Download Diapositiva 1 - Abordaje Multidisciplinar del Cáncer

Maximizando los Resultados del Tratamiento
Integral del Cáncer Renal
Drs. Javier Burgos y Enrique Grande
Servicios de Urología y Oncología Médica
Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid
El Reto del Paciente con Cáncer Renal Metastásico
Sunitinib
Sorafenib
Pazopanib
Bevacizumab
Temsirolimus
Everolimus
Axitinib
Interferon
Comorbilidades:
•Antecedentes Cardiovasculares
•Diabetes Mellitus
•HTA
•Artrosis/Artritis
•Insuficiencia Renal/Hepática
•Hábitos Tóxicos
•Entorno familiar/personal
•......
Caso Clínico – Antecedentes Personales (Centro Fuera de la CAM)
•
Varón de 68 años de edad cuando acude a nuestro hospital en Octubre de 2013
•
Antecedentes personales:
• Ex-fumador desde hace 10 años
• Insuficiencia Aórtica Moderada
• Dislipemia en tratamiento con estatinas
Caso Clínico – Historia del Tumor Renal (Centro Fuera de la CAM)
•
En Noviembre de 2002 (cuando el paciente tenía 57 años), a raíz de un cuadro de
hematuria, el paciente fue sometido a NEFRECTOMÍA RADICAL IZQUIERDA en un
centro fuera de la Comunidad de Madrid, donde residía el paciente
Caso Clínico – Historia del Tumor Renal (Centro Fuera de la CAM)
•
La Histología del tumor resultó positiva para un CARCINOMA RENAL DE CÉLULAS
CLARAS TIPO CONVENCIONAL DE GRADO 3 DE FURHMAN
•
Estadio pT3 Nx Mx
Sun M, et al. Eur Urol 2009
¿ Es adecuada y suficiente la información que tenemos en el
momento actual ?
¿ Cual es la Supervivencia Libre de Progresión teórica ?
¿ Cual era el pronóstico del paciente en ese momento ?
Supervivencia Ca especifica a 5 años
pT1
91%
pT2
74%
pT3
67%
pT4
32%
* Para pacientes tratados entre 1989 y 1998
Pregunta
•
Si este mismo caso, se hubiese dado en su hospital a día a de hoy, usted se
hubiese planteado el administrar de manera asistencial tratamiento adyuvante?
a. Sí, con interferón
b. Sí, con un Inhibidor de Tirosina Kinasa
c. Sí, con un Inhibidor de mTOR
d. No, nunca
Tratamiento Adyuvante en Cáncer Renal
ASSURE: Adjuvant sorafenib or sunitinib for unfavorable RCC (Phase III)
Eligibility
 Patients with high- and
intermediate-risk resected and
non-metastatic RCC
 Clear-cell or non-clear cell RCC
N=1923
R
A
N
D
O
M
I
S
A
T
I
O
N
Sunitinib once daily (4 weeks on/2
weeks off) for 1 year
Sorafenib
bid for 1 year
Placebo
for 1 years

Primary endpoint: disease-free survival

Secondary endpoints: OS, decreases in left ventricular EF, frequency of
clinically significant CHF (grade 3 or higher), QoL
Haas et al. ASCO GU 2015, abstract 403
Tratamiento Adyuvante en Cáncer Renal
Histology
Sunitinib
Sorafenib
Placebo
Total
513 (79%)
519 (80%)
509 (79%)
1541 (79%)
Papillary
39 (6%)
52 (8%)
59 (9%)
150 (8%)
Chromophobe
40 (6%)
43 (7%)
28 (4%)
111 (6%)
Mixed
31 (5%)
21 (3%)
31 (5%)
83 (4%)
Unclassified
23 (4%)
14 (2%)
19 (3%)
56 (3%)
51 (8%)
58 (9%)
61 (10%)
170 (9%)
Intermediate High
323 (50%)
324 (50%)
326 (50%)
973 (50%)
Very High
324 (50%)
325 (50%)
321 (50%)
970 (50%)
I
57 (9%)
61 (9%)
64 (10%)
182 (9%)
II
158 (25%)
167 (26%)
154 (24%)
479 (25%)
III
422 (65%)
409 (63%)
424 (66%)
1255 (65%)
IV
9 (1%)
12 (2%)
4 (1%)
