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Reunión sobre “Herramientas de entrenamiento en
Gastroenterología” Viernes 24 de abril 2009
Dr. Alberto Espino
Calidad
Del latín qualĭtas, -ātis
Propiedad o conjunto de propiedades
inherentes a algo, que permiten juzgar
su valor
Medidas de Calidad para
Colonoscopía
American College of Gastroenterology
Subcommittee on Colorectal Cancer
Screening and Surveillance
Adaptado de http://www.acg.gi.org
Agenda
• La calidad – ¿Por qué debería preocuparle?
• Indicadores de calidad publicados para
colonoscopía
• Estándares para la documentación de
procedimientos endoscópicos
8/9/2017
ACG Quality Measures
¿Qué significa calidad?
• Merriam-Webster
– a: grado de excelencia
– b: superioridad en el tipo
• Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
– Investigación del desarrollo de medidas válidas y confiables del proceso y
los resultados de la atención, la causalidad y la prevención de errores en
la atención de la salud.
• National Committee for Quality Assurance (NCQA)
– La calidad de la atención y servicios prestados por los planes de salud
• HEDIS
– Un conjunto de medidas de rendimiento que comparan la eficacia de realizar los
planes de salud en áreas clave: calidad de la atención, el acceso a la atención y
satisfacción de los miembros con el plan de salud y médicos
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ACG Quality Measures
¿Por que debería preocuparle de la calidad?
• Pay for Performance
– Es un formato de seguro de salud en el que los proveedores son
recompensados por la calidad de los servicios de salud
– También conocido como "P4P" o "basadas en el valor de compra",
este modelo de pago recompensa a médicos, hospitales, grupos
médicos, y otros proveedores de servicios de salud para el
cumplimiento de determinadas medidas de la ejecución de la calidad y
la eficiencia
– Desincentivos, tales como la eliminación de los pagos por las
consecuencias negativas de la atención (errores médicos) o el
aumento de los costos
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ACG Quality Measures
Indicadores de calidad para Colonoscopía
Pre-evaluación
• Indicación apropiada
• Consentimiento informado
• Intervalos de vigilancia recomendados
• Preparación
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ACG Quality Measures
Indicadores de calidad para Colonoscopía
Indicaciones apropiadas
• Evaluación de una anormalidad de un estudio imagenológico
• Evaluación de una hemorragia digestiva no explicada
– Hematoquezia
– Melena después de un haber excluido origen GI alto
– Presencia de sangre oculta fecal
• Anemia ferropriva inexplicada
ASGE and U.S. Multi-Society Task Force (2002)
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ACG Quality Measures
Indicadores de calidad para Colonoscopía
Indicaciones apropiadas
• EII crónica: determinación del grado de actividad de la
enfermedad
• Diarrea de origen no explicada clínicamente significativa
• Identificación intraoperatoria de una lesión que no resulta
evidente en la cirugía (por ejemplo, sitio de polipectomía,
ubicación de un sitio de la hemorragia)
• Tratamiento de hemorragia de lesiones como malformaciones
vasculares, úlceras, neoplasias, y sitio de polipectomía
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ACG Quality Measures
Indicadores de calidad para Colonoscopía
Indicaciones apropiadas
•
Retiro de cuerpo extraño
•
Extirpación de pólipos de colon
•
Descompresión de megacolon agudo no tóxico o vólvulo
sigmoideo
•
Dilatación con balón de lesiones estenóticas (ej, estenosis
anastomótica)
•
Tratamiento paliativo de tumores estenosantes o hemorrágicos
(ej, láser, electrocoagulación, stent)
•
Marcar localización de una neoplasia
Indicadores de calidad para Colonoscopía
Detección y vigilancia de neoplasias de colon
• Examen para evaluar todo el colon por cáncer sincrónico o
pólipos neoplásicos en un paciente con cáncer o tratamiento
de pólipos neoplásicos
• Screening de pacientes asintomáticos de riesgo promedio de
neoplasia de colon
• Colonoscopía para remover lesiones neoplásicas sincrónicas
en el momento de la resección curativa del cáncer
• Después de un adecuada clearence de pólipos neoplásicos,
inspeccionar en intervalos de 3-5 años
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ACG Quality Measures
Indicadores de calidad para Colonoscopía
Detección y vigilancia de neoplasia colónica
• Los pacientes con historia familiar importante
– Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) o
Sd de Lynch
• Colonoscopia cada 2 años a partir de la edad de 25 años
o 5 años más joven del diagnóstico más precoz del
cáncer colorrectal. Colonoscopia anual debería comenzar
a la edad de 40 años
– Cáncer colorrectal esporádico <60 años
• Colonoscopia cada 5 años a la edad empezando 10 años
antes del familiar afectado y cada 3 años, si se encuentra
un adenoma
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ACG Quality Measures
Indicadores de calidad para Colonoscopía
Detección y vigilancia de neoplasia colónica
• En pacientes con pancolitis (CU o Crohn) > 8 años de
duración o con colitis izquierda de > 15 años de
duración
– Colonoscopia cada 1-2 años con biopsias
sistemáticas para detectar displasia
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ACG Quality Measures
Indicadores de calidad para colonoscopía
Vigilancia recomendada post-polipectomía y post-cáncer
• La vigilancia depende de:
– Historia familiar de CCR
– Historia personal de CCR
– Adenoma
• Número
• Histología (cáncer, velloso, alto grado displasia)
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ACG Quality Measures
Indicadores de calidad para colonoscopía
Vigilancia recomendada post-polipectomía y post-cáncer
Screening
Intervalo
Riesgo promedio
10 a (inicio a 50 a)
Único familiar de primer grado (FPG) con
cáncer (o adenomas avanzados) edad ≥
60 a
10 a (inicio a 50 a)
≥ 2 FPG con cáncer (o adenomas)
o 1 FPG diagnosticado a ≤ 60 a
Cáncer endometrial o de ovario previo
diagnosticado ≤ 50 a
HNPCC o Sd Lynch (inicio 20-25 a)
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ACG Quality Measures
5 a (inicio a 40 a o 10 a más
joven, lo que ocurra primero)
5a
1-2 a
Indicadores de calidad para colonoscopía
Vigilancia recomendada post-polipectomía y post-cáncer
Post- resección adenoma
Intervalo
1-2 adenomas tubular <1 cm
5-10 años
3-10 adenomas o adenoma velloso,
≥1cm o con alto grado de displasia
3 años
> 10 adenomas
3 años
Gran adenoma sésil removido
parcialmente
Post-resección CCR
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ACG Quality Measures
2-6 meses
1 / 3 / 5 años post-resección
Indicadores de calidad para colonoscopía
Colitis Ulcerativa y Crohn
• Vigilancia = intervalo de examinaciones de pacientes
con EII con extenso compromiso colónico en quienes
no se ha detectado displasia.
• Después de 8 años de pancolitis o 15 años de colitis
izquierda.
– Cada 2-3 años hasta 20 años del inicio de los síntomas,
desde entonces anualmente
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ACG Quality Measures
Indicadores de calidad para Colonoscopy
Consentimiento Informado
• Debería ser obtenido en el mismo día o según los requerimientos de las leyes
locales o de las políticas institucionales.
• Debe discutir los riesgos, beneficios, y alternativas al procedimiento
• Riesgos:
–
–
–
–
–
–
Hemorragia
Perforación
Infección
Sedación eventos adversos
Diagnósticos no realizados
Complicaciones de la vía endovenosa
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ACG Quality Measures
Indicadores de calidad para Colonoscopía
Calidad de la preparación
• Dividir la preparación de dosis del purgante
• 6 ensayos han dividido la dosificación directamente con PEG,
fosfato sódico o ambos
• Todos mostraron que la dosificación dividida fue superior a
una dosis única de administración el día antes de la
colonoscopia
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ACG Quality Measures
Indicadores de calidad para Colonoscopía
Intra-procedimiento
•
•
•
•
•
•
Tasas de intubación cecal
Tasas de detección de adenomas
Tiempo de retirada
Biopsias en diarrea crónica
Número de muestras de biopsia en vigilancia de EII
Pólipos endoscópicamente extirpados
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ACG Quality Measures
Indicadores de calidad para Colonoscopía
Tasas de intubación cecal
• Definición: paso del colonoscopio a un punto proximal a la
válvula ileocecal
• Se recomienda la fotodocumentación
• Hitos
– Orificio apendicular
– Válvula ileocecal
– Intubación de íleon terminal
• Intubación cecal
• > 90% de los casos
• > 95% de los casos de screening de CCR
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ACG Quality Measures
Indicadores de calidad para for Colonoscopía
Tasas de detección de adenomas
• Proporción de la población asintomática de
screening > 50 años, en los cuáles se debería
detectar adenomas.
