápido de primera ocurrencia, transporte (persona con cobertura), transporte (familiares) y alojamiento. Análisis de diagnóstico y medicamentos hospitalarios Cargos reales de hasta $40 por día Se pagan beneficios por fármacos y medicamentos aprobados por la FDA, análisis de diagnóstico, laboratorio y radiografías. Los beneficios son pagaderos por hasta la misma cantidad de días en los que se recibió el beneficio de hospitalización. Médico tratante Cargos reales de hasta $30 por día Se pagan beneficios por hospitalización cubierta por los servicios de tratamiento de cáncer brindados por un médico que no sea su cirujano. Los beneficios son pagaderos por hasta la misma cantidad de días en los que se recibió el beneficio de hospitalización. incluye hospitales del gobierno de EE. UU. *Estos beneficios están disponibles solo para los miembros de Health Opportunity through Partnership in Education (HOPE). BENEFICIOS DENTRO DEL HOSPITAL BENEFICIO MONTO INFORMACIÓN Transporte (persona con cobertura) Cargos reales de hasta $1,500 para transporte en clase económica en avión, tren o autobús o 40 centavos por milla de transporte en automóvil Se pagan beneficios por un viaje de ida en clase económica en avión, tren, autobús o automóvil si usted debe viajar más de 100 millas de ida dentro de los EE. UU. continentales (incluidos Alaska, Hawái y Puerto Rico). El transporte debe ser desde su casa para poder recibir tratamientos de cáncer cubiertos que sean indicados por su médico y que no estén disponibles localmente. No hay un límite para la cantidad de viajes. Transporte (familiar) Cargos reales de hasta $1,500 para transporte en clase económica en avión, tren o autobús o 40 centavos por milla de transporte en automóvil Se pagan beneficios por un familiar inmediato para un viaje de ida en clase económica en avión, tren, autobús o automóvil si el mismo viaje no se paga bajo el beneficio de transporte (persona con cobertura). El transporte se limita a dos viajes de ida por período de hospitalización desde la casa del familiar hasta el hospital en el cual está hospitalizada la persona con cobertura. El hospital debe estar a más de 100 millas de ida dentro de los EE. UU. continentales desde la casa de cada persona (incluidos Alaska, Hawái y Puerto Rico). Este beneficio es provisto a la persona con cobertura para un familiar que viaje hacia y/o desde la ciudad donde la persona con cobertura está hospitalizada para recibir tratamientos para el cáncer cubiertos que sean recomendados por un médico y no estén disponibles localmente. Alojamiento de familiar Cargos reales de hasta $60 por día Se pagan beneficios para el alojamiento de un familiar directo, en una habitación por día, por hasta 60 días por período de hospitalización de la persona con cobertura. El alojamiento debe estar a más de 100 millas de ida dentro de los EE. UU. continentales desde la casa de cada persona (incluidos Alaska, Hawái y Puerto Rico). El beneficio es provisto a la persona con cobertura para que un familiar se aloje en la ciudad donde la persona con cobertura está hospitalizada para recibir tratamientos para el cáncer cubiertos que sean recomendados por un médico y no estén disponibles localmente. Ambulancia Cargos reales de hasta $200 por viaje de ida Este beneficio se paga por cada viaje de ida hacia o desde un hospital en el que usted esté hospitalizado, por hasta dos viajes de ida por hospitalización. Los beneficios incluyen ambulancia aérea cuando sea necesario para proteger su salud y su seguridad y no haya otro método de transporte disponible. Instituto Nacional del Cáncer Este beneficio de transporte también se aplica para consultas en un centro integral o clínico de cáncer reconocido por el Instituto Nacional del Cáncer. BENEFICIOS DENTRO O FUERA DEL HOSPITAL BENEFICIO MONTO INFORMACIÓN Segunda y tercera opinión quirúrgica Cargos reales de hasta $225 por opinión Se pagan beneficios por una segunda y tercera evaluación médica de su necesidad de cirugía (a excepción del cáncer de piel) si lo desea. Cirugía $135 a $7,500 