25 (1%)
Clear Cell
Sarcomatoid Features
Risk (as Stratified)
AJCC Stage
Haas et al. ASCO GU 2015, abstract 403
Tratamiento Adyuvante en Cáncer Renal
Haas et al. ASCO GU 2015, abstract 403
Tratamiento Adyuvante en Cáncer Renal
Haas et al. ASCO GU 2015, abstract 403
Tratamiento Adyuvante en Cáncer Renal
84% vs 92%
50% improvement in DFS
Haas et al. ASCO GU 2015, abstract 403
Tratamiento Adyuvante en Cáncer Renal
Study
Arms
Duration
N
Primary endpoint
ASSURE
Sunitinib
Sorafenib
Placebo
1 year
1923
Disease-free survival
S-TRAC
Sunitinib
Placebo
1 year
720*
Disease-free survival
ATLAS
Axitinib
Placebo
3 years
690
Disease-free survival
SORCE
Sorafenib
Sorafenib
Placebo
3 years
1 year
3 years
1656
Disease-free survival
PROTECT
Pazopanib
Placebo
1 year
1500
Disease-free survival
EVEREST
Everolimus
Placebo
54 weeks
1218
Recurrence-free survival
Y la inmunoterapia juega algún papel en la adyuvancia hoy?
Caso Clínico – Recaída Local y a Distancia (Centro Fuera de la CAM)
•
En la primera revisión tras la cirugía (febrero de 2003), se objetivan signos de
recidiva local junto a lesiones nodulares pulmonares paracardiales izquierdas
compatibles con metástasis
Pregunta
•
En el año 2003, cuál hubiese sido su tratamiento sistémico para este paciente?
a. Interferón-alfa
b. Interleukina-2 a altas dosis
c. Quimioterapia
d. Cirugía de la recaída local y de las metástasis
Caso Clínico – Recaída Local y a Distancia (Centro Fuera de la CAM)
•
El paciente recibió tratamiento con Interferón-alfa e Interleukina-2 x 3 ciclos que
debió interrumpir por cuadro pseudogripal.....
•
..... pero con RESPUESTA COMPLETA de la enfermedad local y a distancia según
historia clínica
Papel de las Citokinas en Cáncer Renal
Motzer RJ, et al. J Clin Oncol 2000
Pregunta
•
Cree usted que los nuevos inmunoterápicos (CTLA-4, PD-1, PD-L1, OX-40...)
ofrecerán mejores resultados en términos de largos supervivientes respecto a los
datos alcanzados por interferón y/o interleukina-2?
a. Sí
b. No
Pregunta
•
Cree usted que los nuevos inmunoterápicos (CTLA-4, PD-1, PD-L1, OX-40...)
mejorarán las medianas de supervivencia libre de progresión que obtienen los
inhibidores de tirosina kinasa?
a. Sí
b. No
Caso Clínico – Seguimiento (Centro Fuera de la CAM)
•
El paciente continuó revisiones sin incidencias significativas hasta Octubre de 2010
(8 años tras la cirugía del tumor primario) en que el paciente fue intervenido por
Cirugía Torácica en su centro de procedencia de una METÁSTASIS PULMONAR
ÚNICA DE 4.5 cm EN LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO PULMONAR (Lobectomía
con linfadenectomía mediastínica asociada)
•
Tras la cirugía, en el estudio de extensión, no se objetivó la persistencia de
enfermedad neoplásica residual
Pregunta
•
Si este mismo caso, se hubiese dado en su hospital, usted se hubiese planteado el
administrar de manera asistencial tratamiento “adyuvante” para la enfermedad
metastásica?
a. Sí, con interferón e interleukina-2 pues funcionó previamente
b. Sí, con un Inhibidor de Tirosina Kinasa
c. Sí, con un Inhibidor de mTOR
d. No, nunca
Qué hacer con las “Respuestas Completas”?
