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SANATORIO
AMERICANO
CARDIOTOXICIDAD DE
DROGAS ONCOESPECÍFICAS
Centro Cardiológico
Americano
Residente Dr. Daniel Leyes
Servicio de Oncología
del Hospital de Clínicas
Residente Dra. Florencia Leyes
TEMAS A TRATAR
SANATORIO
AMERICANO
• EPIDEMIOLOGIA DEL CÁNCER
• GENERALIDADES DE TRATAMIENTO
• TOXICIDAD GENERAL Y CARDIACA
• FÁRMACOS CARDIOTÓXICOS FRECUENTES Y SU
USO
• FISIOPATOLOGÍA Y MECÁNISMO DE
CARDIOTOXICIDAD
• MONITORIZACIÓN CARDIACA y MANEJO
CÁCER E URUGUAY
SANATORIO
AMERICANO
CANCER EN URUGUAY:
Principales sitios (2004-2008)
HOMBRES
SANATORIO
AMERICANO
Comisión Honoraria de Lucha Contra el Cáncer.
Registro Nacional del Cáncer
CANCER EN URUGUAY:
Principales sitios (2004-2008)
MJJERES
Comisión Honoraria de Lucha Contra el Cáncer
Registro Nacional de l Cáncer
SANATORIO
AMERICANO
TERAPEUTICA
COTRA EL CÁCER
• CIRUGIA
• RADIOTERAPIA
SANATORIO
AMERICANO
LOCAL
• QUIMIOTERAPIA
• HORMONOTERAPIA
• INMUNOTERAPIA
SISTÉMICA
• TERAPIAS DIRIGIDAS A BLANCOS MOLECULARES
- Anticuerpos monoclonales
- Inhibidores Tirosin quinasa
QUIMIOTERAPIA
SANATORIO
AMERICANO
• Grupo de fármacos cito-tóxicos dirigidos a erradicar las
células neoplásicas.
• Actúan a nivel del ciclo celular por lo que tendrán mayor
efecto en células con alto poder replicativo.
EFECTOS ADVERSOS NO
DESEADOS
TERAPIAS DIRIGIDAS
SANATORIO
AMERICANO
• Fármacos dirigidos a interactuar con vías especificas en las
células tumorales.
• Mayor conocimiento de las vías de señalización aberrantes que
se producen a nivel celular en la patogenia del cáncer.
- Sobre expresión de receptores.
- Mutación de proteínas clave en vías de señalización
intracelulares.
• OBJETIVO
AUMENTAR EFICACIA ANTITUMORAL Y DISMINUIR LOS
EFECTOS ADVERSOS SISTÉMICOS
DE LOS AGENTES CITOTÓXICOS.
TERAPIA SISTÉMICA
SANATORIO
AMERICANO
TOXICIDADES GEERALES
SANATORIO
AMERICANO
• QUIMIOTERAPIA
• AC. MONOCLONALES
•
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•
•
•
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•
•
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•
•
•
Mielosupresión
Vómitos
Diarrea
Astenia
Rush cutáneo
Síndrome mano-pie
Neuropatía periférica
Hipertensión arterial
Hemorragia
Falla cardiaca
Proteinuria
Hipersensibilidad
Dolor abdominal
Cefalea
RIESGO/BENEFICIO
SANATORIO
AMERICANO
BENEFICIO
TOXICIDAD
SANATORIO
AMERICANO
TOXICIDAD CARDIACA
IMPORTANCIA DEL TEMA
SANATORIO
AMERICANO
• Poco frecuente pero potencialmente fatal.
• Infra-diagnosticada y por tanto sub-tratada.
• Pueden ocurrir: intra-tratamiento, días, semanas, meses o años
luego de finalizada la terapia.
• Aumento de la expectativa de vida de la población.
• Aumento de la sobrevida de los pacientes con cáncer.
• Aparición de nuevas terapias.
