Download Contacto Científico

Contacto Científico
C A R D I O O N C O L O G Í A
Artículo de revisión
Cardiooncología: Una mirada a la nueva
subespecialidad de la cardiología
Dr. Eduardo Borquez
Dr. Andrés Schuster
Dr. Manuel Pinto
Departamento de Cardiología
Clinica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina Clinica Alemana,
Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile
Contacto: [email protected]
El cuidado de los pacientes oncológicos ha experimentado grandes cambios en los últimos años. Las herramientas diagnósticas y el tratamiento quirúrgico precoz de la patología oncológica y de la terapia posterior
(adyuvante) con quimioterápicos y radioterapia, han
permitido aumentar la sobrevida significativamente
tanto en niños como en adultos. Sin embargo la mejoría en la sobrevida de los pacientes así tratados se ha
acompañado de aumento en ellos de la incidencia de
insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, arritmias, compromiso pericárdico y
trombo embolismo pulmonar. Se estima una incidencia acumulada de enfermedad cardiaca de más de
20% al cabo de 10 años (1). Por ejemplo, el desarrollo de
insuficiencia cardiaca en una cohorte de pacientes holandesas con cáncer de mama seguidos a 10 años llegó
a 22%, y probablemente aumente aún más en el seguimiento posterior(2). Esto ha hecho considerar al cáncer
dado su sobrevida más extensa como una enfermedad
crónica que se extiende mucho más allá del término
de la neoplasia, esta vez transformada en enfermedad
cardiovascular. La Organización Mundial de la Salud
predice que en 2015 en el mundo habrán más de 15
millones de nuevos casos de cáncer, y en 2035 llegarán
a alrededor de 25 millones, por lo que se predice tam-
150
bién un aumento de patologías cardiacas asociadas(3).
En nuestro país, según datos del Ministerio de Salud
en 2009 el 52,6 % de la mortalidad correspondían a
causas cardiovasculares y neoplásicas (4). En el mundo
desarrollado esto se acerca al 70%. Probablemente
muchos de estos casos desarrollaron cardiotoxicidad.
Esta situación naturalmente ha atraído la atención de
cardiólogos, sociedades de cardiología, fundamentalmente europeas y norteamericanas, surgiendo una
nueva subespecialidad, que se ha denominado Cardiooncología (5), cuyo rol fundamental es entender
cómo el tratamiento del cáncer impacta en la esfera
cardiovascular con el fin de lograr prevenir la aparición
de la cardiotoxicidad. De allí que estemos asistiendo
en los últimos años a un crecimiento exponencial de
las publicaciones respecto al tema, y progresivamente
el tema ha ido tomando un mayor espacio en los congresos más importantes de cardiología. Recientemente, se ha incorporado formalmente por las sociedades
de cardiología como una nueva subespecialidad e
iniciado la formación de cardiooncólogos, como es el
caso de algunos centros en Canadá, Estados Unidos y
países europeos.
R E V I S T A
E L E C T R Ó N I C A
C I E N T Í F I C A
Desde el punto de vista del cardiólogo estamos asistiendo a un mayor número de pacientes oncológicos
con patología cardiaca, lo que resulta de compartir
pacientes, muchos de edades mayores y de menor reserva cardiovascular, que además tienen los mismos
factores de riesgo como son la hipertensión arterial,
diabetes, dislipidemia, tabaquismo, obesidad, vida sedentaria, asociados a otros factores como inflamación
y mal nutrición. En los pacientes oncológicos es importante la ausencia de patología cardiovascular previa
pues en general el éxito del tratamiento oncológico
depende en parte de ello, o bien de poder prevenir,
detectar precozmente y tratar eventualmente el desarrollo de alguna de estas ya sea por efecto cardiotóxico
de las drogas en uso o debido a sus propios factores
de riesgo. Incluso después de terminado el tratamiento con quimioterápicos, es importante el seguimiento
para pesquisar la aparición de efectos tardíos de estos
durante el periodo de sobrevida posterior, o tratar la
patología cardiaca concomitante (6).