Se pagan beneficios por cada cirugía que diagnostique o trate el cáncer, en base al cronograma indicado en su certificado. Si se realiza más de un procedimiento a través de la misma incisión al mismo tiempo, pagaremos por el de mayor monto de beneficio. Cirugía de biopsia También se pagan beneficios por las biopsias quirúrgicas que lleven a un diagnóstico positivo de cáncer, en base al cronograma indicado en su certificado. Cirugía mamaria reconstructiva Costos reales Este beneficio se paga por hasta el monto que pagamos por la mastectomía, y los que ocurrieran dentro de los tres años*. *En Indiana, este beneficio se limita a los costos reales hasta la suma de $1,040. Pagaremos por la cirugía reconstructiva de seno de una mastectomía. También pagaremos por los dispositivos de prótesis y cirugía reconstructiva de un seno sano para restaurar y lograr simetría por el incidente de la mastectomía de la persona con cobertura. BENEFICIOS DENTRO O FUERA DEL HOSPITAL BENEFICIO MONTO INFORMACIÓN Sangre y plasma $60 por unidad Se pagan beneficios por cada unidad de sangre que reciba como tratamiento para el cáncer. Esto incluye plaquetas, plasma y sangre donada. Anestesia $34 a $1,875 Se pagan beneficios por cada cirugía, en base al cronograma indicado en su certificado. Si se realiza más de un procedimiento quirúrgico al mismo tiempo, pagaremos por la anestesia con el mayor monto de beneficio. También se pagan beneficios por anestesia en biopsias quirúrgicas que lleven a un diagnóstico positivo de cáncer, en base al cronograma indicado en su certificado. Prótesis (quirúrgica) Cargos reales de hasta $2,000 por dispositivo Se pagan beneficios por dispositivos prostéticos implantados quirúrgicamente que son necesarios debido a, y recibidos dentro de los tres años de, una cirugía cubierta según lo ordene un médico a causa de cáncer. Prótesis (no quirúrgica) Cargos reales de hasta $250, máximo de por vida por persona con cobertura Se pagan beneficios por dispositivos prostéticos implantados no quirúrgicamente recibidos dentro de los tres años de una cirugía cubierta según lo ordene un médico a causa de cáncer. Los dispositivos incluyen cajas, prótesis mamarias removibles y bolsas de ostomía. Radioterapia Cargos reales de hasta $250 por día Los beneficios incluyen, entre otros, la inserción de una aplicación intersticial o intercavitaria de radio o radioisótopos. El beneficio de cirugía proporciona montos adicionales pagaderos por la inserción y remoción. No hay un límite máximo de por vida o mensual para este beneficio. Quimioterapia (inyectada por personal médico) Cargos reales de hasta $250 por día Los beneficios incluyen sustancias químicas citotóxicas y su administración. Las inyecciones deben ser realizadas por personal médico en un consultorio médico, clínica u hospital. Los beneficios son pagaderos en la fecha del tratamiento. Los tratamientos experimentales están cubiertos siempre y cuando el tratamiento esté aprobado en investigación por la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) de los Estados Unidos. No hay un límite máximo de por vida o mensual para este beneficio. Quimioterapia (autoadministrados) Cargos reales de hasta $250 por medicamento Los beneficios incluyen medicamentos autoinyectados, medicamentos dispensados por una bomba o implante, o quimioterapia oral, independientemente de dónde sea administrada. Este beneficio está limitado a un máximo mensual de $2,000. Los tratamientos experimentales están cubiertos siempre y cuando el tratamiento esté aprobado en investigación por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos. No hay un límite máximo de por vida para este beneficio. Medicamentos de confort (ambulatorio) Cargos reales de hasta $100 por mes Los beneficios se pagan para medicamentos de pacientes ambulatorios recetados para tratar las náuseas asociadas al tratamiento para el cáncer. Trasplante de células madre Cargos reales de hasta $1,250, máximo de por vida por persona con cobertura Se pagan beneficios por un trasplante de células madre para