EXPRESION CLÍNICA DE CARDIOTOXICIDAD
SANATORIO
AMERICANO
• DAÑO MIOCARDICO DIRECTO
•INSUFICIENCIA CARDIACA
•ARRITMIAS VENTRICULARES Y SUPRAVENTRICULARES
• ISQUEMIA MIOCARDICA AGUDA
• HTA
•ENFERMEDAD PERICARDICA
•EVENTOS TROMBOEMBOLICOS
SANATORIO
AMERICANO
•
SANATORIO
AMERICANO
Prevention and Management of Cardiotoxicity From Antineoplastic Therapy.
Asher Chanan-Khan, MD, Sridhar Srinivasan, MD, and Myron S. Czuczman, MD.
J Support Oncol 2004;2:251–266
SANATORIO
AMERICANO
Quimioterapia
Antraciclínicos
SANATORIO
AMERICANO
• Antibióticos antineoplásicos.
• No ciclo especifico
• Extraídos del hongo Streptomyces.
• Actúan directamente interfiriendo con la replicación del ADN.
• Su reducción enzimática produce radicales libres que pueden
dañar el ADN, lípidos de membrana y proteínas.
•
INCLUYE: doxorrubicina (adriamicina), daunorrubicina,
epirrubicina, idarrubicina, aclarrubicina, mitoxantrona.
SANATORIO
AMERICANO
• DOXORRUBICINA, mas ampliamente utilizado.
• Administración principalmente i.v.
• Toxicidades mas frecuentes: mielodepresión, náuseas,
vómitos, alopecía, diarrea y mucositis.
• Toxicidad dosis limitante: cardiotoxicidad del 4 al 36%,
depende de varios factores.
• EPIRRUBICINA: derivado semi-sintético de la doxorrubicina,
se ha demostrado menor incidencia de cardiotoxicidad.
INDICACIONES MÁS FRECUENTES:
SANATORIO
AMERICANO
• Cáncer de mama:
– Base de los planes de neoadyuvancia y adyuvancia en donde ha
demostrado disminución de la recaída y riesgo de muerte por cáncer.
• Sarcomas de partes blandas:
– Tratamiento estándar en la enfermedad metastásica.
• Otros:
– Cáncer gástrico, endometrio, vejiga superficial.
Fluoropirimidinas
SANATORIO
AMERICANO
• 5- FLUORACILO
• Perteneciente al grupo de los antimetabolitos, fase especifico (S).
• Metabolizado a nivel intracelular resulta en 2 metabolitos activos
(FdUMP y FUTP), interfieren con la síntesis y reparación del
ADN e inhiben la función del ARN.
• Se emplea por vía intravenosa en bolo o infusión continua.
• Principales efectos adversos: mielosupresión, mucositis, diarrea.
• CAPECITABINE
SANATORIO
AMERICANO
• Fluoropirimidina via oral.
• Pro-fármaco que se transforma a 5-Fluoracilo a nivel
intracelular mediante la enzima timidina fosforilaza.
• Ciclos de 14 días en la mayoría de los planes.
• Principales efectos adversos: síndrome mano-pie,
diarrea, nauseas, mielosupresión.
IDICACIOES MÁS FRECUETES
SANATORIO
AMERICANO
Cáncer colon: - Adyuvancia: disminuye la tasa de recurrencia sobre
todo en los primeros dos años y aumenta la SG.
( J Clin Oncol 25:4569, 2007,; J Clin Oncol 27:872, 2009)
- Metastásico: En combinación ha logrado aumentar la SLP y SG.
(J Clin Oncol 22:23, 2004)
• Cáncer de recto:
• Neoadyuvancia junto a RT:
Disminuye el riesgo de recaída local, aumenta la tasa de
conservación del esfínter. (N England J Med 351:1731, 2004)
- Metastásico
SANATORIO
AMERICANO
• Cáncer de mama:
• Fluoracilo en combinación forma parte de planes de
adyuvancia y neoadyuvancia.
• Metastásico: capecitabine monodroga, indicado en pacientes
refractarias a otros tratamientos.
• Otros: gástrico, esófago (fluoracilo), tumores de cabeza y
cuello (fluoracilo), páncreas.