Albiges L, et al. J Clin Oncol 2012
Caso Clínico – Tratamiento “adyuvante” (Centro Fuera de la CAM)
•
El paciente recibió tratamiento “adyuvante” con SUNITINIB que mantuvo
aproximadamente 4 meses pero que debió abandonar por toxicidad
o Desarrollo de Fibrilación Auricular Paroxística con necesidad de
tratamiento antiarrítmico y antiagregante (Grado 3)
o Astenia Grado 3
o Epistaxis Grado 2
o HTA Grado 2
•
A consecuencia de ello, el paciente continuó en seguimiento con TAC trimestrales
hasta Octubre de 2013 (11 años después de la intervención del tumor
primario!!!!!) donde se evidencia nueva progresión de la enfermedad y cuando
acude a nuestro hospital “porque en Madrid están los mejores especialistas”.....
Caso Clínico – Progresión de la enfermedad (RyC)
En TAC BODY de Octubre de 2013 se objetiva:
 Masa renal sólida heterogénea de márgenes mal definidos, de aspecto
radiológico infiltrante dependiente de la valva medial del polo inferior del riñón
derecho, con un pequeño componente excrecente hacia espacio perirrenal. La
lesión mide 43 x 48 x 31 mm. Vena renal derecha permeable sin identificarse
componente intratumoral.
 Coexiste una voluminosa masa adrenal derecha heterogénea por un
componente central hipodenso necrótico y de aspecto metastásico, de 92 x 71 x
74 mm. La masa adrenal presenta una pérdida del plano graso de separación
con el componente suprarrenal de vena cava inferior en una longitud de 6 cm
(desde el ostium de la VRD) comprimiendo su pared lateral pero sin rodearla en
> 180º; y sin provocar trombosis de la misma. Asimismo existe pérdida del plano
graso de separación entre el borde inferior de la masa adrenal y la vena renal
derecha en una longitud de 23 mm.
 Adenopatía de 12 mm posterior a la arteria renal derecha con atenuación
heterogénea y por tanto con criterios de sospecha
Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC)
Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC)
Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC)
Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC)
Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC)
Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC)
Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC)
Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC)
Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC)
Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC)
Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC)
Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC)
Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC)
Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC)
Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC)
Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC)
Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC)
Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC)
Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC)
Caso Clínico – TAC BODY progresión tumor contralateral (RyC)
Pregunta
•
Si este mismo caso, se hubiese dado en su hospital, qué hubiese ofrecido usted
como tratamiento sistémico para este paciente?
a. Sunitinib de nuevo
b. Pazopanib
c. Everolimus
d. Lo presentaría en el Comité de Tumores
e. Volvería a intentar tratamiento con Citokinas
La importancia del Comité de Tumores Genitourinarios
Urología
Radiodiagnóstico
Oncología
Médica
Medicina
Nuclear
Oncología
Radioterápica
Anatomía
Patológica
Cuidados
Paliativos
Caso Clínico – Progresión de la enfermedad (RyC)
• En el Comité de Tumores Multidisciplinar se decidió comenzar tratamiento
NEOADYUVANTE con un inhibidor de tirosina Kinasa
Pregunta
•
Si este mismo caso, se hubiese dado en su hospital, qué inhibidor de tirosina
kinasa hubiese empleado usted?
a. Sunitinib de nuevo
b. Pazopanib
c. Sorafenib
d. Axitinib
e. Volvería a intentar tratamiento con Citokinas
Caso Clínico – Progresión de la enfermedad (RyC)
• En el Comité de Tumores Multidisciplinar se decidió comenzar tratamiento
NEOADYUVANTE con PAZOPANIB 800 mg/día
1 mes
Inicio Pazopanib
• Astenia Grado 1
• Diarrea Grado 1
• Epistaxis Grado 1
(Se retira antiagregación)
2 meses
Tromboembolismo
Pulmonar
Bilateral
Diagnosticado
en su Hospital
de Referencia
Pregunta
•
Si este mismo caso, se hubiese dado en su hospital, qué haría usted entonces
ahora de manera sistémica teniendo en cuenta que el tromboembolismo reciente y
la fibrilación auricular contraindican la cirugía en el momento actual?