el tratamiento del cáncer. Este beneficio no paga por un trasplante de médula ósea. Pagaremos este beneficio una única vez en la vida de cada persona con cobertura. Trasplante de médula ósea $5,000, máximo de por vida por persona con cobertura Se pagan beneficios por un trasplante de médula ósea por el tratamiento de cáncer, incluidos los gastos del donante de la médula ósea. Este beneficio no paga por un trasplante de células madre. Pagaremos este beneficio una única vez en la vida de cada persona con cobertura. Pelucas y postizos Cargos reales de hasta $250, máximo de por vida por persona con cobertura Este beneficio se paga por una peluca o un postizo que se necesite a causa de los tratamientos para el cáncer para los cuales se reciben beneficios conforme a este certificado. BENEFICIOS DENTRO O FUERA DEL HOSPITAL BENEFICIO MONTO INFORMACIÓN Enfermería especializada Cargos reales de hasta $100 por día Se pagan beneficios cuando su médico recomienda la internación en un centro de servicio de enfermería especializada, a causa del cáncer, dentro de los 14 días posteriores a una hospitalización. Los beneficios son pagaderos por hasta la misma cantidad de días en los que se recibió el beneficio de hospitalización durante la hospitalización más reciente. Hospicio $100 por día por los primeros 60 días. $50 por día por una cantidad ilimitada de días a partir de entonces Se pagan beneficios por cuidados proporcionados en un hogar u hospicio por una institución certificada a un paciente con una enfermedad terminal que ya no está recibiendo tratamiento definitivo para el cáncer y que se espera que viva 6 meses o menos. CLÁUSULA DE CUIDADOS ALTERNATIVOS1 Washington National proporciona otra solución de ayuda en la lucha contra el cáncer. De acuerdo al Instituto Nacional del Cáncer, los métodos alternativos pueden ayudar a los pacientes a manejar el dolor, las náuseas, y otros efectos secundarios del tratamiento.2 Para garantizar que usted pueda tener acceso a una variedad de tratamientos, ofrecemos la cláusula de cuidados alternativos. BENEFICIO MONTO INFORMACIÓN Evaluación integradora y beneficio de educación Cargos reales de hasta $250, beneficio de única vez Se pagan beneficios por servicios de educación y evaluación realizados por un médico certificado o servicios de cuidado alternativos. Beneficio paliativo Cargos reales de hasta $50 por consulta Se pagan beneficios por consultas a un profesional acreditado por acupuntura, terapia de masajes, retroalimentación biológica e hipnosis. Este beneficio se limita a 20 consultas por año calendario. Beneficio curativo Cargos reales de hasta $100 por consulta Este beneficio se paga por consultas para los siguientes tipos de profesionales acreditados: naturopático, homeopático, ayurvédico y herbolario. Este beneficio se limita a 20 consultas por año calendario. El monto del beneficio se aplica a cargos por la consulta a los profesionales, así como cargos por cualquier suplemento y medicamento nutricional. Beneficio de estilo de vida Cargos reales de hasta $50 por consulta Beneficios que se pagan por un profesional acreditado para los siguientes tipos de cuidados alternativos: dejar de fumar, yoga, meditación, técnicas de relajación, tai chi y consejería nutricional. Este beneficio se limita a 20 consultas por año calendario. Los beneficios son pagaderos únicamente ante el diagnóstico de cáncer interno. El diagnóstico debe ser reconfirmado regularmente, mediante evidencia de tratamiento continuo o un certificado médico. Esta cláusula opcional tiene un costo adicional (formulario CHIC-8022GCR, incluidas las variaciones estatales). Esta cláusula está disponible solo para los miembros de Health Opportunity through Partnership in Education (HOPE). Instituto Nacional del Cáncer, www.cancer.gov/cancertopics/com, consultado en febrero de 2011. 