SANATORIO
AMERICANO
TERAPIAS DIRIGIDAS
Trastuzumab
SANATORIO
AMERICANO
• Anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el
dominio extracelular del receptor del HER 2 neu (Receptor
del factor de crecimiento epidérmico tipo 2)
HER 2 NEU (ERBB 2)
Miembro de la familia de receptores transmembrana con
actividad tirosin kinasa.
Fundamental para la diferenciación, crecimiento y
proliferación celular.
SANATORIO
AMERICANO
SANATORIO
AMERICANO
• La amplificación/sobreexpresión del gen her 2 neu ocurre
en el 25-30% de las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama.
• En mama esta mutación se asocia con curso más agresivo de la
enfermedad y mal pronóstico.
• Sobre-expresado en 5- 20 % de los cánceres gástricos (Cell Oncol 32:57, 2010)
IDICACIOES
• CÁNCER DE MAMA
SANATORIO
AMERICANO
• Cáncer de mama invasivo con sobre expresión/amplificación
del HER 2. (IHQ o FISH).
• Adyuvante: pacientes con axila positiva y/o tumores mayores a
1 cm (durante 12 meses)
Ha demostrado disminuir el riesgo relativo de recaída y
muerte en alrededor de 50 y 40% respectivamente, ya sea
utilizado en forma concurrente o secuencial a la quimioterapia.
(J Clin Oncol. 2007;25(18S):6s. Abstract 512; Lancet. 2007; 369:29-36.; N Engl J Med. 2005;353:1659-1672)
SANATORIO
AMERICANO
• Neoadyuvante: Aumenta la tasa de RCp combinado con QT,
lo que asocia con aumento de la SV ( Lancet 375:377, 2010, J Clin Oncol29.3351, 2011)
• Metastásico: la combinación de trastuzumab con
quimioterapia ha evidenciado
-aumento de la tasa de respuesta
- supervivencia libre de progresión
- sobrevida global (25.1 vs. 20.3 meses) y 20 % reducción de
muerte por cáncer.(N Engl J Med 2001; 344:783-792; J Clin Oncol 2005; 23:4265)
• CÁNCER GASTRICO:
• Enfermedad metastásica junto a la QT estándar. Ha
demostrado aumento de la tasa de respuesta y la SV global.
(Lancet 376: 687, 2010)
SANATORIO
AMERICANO
FISIOPATOLOGÍA Y
MECAISMO
DE CARDIOTOXICIDAD
SANATORIO
AMERICANO
ANTRACICLINAS
FALLA
CARDIACA
EPIRRUBICIA, ADRIAMICIA
TERAPIAS BIOLOGICAS
TRASTUZUMAB, BEVACIZUMAB
FLUOROPIRIMIDINAS
5 FLUORACILO
ISQUEMIA
MIOCARDICA
MECAISMO DE
CARDIOTOXICIDAD
SANATORIO
AMERICANO
Clasificación propuesta para la cardiomiopatía relacionada con quimioterapicos
Cardiotoxicidad
Prototipo
Tipo 1
Doxorrubicina
Ciclofosfamida
Tipo 2
Trastuzumab
Sunitinibe
Sorafenibe
Relación con dosis
acumulativa
Hallazgos de la biopsia
endomiocardica
Reversibilidad
SI
vacuolas, destrucción de
los sarcómeros, necrosis
No
No
Apariencia benigna
ultraestructural
Si ( mayoría de
casos)
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SANATORIO
AMERICANO
ANTRACICLINICOS
ANTRACICLINAS
Estrés oxidativo
SANATORIO
AMERICANO
Radicales libres
Lesión del retículo
sarcoplásmico y
mitocondrial
Modificación de
miofibrillas
Modificación del
acoplamiento
excitacióncontracción
Alteración de los
influjos de Ca
Apoptosis
MIOCIT
O
Disminución de proteínas sarcoméricas ( sarcopenia
cardíaca)
Reducción º de miocitos, fibrosis y remodelación ventricular
DISFUNCIÓN SISTO-DIASTÓLICA
ANTRACICLINAS
SANATORIO
AMERICANO
FACTOR DE RIESGO
Dosis acumulativa
Dosis por tratamiento
Frecuencia de administración
Enfermedad cardiaca preexistente
HTA
Irradiación mediastinal
Edad > 65 años
Sexo femenino
Combinación de drogas
TRASTOSUMAB
Prevention and Management of Cardiotoxicity From Antineoplastic Therapy.
