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CANCER GASTRICO TEMPRANO
MD RAUL RAMIREZ HUAYTA
GASTROENTEROLOGO
• EL CONCEPTO DE CANCER GASTRICO TEMPRANO SE
EMPIEZA A USAR EN JAPON 1962 DEFINIDA ENTONCES
COMO EL CANCER GASTRICO QUE PODRIA SER TRATADO
CON EXITO POR CIRUGIA, ACTUALMENTE SE DEFINE COMO
EL ADENOCARCINOMA QUE NO PROFUNDISA MAS ALLA DE
LAS SUBMUCOSA, SIN IMPORTAR HAYA O NO PRESENCIA
COMPROMISO DE GANGLIOS LINFATICOS
• (T1 CUALQUIER N)
• TIENEN BUEN PRONOSTICO DE SOBREVIDA MAS DE 90% A
LOS 5 AÑOS DE SEGUIMIENTO.
• EPIDEMIOLOGIA
• SU INCIDENCIA VARIA SEGUN LA GEOGRAFIA, HAY MAYOR PRESENTACION EN
LATINOAMERICA, ASIA ORIENTAL Y MEDIO ORIENTE, NORTEAMERICA MUESTRA
INDICES DE PRESENTACION MODESTOS, PERO SE INCREMENTAN EN GRUPOS
ETNICOS NO CAUCASICOS INMIGRANTES
• EN ASIA LA MITAD DE CASOS DE RESECCION DE ADENOCARCINOMA GASTRICO
CORRESPONDEN A CANCER GASTRICO TEMPRANO, Y JAPON ELEVO SU
DIAGNOSTICO DE 17 A 57% DE CASOS GRACIAS A SUS PROGRAMAS DE CRIBADO
• EN KOREA 25 A 30% DE LOS CASOS DE CANCER GASTRICO CORRESPONDEN A
CANCER GASTRICO TEMPRANO
• EN PAISES OCCIDENTALES DE 15 A 21% DE LOS CASOS SON CANCER GASTRICO
TEMPRANO
• EN ASIA EL DIAGNOSTICO ES MAYOR QUE EN OTROS LADOS SE PRESUME POR SUS
PROGRAMAS DE CRIBADO Y POR SU INTERPRETACION DE LA HISTOLOGIA
GASTRICA.
• EDAD PROMEDIO DE DIAGNOSTICO ES DE 60 AÑOS Y MAS EN VARONES QUE
MUJERES
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FACTORES DE RIESGO
GASTRITIS ATRÓFICA
METAPLASIA INTESTINAL Y DISPLASIA
SAL Y ALIMENTOS CONSERVADOS EN SAL
COMPUESTOS NITROSOS
LAS FRUTAS, VERDURAS Y FIBRA
ACIDO FOLICO
OBESIDAD
LAS EXPOSICIONES OCUPACIONALES
HELICOBACTER PYLORI
VIRUS DE EPSTEIN BARR
TABACO
ESTATUS SOCIOECONÓMICO
LA CIRUGÍA GÁSTRICA
LOS SOBREVIVIENTES DE CÁNCER QUE RECIBIERON IRRADIACIÓN ABDOMINAL
• SCREENING
• ENDOSCOPIA ALTA:
PERMITE LA VISUALIZACIÓN
DIRECTA DE LA MUCOSA GÁSTRICA Y PARA TOMAR LAS
BIOPSIAS QUE SON NECESARIAS
PARA EL
DIAGNÓSTICO DE LESIONES PRECANCEROSAS TALES
COMO ATROFIA GÁSTRICA, METAPLASIA INTESTINAL O
LA DISPLASIA GÁSTRICA ADEMÁS DE CÁNCER
GÁSTRICO. LA ENDOSCOPIA SUPERIOR TAMBIÉN ES