a. Sunitinib de nuevo
b. Pazopanib (reiniciarlo tras comenzar el tratamiento anticoagulante)
c. Everolimus
d. Sorafenib
e. Axitinib
f. Volvería a intentar tratamiento con Citokinas
Caso Clínico – Manejo Toxicidades (RyC)
• Se decidió cambiar de mecanismo de acción por la toxicidad presentada a los
Inhibidores de Tirosina Kinasa previo y se ofreció tratamiento con EVEROLIMUS 10
mg/día que comenzó en enero de 2014
1 mes
Everolimus
2 meses
Astenia Grado 1
3 meses
4 meses
Epistaxis Grado 1
5 meses
PROGRESIÓN
Caso Clínico – Nueva Progresión de la Enfermedad (RyC)
• En Mayo de 2014, tras 5 meses con EVEROLIMUS, nueva Progresión Radiológica
de la enfermedad:
 Aumento del Tamaño de la Masa Renal a 5.5 cm
 Aumento del Tamaño de la Lesión Adrenal a 8.4 cm
Caso Clínico – Nueva Progresión de la Enfermedad (RyC)
Caso Clínico – Nueva Progresión de la Enfermedad (RyC)
Pregunta
•
Si este mismo caso, se hubiese dado en su hospital, ante la rápida progresión con
repercusión clínica tras el fracaso a everolimus, qué actitud tomaría usted con este
paciente?
a. Sunitinib
b. Pazopanib
c. Cirugía a pesar de enfermedad en progresión clínica y radiológica
d. Sorafenib
e. Axitinib
f. Volvería a intentar tratamiento con Citokinas
Caso Clínico – Nueva Progresión de la Enfermedad (4ª Línea) (RyC)
• Se decidió comenzar con SUNITINIB con el objetivo de intentar alcanzar la máxima
respuesta radiológica y, para intentar mejorar la tolerancia, se empleó el esquema
2/1 a dosis de 37.5 mg/ día.
La Respuesta Radiológica Importa en Cáncer Renal?
Responders (n=398)
Median, 16.3 months (95% CI: 14.5-18.9)
1.0
Responders (n=398)
Median, 40.1 months (95% CI: 36.0-47.9)
Non-responders (n=661)
Median, 5.3 months (95% CI: 4.7-6.4)
0.8
Non-responders (n=661)
Median, 14.5 months (95% CI: 13.3-16.4)
Overall survival probability
Progression-free survival probability
1.0
HR=0.364 (95% CI: 0.312-0.424)
P<0.001
0.6
0.4
0.2
0
0.8
HR=0.282 (95% CI: 0.233-0.342)
P<0.001
0.6
0.4
0.2
0
0
10
20
30
Time (months)
40
50
0
10
20
30
40
Time (months)
Molina AM, et al. J Clin Oncol 30, 2012 (Suppl; abstract 4542)
50
60
La Respuesta Radiológica Importa en Cáncer Renal?