1 2 CLÁUSULA DE CUIDADOS PREVENTIVOS CONTRA EL CÁNCER1 Estos beneficios ayudan a mantenerse al día con los avances médicos que están permitiendo detección temprana del cáncer y mejores cuidados posteriores al tratamiento para los sobrevivientes de cáncer. Los avances están ayudando a más personas a sobreponerse del cáncer más que nunca. En los últimos 30 años, los índices de supervivencia de cáncer en los EE. UU. han aumentado casi un 20%.2 Los beneficios son pagaderos si se diagnostica cáncer o no. Los cuatro beneficios de la cláusula son pagaderos además de cualquier otro seguro. BENEFICIO MONTO INFORMACIÓN Bienestar de análisis para la detección de cáncer $50 por año calendario Este beneficio paga por un examen de cáncer3 en un año calendario, incluso cuando está cubierto por otro seguro. Tratamiento y detección adicional $50 por año calendario Este beneficio es pagadero para un segundo análisis de detección de cáncer o tratamiento preventivo en base a un resultado anormal de la detección inicial que pagamos. Diagnóstico de cáncer de piel $300 ante el diagnóstico inicial Este beneficio de única vez es pagadero cuando se diagnostica el cáncer de piel. Cuidado anual4 $750 por año por hasta cinco años consecutivos por persona con cobertura Este beneficio ayuda a cubrir el costo de seguimiento médico para sobrevivientes de cáncer. Se activa en el aniversario de la primera ocurrencia del pago del beneficio del certificado base. Para recibir el beneficio, la persona con cobertura debe estar bajo la atención regular de un médico. Esta cláusula opcional tiene un costo adicional (formulario CHIC-8063, incluidas las variaciones estatales). Sus beneficios pueden utilizarse incluso si usted no tiene cáncer. Por ejemplo: Sharon, de 40 años de edad, fue a hacerse su primera mamografía anual este año. Cuando el examen mostró un área sospechosa, su médico le ordenó hacer una biopsia con aguja. Unos días después, Sharon recibió buenas noticias: ¡no tenía cáncer! Aún así, la cláusula de cuidados preventivos contra el cáncer de Sharon le pagó $50 por su primer análisis de detección y $50 por la biopsia con aguja. Esta cláusula puede seguir pagando incluso luego del tratamiento. Si las noticias son diferentes para Sharon, su pronóstico es mejor debido a los avances médicos. Además, ella estará cubierta durante y después del tratamiento con la cláusula de cuidados preventivos contra el cáncer.5 CLÁUSULA DE BENEFICIO DE FALLECIMIENTO POR CÁNCER1 Si bien, en la actualidad, muchos tipos de cáncer son altamente tratables, otros son mucho más difíciles de tratar. La tasa de supervivencia es relativamente baja cuando el cáncer se detecta en el páncreas, hígado, pulmones/bronquios, esófago o estómago.6 Cuando se pierde la batalla contra el cáncer, la cláusula de beneficio de fallecimiento por cáncer ofrece apoyo financiero en los momentos más difíciles de una familia. BENEFICIO MONTO DE BENEFICIO INFORMACIÓN DEL BENEFICIO Fallecimiento por cáncer $5,000 El beneficio está disponible cuando una persona con cobertura muere a causa de cáncer. Es pagadero además de cualquier otro seguro, incluso cuando el cáncer no es diagnosticado hasta después de la muerte.7 Esta cláusula opcional tiene un costo adicional (formulario CHIC-8062, incluidas las variaciones estatales). Estas cláusulas están disponibles solo para los miembros de Health Opportunity through Partnership in Education (HOPE). Sociedad Americana contra el Cáncer, Cifras y datos sobre el cáncer de 2010, 2010, pág. 2. 3 Consulte su certificado para obtener un listado completo de los análisis de detección cubiertos. 4 Este beneficio no está disponible para cáncer de piel. 5 Los pagos anuales son de $750 por un período máximo de cinco años por un monto de beneficio anual de $3,750. 6 Sociedad Americana contra el Cáncer, Cifras y datos sobre el cáncer de 2010, 2010, pág. 17. 7 Para que se pague este beneficio, el certificado de defunción de la persona con cobertura debe mencionar el cáncer como la causa principal del fallecimiento o como una causa que contribuyó al mismo. 