Asher Chanan-Khan, MD, Sridhar Srinivasan, MD, and Myron S. Czuczman, MD.
J Support Oncol 2004;2:251–266
SANATORIO
AMERICANO
Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en miocardiopatías y miocarditis
Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 3, Marzo 2000; 360-393
PRESENTACIÓN CLÍNICA
SANATORIO
AMERICANO
AGUDA < 1%
Generalmente reversible
- Durante la infusión y en días posteriores
- No guarda relación con la dosis administrada.
- Su ocurrencia no predice el desarrollo subsecuente de toxicidad
tardía
Disfunción sistólica
Arritmias ( taquicardia sinusal)
Derrame pericardio
MIOPERICARDITIS
Braunwald, E. Antman.K; Pacientes con enfermedad cardiovascular y
cáncer. Tratado de Cardiología. 7º edición. 2005. Cap. 83;2117-2127
Subaguda o crónica (1.6 – 5%)
SANATORIO
AMERICANO
• Miocardiopatía dependiente de dosis acumulada
Generalmente irreversible
> 450 – 500 mg/m2 … 5 - 30%
< 450 mg/m2 …. 3 - 5%
Actualmente el régimen no
excede los 360 mg/m2
Subaguda o temprana
Aparece antes del 1º año de tratamiento. (1.6 – 2.1%)
Lo más frecuente que aparezca luego de 3 meses de la
ultima dosis
Crónica luego del 1º año (1.6 – 5%)
Cardiac Toxicity From Systemic Cancer Therapy: A Comprehensive Review.
Giuseppe Curigliano, Erica L. Mayer, Harold J. Burstein,Eric P. Winerb, Aron Goldhirscha. 2010 ;53:94-104
SUBAGUDA Y CRONICA
SANATORIO
AMERICANO
Histológicamente: Fibrosis e hipertrofia de los miocitos.
Clínicamente: Taquicardia, fatigabilidad, disnea,
edema pulmonar y dilatación cardíaca.
Arritmias( TV/FV, Bloqueos, MS).
Braunwald, E. Antman.K; Pacientes con enfermedad
cardiovascular y cáncer. Tratado de Cardiología. 7º edición.
2005. Cap. 83;2117-2127
Diagnostico
SANATORIO
AMERICANO
• Síntomas y signos de IC
• ECG: Bloqueos, FA, QT, anormalidades de la
repolarización.
• Biomarcadores troponinas y BNP
• Ecocardiograma o Centellograma de perfusión
miocárdica
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Propuesta de seguimiento
SANATORIO
AMERICANO
Esquema de monitoreo cardiológico para pacientes que reciben
antracíclinicoss u otros agentes tipo 1
Dosis
acumulativa
de
antraciclina
(mg/m2
<200
200 -300
300 - 400
> 400
> 5º años luego
del tratamiento
1º año
después del
tratamiento
2º - 5º año
después del
tratamiento
Si
Control anual
Control a los 2
y 5 años
Cuando este
clínicamente
indicado
Control a los
2, 3 y 5 años
Cuando este
clínicamente
indicado
Control anual
Cada 2 años
Antes
tratamiento
Durante el
tratamiento
Al final de
tratamiento
Si
Cuando
clínicamente
indicado
Si
Después de
200 mg/m2
Si
Control a los 6
meses y al año
Si
Después de
200, 300,
350 mg/m2
Si
Control a los 6
meses y al año
Si
Después de
200, 300, 350,
400 mg/m2
Si
Control a los 3 y 5
meses y al año
Control anual
Control anual
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TRATAMIENTO
SANATORIO
AMERICANO
Dirigido al tratamiento de la insuficiencia cardiaca
• Tratar los síntomas
• Evitar la progresión
• Aumentar la supervivencia
• Espironolactona, IECA, BB, Diuréticos de asa, digoxina, amiodarona.