1.0
Median OS (months)
-100% to -60% (n=283)
54.53
-60% to -30% (n=547)
26.38
-30% to 0% (n=1155)
16.56
10.36
0% to 20% (n=390)
7.33
≥20% (n=156)
1.97
No post-baseline scan (n=218)
0.9
Survival probability
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0
10
20
30
40
50
Time (months)
Grünwald et al. ESMO 2013, abstract 2702
60
Manejo de Toxicidades – Esquemas Alternativos con Sunitinib
Year
Authors
Title
Journal
2009
Gyergyay et al
Decreased toxicity schedule of sunitinib in renal cell cancer: 2 weeks on/1 week off
J Clin Oncol
2013
Neri et al
Biweekly sunitinib regimen reduces toxicity and retains efficacy in metastatic renal cell
carcinoma: a single-center experience with 31 patients
Int J Urol
2014
Atkinson et al
Clinical outcomes for patients with metastatic renal cell carcinoma treated with alternative
sunitinib schedules
J Urol
2014
Bjarnason et al
Outcomes in patients with metastatic renal cell cancer treated with individual sunitinib therapy:
correlation with dynamic microbubble ultrasound data and review of the literature
Urol Oncol
2014
Bracarda et al
Retrospective observational study administered on schedule 2/1 in patients with metastatic renal
cell carcinoma (mRCC): The rainbow study
J Clin Oncol
2014
Cheng et al
Survival outcomes associated with different sunitinib dosing regimens in metastatic renal cell
carcinoma
J Clin Oncol
2014
Kondo et al
Superior tolerability of altered dosing schedule of sunitinib with 2-weeks-on and 1-week-off in
patients with metastatic renal cell carcinoma. Comparison to standard dosing schedule of 4-weekson and 2-weeks-off
Jpn J Clin
Oncol
2014
Najjar et al
A 2 weeks on and 1 week off schedule of sunitinib is associated with decreased toxicity in
metastatic renal cell carcinoma
Eur J Cancer
2014
Ohzeki et al
Efficacy of traditional and alternative schedule in Japanese patients with metastatic renal cell
carcinoma
Int J Urol
2014
Togo et al
The safety and efficacy of sunitinib using a modified regimen (2 weeks on/1 week off) for treatment
of metastatic renal cell carcinoma
Hinkyokika
Kiyo
2015
Miyake et al
Improved health-related quality of life of patients with metastatic renal cell carcinoma treated with
a 2 weeks on and 1 week off schedule of sunitinib
Med Oncol
Manejo de Toxicidades – Esquemas Alternativos con Sunitinib
AE (%)
All Grades
Grades ≥3
Atkinson
4:2  2:1
(n=63)1
Najjar
4:2  2:1
(n=30)2
Bracada
(RAINBOW)
Miyake
4:2  2:1
(n=45)4
4:2  2:1
(n=208)3
Diarrhoea
32  6
NA
40  37
20  3
NA
3.9  0
60  50
2.2  0
Fatigue
64  29
NA
70  53
37  7
NA
10.1  0
51.1  28.9
17.8  8.9
Hypertension
10  5
NA
27  27
20  7
NA
9.1  2.4
55.6  35.6
11.1  2.2
HFS
38  10
NA
50  17
27  0
NA
10.1  3.4
55.6  33.3
11.1  2.2
Neutropenia
NA
5  1.5
20  3*
10  3*
NA
7.7  1.0
80.0  73.3
17.8  6.7
Thrombocytopenia
NA
3  1.5
20  7
10  0
NA
7.7  0.5
97.8  91.1
51.1  28.8
1. Atkinson et al. J Urol 2014; 2. Najjar et al. Eur J Cancer 2014; 3. Bracarda S, et al.
Study in progress, 2015; 4. Miyake et al. Med Oncol 2015
Manejo de Toxicidades – Estudio RESTORE: 4/2 vs 2/1
Eligibility:
-Treatment naïve patients ≥18
years of age with mRCC
FFS at
6 months, %
Median treatment
duration, months
(95% CI)
Median TTP,
months
Dose reduction
1:1 Randomization
based on MSKCC score
Schedule 4/2
Schedule 2/1
n=38
Schedule 4/2
Schedule 2/1
44
63
5.7 (5.0–6.5)
7.7 (3.0–12.3)
HR=0.54, 95% CI: 0.32–0.91,
p=0.021
10.1
n=38
Schedule 4/2
Schedule 2/1
Neutropenia
(grade 3/4), %
61
37
Fatigue
(all grade), %
83
Mucositis
(all grade), %
86
Hand-footsyndrome (grade
3/4), %
33
Rash (all grade),
%
56
p=0.0368
58
p=0.0167
15.1
HR=0.69, 95% CI: 0.39–1.20
68%
32%
p=0.021
71
p=0.116
18
p=0.143
p=0.0648
1. . Lee JL, et al. American Society of Clinical Oncology Genitourinary Cancers
Symposium. February 26–28, 2015. Orlando, FL. Abstract 427
34
Caso Clínico – Nueva Progresión de la Enfermedad (4ª Línea) (RyC)
• Se decidió comenzar con SUNITINIB con el objetivo de intentar alcanzar la máxima
respuesta radiológica y, para intentar mejorar la tolerancia, se empleó el esquema
2/1 a dosis de 37.5 mg/ día.