MÁS SENSIBLE PARA EL DIAGNÓSTICO DE UNA
VARIEDAD DE LESIONES GÁSTRICAS EN COMPARACIÓN
CON
LAS
ESTRATEGIAS
DE
DIAGNÓSTICO
ALTERNATIVOS
• RADIOGRAFIA CONTRASTADA: LAS RADIOGRAFÍAS CON BARIO DE DOBLE
CONTRASTE CON FOTOFLUOROGRAFÍA O RADIOGRAFÍA DIGITAL PUEDEN
IDENTIFICAR LAS ÚLCERAS GÁSTRICAS MALIGNAS, LESIONES
INFILTRANTES, Y ALGUNOS TIPOS DE CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ. SIN
EMBARGO, LOS ESTUDIOS CON BARIO FALSOS NEGATIVOS PUEDEN
OCURRIR EN HASTA EL 50 POR CIENTO DE LOS CASOS EN EL CÁNCER
GÁSTRICO PRECOZ, LA SENSIBILIDAD DE UN ESTUDIO DE BARIO PUEDE
SER TAN BAJO COMO 14 POR CIENTO
• PEPSINOGENO: UNA CONCENTRACIÓN SÉRICA DE PEPSINÓGENO I BAJO
Y UNA BAJA RELACIÓN PEPSINÓGENO I / II SON INDICATIVOS DE LA
PRESENCIA DE GASTRITIS ATRÓFICA, UN FACTOR DE RIESGO PARA EL
CÁNCER GÁSTRICO. POR LO TANTO, SE HA PROPUESTO LA PRUEBA
SÉRICA DE PEPSINÓGENO PARA IDENTIFICAR INDIVIDUOS DE MAYOR
RIESGO QUE PODRÍAN BENEFICIARSE DE LA DETECCIÓN DEL CÁNCER
GÁSTRICO CON ENDOSCOPIA SUPERIOR
• MICRO RNA :MIRNA-421, MIARN 18A, Y MIR-106A, SON ALTAMENTE
EXPRESADO EN LOS CÁNCERES GÁSTRICOS Y SON DETECTABLES EN LA
SANGRE PERIFÉRICA Y ASPIRADOS GÁSTRICOS. LOS ENSAYOS PARA
MÚLTIPLES MICRO RNAS PUEDEN MEJORAR AÚN MÁS LA PRECISIÓN
DIAGNÓSTICA . SIN EMBARGO, SE NECESITAN ESTUDIOS ADICIONALES
PARA DEFINIR EL PAPEL DE ESTOS MIRNAS COMO BIOMARCADORES
PARA EL CÁNCER GÁSTRICO.
• CLASIFICACION:
• HISTOLOGICA: LAS DIFERENCIAS EN LA INTERPRETACIÓN HISTOLÓGICA
GÁSTRICO ENTRE PATÓLOGOS JAPONESES Y OCCIDENTALES
CONTRIBUYE A LA MAYOR PROPORCIÓN DE LOS CÁNCERES GÁSTRICOS
TEMPRANOS ENTRE LOS PACIENTES JAPONESES. EL DESACUERDO SE
CENTRA EN LA CARACTERIZACIÓN DE LA DISPLASIA DE ALTO GRADO Y
ADENOCARCINOMA INTRAMUCOSO
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VIENNA
CATEGORIA 1: NEGATIVO PARA NEOPLASIA / DISPLASIA
CATEGORIA 2: INDEFINIDO PARA NEOPLASIA /DISPLASIA
CATEGORIA 3: DISPLASIA DE BAJO GRADO
CATEGORIA 4: DISPLASIA DE ALTO GRADO
– DISPLASIA DE ALTO GRADO
– CARCINOMA NO INVASIVO
– SOSPECHA DE CARCINOMA INVASIVO
• CATEGORIA 5: NEOPLASIA INVASIVA