• Trasplante cardiaco en pacientes refractarios al tratamiento médico y libre de
enfermedad neoplásica
Felker GM, Thompson RE, Hare JM, Hruban RH, Clemetson DE, Howard DL, et al.. N Engl J Med. 2000;342:1077–84
Tratamiento en IC pos-QT
SANATORIO
AMERICANO
Clase
ivel de
evidencia
indicación
I
Uso de IECA en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica
asintomática o sintomática, máxima dosis tolerada.
C
IIa
El uso de IECA en pacientes con inicio de disfunción diastólica durante o
después de la quimioterapia
C
I
ARA II deben recomendarse en pacientes con IC con intolerancia a los IECA
C
I
El uso de bloqueadores beta (carvedilol, metoprolol, bisoprolol) en pacientes
con IC y disfunción sistólica sintomático o asintomático, dosis más alta
tolerada
C
I
Uso de espironolactona (25 a 50 mg/dia) en pacientes sintomáticos (IC CF IIIV), com disfunción sistólica
C
IIa
Indicación de trasplante cardíaco en pacientes con insuficiencia cardiaca
refractaria a pesar de la medicación máxima para la IC, con más de 5
años sin recurrencia del tumor después del tratamiento
C
III
El uso de inhibidores de la ECA en pacientes con insuficiencia renal,
hipotensión sintomática o hiperpotasemia
C
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CARDIOPROTECCIÓN
SANATORIO
AMERICANO
• Estrategias para reducir el efecto cardiotoxico:
• Evitar pico sérico mediante infusión continua, se han
realizado varios estudios pero se pone en duda el
mantenimiento de la eficacia.
• Uso de regímenes alternativos ( sin antraciclinicos) en paciente
con factores de riesgo de cardiotoxicidad por antraciclinicos.
• Uso de doxorrubicina liposomal (investigación en curso)
GAMO Vol. 8 Supl. 3 2009
Prevención
SANATORIO
AMERICANO
- No sobrepasar dosis toxica acumulativa
- Vigilancia clínica permanente
- ECG: intervalo QTc > 450 ms puede relacionarse
con una injuria cardiaca precoz
- Monitorización ecocardiográfica
- Troponinas T, BNP (Daño miocárdico agudo)
SANATORIO
AMERICANO
TRASTUZUMAB
SANATORIO
AMERICANO
GENERALIDADES
SANATORIO
AMERICANO
• Se presenta mayormente como disminución de la FEVI asintomática.
• Globalmente la cardiotoxicidad oscila de 3-7%
• En asociación con antraciclinicos puede llegar a un 27% .
ACTUALMENTE NO SE
UTILIZAN
DE FORMA CONCURRENTE
SINO SECUENCIAL
• Parece no estar asociada con la dosis acumulada.
• Toxicidad parcialmente reversible con recuperación de la FEVI
• Una vez recuperada la FEVI la re-exposición es generalmente bien tolerada
(J Clin Oncol 2005; 23:4265)
SANATORIO
AMERICANO
bloqueo de los
receptores HER 2
HER 2
CARDIOPROTECCIO
Receptor del factor de crecimiento
epidérmico
MIOCIT O
ATP
TRASTUZUMAB
Disfunción sistólica
Habitualmente dosis
independiente y reversible
Manejo
SANATORIO
AMERICANO
• El beneficio del uso de Trastuzumab supera ampliamente el riesgo de
toxicidad cardiaca.
• Esto no excluye la monitorización cercana teniendo en cuenta este
potencial efecto adverso.