En la práctica actual los cardiólogos, especialmente
los ecocardiografistas, cada vez con mayor frecuencia
somos llamados a valorar la función ventricular en estos
pacientes, especialmente al inicio de la quimioterapia,
pues los oncólogos están conscientes del posible efecto
cardiotóxico que pueden desarrollar sus pacientes. Sin
embargo, hasta ahora no existe la costumbre entre
los oncólogos de seguir a estos pacientes con nuevos
estudios que permitan detectar a tiempo la aparición
del efecto sobre el corazón, y muchas veces vemos el
efecto clínico de los quimioterápicos cuando ya ocurrió
la insuficiencia cardiaca y el paciente es derivado para
su tratamiento. Lamentablemente no ha habido hasta
ahora una conducta preventiva de sus efectos.
Desde hace un tiempo se sabe que el efecto cardiotóxico de los quimioterápicos tiene fundamentalmente
dos mecanismos de compromiso miocárdico, el primero o tipo 1, que es representado por la doxorubicina
derivado de la adriamicina, cuyo efecto es de tipo irreversible y relacionado a la dosis acumulada, y el tipo 2,
representado por el trastuzumab, en que el efecto es
reversible al suspender el medicamento.
Han sido las Sociedades de Ecocardiografía e Imagen
Cardiaca de Estados Unidos y Europa, a fines de 2014,
Y
A C A D É M I C A
D E
C L Í N I C A
A L E M A N A
las que por primera vez han propiciado una orientación consensuada sobre la evaluación de pacientes
adultos durante y después de la terapia del cáncer. En
dicha publicación (7) se definió la disfunción cardiaca
asociada a la quimioterapia como la disminución de la
fracción de eyección (FE) mayor a 10%, o una FE menor
a 53% (considerando normal FE de 53% o más). Esta
disminución puede ser sintomática o asintomática y
reversible o no. Evidentemente nos interesa detectarla
cuando es subclínica y reversible, pues el tratamiento
en esta etapa generalmente logra mejorar la situación
del paciente.
La ecocardiografía es la técnica que en la práctica se
utiliza para la valoración de la FE, dada su amplia disponibilidad, ausencia de exposición a la radiación y
menor costo. Se estima que la mejor modalidad para
el cálculo es el uso de ecocardiografía tridimensional.
Es posible usar también el método de Simpson con eco
bidimensional, que sin embargo tiene problemas de
variabilidad inter observador que se aproximan al 10%
lo que trae problemas cuando queremos comparar estudios. Afortunadamente contamos con otro método,
el strain longitudinal global cuyo valor máximo promedio permite también la detección subclínica precoz de la disfunción ventricular, que tiene además la
ventaja de ser semiautomático, y cuya variabilidad es
mucho menor, alrededor del 4 a 5%. Con este método,
se considera disfunción ventricular izquierda de significancia clínica la disminución del 15% o más del valor
del strain respecto del valor basal del paciente, siendo
normal variaciones de hasta un 8 %. Valores intermedios, que corresponden a variaciones entre 9 y 14 %,
podrían sugerir disfunción (8).
Lo anterior, o sea la detección objetiva de la disfunción
subclínica es sólo uno de los aspectos del amplio
espectro de la cardiooncología, pues en la actualidad
incluye también la prevención de los efectos cardiacos
de los fármacos usados, para lo cual debiera existir una
valoración basal del estado del paciente oncológico con
detección de los factores de riesgo cardiovascular, cuya
corrección debe iniciarse inmediatamente y después
con la vigilancia regular especialmente de aquellos que
reciben derivados de la adriamicina o de trastuzumab.
La etapa siguiente es detectar a tiempo, esto es cuando
hay elementos subclínicos de cardiotoxicidad como
151
Contacto Científico
se ha definido previamente, e iniciar entonces el
tratamiento con las medidas que ya se han probado
efectivas, es decir inhibidores de la enzima convertidora,
betabloqueadores, bloqueadores del receptor de
angiotensina(9), con el objeto de evitar que aparezca
la insuficiencia cardiaca clínica y en último término
prevenir la muerte del paciente. En otros pacientes
que previamente ya tenían patología cardiovascular el
tratamiento es permanente y aquellos que sobreviven
al cáncer deben controlarse posteriormente pues
los efectos cardiotóxicos no sólo se inician durante
la quimioterapia, sino que en cualquier momento,
pudiendo aparecer muchos años después en forma de
una miocardiopatía dilatada, arritmias y alteraciones de
la conducción, o compromiso autonómico.