– CARCINOMA INTRAMUCOSO
– CARCINOMA SUBMUCOSO
• LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE SALUD PROPUSO LA
CLASIFICACION DE NEOPLASIAS INTRAEPITELIALES DE LA
SIGUIENTE MANERA
- NEGATIVO PARA DISPLASIA
- INDEFINIDO PARA DISPLASIA
- DISPLASIA DE BAJO GRADO
- DISPLASIA DE ALTO GRADO
- CARCINOMA
CANCER TEMPRANO
• TIPO I ELEVADOS
IP PEDICULADOS
IPS SUBPEDICULADOS
IS SESILES
• TIPOII PLANOS
IIA SOBRELEVADOS
IIB PLANOS
IIC DEPRIMIDOS
IIC+IIA ELEVADO CON AREAS DEPRIMIDAS
IIA +IIC DEPRIMIDOS CON AREAS ELEVADAS
• III ULCERADAS
• IV EXTENSION LATERAL
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CLASIFICACION DE BORMAN
TIPO I ELEVADO
TIPO II ULCERADO
TIPO III ULCERADO INFILTRANTE
TIPO IV INFILTRACION DIFUSA
CLASIFICACION DE PARIS 2002
TIPO 0 ILESIONES POLIPOIDEAS
• 0 IP LESION PEDICULADO
• 0 IS LESION SESIL
TIPO 0 II LESIONES NO POIPOIDEAS
• 0 IIA LESION SOBRELEVADO
• 0 IIB LESION PLANO
• 0 IIC LESION DEPRIMIDA
TIPO 0 III
. 0 III LESIONES EXCAVADAS
• MANIFESTACIONES CLINICAS
• LOS SINTOMAS SON INESPECÍFICOS. LOS PACIENTES PUEDEN
SER ASINTOMÁTICOS O PUEDEN PRESENTARSE CON
DISPEPSIA, DOLOR EPIGÁSTRICO LEVE, NÁUSEAS, O LA
ANOREXIA.
• EL DIAGNOSTICO MUCHAS VECES ES INCIDENTAL.
• LA BAJA DE PESO ANEMIA MASA PALPABLE EN CASOS
AVANZADOS
• DIAGNOSTICO
• ENDOSCOPIA:
LA ENDOSCOPIA Y TOMA DE BIOPSIA DE LESIONES SOSPECHOSAS ES EL
METODO MAS EFECTIVO PARA SU DIAGNOSTICO, COMPARADO A ESTA LA
RADIOGRAFIA CONTRASTADA SOLO DIAGNOSTICA HASTA EN UN 14% DE
LOS CASOS, LA ENDOSCOPIA PERMITE EL DIAGNOSTICO HASTA EN UN
95% DE LOS CASOS.
EN LA ENDOSCOPIA UN CANCER GASTRICO TEMPRANO PUEDE APARECER
COMO UNA PROTUBERANCIA
SUTIL, POLIPOIDE, UNA PLACA
SUPERFICIAL, DECOLORACION DE LA MUCOSA, UNA DEPRESION O UNA
ULCERA. LA EXPERIENCA JAPONESA PONE DE RELIEVE LA PRACTICA DE LA
ENDOCOPIA SUPERIOR METICULOSA USANDO UN AGENTE MUCOLITICO Y
ANTIESPUMANTE PARA MEJORAR LA VISIBILIDAD.
• LOS PROGRAMAS DE CRIBADO DE CANCER GASTRICO EN ASIA
ORIENTAL HAN IMPULSADO EL DESARROLLO DE NUEVAS TECNOLOGIAS
DE IMÁGENES ENDOSCOPICAS CON APLICACIONES EN TODO EL TRACTO
DIGESTIVO.