SANATORIO
AMERICANO
MOITORIZACIÓ CARDIACA
ECG
SANATORIO
AMERICANO
Seguimiento por electrocardiograma (ECG)
Clase
I
I
Indicación
Basal de 12 derivaciones
Realización periódica y después de la quimioterapia
en pacientes con alto riesgo de cardiotoxicidad
(semestral o anual)
ivel de
evidencia
D
D
Arq Bras Cardiol 2011; 96(2 supl.1): 1-52
Clase
Nivelcon
de trastuzumab
Recomendaciones para elIndicación
seguimiento de pacientes tratados
evdencia
Clase 1
Mantener tratamiento en pacientes asintomaticoscon FEVI normal o que no
presentan reducción de FEVI.
C
Clase 1
Mantener tratamiento en pacientes asintomáticos con disminución de FEVI
de 10% y dentro del valor normal. Repetir Ecocardiograma en 4 semanas.
C
Clase 1
Mantener tratamiento en pacientes asintomáticos con disminución de FEVI
entre 10 y 15% y que se mantenga mayor a 40%. Iniciar terapia con IECA
C
Clase 1
Interrupción del tratamiento en pacientes asintomáticos con una caída de la
FEVI entre 10% y 15%, pero con valor por encima de 40%. Se recomienda
iniciar el tratamiento con betabloquean-tes e inhibidores de la ECA y repetir
ecocardiograma dentro de 2 a 4 semanas. Si no hay recuperación de la
función se recomienda suspender trastuzumab
C
Clase 1
La interrupción del tratamiento en la disminución asintomática de la FEVI >
15% o FEVI <30%. Se recomienda terapia con betabloqueantes e inhibidores
de la ECA y ecocardiografía en 2-4 semanas. Si la FEVI no ha mejorado,
mantener la terapia suspendida. Si la FEVI es superior al 45%, se puede
reiniciar trastuzumab
C
Clase 1
Los pacientes sintomáticos con FEVI disminución > 10%, pero aún dentro
del valor normal, pueden continuar tratamiento. Se recomienda que la
terapia con inhibidores de la ECA y los beta-bloqueantes y el
ecocardiograma se repita dentro de 2 a 4 semanas. Si la FEVI se mantienen
estable o mejora, la terapia debe ser mantenida. Si baja, el trastuzumab se
debe interrumpir
C
Clase 1
Se recomienda interrupción del tratamiento en los pacientes sintomáticos
con disminución de la FEVI> 15%
C
United Kingdom National Cancer Research Institute
SANATORIO
AMERICANO
Arq Bras Cardiol 2011; 96(2 supl.1): 1-52
ECOCARDIOGRAMA
SANATORIO
AMERICANO
• Bajo costo, fácil acceso, no invasivo, no irradia,
excelente reproducibilidad
• Control de FEVI antes de comenzar tratamiento con
alto potencial cardiotóxico
• Durante el tratamiento: 3, 6 y 12 meses.
• Luego de tratamiento: Cada 2 años
O una vez que aparezcan síntomas o signos de IC
Arq Bras Cardiol 2011; 96(2 supl.1): 1-52
CRITERIOS ACEPTADOS DE
CARDIOTOXICIDAD
SANATORIO
AMERICANO
REDUCCION DE LA FEVI > 10%
EN RELACIÓN A LA BASAL
REDUCCIÓN EN VALOR ABSOLUTO < 50%
•Este protocolo redujo considerablemente la IC clínica y
evita un daño miocárdico irreversible.
Arq Bras Cardiol 2011; 96(2 supl.1): 1-52
SANATORIO
AMERICANO
• Desventaja de la FEVI en la detección precoz
de cardiotoxicidad.
• Existen parámetros de diagnostico precoz ???
Parámetros precoces que anticipen
el daño miocárdico
SANATORIO
AMERICANO
Alteraciones
de la función diastólica
(relación E/A, TD, TRIV, relación E/e’
Análisis de la deformación y velocidad de deformación DT y
Speckle tracking ( reducción de la deformación pico > 10%)
Marcadores séricos - Troponinas (no existe consenso el valor de corte)
No valor aislado elevado, sino el valor elevado persistentemente
más de 1 mes luego del uso de QT
Péptido natriurético atrial (en estudio)
Patrón oro, Biopsia endomiocárdica
SANATORIO
AMERICANO
FLUOROPIRIMIDIAS
GENERALIDADES
SANATORIO
AMERICANO
• Incidencia:
• Global 1,6 – 4% (J Cancer Res Clin Oncol (2008) 134:75-82)
• Con cardiopatía previa puede llegar a un 15%
• Potencialmente fatal.