1 mes
Sunitinib 2/1
2 meses
3 meses
4 meses
Astenia Grado 1
Respuesta
radiológica por
Criterios CHOI
5 meses
6 meses
Caso Clínico – Evaluación de la Respuesta a Sunitinib (RyC)
• Tras 3 meses de tratamiento con Sunitinib con el esquema alternativo de 37.5
mg/día 2 semanas ‘on’ / 2 semanas ‘off’ se alcanzó respuesta por criterios CHOI
Criterios CHOI vs. RECIST para evaluar la eficacia de los TKI en RCC
Thian Y, et al. Radiology 2014
Caso Clínico – Nueva Progresión de la Enfermedad (4ª Línea) (RyC)
• Se decidió comenzar con SUNITINIB con el objetivo de intentar alcanzar la máxima
respuesta radiológica y, para intentar mejorar la tolerancia, se empleó el esquema
2/1 a dosis de 37.5 mg/ día.
1 mes
Sunitinib 2/1
2 meses
3 meses
4 meses
Astenia Grado 1
Respuesta
radiológica por
Criterios CHOI
5 meses
6 meses
Insuficiencia Renal
Aguda Obstructiva
por la masa en
riñón y
progresión
pulmonar
Caso Clínico – TAC BODY progresión Sistémica con EE local (RyC)
Caso Clínico – TAC BODY progresión Sistémica con EE local (RyC)
Caso Clínico – TAC BODY progresión Sistémica con EE local (RyC)
Caso Clínico – TAC BODY progresión Sistémica con EE local (RyC)
Caso Clínico – TAC BODY progresión Sistémica con EE local (RyC)
Caso Clínico – Cáncer Renal Células Claras (RyC)
• Resumen:
 Paciente de mediana edad
 Intervenido del tumor primario en 2002
 Recaída sistémica 3 meses después de la nefrectomía tratada con
citokinas con respuesta completa pero mala tolerancia
 Recaída pulmonar única 8 años tras la nefrectomía tratada con lobectomía
y sunitinib adyuvante x4 suspendido por mala tolerancia
 Recaída en riñón y glándula adrenal contralateral 11 años después tratada
con pazopanib, everolimus y sunitinib
 En el momento actual presenta enfermedad locorregional en el riñón único
controlada con sunitinib pero progresión con nódulos pulmonares a
distancia, el mayor de ellos de 12 mm.
Pregunta
•
Si este mismo caso, se hubiese dado en su hospital, qué hubiese ofrecido usted a
este paciente en este momento concreto de la enfermedad?
a. Sunitinib de nuevo
b. Axitinib
c. Everolimus de nuevo
d. Lo presentaría en el Comité de Tumores
e. Volvería a intentar tratamiento con Citokinas
Caso Clínico – Nueva Progresión de la Enfermedad (5ª Línea) (RyC)
• Se volvió a presentar el caso en el Comité de Tumores Genitourinarios y dada la
insuficiencia renal aguda inducida por la masa del tumor primario junto al escaso
volumen de enfermedad a nivel sistémico existente, se decidió realizar nefrectomía
radical abierta con suprarrenalectomía derecha.
El papel actual de la nefrectomía en el Cáncer Renal diseminado
Es fácil tomar la decisión en casos extremos
Nefrectomía Sí
•
•
•
•
•
Nefrectomía No
Poco tm extraabdominal
•
Inicio deterioro función renal
•
Buen “performance status”
•
Escasa respuesta a TKI
•
Mayor posibilidad control de enfermedad ?
Certeza HD inmediata
Morbimortalidad quirúrgica
“Imposibilidad” de curación
“Escasa respuesta” previa a TKI
J Surg Oncol 2014
Trombectomia +TK
La cirugía no influencia la PFS ( 4,1 vs 3,5 m )
Tan sólo N+ y tipo histológico son factores de riesgo
El nivel del trombo no lo es
TKI solo
Y… nos ayuda lo que hay en la literatura ?