• MEJORA DE LA DETECCION DE LAS LESIONES ANORMALES SON
POSIBLES CON NUEVAS TECNOLOGIAS COMO LA CROMOENDOSCOPIA,
LA ENDOSCOPIA DE MAGNIFICACION, IMAGEN DE BANDA ESTRECHA
CON O SIN AUMENTO Y LA AUTOFLUORESCENCIA
• LA CROMOENDOSCOPIA CON MAGNIFICACION ES AHORA EL ESTADAR
EN MUCHOS CENTROS DE REFERENCIA
• LA CROMOENDOSCOPIA CONSISTE EN LA APLICACIÓN DE COLORANTES
COMO SON LOS VITALES, DE REACCION, O DE CONTRASTE
• COLORANTES VITALES
• LUGOL ACTUA SOBRE EL GLUCOGENO CONTENIDO EN LAS
CELULAS ESCAMOSAS, TIÑE DE COLOR MARRON Y AYUDA A
IDENTIFICAR CARCINOMA ESCAMOSO DE ESOFAGO
• AZUL DE METILENO ACTUA SOBRE LAS CELULAS INTESTINALES,
LAS TIÑE DE COLOR AZUL SIRVE PARA IDENTIFICAR METAPLASIA
INTESTINAL EN ESTOMAGO, METAPLASIA GASTRICA EN
INTESTINO, CANCER GASTRICO TEMPRANO, ESOFAGO DE
BARRET, ESOFAGITIS POR REFLUJO
• AZUL DE TOLUIDINA ACTUA SOBRE NUCLEO DE CELULAS
COLUMNARES SEAN GASTRICAS O INTESTINALES TIÑE DE
COLOR AZUL, PERMITE CARACTERIZAR CANCER ESCAMOSO DE
ESOFAGO, METAPLASIA GASTRICA O INTESTINAL.
• DE REACCION
• ROJO CONGO REACCIONA CON ACIDO CONTENIDO EN CELULAS
GASTRICAS TIÑE DE COLOR AZUL OSCURO O NEGRO
CARACTERIZA EL CANCER GASTRICO Y MUCOSA GASTRICA QUE
SECRETA ACIDO
• ROJO FENOL ACTUA SOBRE CELULAS GASTRICAS INFECTADAS
CON HELICOBACTER PYLORI
• COLORANTES DE CONTRASTE
• INDIGO CARMIN TIÑE LAS CELULAS DE COLOR AZUL,
CARACTERIZA MEJOR MUCOSA DIGESTIVA
IMAGEN DE BANDA ESTRECHA
ES LA TECNICA DE CROMOENDOSCOPIA ELECTRONICA DONDE
LA LUZ ES EMITIDA EN TONALIDADES AZUL Y VERDE, LO QUE
PERMITE DIFERENCIAR CARACTERISTICAS DE LAS PARTES
SUPERFICIALES Y PROFUNDAS, Y PERMITE CARACTERIZAR
MEJOR LAS LESIONES
• LA AUTOFLUORESCENCIA
• CONSISTE EN LA ESTIMULACION DE SUSTANCIAS EN LAS
MUCOSAS CONOCIDAS COMO FLUOROFOROS NADH,
FLAVINAS, AMINOÁCIDOS AROMÁTICOS, COLÁGENO,
ELASTINA, PORFIRINAS, CERAMIDAS Y LIPOFUSCINA,
ESTIMULA A LAS CELULAS QUE LAS CONTIENEN A EMITIR
UNA IMAGEN MAS NITIDA EN TONALIDAD VERDE, DE
FORMA QUE LOS TEJIDOS NEOPLÁSICOS APARECEN MÁS
ROJOS Y LOS NORMALES MÁS VERDES
• ESTADIAJE
• EL COMPROMISO DE GANGLIOS LINFATICOS EN T1 SE DA EN HASTA
15%, LAS CARACTERISTICAS DEL TUMOR AFECTAN A LA PROBABILIDAD
DE METASTASIS A LOS GANGLIOS LINFATICOS LOS FACTORES QUE
INFLUYEN SON TAMAÑOS DEL TUMOR, ULCERACION, TIPO
HISTOLOGICO, PROFUNDIDAD DE LA INVASION Y COMPROMISO
LINFOVASCULAR.
