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Polipectomía de Colon Dr. Raúl Araya Jofré Servicio de Gastroenterología y Endoscopía Hospital Militar de Stgo. 1. Datos epidemiológicos – 2. 3. 4. 5. 6. Pólipo y Cáncer Clasificación de pólipos – Paris – Histológico Patrón Kudo Ubicación de pólipos Polipectomía – Indicaciones – Contraindicaciones – Procedimiento y técnica – Complicaciones y manejo Post Polipectomía ( seguimiento) Datos epidemiológicos • Recordar – No todo pólipo colonico son adenomas – Mas 90% adenomas no progresan a cáncer – No sabemos que camino seguirán – La mejor biopsia es la Polipectomía – Interrumpe secuencia adenoma – carcinoma – La Colonoscopia y Polipectomía reduce – Incidencia de CCR en 53 -72% – Mortalidad 15-33% NEJM 2009 Pólipo y Cáncer • Todo pólipo debe ser removido • Hasta 70% pólipo diminuto (<5mm) puede ser adenoma • Pólipo > o = 2 cm hasta 10% puede tener DAG y/ o neo intramucoso • Pólipo aserrado es causa 15-20% Ca colon Pólipo y Cáncer • Polipectomía es curativa en el carcinoma in situ • Polipectomía es suficiente si: – Borde de resección libre ( 2-3 mm ) – Cáncer bien o moderadamente diferenciado – Sin compromiso vascular o linfático Clasificación Paris Clasificación Histológica • Pólipos neoplasicos – Adenomas • Tubulares • Tubulovelloso • Velloso – Displasia en adenoma • Bajo grado • Alto grado (Ca in situ) • Carcinoma invasor – Pólipos aserrados • Pólipos no neoplasicos – Hamartomatosos – Linfoides – Inflamatorio Cromoendoscopía ▪Mejoraría detección pólipos (5%) ▪Falla detección pólipos con luz blanca hasta 26% ▪S ▪E 90,9% 97,1% Gastrointest Endosc 2009 Patrón de Kudo: No neoplásico GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 64, No. 4 : 2006 Patrón de Kudo: Cáncer GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 1996 Ubicación de los Pólipos Polipectomía • Calcular tamaño de pólipos o grosor del tallo – Utilizar referencias • Funda de asa 2-3mm • Pinza de Bx abierta 6-8 mm – Cromoendoscopia – Ubicar polipo en cuadrante inferior derecho ( a las 6 del reloj) • Técnica para enlazar pólipos – Abrir asa distalmente al (P) y ascender – Pasar equipo proximal al (P), abrir asa y descender " Marcador para Endoscopia estéril, no tinta china" Colonic polypectomy Nicholas G. Burgess, MBChB, BSc, FRACP, Farzan F. Bahin, MBBS, FRACP, Michael J. Bourke, MBBS, FRACP Sydney, New South Wales, Australia Volume 81, No. 4 : 2015 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Total : 2547 Artículos 420 Resúmenes 220 texto completo 19 Pólipos diminutos < 5mm ¿Técnica asa fría vs asa caliente en pòlipos pequeños 6-9mm? Tips técnicos en Polipectomia de pólipo diminuto: -Asa mono filamento ( 0,3mm) mejor que asa fría standard -Posición estable de pólipo a las 6 del reloj -Pólipo plano considerar succión directa para su elevación -Abrir asa paralelamente a la superficie mucosa - Asegurarse en la toma 1-2mm de mucosa sana alrededor del pólipo - Presión firme con asa abierta en mucosa alrededor del pólipo con rueda grande - Aspirar para disminuir tensión de pared y facilitar captura - Cierre lento,continuo,observando pólipo hasta su resección - En caso de asa atascada , soltar e insistir en cierre - No usar electrocauterio si asa esta atascada,puede contener muscular propia - Siempre revisar el lecho y lavar Inyección submucosa ▪ Solución salina o epinefrina 1:10 000 ▪ SF + dextrosa 50% proporciona > colchón y más durable ▪ Inyectar submucosa ▪ Inyectar en forma proximal al pólipo Polipo pediculado < o > 20 mm • Tallo mayor de 5 mm > riesgo de sangrado • 2 tecnicas mejor que adrenalina sola – Adrenalina + loops – Adrenalna + clips – Loops + clips • Clips mas efectivo en tallo residual < 5 mm • Adrenalina en tallo y cabeza reduce su volumen en 3-5min. Pólipo pediculado Tips técnicos en Polipectomia de pólipo pediculado - Alinear el pólipo a las 6 del reloj - Pólipos con pediculo > de 5 mm y cabeza > de 20 mm. Considerar el endoloops y/ o clips - Desplegar asa en el tercio medio del pediculo - Usar corriente coagulación mientras se cierra el asa de manera controlada - Pólipos con pediculo a largos y cuelgan , cambiar al paciente a posición supina o lateral derecha - Si asa se atasca considerar , avanzar el Endoscopio suavemente unos 5-10 cms hacia proximal pasando al pólipo - El atascamiento es menos probable por inclusión de muscular y podría usarse corriente de corte o mezcla Atlas of Colonoscopy Helmut Messmann Resección en Piecemeal ▪ Pólipo sésil grande (> 2 cm) ▪ Pólipo pediculado cabeza grande ▪ Resección completa: 30-50% ▪ Tejido residual debería recibir ablación APC Atlas of Colonoscopy Helmut Messmann Therapeutic Endoscopy Nib Sohendra Polipectomía •Mortalidad •Complicaciones •Hemorragia •Perforación •Pólipos > 2 cm •Complicaciones 0 – 1.3% 0.36 – 5% 0.1 – 2.2% 0.06 – 1.2% 5.4% (10%) Estudio Nacional Pólipo Difícil (Gastr Latinoam 2005) 4,5% ▪ Hemorragia 2,3% ▪ Perforación “Pólipo difícil”: 10 -15% de los pólipos ▪ > 2 cm de diámetro ▪ Localización de difícil acceso ▪ Toma más de 2 pliegues haustrales ▪ Ocupa > de 1/3 de la circunferencia luminal ▪ Pedículo grueso ▪ Plano deprimido Objetivos • Resección sin tejido residual • Buena pieza para estudio histológico y sin artefactos • Sin complicaciones Conducta sugerida 40