• La mayoría ocurre en el primer ciclo de tratamiento.
• Depende del esquema de QT utilizado: J Cancer Res Clin Oncol (2008= 134:75-82
• Infusión continua:
6,3 %
• Corta infusión (< 3 hs) 2,2 %
• Capecitabine (vía oral) 5,5 %
• Síntomas y signos reversibles con el cese de la administración.
FISIOPATOLOGIA
• Mecanismo multifactorial y poco conocidos
SANATORIO
AMERICANO
- Producción de daño endotelial
- Vasoespasmo
-Alteraciones de los factores de la coagulación y
función plaquetaria
• Varios investigadores han demostrado anatomía coronaria normal
• Pobre respuesta a los vasodilatadores
• Las biopsias endomiocardicas y hallazgos autópsicos muestran edema
intersticial difuso, vacuolización intracitoplasmatica e infiltrado
inflamatorio que han conducido a algunos a postular a la miocarditis como
etiología.
De Vita, Hellman and Rosenberg´s, CANCER, 8 va
Edición, 2009
Factores predisponentes mas importantes
Administración en infusión continua
Radioterapia concurrente
Enfermedad cardiaca preexistente
SANATORIO
AMERICANO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
(alta sospecha!!!!)
SANATORIO
AMERICANO
Ángor
Disnea
Shock cardiogénico
Arritmias ventriculares
Muerte súbita
• Mortalidad 2 - 3% (SC o IAM)
• Re-exposición al 5-Fluoracilo reproduce la clínica y cambios en
el ECG .
Gastrointest Cancer Res. 2009 Jul-Aug; 3 (4): 167-170..
Toxicidad cardíaca
SANATORIO
AMERICANO
Revisión de 262 pacientes con cardiotoxicidad por 5 FU
76% dentro de las 72 hs del 1º ciclo.
Cambios en ECG …69%
Marcadores cardiacos …14%
Síntomas clínicos: Angina 48%, IAM 23%,
arritmias 16%, EAP 7%, Paro cardiaco y pericarditis 2%
37th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology;
.
May 1215,2001; San Francisco, Calif. Abstract 1613
Tratamiento
SANATORIO
AMERICANO
• Unidad de cuidados coronarios como en el IAM.
• Sintomático (NTG, ACC)
• Suspender 5 FU (reproducción de síntomas) y más riesgo
con exposición repetida.
MANEJO
SANATORIO
AMERICANO
• NO HAY CONSENSO
•
El uso de fluoropirimidinas no debería contraindicarse
sistemáticamente en todos los pacientes con AP de cardiopatía
isquémica.
o se recomienda iniciar el tratamiento
infarto reciente ( < a 6 meses)
angina inestable
arritmias malignas
insuficiencia cardíaca severa
Otras cardiopatías no controladas
Rev Esp Cardiol 2002;55(7):764-7 96. Angina en relación con 5-fluorouracilo
MANEJO
SANATORIO
AMERICANO
• Nitratos y BCC como tratamiento profiláctico sin eficacia y
seguridad probada.
• Monitorización de síntomas y/o signos en pacientes sin
coronariopatía previa principalmente en los primeros días de
tratamiento.
• Vigilancia cardiológica estrecha de los pacientes con AP de
enfermedad coronaria.
CONCLUSIONES
SANATORIO
AMERICANO
• Encare multidisciplinario
• Avances en las nuevas terapias oncológicas mejoran
la sobrevida con aumento de la toxicidad cardiaca.
• Baja frecuencia pero potencialmente fatal.
• Evaluar riesgo/beneficio
• La aparición constante de nuevas drogas
oncoespecificas nos exige actualización continua