C A R D I O O N C O L O G Í A
Referencias
1.
Yeh ET, Bickford CL. Cardiovascular complications of
cancer
therapy:
Incidence,
pathogenesis,
diagnosis,
and management. Journal of the American College of
Cardiology.2009; 53:2231-47.
2.
Hooning MJ. Long-Term Risk of Cardiovascular Disease in
10-Year Survivors of Breast Cancer. Journal of the National
Cancer Institute .2007; 99 (5):365-375.
3.
Organización Mundial de la Salud. 01 de abril 2008. ¿Aumenta
o disminuye el número de casos de cáncer en el mundo?
Preguntas al experto. Disponible en: http://www.who.int/
features/qa/15/es/.
4.
Ministerio de Salud. Departamento de estadísticas e
Información de Salud. Defunciones por grandes grupos de
causas 2009.Disponibles en: http://deis.minsal.cl/Grafico_
No sólo con ecocardiografía es posible detectar la cardiotoxicidad subclínica. También los biomarcadores
como las troponinas dan información de la injuria miocárdica. Si estas se mantienen persistentemente elevadas por más de un mes después de la quimioterapia se
ha asociado a mayor incidencia de eventos cardiacos
con una probabilidad de 85 % de eventos al año de seguimiento (10).
Morta_70_04%20versión%204%20(2)_archivos/Graficos_
Grandes_causas_por%20años.html.
5.
Barac A. Murtagh G, Carver JR, et al. Cardiovascular health of
patients with Cancer and Cancer Survivors. A Roadmap to the
Next level. Journal of the American College of Cardiology.2015;
volumen 65 (25):2739–46.
6.
Ewer MS, Lippman SM. Type II chemotherapy-related cardiac
dysfunc- tion: time to recognize a new entity. J Clin Oncol
2005;23:2900-2.
Nos parece necesario establecer en cada institución
instancias de comunicación con los oncólogos haciéndolos partícipes del cuidado cardiológico de sus
pacientes a través de reuniones conjuntas, sin pretender invadir su quehacer, sólo hacerles presente que
nuestra intervención está dirigida fundamentalmente
a la prevención, detección de compromiso cardiaco y
eventual instauración de tratamiento de manera oportuna. Creemos que lo anterior trasciende más allá del
mero interés cardiológico local de tratar integralmente
al paciente como la enfermedad crónica que es y se extienda a nivel nacional pues estaremos contribuyendo
preventivamente a a disminuir la morbilidad y mortalidad cardiológica asociada al cáncer.
7.
Plana JC. Galderisi M, Barac A, et al. Expert consensus for
multimodality imaging evaluation of adult patients during
and after cancer therapy: a report from the American
Society of Echocardiography and the European Association
of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2014
Sep;27(9):911-39.
8.
Thavendiranathan P, Poulin F, Lim KD, et al. Use of Myocardial
Strain Imaging by Echocardiography for the Early Detection
of Cardiotoxicity in Patients During and After Cancer
Chemotherapy: A Systematic Review. J Am Coll Cardiol
2014;63: 2751-68.
9.
Cadeddu C, Piras A, Mantovani G, et al. Protective effects of
the angiotensin II receptor blocker telmisartan on epirubicininduced inflammation, oxidative stress, and early ventricular impairment. Am Heart J 2010;160:487.e1-7.
Del punto de vista práctico es importante que el o los
cardiólogos interesados, establezcan los vínculos necesarios y existan reuniones conjuntas con los oncólogos, para lograr nuestros objetivos.
152
10. Cardinale D, Sandri MT, Colombo A, et al. Prognostic value
of troponin I in cardiac risk stratification of cancer patients
undergoing high-dose chemotherapy. Circulation 2004;109:
2749-54.