Trombectomia +TKI
La cirugía no modifica la SG (17,3 vs 19,7 m)
Karnofski <80 y tipo histológico son factores de riesgo
TKI sólo
El nivel del trombo no lo es
Se llevó a cabo:
• Nefrectomia radical derecha
• Adrenalectomia
• Linfadenectomia retroperitoneal
• Cavectomia segmentaria lateral con reconstrucción
vascular
• Posoperatorio sin complicaciones
• HD al 3º dia de postoperatorio
• Alta al 8º día
Experiencia CCR con invasión vascular en HRYC
 37 pacientes
 Nivel trombo ( Clasificación de Neves): - Nivel I
51%
- Nivel II
27%
- Nivel III
11%
- Nivel IV
11%
 Mediana Seguimiento: 41,6 meses
 Mortalidad : 8%
 Mediana SG:
53,8 meses
 Mediana SLP:
36,3 meses
Experiencia CCR con invasión vascular HRYC
Factores de riesgo en Supervivencia Global
Factor
Refererencia
HR
p
Ganglios
(N+)
N2
N0
4,9
0,016
Metástasis
(M+)
M1
M0
3,6
0,02
Nivel Trombo
III
I
5,3
0,012
Histología
Colectores
Sarcomatoide
Cel claras
Cel Claras
5,4
15,8
0,039
0,003
Hospital Ramon y Cajal: Supervivencia Global
N2
Afectación ganglionar
N1
N0
I
II
Nivel del trombo
III
IV
El papel de la nefrectomía con los nuevos TKIs
Choueri TK, et al. J Urol 2011
El papel de la nefrectomía: Estudios en Marcha
NCT00930033; NCT01099423
Caso Clínico – Nueva Progresión de la Enfermedad (5ª Línea) (RyC)
• Tras la Nefrectomía Radical el paciente es remitido a diálisis.
• En el TAC postquirúrgico aparecen adenopatías en el mediastino anterior que se
suman a los nódulos pulmonares ya existentes que no han modificado
significativamente su tamaño
Pregunta
•
Si este mismo caso, se hubiese dado en su hospital, qué le ofrecería usted a un
paciente anéfrico, en diálisis, que ha fracasado a sunitinib, pazopanib, everolimus y
que no toleró citokinas?
a. Sunitinib de nuevo
b. Axitinib
c. Everolimus de nuevo
d. Tensirolimus
e. Volvería a intentar tratamiento con Citokinas
Caso Clínico – Nueva Progresión de la Enfermedad (5ª Línea) (RyC)
• Se decidió administrar Axitinib comenzando con la dosis de 5 mg/12h en diciembre
de 2014
• En el primer TAC de evaluación e respuesta realizado un mes tras el comienzo del
tratamiento se objetivó una estabilización radiológica de la enfermedad con un
discreto crecimiento menor de 5 mm en el diámetro de la adenopatía en mediastino
anterior con estabilización del resto de las lesiones pulmonares
• La tolerancia de axitinib con la diálisis es excelente
Pregunta
•
Si este mismo caso, se hubiese dado en su hospital, qué haría ustedes con
respecto a axitinib en este paciente?
a. Retirar axitinib y plantear una nueva línea de tratamiento
b. Subir la dosis de axitinib a 7 mg/12h y a 10 mg/12h si buena tolerancia
c. Remitir al paciente a cuidados paliativos
d. Resección de la adenopatía en mediastino anterior
e. Volvería a intentar tratamiento con Citokinas
Axitinib en enfermos en diálisis
Caso Clínico – Cáncer Renal de Células Claras (RyC)
• El paciente lleva en la actualidad 5 meses en tratamiento con Axitinib con la dosis de
10 mg/12h en la actualidad a pesar del tratamiento de diálisis con claro beneficio
clínico
2002
Nefrectomía radical izquierda
Interleukina-2 e Interferón-alfa
2010
Lobectomía Inferior izquierda
Sunitinib “adyuvante”
Pazopanib
Everolimus
Sunitinib
2014
2015
Nefrectomía radical derecha
Axitinib