• ≥ 25% Hombres
• ≥ 15% de mujeres
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ACG Quality Measures
Indicadores de calidad para Colonoscopía
Tiempo de retirada
Aumento significativo de la
detección de lesiones
neoplásicas donde el
tiempo de retirada es
≥ 6 min
Barclay. NEJM 2006.
8/9/2017
ACG Quality Measures
¿ Por qué la colonoscopía es imperfecta ?
• Rápido crecimiento de los tumores
– Riesgo aumentado: microsatellite instability
(MSI)
– Afecta el "intervalo" del cáncer
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ACG Quality Measures
Secuencia adenoma-carcinoma
Nature Review Cancer 2005;vol 5:199-209
¿ Por qué la colonoscopía es imperfecta ?
• Limitaciones técnicas de la colonoscopia
– Mucosa oculta
– Lesiones planas
– Aplicación ineficaz de las tecnologías actualmente disponible
(técnica subóptima o tiempo insuficiente)
• Polipectomía inadecuada
• Preparación intestinaI inadecuada
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ACG Quality Measures
Indicadores de calidad para Colonoscopía
Colitis Ulcerativa y Crohn
• Objetivos: ubicación y número de biopsias
– Biopsias en los 4 cuadrantes cada 10 cm del
colon
– 28 a 32 muestras de biopsias (mínimo)
8/9/2017
ACG Quality Measures
Indicadores de calidad para Colonoscopía
Extirpación colonoscópica de pólipos
• Los pólipos pediculados y sésiles <2 cm no deben ser enviados
para la resección quirúrgica o sin un intento de resección
endoscópica o de la documentación de la inaccesibilidad
endoscópica
• Factores modificadores
– Ubicación
– Acceso
– La estabilidad
del paciente
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ACG Quality Measures
Indicadores de calidad para Colonoscopía
Post-procedimiento
• Incidencia de perforación
• Incidencia de hemorragia post-polipectomía
• Manejo de la hemorragia post-polipectomía
8/9/2017
ACG Quality Measures
Indicadores de calidad para Colonoscopía
Post-procedimiento
• Incidencia de la perforación por tipo de
procedimiento
• Tasa global de perforación
– 2 de cada 1000 de todas las indicaciones
– 1 de cada 1000 colonoscopias de screening
• 5% de las perforaciones colonoscópicas son
mortales
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ACG Quality Measures
Indicadores de calidad para Colonoscopía
Post-procedimiento
• La hemorragia es la complicación más común de
una polipectomía
• Se debe medir la incidencia de hemorragia
post-polipectomía
• Riesgo de hemorragia post-polipectomía
– Riesgo global es <1%
– Hasta 10% pólipos > 2 cm
8/9/2017
ACG Quality Measures
Indicadores de calidad para Colonoscopía
Postprocedimiento
• > 90% de la hemorragia post-polipectomía puede ser
manejada sin tratamiento quirúrgico
• Repetir la colonoscopía
– La base del pólipo pediculado puede ser tratada con clips, epinefrina,
termocoagulación, loops.