• LESION CONFINADA A MUCOSA 5%, SUBMUCOSA 14%, TAMAÑO DE
LESION MENOR A 2 CM 9%, DE 2 A 4 CM 20% Y MAS DE 4 CM 30%
• LOS TUMORES MUCOSOS BIEN DIFERENCIADOS NO SUELEN DAR
COMPROMISO
GANGLIONAR,
ASI
COMO
LOS
TUMORES
INDIFERENCIADOS MENOS DE 3 CM QUE INVADEN MENOS DE 0.5 MM
DE LA SUBMUCOSA
• LOS HALLAZGOS ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD
CONFINADA SOLO A LA MUCOSA INCLUYEN
PROTUBERANCIA LISA O LA DEPRESIÓN, LA ELEVACIÓN
MARGINAL LIGERA, SUAVE Y UNA DISMINUCIÓN DE LOS
PLIEGUES CONVERGENTES.
• HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ENFERMEDAD SUBMUCOSA
INCLUYEN UNA SUPERFICIE IRREGULAR, MARCADA
ELEVACIÓN MARGINAL Y DE CORTE ABRUPTO, O LA FUSIÓN
DE LOS PLIEGUES CONVERGENTES.
• ECOENDOSCOPIA
GANGLIO
• TRATAMIENTO
LAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER GÁSTRICO
TEMPRANO (CGT) INCLUYEN LA RESECCIÓN ENDOSCÓPICA,
CIRUGÍA (GASTRECTOMÍA), EL TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS
PARA LA ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI Y LAS TERAPIAS
ADYUVANTES. LA RESECCIÓN MUCOSA O DISECCION SUBMUCOSA
UNA
OPCIÓN
PARA
PACIENTES
CUIDADOSAMENTE
SELECCIONADOS CON CGT SIN AFECTACIÓN DE LOS GANGLIOS
LINFÁTICOS CONOCIDO QUE CUMPLEN CON CRITERIOS
ESPECÍFICOS. LOS PACIENTES QUE NO CUMPLEN LOS CRITERIOS SE
REFIEREN A LA GASTRECTOMÍA.
• TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
ALTA PROBABILIDAD DE RESECCIÓN EN BLOQUE
LA HISTOLOGÍA DEL TUMOR TIPO DE ADENOCARCINOMA INTESTINAL
TUMOR CONFINADO A LA MUCOSA
LA AUSENCIA DE INVASIÓN LINFÁTICA O VENOSA
EL TAMAÑO DEL TUMOR Y LA MORFOLOGÍA
MENOS DE 20 MM DE DIÁMETRO, SIN ULCERACIÓN
MENOS DE 10 MM DE DIÁMETRO SI LA CLASIFICACIÓN PARÍS IIB O IIC
AMPLIACIÓN
TUMORES MUCOSOS DE CUALQUIER TAMAÑO SIN ULCERACIÓN
MUCOSAS TUMORES DE MENOS DE 30 MM CON ULCERACIÓN
SUBMUCOSA TUMORES DE MENOS DE 30 MM CONFINADOS A 0,5 MM
DE LA SUBMUCOSA SIN INVASIÓN LINFOVASCULAR
• RESECCION SUB MUCOSA
• EDS ES UN ENFOQUE EMERGENTE, AHORA CON UNA IMPORTANTE
EXPERIENCIA EN CENTROS ESPECIALIZADOS EN ASIA ORIENTAL. COMO
SE SEÑALÓ ANTERIORMENTE, LOS TUMORES MÁS GRANDES TIENEN
UN MAYOR RIESGO DE REQUERIR LA RESECCIÓN FRAGMENTARIA CON
EMR, QUE SE ASOCIA CON MAYORES TASAS DE RECURRENCIA. EDS
PERMITE LA RESECCIÓN EN BLOQUE DE LOS TUMORES MÁS GRANDES
QUE SE PUEDEN TRATAR CON EMR, Y TAMBIÉN PERMITE UN MARGEN
DE RESECCIÓN MÁS PROFUNDA EN PACIENTES CON AFECTACIÓN DE LA
SUBMUCOSA QUE SON CANDIDATOS PARA LA RESECCIÓN
ENDOSCÓPICA. ESD TAMBIÉN SE HA COMBINADO CON
LAPAROSCÓPICA DISECCIÓN LINFÁTICO CENTINELA