1 2 Limitaciones y exclusiones Usted será elegible para los beneficios si: no ha recibido diagnóstico o tratamiento por cáncer antes de la fecha de entrada en vigor de la cobertura (en TX: 12 meses antes); no recibió un diagnóstico o tratamiento por cáncer durante los primeros 30 días luego de su fecha de entrada en vigor1; se le diagnostica inicialmente cáncer mientras está cubierto por este certificado; incurre en una pérdida a causa de cáncer mientras está cubierto bajo este certificado; su pérdida no está excluida por nombre o descripción específica. Los beneficios descritos en el certificado o la cláusula no cubren todos los gastos no médicos. Sin embargo, el pago de beneficios que usted recibe puede usarse para pagar cualquiera de sus gastos médicos o no médicos que no sean pagados por cualquier otro seguro. No se pagarán beneficios por: cualquier otra enfermedad, dolencia o incapacidad, incluso si la enfermedad fue causada, complicada, o agravada por el cáncer o su tratamiento; pérdidas que ocurran antes o durante el período de elegibilidad de 30 días1; pérdidas que sucedan mientras la cobertura no está vigente; una condición preexistente. Si cualquier cáncer se diagnostica antes de su fecha de entrada en vigor de cobertura conforme este certificado o durante los primeros 30 días luego de la fecha de entrada en vigor de su cobertura1, únicamente brindaremos beneficios por pérdida a causa de cáncer a partir de los 24 meses luego de la fecha de entrada en vigor de la cobertura. Si se elige la cláusula de cuidados alternativos, no pagaremos costos de medicamentos nutricionales y suplementos recetados o recomendados por cualquier médico acreditado durante el curso del tratamiento, independientemente de dónde se los expenda, excepto conforme al beneficio curativo. Este seguro está disponible solo para los miembros de Health Opportunity through Partnership in Education (HOPE). Si un empleador paga, o se lo trata como si pagara, parte de la prima o su totalidad, el beneficio puede considerarse ingreso imponible a menos que se lo excluya bajo una o más cláusulas del Código de Impuestos Internos. Debe consultar a su asesor impositivo para conocer la información específica. Este folleto tiene como objetivo ser una breve descripción general de la cobertura. Para obtener detalles más completos de la cobertura, incluidos los beneficios, las limitaciones y exclusiones específicos de su estado, sírvase analizar el certificado con su agente. En IN y OK: El período de elegibilidad de 30 días no se aplica. 1 En KS: Un beneficio de empleo para indicaciones no autorizadas es pagado por un medicamento o tratamiento que aún no ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento del cáncer, pero ha sido reconocido como un estándar de tratamiento para el cáncer en referencias médicas o de la literatura tal como se define en el certificado. Este beneficio se aplica al beneficio de medicamentos durante la hospitalización y pruebas de diagnóstico, el beneficio de radiación y de quimioterapia y el beneficio de medicamentos de confort. DEFINICIONES Hospital: un hospital no es una cama, unidad o centro que funciona como un centro de servicio de enfermería especializada, hogar de ancianos, centro de cuidados extendidos, hogar de convalecencia, hogar de descanso, hogar para la tercera edad, sanatorio, centro de rehabilitación que brinda cuidado para alcohólicos y adictos a las drogas o un centro para el cuidado y tratamiento de enfermedades mentales o desórdenes mentales. Exención de la prima: luego de que el titular del certificado quede incapacitado a causa del cáncer por más de 90 días consecutivos, no se exigirán los pagos de primas para mantener el seguro vigente mientras continúe la incapacidad causada por el cáncer. La incapacidad debe producirse antes del cumpleaños número 65 del titular del certificado. Debe diagnosticarse el cáncer 30 días o más después de la fecha de vigencia de la cobertura conforme a este certificado. Serie de formularios de certificado (incluidas las variaciones estatales): CHIC-5022C Washington National Insurance Company Oficina central 11825 N. Pennsylvania Street Carmel, IN 46032 WashingtonNational.com © 2011 Washington National (06/11) 136357 CN-BR-C-SP