Indicadores de calidad para colonoscopía
Informe colonoscópico estándar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Demografía e historia del paciente
Evaluación de riesgo y comorbilidad del paciente
Indicación (es) del procedimiento
Descripción de la técnica del procedimiento
Conclusiones colonoscópicas
Evaluación
Intervención/eventos no planificados
Plan de seguimiento
Patología
8/9/2017
ACG Quality Measures
Indicadores de calidad para colonoscopía
Informe colonoscópico estándar
• Documentación del consentimiento informado
• Documentación del plan de manejo para la anticoagulación
• Documentación del plan de manejo adoptado para los
pacientes con marcapasos y desfibriladores implantables
8/9/2017
ACG Quality Measures
Indicadores de calidad para colonoscopía
Informe colonoscópico estándar
•
Evaluación de riesgo y comorbilidad del paciente
•
Documentación de la clasificación ASA
1. No organic, physiologic, biochemical or psychiatric disease
2. Mild to moderate systemic disease
– Well controlled with medical management
• Diabetes
• Stable coronary artery disease
3. Severe systemic disturbance
– Severely limits normal activity
• Severe stroke
• Congestive heart failure
4. Life-threatening severe systemic disorder
• Acute myocardial infarction
• Respiratory failure
5. Moribund
Indicadores de calidad para colonoscopía
Informe colonoscópico estándar
• Indicaciones del procedimiento
• Uso de intervalos de screening recomendados
basados sobre la factores de riesgo personal/familiar
• Uso de intervalos de vigilancia recomendados post
resección de pólipos y cáncer
• Uso de intervalos de vigilancia recomendados para
colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn
• Uso de descriptores para rectorragia
• Razones documentadas para la desviación de las
directrices recomendadas
Indicadores de calidad para colonoscopía
Informe colonoscópico estándar
• Documentación de los objetivos de la sedación, los
medicamentos y dosis
• Documentación de hitos cecal
• Tasa de intubación cecal:
– Numerador: número de exámenes en el que se documentan hitos
cecal.
– Denominador: número de exámenes en el que se pretendía
intubación cecal
• La media de tiempo de retirada durante la endoscopia
cuando no se realizan biopsias o polipectomías
• Documentación de la calidad de la preparación intestinal
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ACG Quality Measures
Indicadores de calidad para colonoscopía
Documentación de la calidad de preparación
• La estandarizaciónde la calidad no ha sido validada
–
–
–
–
Excelente: detectar pólipos <5 mm
Bueno: detectar pólipos ≥ 5 mm
Mínima: detectar pólipos ≥ 1 cm
Pobres: no puede detectar pólipos ≥ 1 cm
• El grupo de trabajo ASGE considera que el
procedimiento es adecuado si los pólipos
detectables son > 5 mm o
8/9/2017
ACG Quality Measures
Indicadores de calidad para colonoscopía
Informe colonoscópico estándar
• Evaluación de resultados del procedimiento
• Documentación de las intervenciones imprevistas
durante la colonoscopia
• Grabar cualquier complicación intra o post
procedimiento terapéutico
• Documento en el que los pacientes recibieron
instrucción sobre cómo manejar los eventos
adversos después del alta
8/9/2017
ACG Quality Measures
Indicadores de calidad para colonoscopía
Informe colonoscópico estándar
• Plan de seguimiento
• Documentación de la comunicación de los
resultados y recomendaciones de la colonoscopia
para el paciente y el médico tratante
8/9/2017
ACG Quality Measures
En resumen …
1. Es importante preocuparse de la calidad
de la colonoscopía
2. Aplicar los indicadores publicados
–
–
–
Pre-evaluación
Intra-procedimiento
Post-procedimiento
3. Usar documentación estandarizada
Referencias
• Screening
• Rex et al. Am J Gastroenterol 2009;104:739-750.
• Levin et al. Ca Cancer J Clin 2008;58:130.
• Vigilancia post resección de pólipo/cáncer
• Winawer et al. Gastroenterology 2006;130:1872
• Rex et al. Gastroenterology 2006;130:1865
• Nature Review Cancer 2005;vol 5:199-209
• Indicadores de calidad
• Rex et al. Am J Gastroenterol 2006;101:873.
• Rex et al. Am J Gastroenterol 2002;97:1296.
Gracias por su atención
ESQUEMA DE HAGGITT REFERENTE A NIVELES DE INFILTRACIÓN DEL
CARCINOMA EN LOS ADENOMAS PEDICULADOS Y SESILES
Adenoma Maligno
Hallazgos que indican alto riesgo de cáncer
residual y/o metástasis nodales
•
•
•
•
•
•
Poorly differentiated histology
Lymphovascular invasion
Cancer at the resection or stalk margin
Invasion into the submucosa of the bowel wall
Invasive carcinoma in a sessile polyp
Invasive carcinoma with incomplete polypectomy
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